Summary
수술 후 췌 장 누 공의 매우 낮은 속도로 연결 되는 pancreaticoduodenectomy 후 pancreaticojejunostomy 재건을 위한 새로운 기술을 설명 합니다.
Abstract
수술 후 췌 장 누 공 (POPF) pancreaticoduodenectomy (PD) 후 가장 합병증 중 하나 이다. 우리는 우리가 새로운 기술을 표준 기술로 pancreaticojejunostomy (PJ) 재건을 만들 비교 우리의 기관에서 48 머리 췌 장 절제술의 일련을 설명 합니다. POPF의 낮은 속도 달성 하기 위해 목표가입니다. 이 새로운 PJ의 공장 췌 장 주위에 배치, 식민지가 발 포장 식민 휘그당 (예를 들어, 조지 워싱턴)의 머리를 닮은 소설 모양으로 인해 "식민지가 발" (CW) PJ 불리 합니다. 우리의 연속 시리즈에서 22의 경우 PJ 수행 하는 새로운 CW 기술을 사용 하 여 수행 하 고 전통적인 재건 26 전통적인 PDs에 비교 되었다. CW 그룹, 26 기존의 잠 옷에 15%에 비해 0%의 임상 관련 POPF의 발생률이 있었습니다. 우리의 제안된 CW PJ 재건 낮은 POPF PD, 다음의 발생률과 연결 되어 있으며 따라서 PD 후 결과 개선 하는 방법이 있을 수 있습니다.
Introduction
수술 후 췌 장 누 공 (POPF) 4-361,2,3까지인 발생률 속도 pancreaticoduodenectomy (PD)의 아 킬 레 스 ' 발뒤꿈치로 설명 되어 있습니다. 불리는 "식민지가 발" (CW), pancreaticojejunostomy (PJ), 현재 설명된 방법의 목표는 POPF PD 다음의 속도 낮추기.
POPF의 병 적 변수 이며 그것은 범위에서 무 증상 (등급 A, 또는 임상으로 하 찮은 생 화 확 적인 누설) 증상, 수술 후 관리, 경 피 적인, 내 시경 또는 angiographic에서 편차 발생 되 고 수 개입 (B 등급) 또는 기관 실패 또는 죽음 (C 등급)4을 일으키는 필요한 요원 개입. 여러 위험 요인 증가 POPF, 췌 장의 부드러운 질감을 포함 한 연관 설명, 췌 장 덕트 그리고 증가 된 자가 혈액 손실과 검증된 10 포인트 득점 시스템의 작은 직경 예측을 설명 하고있다 PD5,6환자에 있는 POPF의 위험.
발생률을 줄이기 위해 POPF의 심각도 완화 하 고, 여러 PJ 재구성 기법 가변 POPF 발생률 및 심각도 문학에서 기술 되었다. 이 문서에서 우리는 소설 PJ 재건 기법, 우리는 PJ의 최고의 그리고 가장 일반적인 기술의 최고의 측면 수 평가 결합의 이점이 있다 CW PJ 설명 합니다. 우리는 위험 요인 및 환자 표준 기술 대 새로운 CW PJ 기술의 결과 비교.
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Protocol
이 연구는 세인트 아그네스 병원 (No. 2016-020)의 윤리 위원회 (기관 검토 위원회)에 의해 승인 되었다.
1입니다. 준비
- Preoperatively, 헤 파 린 피하 깊은 정 맥 혈전 증 예방을 방지 하기 위해 5000 단위를 주고 병원의 외과 관리 개선 프로젝트 (SCIP) 정책, cefazolin의 그리고 500 mg에 metronidazole의 2 세대 같은 항생제를 줄.
- 경 막 외 마 취 팀 수술 (시대) 후 향상 된 복구를 촉진 하 고 최적의 수술 후 통증 관리에 대 한 논의 장소.
- Intraoperatively, 표준 방식에서 고전 또는 pylorus 보존 PD를 수행 합니다. 7
2입니다. 췌 장의 목 transection
- 췌 장 목, 장소 4 전체 두께, transpancreatic, 3-0 실크 transection 하기 전에 머물 췌의 뛰어난 및 하 부 가장자리에 봉합 하 고 분할이 사이 췌 장의 목 있어 봉합. 각 4 개의 실크 봉합 Crile 클램프를 놓습니다.
- 표준 방식에서 PD 절제의 완료로 이동 합니다.
3. 공장 및 췌 장 문 합 준비
- 시료의 제거 후, 몇 센티미터 retroperitoneum에서 무료로 췌의 후부 표면 해 부.
- 준비 문 합 위치에 공장 잘라 끝을 가져와.
4. 봉합 배치:
참고: 다음 봉합 ( 그림 1에서 같이)는 문 합을 만들려면 다음과 같은 순서로 배치 됩니다.
-
두 개의 3-0 실크 CW 봉합 (cw)
- 이들 각각에 대 한 잘라 표면, 우수한 국경에 및 각 공장의 관대 한 seromuscular 바이트를 통과 그림 1에서에서와 같이 췌 장의 열 등 한 국경에서 몇 센티미터 췌 통해 전체 두께 물린 걸릴 . 공장을 통해 물린 서로 (수 있도록 2 cm ~ 2 cm, 길이 일반적으로 하지만 췌 장의 목의 두께가 달라 집니다 jejunotomy의 양쪽에 공장) 약 6 cm 이어야 한다.
- 그들은 나중에 췌 장의 열 등 한 국경 인접 공장의 antimesenteric 테두리와 공장의 더 원심 antimesenteric 국경에 우수한 테두리를 참여로 묶이지, 이러한 봉합을 두고 포장 공장 측의 주위에 췌 장의 나머지는 문 합의 모서리를 취재 하 고 식민지가 발 (그림 1)의 마지막 모습을 주는
-
두 개의 3-0 흡수 (예를 들어, VicrylTM) U-봉합 (u)
- Straight(ened) 바늘이 두 바늘을 놓습니다. 첫 번째에 대 한 jejunotomy의 앞쪽 벽을 통해 전체 두께 물린 걸릴는 jejunotomy와 여행 후부, 앞쪽의 근 위 부분에서 시작 그리고 전체 두께 췌, 잘라 표면에서 약 1 cm를 통해 물 단지를 우량한 국경, 그리고 근 jejunotomy의 후부 벽을 통해 걸릴 전체 두께 입에서 몇 m m.
- 이제 바늘 "U"의 하단에, 그래서 180도 회전 하 고 후부-를-앞쪽, 후부 공장, 췌 장, 다음 공장 (그림 1A, 1B)의 앞쪽 벽을 통해 전체 두께 물린 복용 여행 경로 반대로. 이러한 U-바늘 작은 덕트 (Blumgart 문 합11와 유사)를 압축 하는 데 사용 됩니다와 췌를 안전 하 게 유지 하는 jejunotomy에서 invaginated ("dunking PJ" 문 합에 유사한8). 비슷한 방식으로, 하지만 jejunotomy와 췌 장 덕트 (그림 1A, 1B)를 열 등의 원심 절반에 두 번째 U 봉합을 놓습니다.
- 봉합 덕트를 통해 이동 하지 않습니다 수 있도록 주요 췌 장 덕트 가까운 췌 물린 하면서 췌 장 덕트에서 금속 조사 (예를 들어, 개렛 확장기)를 배치 합니다. 이러한 각각의 췌 장 덕트의 양쪽에 췌 장 실질의 폭의 대부분을 포위 한다.
-
2 실크 3-0 있어 봉합 (s)
- 췌 장의 나머지에 이전 배치 있어 바늘에 프랑스-눈을 바늘을 연결 하 고 꺼내 전체 두께 입에-에-, 공장에서 jejunotomy에서 1 cm를 통해. 이 바늘의 목적은 췌 장의 나머지 코너의 invagination를 확보 하는 jejunotomy에 깊은.
- 풀에는 s 당신은 바늘 췌 장의 나머지는 jejunotomy에 invaginate 긴장 된 다음 다음 순서로 그들을 묶는 진행 후 배치 #1-3, 바늘: u s 다음 cw (그림 1C, 1 D). 공장 해야 지금 처럼 많은 식민지가 발 석판 식민 휘그당의 머리의 측의 주위에 장착.
-
마지막, 외부 레이어 (o)를 제공 하는 여러 중단된 3-0 비단 봉합
- 췌 장 잔해의 앞쪽 테두리와 밀폐 봉인 매 췌 캡슐 ( 를 u 봉합 후 남은 공장의 중복 팔목을 공장 잘라 가장자리 사이의 수직 방식에이 바늘이 매우 밀접 하 게 함께 배치 그림 1). 이 바늘의 2 개 삽입할 수 있습니다 뒤로 뿐만 아니라, 일반적으로 방식 수평, 지금 또는 이전 버전, 예를 들어, 단계 위의 1.2는 봉합 후.
5입니다. Omental 랩의 배치
- 건강 한 omentum의 수확 혀 PJ 문 합을 바꿈. 2, 19-F, 라운드, 피리 (예를 들어, 블 래이 크) 감동 하지, 문 합 (omental 플랩 부분에 보호 하는 역할은 PJ 수에서) 하지만, 근처 빼낸.
- 개조, 즉는 hepaticojejunostomy와 위장-또는 duodenojejunostomy, 앞에서 설명한의 나머지 부분을 수행 합니다. 7
6. 선택적 유선전화
- 소프트 췌 실질 등의 위험이 높은 기능과 경우에 구심 성 및 원심 성 사지 gastro-duodenojejunostomy 또는 사이 사이 브라운 enteroenterostomy의 창조와 함께 bilopancreatic 사지, 예를 들어, 압축 하는 것을 고려는 hepaticojejunostomy의 팔 한 구심 성 및 원심 성 다리 Somatostatin 아날로그의 관리 또한 권장 되 고 장래, 무작위 데이터에 의해 지원 됩니다.
7. 수술 후 관리
- Postoperatively, extubate 환자 한 번 안정 hemodynamic 및 호흡기 관점에서. 하룻밤에 대 한 집중 치료 단위를 환자 모니터링, 닫고 로컬 시대 경로 따라 인정.
- Intraoperatively 배치 nasojejunal 튜브를 통해 장 피드를 즉시 postoperatively 시작 속도 10 mL/h와 작은 창 자 기능의 반환의 증거는 일단 목표를 사전에. Somatostatin 아날로그 사전 시작 또는 intraoperatively, postoperatively 계속.
- 위험이 높은 경우, 두 번 매일 900 µ g에 pasireotide을 사용 하 여 1 주일에 대 한. 중간 위험 사례 및 일부 낮은 경우, 사용 하 여 100 µ g에 octreotide 세 번 방전의 날까지 매일.
- 혈 청 검사 및 POPF의 존재에 대 한 평가를 매일 밀라 드레인. 당일 수술 후 #3, 아 밀라 제 수준에 따라 하 수를 제거 합니다.
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Representative Results
이 절차에 우리의 원래 게시 수술 데이터를 찾을 수 있습니다. 9 짧게, 첫 26 (제어) PDs POPF 율 27% 이었다. 3 (12%) 했다 학년-A (임상으로 하 찮은) 누 관, 4 (15%) 학년-B, 그리고 0 학년 C 누 관. 이 임상 관련 POPF (CR-POPF) 속도 (급료 B + 등급 C) 15% 이었다. 그러나 다음 22 CW 잠 옷,, CR POPF 율은 0 (P = 0.052, 카이 사각 시험) 자격의 경우 중. CW 그룹 (5%, 표 1)에서 1 학년 A POPF 있었습니다.
CW 그룹에서 낮은 POPF 속도 CW 그룹 (표 2)에서 낮은 위험 샘의 존재로 인해 아니었다. 마찬가지로, 두 그룹 선 텍스처, 췌 장 덕트 직경, 병 리의 중요 한 매개 변수 관련 유사 했다 고 혈액 손실이 예상 합니다.
그림 1 : 봉합 배치의 도식. (A)는 U 봉합 (u) 췌 장 잔해의 invagination를 확보 하는 데 사용 됩니다 jejunotomy, 숙박 봉합 (s), 췌 장의 목의 전에 배치, 나머지 췌의 모서리를 확보 하기 위해 사용 하는 동안에 깊은. (B-D) 봉합 (cw)는 전통적인 식민지를 닮은 공장을 만드는 jejunal serosa 아래 PJ의 모서리를 매장 하는 데 사용 됩니다 "식민지가 발"가 발 공장 커버, 보호, 및 물개는 PJ의 모서리 처럼 귀의 정상을 커버 하. 마지막으로, 외부 층 봉합 (o)는 더 신비한 문 합 (D)를 제공 하기 위해 배치 됩니다. 이 그림은이 절차9에 우리의 원래 간행물에서 재현 되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
| ISGPS 학년 | 기존 PD | CWPJ |
| 없음 | 19 (73%) | 19 (95%) |
| A | 3 (12%) | 1 (5%) |
| B | 4 (15%) | 0 |
| C | 0 | 0 |
표 1: 비교의 발생 및 POPF의 등급에 의해 기존의 PD 및 CWPJ 경우. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "식민지가 발" pancreaticojejunostomy; POPF = 수술 후 췌 장 누 공; ISGPS = 췌 장 수술의 국제 연구 그룹.
| FRS 매개 변수 | 기존 PD | CWPJ | P 값 |
| 소프트 췌 텍스처 (n) | 14/24 * (58%) | 10/20 (50%) | 0.58 |
| 췌 장 덕트 직경 (mm) | 3 ± 2.3 | 4 ± 2.5 | 0.28 |
| PDAC/췌 장 염 (n) | 12/26 (46%) | 10/20 (50%) | 0.8 |
| 예상된 혈액 손실 (mL) | 500 ± 539 | 500 ± 316 | 0.33 |
표 2: FRS 매개 변수에서 기존의 PD 및 CWPJ 경우의 비교 표시 그룹 POPF 다른 알려진된 위험 요소에 대 한 유사 했다. * 두 경우 선 텍스처에 대 한 데이터를 누락 했다. 수술 후 기간에 일찍 두 죽음 이후 그들은 배제 POPF 평가 제외 되었습니다. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "식민지가 발" pancreaticojejunostomy; FRS = 누 위험 점수; POPF = 수술 후 췌 장 누 공; PDAC 췌 장 ductal 선 암 =.
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Discussion
소설 문학에서 보고 된 잠 옷의 많은 설명 들이 있다. 그것은 일반적으로 더 많은 방법으로 주어진된 작업을 수행 하 고 있는 사실, 덜 가능성이 거기 그것을 하나의 완벽 한 방법 이다. 이것은 뿐만 아니라 PJ 재건에 대 한 정확한. 여러 다른 PJ 기술 보고의 각각 POPF의 낮은 발생률을 보고 합니다. 그럼에도 불구 하 고, POPF 계속 PD의 "킬" 간주 하 고 따라서 더 많은 일이 문이 합을 구성 하는 더 나은 방법의 찾이 필요가.
PJ 재건에 대 한 우리의 현재 디자인 개발 후 널리 공부 사용 anastomoses PJ 문 합 누출의 모서리에서 췌 장의 목의 절단된 표면에 작은 구멍에서 등의 실패의 가능성이 기술 소스 평가 PJ 문 합 PJ의 앞쪽 및 후부 표면에 봉합 라인에서.
실패 가능성이 이러한 잠재적 누설 포인트 주소 POPF의 위험을 증가 시킵니다. 가장 널리 사용 되는 PJ 재건 방법 중 두, 카 메 론 덕트-점 막의 PJ, 췌 장 잘라 표면에 작은 덕트의 일부 압축 제공 됩니다, 하지만이 기술을의 연금술 씰링을 제공 하지 않습니다 PJ와 Blumgart의 invaginating는 모서리는 문 합입니다. 이것은 CW 문 합에 cw 봉합에 의해 제공 됩니다. 우리의 재건도 해결 누출에 대 한 잠재력은 췌장암의 절단된 표면에 작은 구멍에서 더 더 깊이 내에서 췌 장 invaginate를 또한 제공 하 여 누출 위험을 감소 시키는 U 스티치를 사용 하 여 실질을 압축 하 여 jejunotomy입니다. S 봉합은 jejunotomy에 밖으로 슬립 하는 경향이 있다, 췌 장 잔해의 모서리 대신 공장 내에서 안전 하 게 고정 유지 확인 합니다. O 봉합 PJ의 앞쪽 및 후부 측면의 연금술 적용 함으로써 추가 보호를 제공 합니다.
POPF의 위험을 완화 하려면 더욱,에서 문 합은 여러 대체 조치 처리 됩니다. 첫째, PJ는 vascularized omental 작은 꽃 자루, 사용 가능한 경우 보편적으로 사용 된로 싸여 있다. 둘째, 위험이 높은 환자 브라운 enteroenterostomy pancreaticobiliary 다리를 압축 하는 구심 성 및 원심 성 루프 사이 만들었습니다. 이 사지 튜브 나는 hepaticojejunostomy의 구심 성 및 원심 성 다리 사이 enteroenterostomy에 또한 압축 될 수 있습니다. 마지막으로, 위에서 설명한 대로 somotostatin 아날로그 선택적으로 사용 됩니다. 누출의 우리의 낮은 발생률 cw 봉합의 효과 때문에 문 합에 걸쳐 이러한 모든 조치의 조합에 의해 뿐만 아니라 감소 된 긴장에 의해 간단 하 게 설명할 수 있었다.
이 기술의 미래 응용 프로그램 예비 무작위 실험의 다른 기술에 비교를 포함할 수 있습니다.
끝으로, 많은 PJ anastomotic 기술의 존재 제안 없음 모든 외과에 이상적입니다. 따라서, 지금은 최고의 기술을 한 외과 의사에 게 가장 친숙 한 수 있습니다. 그러나,이 소설 "식민지가 발" 문 합 배우기 쉽습니다 그리고 PD 후 POPF 요금을 낮은 안전 하 고 효과적인 방법이 있을 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 공개 없다.
Acknowledgments
우리 앤 M 창문, MSHS, GME 연구 코디 네이 터 및 부서 통계 통계의 면밀 한 검토에 감사 하 고 Xihua 양, 메릴랜드, 메릴랜드, Pouya Aghajafari, Pouya Aghajafari, 메릴랜드, 공동 저자는 원래 종이에 그들의 공헌에 대 한 인정 이 기술은9을 보고.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
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