Summary
हम अग्न्याशय के पश्चात अग्नाशय नालव्रण के एक बहुत ही कम दर के साथ जुड़ा हुआ है कि अग्नाशयोत्कोज्जुनोस्टोमी पुनर्निर्माण के लिए एक नई तकनीक का वर्णन ।
Abstract
पश्चात अग्नाशई नालव्रण (popf) अग्नाशयोत्कोड्यूडेनेक्टॉमी (पीडी) के बाद सबसे अधिक समस्याग्रस्त जटिलताओं में से एक है । हम की एक श्रृंखला का वर्णन ४८ अग्नाशय-हमारे संस्थान से सिर resections, जिसमें हम एक नई तकनीक की तुलना करने के लिए बनाने के pancreaticojejunostomy (pj) मानक तकनीकों के साथ पुनर्निर्माण । लक्ष्य के लिए popf के एक कम दर प्राप्त है । इस नए pj "औपनिवेशिक विग" (CW) pj अग्न्याशय के आसपास jejunum लपेटन के उपंयास उपस्थिति के कारण कहा जाता है, एक औपनिवेशिक whig (जैसे, जॉर्ज वाशिंगटन) के सिर के चारों ओर लपेटकर एक औपनिवेशिक विग जैसी । हमारी लगातार श्रृंखला में, 22 मामलों को pj प्रदर्शन करने के लिए नई CW तकनीक का उपयोग किया गया था और पारंपरिक पुनर्निर्माण के साथ 26 पारंपरिक पीडीएस की तुलना में थे । सीडब्ल्यू समूह में नैदानिक रूप से प्रासंगिक popf 0% की एक घटना थी, 26 पारंपरिक pjs में 15% की तुलना में । हमारे प्रस्तावित CW पीजे पुनर्निर्माण पीडी निम्नलिखित popf की घटनाओं के साथ जुड़ा हुआ है, और इसलिए पीडी के बाद परिणामों में सुधार करने के लिए एक रास्ता हो सकता है.
Introduction
पश्चात अग्नाशय नालव्रण (popf) 4 के बीच लेकर एक घटना दर के साथ pancreaticoduodenectomy के achilles खीर (पीडी) के रूप में वर्णित है-36%1,2,3. "औपनिवेशिक विग" (CW) कहा जाता है कि वर्तमान में अग्नात्कोज्जुनोस्टोमय (pj) की विधि वर्णित है, के लक्ष्य पीडी निम्नलिखित popf की दर को कम करने के लिए है ।
popf की रुग्णता परिवर्तनशील है और यह स्पर्शोन्मुख (ग्रेड ए, या चिकित्सकीय रूप से नगण्य जैव रासायनिक रिसाव) से उत्पन्न हो सकता है, जो रोगसूचक होने के लिए, पश्चात प्रबंधन में विचलन के कारण, त्वचीय, इंडोस्कोपिक या एंजियोग्राफिक की आवश्यकता होती है हस्तक्षेप (ग्रेड बी) या ऑपरेटिव हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है, अंग विफलता या मृत्यु के कारण (ग्रेड सी)4. कई जोखिम कारकों को बढ़ा popf के साथ जुड़े होने के लिए वर्णित किया गया है, सहित नरम अग्नाशय बनावट, अग्नाशई नलिका के छोटे व्यास, और वृद्धि हुई intraoperative रक्त की हानि, और एक मान्य 10 सूत्री स्कोरिंग प्रणाली भविष्यवाणी करने के लिए वर्णित किया गया है पीडी5,6से गुजर रहे रोगियों में popf का खतरा ।
घटनाओं को कम करने और popf की गंभीरता के शमन के लिए, कई pj पुनर्निर्माण तकनीकों एक चर popf घटना और गंभीरता के साथ साहित्य में वर्णित किया गया है । इस पत्र में, हम एक उपंयास pj पुनर्निर्माण तकनीक का वर्णन, CW pj, जो संयोजन क्या हम pj के सबसे अच्छे और सबसे आम तकनीकों का सबसे अच्छा पहलुओं का आकलन करने का लाभ है । हम जोखिम कारकों और नई CW pj तकनीक बनाम मानक तकनीकों के दौर से गुजर रोगियों के परिणामों की तुलना में.
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Protocol
यह अध्ययन सैंट एग्नेस हॉस्पिटल (No. 2016-020) के एथिक्स कमेटी (इंस्टीट्यूशनल रिव्यू बोर्ड) द्वारा अनुमोदित किया गया ।
1. तैयारी
- preoperatively, गहरी शिरापरक घनास्त्रता प्रोफिलैक्सिस को रोकने के लिए हेपरिन subcutaneously की ५,००० इकाइयों दे, और अस्पताल की शल्य चिकित्सा देखभाल सुधार परियोजना (scip) नीति के अनुसार एंटीबायोटिक दवाओं, जैसे 2 जी के रूप में दे cefazolin और ५०० मिलीग्राम metronidazole की ।
- एक एपीड्यूरल के रूप में इष्टतम पश्चात दर्द नियंत्रण के लिए संज्ञाहरण टीम के साथ चर्चा की और सर्जरी (युगों) के बाद बढ़ाया वसूली को बढ़ावा देने के प्लेस ।
- intraoperatively, एक क्लासिक या pylorus-एक मानक फैशन में पीडी संरक्षण करते हैं । 7
2. अग्नाशय गर्दन के transection
- अग्नाशय गर्दन के transection करने से पहले, जगह चार पूर्ण मोटाई, transpancreatic, 3-0 रेशम, अग्ंयाशय के बेहतर और अवर किनारों पर टांके रहो और फिर इन रहने के बीच अग्नाशई गर्दन विभाजित टांके । प्रत्येक चार रेशम के सूद्धों पर एक crile दबाना रखें ।
- मानक फैशन में पीडी लकीर के पूरा होने के लिए आगे बढ़ें ।
3. एनास्टोमोसिस के लिए जेजुनम और अग्न्याशय की तैयारी करना
- नमूने को हटाने के बाद, कई सेंटीमीटर के लिए retroperitoneum से मुक्त अग्न्याशय के पीछे की सतह को काटना ।
- एनस्टोमोसिस के लिए तैयारी में जेजुनम के स्टेपलेड अंत को स्थिति में लाएं ।
4. सीवन प्लेसमेंट:
नोट: निम्नलिखित टांके एनास्टोमोसिस बनाने के लिए निम्नलिखित क्रम में रखा जाता है ( चित्र 1में दिखाया गया के रूप में).
-
दो 3-0 रेशम CW टांके (CW)
- इनमें से प्रत्येक के लिए, अग्ंयाशय के माध्यम से एक पूर्ण मोटाई काटने ले कटौती की सतह से कुछ सेंटीमीटर, बेहतर सीमा पर और एक अग्ंयाशय के अवर सीमा पर, प्रत्येक jejunum के एक उदार seromuscular काटने के माध्यम से गुजर, के रूप में चित्रा 1 में दिखाया गया . jejunum के माध्यम से काटने लगभग एक दूसरे से 6 सेमी होना चाहिए (jejunotomy के दोनों ओर jejunum के 2 सेमी के लिए अनुमति देने के लिए, जो आम तौर पर है ~ 2 लंबाई में सेमी, लेकिन अग्नाशय गर्दन की मोटाई के साथ भिन्न हो जाएगा).
- इन सूड़ों को छोड़ दें, क्योंकि वे बाद में अग्ंयाशय की अंतिमेसेंट्रिक सीमा तक समीपवर्ती जेजुनम के अवर सीमा में शामिल हो जाएंगे, और जेजुनम की अधिक दूर-दूर की अंतिमेसेंट्रिक सीमा के लिए बेहतर सीमा, जेजुनम के किनारों के आसपास लपेटकर अग्नाशय अवशेष सम्मिलन के कोनों को कवर और एक औपनिवेशिक विग के अंतिम रूप दे (चित्रा 1) ।
-
दो 3-0 अवशोषक (जैसे, विकरीलटीएम) यू-स्टेंचर (यू)
- इन दोनों टांके को एक सीधी (ened) सुई के साथ रखें । पहले एक के लिए, jejunotomy के समीपस्थ पहलू पर शुरू करने और पीछे करने के लिए पूर्वकाल यात्रा, jejunotomy की पूर्वकाल दीवार के माध्यम से एक पूर्ण मोटाई काटने ले, तो अग्न्याशय के माध्यम से एक पूर्ण मोटाई काटने, कटौती की सतह से के बारे में 1 सेमी, और सिर्फ एक बेहतर सीमा से कुछ मिमी, और उसके बाद समीपस्थ jejunotomy के पीछे की दीवार के माध्यम से एक पूर्ण मोटाई काटने ले.
- अब सुई "यू" के तल पर है, तो १८० डिग्री की बारी है और पथ रिवर्स, पीछे-से-पूर्वकाल यात्रा, पीछे jejunum के माध्यम से एक पूर्ण मोटाई काटने ले, तो अग्ंयाशय, तो jejunum की पूर्वकाल दीवार (चित्रा 1a, 1b) । इन यू-टांके छोटे नलिकाएं सेक करने के लिए उपयोग किया जाता है (blumgart एनास्टोमोसिस11के समान) और अग्न्याशय सुरक्षित रूप से jejunotomy में invaginated रखने के लिए ("dunking pj" के समान सम्मिलन8). एक समान फैशन में दूसरा यू-सिवनी प्लेस, लेकिन jejunotomy के बाहर का आधा और अग्नाशई वाहिनी के लिए अवर पर (चित्रा 1a, 1b) ।
- अग्नाशई नलिका में एक धातु जांच (उदाहरण के लिए, एक garrett फैलेटर) प्लेस, जबकि अग्नाशय के काटने मुख्य अग्नाशई नलिका के करीब ले, सुनिश्चित करें कि सीवन वाहिनी के माध्यम से जाना नहीं है बनाने के लिए । इनमें से प्रत्येक अग्नाशई नलिका के दोनों ओर अग्नाशय पैरेन्काइमा की चौड़ाई के अधिकांश शामिल करना चाहिए ।
-
दो रेशम 3-0 रहो टांके (s)
- पहले रखा रहने के लिए एक फ्रेंच आंख सुई संलग्न अग्नाशय के अवशेष पर टांके, और एक पूर्ण मोटाई काटने ले, में-बाहर, jejunotomy से दूर जेजुनम 1 सेमी के माध्यम से । इन टांके का उद्देश्य jejunotomy में गहरे अग्नाशई अवशेष के कोनों के अंतर्वलन को सुरक्षित करने के लिए है ।
- #1-3 टांके रखने के बाद, एस पर तना हुआ खींच और आप jejunotomy में अग्नाशय के अवशेष invaginate करने के लिए टांके, तो उन्हें निम्नलिखित क्रम में बांधने के साथ आगे बढ़ना: यू तो एस cw (चित्रा 1सी, 1d). जेजुनम को अब औपनिवेशिक व्हिग के सिर के चारों ओर एक औपनिवेशिक विग फिट की तरह दिखना चाहिए ।
-
कई बाधित 3-0 रेशम टांके एक अंतिम प्रदान करते हैं, बाहरी परत (ओ)
- इन टांके को बहुत बारीकी से अग्नाशय के अवशेष के पूर्वकाल सीमा के बीच एक ऊर्ध्वाधर फैशन में और जेजुनम के कट एज के बीच में एक साथ रखें, जो कि जेजुनियम के निरर्थक कफ को अग्नाशई कैप्सूल के लिए यू टार्स बांधने के बाद शेष की अनावश्यक मुहर ( चित्रा 1). इन टांके के दो पीछे के रूप में अच्छी तरह से रखा जा सकता है, आमतौर पर एक क्षैतिज फैशन में, या तो अब या पहले, उदाहरण के लिए, ऊपर १.२ चरणों में टांके रखने के बाद ।
5. ओमेंटल रैप की नियुक्ति
- स्वस्थ omentum की एक काटा जीभ के साथ pj सम्मिलन लपेटें । प्लेस दो, 19-एफ, दौर, fluted (जैसे, ब्लेक) के पास नालियां, लेकिन नहीं छू, सम्मिलन (omental प्रालंब हिस्से में कार्य करता है नालियों से pj की रक्षा) ।
- पहले वर्णित के रूप में पुनर्निर्माण के शेष प्रदर्शन, अर्थात्, हेपेटोकोजेजुनोस्टोमिया और गैस्ट्रो-या duodenojeostomy । 7
6. वैकल्पिक adjuncts
- ऐसे नरम अग्न्याशय पैरेंकाइमा के रूप में उच्च जोखिम सुविधाओं के साथ मामलों में, bilopancreatic अंग decompressing पर विचार करें, उदाहरण के लिए, गैस्ट्रो के अभिसरण और अपवाही अंगों के बीच एक ब्रौन enteroenterostomy के निर्माण के साथ-या duodenojejunostomy या के बीच हेपेटोकोजेजुनोस्टोमय के एफएरेंट और एफरेंट अंग । सोमेटोस्टेटिन एनालॉग के प्रशासन भी सिफारिश की है और भावी, यादृच्छिक डेटा द्वारा समर्थित है.
7. पश्चात प्रबंधन
- postoperatively, एक बार एक रक्तसंचारप्रकरण और श्वसन के दृष्टिकोण से स्थिर रोगी extubate । रात के करीब निगरानी के लिए गहन देखभाल इकाई के लिए रोगियों को स्वीकार करते हैं, और स्थानीय युगों रास्ते का पालन करें ।
- शुरू आंतों एक intraoperatively रखा nasojejunal ट्यूब के माध्यम से तुरंत postoperatively 10 मिलीलीटर/एच की दर से और लक्ष्य के लिए अग्रिम एक बार वहां छोटे आंत्र समारोह की वापसी का सबूत है । यदि सोमेटोस्टेटिन एनालॉग पूर्व या intraoperatively शुरू, postoperatively जारी.
- उच्च जोखिम वाले मामलों के लिए, एक सप्ताह के लिए दो बार दैनिक ९०० μg पर pasireotide का उपयोग करें । मध्यम जोखिम वाले मामलों और कुछ कम जोखिम वाले मामलों के लिए, ओक्ट्रेओटाइड का उपयोग करें १०० μg पर तीन बार दैनिक निर्वहन के दिन तक ।
- की जाँच करें सीरम और नाली एमिलेज दैनिक popf की उपस्थिति के लिए मूल्यांकन करने के लिए. #3 पश्चात दिन पर नालियों को हटाएं, एमिलेस स्तर पर निर्भर करता है ।
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Representative Results
परिचालित डेटा इस प्रक्रिया पर हमारे मूल प्रकाशन में पाए जाते हैं । 9 संक्षेप में, पहली 26 (नियंत्रण) पीडीएस के लिए popf दर 27% थी । इसमें 3 (12%) ग्रेड-ए (चिकित्सकीय रूप से नगण्य) नालव्रण, 4 (15%) ग्रेड-बी, और 0 ग्रेड-सी नालव्रण । इस नैदानिक प्रासंगिक popf (सीआर-popf) दर (ग्रेड बी + ग्रेड सी) 15% था । अगले 22 CW pjs में, हालांकि, सीआर-popf दर 0 (पी = ०.०५२, ची-वर्ग परीक्षण द्वारा) पात्र मामलों के बीच था । एक ग्रेड था-CW समूह में एक popf (5%, तालिका 1) ।
cw समूह में कम popf दर cw समूह (तालिका 2) में कम जोखिम ग्रंथियों की उपस्थिति के कारण नहीं था । इसी तरह, दो समूहों ग्रंथि बनावट के रूप में महत्वपूर्ण मापदंडों के बारे में समान थे, अग्नाशई वाहिनी व्यास, विकृतियों का वितरण, और अनुमानित रक्त की हानि.
चित्रा 1 : सीवन प्लेसमेंट के योजनाबद्ध । (क) यू टांके (यू) के लिए किया जाता है सुरक्षित करने के लिए उपयोग अग्नाशय के अवशेष गहरी jejunotomy में, जबकि रहने टांके (s), जो अग्नाशय गर्दन के विभाजन से पहले रखा गया है, अवशेष अग्न्याशय के कोनों को सुरक्षित करने के लिए उपयोग किया जाता है. (बी-डी) "औपनिवेशिक विग" टांके (cw) के लिए जेजुनल serosa के तहत pj के कोनों दफनाने के लिए उपयोग किया जाता है, जो बनाता है एक पारंपरिक औपनिवेशिक विग है, जो jejunal कवर की तरह कान के सबसे ऊपर शामिल करता है के समान है, सुरक्षा, और जवानों pj के कोनों । अंत में, बाहरी परत टांके (ओ) एक अधिक hermetic एनास्टोमोसिस (डी) प्रदान करने के लिए रखा जाता है । यह आंकड़ा इस प्रक्रिया9पर हमारे मूल प्रकाशन से reproduced किया गया है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए ।
| isgps ग्रेड | परम्परागत पीडी | cwpj |
| कोई नहीं | 19 (७३%) | 19 (९५%) |
| ए | 3 (12%) | 1 (5%) |
| बी | 4 (15%) | 0 |
| सी | 0 | 0 |
तालिका 1: घटना और popf के ग्रेड द्वारा पारंपरिक पीडी और cwpj मामलों की तुलना. PD = pancreaticoduodenectomy; cwpj = "औपनिवेशिक विग" pancreaticojeostomy; popf = पोस्टऑपरेटिव अग्नाशय नालव्रण; isgps = अग्नाशय शल्य चिकित्सा के अंतर्राष्ट्रीय अध्ययन समूह ।
| FRS पैरामीटर | परम्परागत पीडी | cwpj | P मान |
| नरम अग्न्याशय बनावट (एन) | 14/24 * (५८%) | 10/20 (५०%) | ०.५८ |
| अग्नाशय वाहिनी व्यास (मिमी) | 3 ± २.३ | 4 ± २.५ | ०.२८ |
| pdac/अग्नाशयशोथ (n) | 12/26 (४६%) | 10/20 (५०%) | ०.८ |
| अनुमानित रक्त हानि (एमएल) | ५०० ± ५३९ | ५०० ± ३१६ | ०.३३ |
तालिका 2: पारंपरिक पीडी और cwpj मामलों की तुलना FRS पैरामीटर से पता चलता है कि समूह popf के लिए अन्य ज्ञात जोखिम कारकों के बारे में समान थे. * दो मामलों ग्रंथि बनावट के लिए डेटा याद आ रही थी । पोस्टऑपरेटिव अवधि में शुरुआती दो मौतों को शामिल नहीं किया गया क्योंकि वे popf का मूल्यांकन करते थे । PD = pancreaticoduodenectomy; cwpj = "औपनिवेशिक विग" pancreaticojeostomy; FRS = नालव्रण जोखिम स्कोर; popf = पोस्टऑपरेटिव अग्नाशय नालव्रण; pdac = अग्नाशयी नलिकाताल एडेनोकार्सिनोमा.
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Discussion
उपन्यास pjs के कई विवरण साहित्य में रिपोर्ट कर रहे हैं. यह आम तौर पर सच है कि और अधिक तरीके कि एक दिया कार्य करने के लिए मौजूद है, कम संभावना वहां एक ही सही तरीका यह करना है । इस के रूप में अच्छी तरह से pj पुनर्निर्माण के लिए सटीक संभावना है. एकाधिक विभिंन pj तकनीकों में से प्रत्येक रिपोर्ट popf की एक कम घटना की सूचना दी । फिर भी, popf को पीडी और अधिक काम के "achilles एड़ी" माना जाता है इसलिए इस anastomosis के निर्माण के लिए एक बेहतर तरीका खोजने की जरूरत है ।
हमारे pj पुनर्निर्माण के लिए वर्तमान डिजाइन व्यापक रूप से इस्तेमाल किया anastomoses अध्ययन के बाद विकसित और इस तरह के अग्नाशय गर्दन की कटौती की सतह पर छोटे नलिकाओं से लीक के रूप में, pj anastomoses की विफलता के संभावित तकनीकी स्रोतों का मूल्यांकन, के कोनों से पीजे anastomosis, और पीजे के पूर्वकाल और पीछे सतहों पर सीवन लाइनों से ।
इन संभावित रिसाव बिंदुओं को संबोधित करने में विफलता की संभावना popf के जोखिम को बढ़ाती है । सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया pj पुनर्निर्माण के तरीकों में से दो में, कैमरून वाहिनी-करने के लिए-म्यूकोसा pj और blumgart के pj invaginating, अग्नाशय की कटौती की सतह पर छोटे नलिकाओं के कुछ संपीड़न प्रदान की जाती है, लेकिन इन तकनीकों की hermetic सील प्रदान नहीं करते एनास्टोमोसिस के कोनों । यह स. ग. एनास्टोमोसिस में सीडब्ल्यू स्टेंचर द्वारा प्रदान किया जाता है । हमारे पुनर्निर्माण भी गहराई से अग्नाशय की कटौती की सतह पर छोटे नलिकाओं से रिसाव के लिए पता यू-टांके का उपयोग कर पैरेनकाइमा compressing, जो आगे भी गहरा करने के लिए सेवारत द्वारा रिसाव जोखिम घट जाती है अग्ंयाशय भीतर invaginate येज्नोच्छेदन । यह सुनिश्चित करता है कि अग्नाशय अवशेष के कोनों, जो jejunotomy करने के लिए बाहर पर्ची करने के लिए प्रवण हैं, के बजाय सुरक्षित रूप से जेजुनम के भीतर तय रहते हैं । ओ टांके pj के पूर्वकाल और पीछे पहलू का एक hermetic कवरेज प्रदान करके और अधिक सुरक्षा प्रदान करते हैं ।
आगे भी popf के जोखिम को कम करने के लिए, सम्मिलन कई adjunctive उपायों के साथ इलाज किया जाता है । सबसे पहले, pj एक vascularized ओमेंटल pedicle, जो सार्वभौमिक जब उपलब्ध इस्तेमाल किया गया था के साथ लिपटे है । दूसरा, उच्च जोखिम वाले रोगियों में एक ब्रौन enteroenterostomy के बीच बनाया गया था अभिसरण और अपवाही पाश अग्नाशीय अंग दबाव हटाना करने के लिए. यह अंग भी एक ट्यूब या हेपेटोकोजेजुनोस्टोमय के अभिसरण और अपवाही अंग के बीच एक enteroenterostomy के साथ विसंकुचित हो सकता है । अंत में, जैसा कि ऊपर वर्णित है, somotostatin एनालॉग चुनिंदा इस्तेमाल कर रहे हैं. रिसाव के हमारे कम घटना इन सभी उपायों के संयोजन के द्वारा समझाया जा सकता है, साथ ही बस सीडब्ल्यू sutures के प्रभाव के कारण एनास्टोमोसिस भर में कम तनाव से ।
इस तकनीक के भावी अनुप्रयोगों भावी यादृच्छिक परीक्षणों में अन्य तकनीकों की तुलना शामिल हो सकते हैं.
अंत में, कई pj एनास्टोमोटिक तकनीकों का अस्तित्व पता चलता है कोई भी सभी सर्जनों के लिए आदर्श है । इसलिए, अब के लिए सबसे अच्छा तकनीक एक सर्जन के लिए सबसे परिचित हो सकता है । हालांकि, इस उपन्यास "औपनिवेशिक विग" सम्मिलन जानने के लिए आसान है और पीडी के बाद popf दरों को कम करने के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी तरीका हो सकता है.
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Disclosures
लेखकों का खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।
Acknowledgments
हम ऐनी एम देहली, mshs, gme अनुसंधान समंवयक और सांख्यिकी की सावधान समीक्षा के लिए विभाग सांख्यिकीविद् धंयवाद, और xihua यांग, प्रबंध निदेशक, pouya aghajafari, प्रबंध निदेशक, और पाउया aghajafari, प्रबंध निदेशक, सह के रूप में उनके योगदान के लिए-मूल कागज पर लेखक इस तकनीक की रिपोर्टिंग9.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
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