Summary
Мы опишем новую технику для реконструкции pancreaticojejunostomy после pancreaticoduodenectomy, которая связана с весьма низкий уровень послеоперационной панкреатической фистулы.
Abstract
Послеоперационные панкреатической фистулы (POPF) является одним из наиболее проблематичных осложнений после pancreaticoduodenectomy (PD). Мы описываем серия 48 резекций поджелудочной железы глава из нашего учреждения, в котором мы сравнить новую технику для создания pancreaticojejunostomy (PJ) реконструкции с стандартными методами. Цель – добиться более низкий уровень POPF. Этот новый PJ называется «Колониальной парик» (CW) PJ благодаря роман появление тощую обтекание поджелудочной железы, напоминающие колониальной парик обертывания вокруг головы колониальной ВИГ (например, Джордж Вашингтон). В нашей серии подряд 22 дела были проведены с использованием новой техники CW для выполнения PJ и были по сравнению с 26 традиционных PDs с традиционной реконструкции. Было случаев клинически значимых POPF 0% в группе CW, по сравнению с 15% в 26 обычных PJs. Наша предлагаемая реконструкция CW PJ ассоциируется с более низкой заболеваемости POPF после PD и поэтому может быть способом улучшить исходы после ПД.
Introduction
Послеоперационные панкреатической фистулы (POPF) описывается как ахиллесовой пятой pancreaticoduodenectomy (PD) с показатель заболеваемости, колеблется от2,1,4 – 36%3. В настоящее время описан метод pancreaticojejunostomy (PJ), называют «Колониальной парик» (CW), призвана снизить скорость POPF после PD.
Заболеваемость POPF является переменной и она может варьироваться от быть бессимптомной (класс A, или клинически незначительные биохимических утечки) быть симптоматическим, вызывая отклонение в послеоперационном управления, требующие перкутанная, эндоскопической или ангиографические вмешательства (класс B) или требующих оперативных вмешательств, вызывая орган отказа или смерти (класс C)4. Несколько факторов риска были описаны ассоциироваться с повышенной POPF, включая мягкие текстуры поджелудочной железы, малого диаметра проток поджелудочной железы, увеличение интраоперационной кровопотери и проверенные системы скоринга 10-точка была описана предсказать риск POPF у пациентов, перенесших PD5,6.
Сокращению числа и смягчению тяжести POPF, несколько методов реконструкции PJ были описаны в литературе с переменной POPF заболеваемость и степень тяжести. В настоящем документе мы описываем Роман PJ реконструктивной техники, CW PJ, которая имеет преимущество сочетания мы оценить, лучшие аспекты лучших и наиболее распространенных методов PJ. Мы сравнили факторов риска и исходы пациентов, перенесших новую технику CW PJ по сравнению с стандартными методами.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Это исследование был утвержден Комитетом по этике (институциональных Наблюдательный Совет) Сэйнт Агнес больницы (№ 2016-020).
1. Подготовка
- Preoperatively дать 5000 единиц гепарин подкожно, чтобы предотвратить тромбоз глубоких вен профилактики и дать антибиотики в больницы в хирургической помощи совершенствования проекта (скип) политики, такие как 2 g Цефазолин и 500 мг метронидазола.
- Место эпидуральной, как обсуждалось с командой анестезии для оптимального послеоперационного обезболивания и содействовать активизации восстановления после операции (эра).
- Интраоперационно выполняют классический или сохранению Пилора PD стандартным образом. 7
2. перерезка поджелудочной железы шеи
- До перерезка поджелудочной железы шеи, место четыре полный толщина, transpancreatic, 3-0 шелк, остаются швы на верхние и нижние края поджелудочной железы и затем разрыва поджелудочной железы шеи между ними остаются швы. Место Crile зажим на каждой из четырех шелковыми швами.
- Перейти к завершение резекции PD стандартным образом.
3. подготовка для анастомоза тощей кишки и поджелудочной железы
- После удаления образца вскрыть задней поверхности поджелудочной железы от retroperitoneum на несколько сантиметров.
- Принесите сшитых конец тощей кишки в позицию в рамках подготовки к анастомоза.
4. шов размещение:
Примечание: Следующие швы помещены в следующем порядке для создания анастомоза (как показано на рис. 1).
-
Два 3-0 шелковыми швами CW (cw)
- Для каждого из них принять укус полный толщина через поджелудочной железы несколько сантиметров от поверхности среза, один на Улучшенный границе и один на нижней границе поджелудочной железы, каждый проходя через укус щедрой мыщечной тощей кишки, как показано в Рисунок 1 . Укусы через тощей кишки должны быть примерно 6 см друг от друга (чтобы на 2 см тощей кишки по обе стороны jejunotomy, который обычно составляет ~ 2 см в длину, но будет меняться с толщиной поджелудочной железы шеи).
- Оставьте эти швы развязал, как они будут позже присоединиться к нижней границе поджелудочной железы antimesenteric границе проксимальной тощей кишки, и Улучшенный границы до границы более дистальных antimesenteric тощей кишки, упаковка тощей кишки вокруг сторон поджелудочной железы остатки покрытия углы анастомоза и давая окончательный вид колониального парик (рис. 1).
-
Два 3-0 рассасывающиеся (например, ВикрилTM) U-швы (u)
- Поместите эти две строчки с помощью straight(ened) иглы. Для первого, начиная в проксимальных аспект jejunotomy и путешествия впереди кзади, Возьмите укус полный толщина через переднюю стенку jejunotomy, а затем полная толщина прокусить поджелудочной железы, около 1 см от поверхности среза и просто несколько мм выше границы, а затем взять полный толщина укус через задней стенки проксимальный jejunotomy.
- Теперь иглу в нижней части «U», так что развернуться на 180 градусов и обратный путь, путешествия кзади к передний, принимая полный толщина укуса через задний тощей кишки, поджелудочной железы, а затем передней стенки тощей кишки (рис. 1, 1Б). Эти U-стежки используются для сжатия мелких протоков (по аналогии с Blumgart анастомоза11) и надежно держать поджелудочной железы инвагинационный jejunotomy (похож на «Данкинг PJ» анастомоза8). Поместите второй U-шов, аналогичным образом, но на дистальном половину jejunotomy и уступает протока поджелудочной железы (рис. 1A, 1B).
- Место металлический зонд (например, Гарретт расширителя) в проток поджелудочной железы при принятии поджелудочной железы укусов недалеко от главных проток поджелудочной железы, чтобы убедиться, что шов не пройти через воздуховод. Каждый из них должен охватывать большую часть ширины паренхимы поджелудочной железы по обе стороны проток поджелудочной железы.
-
Два шелка 3-0 остаются швы (s)
- Прикрепите французский глаз иглы к ранее размещенных пребывания швы на поджелудочной железы остаток и укусить полный толщина,-чтобы вышел, через тощей кишки 1 см от jejunotomy. Цель этих строчек заключается в обеспечении invagination углы поджелудочной железы остаток глубоко в jejunotomy.
- После размещения стежки #1-3, тянуть тугой на s и вы швы инвагинировать поджелудочной железы остаток в jejunotomy, затем продолжить связывание их в следующем порядке: u затем s то cw (рис. 1C, 1 D). Тощей кишки должна теперь выглядеть гораздо колониальной парик, установлены плотно вокруг стороны колониальной вигов головы.
-
Несколько прерванный 3-0 шелковые швы обеспечивают окончательный, наружный слой (o)
- Поместите эти швы очень тесно вместе в вертикальной моды между передней границей поджелудочной железы остаток и среза тощую герметично закрыть избыточных манжеты тощей кишки, оставшиеся после связывания u швы для капсулы поджелудочной железы ( Рисунок 1). Два из этих строчек может помещаться кзади также, обычно в горизонтальной моды, сейчас или ранее, например, после размещения швы в шагах 1.2 выше.
5. размещение сальниковый Wrap
- Оберните PJ анастомоза с заготовленной язык здорового сальника. Место два, 19-F, круглые, рифленый (например, Блейк) стекает рядом, но, не касаясь анастомоза (сальниковый лоскут в части служит для защиты PJ от стоков).
- Выполните оставшуюся часть реконструкции, viz., Геа и желудочно - или duodenojejunostomy, как описано ранее. 7
6. Факультативные придатков
- В случаях с функциями высокого риска, например паренхимы поджелудочной железы мягкие, рассмотрим декомпрессии bilopancreatic конечностей, например, с созданием Braun enteroenterostomy между афферентных и эфферентных конечности желудочно - или duodenojejunostomy или между афферентных и эфферентных конечности Геа. Администрация аналогов соматостатина рекомендуется также и поддерживается проспективное, рандомизированное данных.
7. послеоперационное управление
- После операции экстубаций пациента раз стабильного с точки зрения гемодинамики и дыхания. Признать пациентов в отделении интенсивной терапии для ночлега тщательный мониторинг и следовать местные тропы ЭПОХ.
- Инициировать кишечных каналы через трубку интраоперационно размещены nasojejunal сразу же после операции со скоростью 10 мл/ч и продвижение к цели, раз есть свидетельства возвращения функции малого кишечника. Если начиная аналогов соматостатина предварительной или интраоперационно, продолжить после операции.
- В случаях высокого риска используйте pasireotide на 900 мкг два раза в день в течение недели. Для случаев среднего риска на всей территории отеля и в некоторых случаях низкого риска используйте октреотида 100 мкг в три раза ежедневно до дня разряда.
- Проверьте сыворотки и слейте амилазы ежедневно оценивать наличие POPF. Удаление стоков на сутки #3, в зависимости от уровня амилазы.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Периоперационная данные находятся в нашей оригинальной публикации по этой процедуре. 9 кратко, POPF первые 26 (управления) PDs составил 27%. Там были 3 (12%) класс A (клинически незначительные) свищи, 4 (15%) класс B и 0 класс C свищей. Этот клинически значимых POPF (CR-POPF) (класс Б + класс C) составил 15%. В следующий 22 CW PJs, однако, CR-POPF составила 0 (P = 0.052, хи-квадрат тест) среди соответствующих случаев. Там был один класс A POPF в группе CW (5%, Таблица 1).
Более низкая ставка POPF в группе CW был не связано с наличием меньшим риском желез в группе CW (Таблица 2). Аналогичным образом две группы были похожи относительно важных параметров, таких как железы текстуры, диаметр протока поджелудочной железы, распределение патологий и оценкам потери крови.
Рисунок 1 : Схема размещения шовный. (A) U швов (u) используются для обеспечения invagination поджелудочной железы остаток глубоко в jejunotomy, в то время как пребывания швы (s), которые были помещены перед отдела поджелудочной железы шеи, используются для защиты углов остаток поджелудочной железы. (B-D) «Колониальная парик «швы (cw) используются для похоронить углы PJ под serosa тощей кишки, что делает тощую напоминают традиционного колониального парик, который охватывает вершины ушей, как тощую охватывает, защищает и уплотнения углы PJ. Наконец внешний слой шва (o) размещаются предоставлять более герметичной анастомоза (D). Эта цифра была воспроизведена от нашей первоначальной публикации этой процедуры9. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
| ISGPS класс | Обычные PD | CWPJ |
| Нет | 19 (73%) | 19 (95%) |
| A | 3 (12%) | 1 (5%) |
| B | 4 (15%) | 0 |
| C | 0 | 0 |
Таблица 1: Сравнение обычных PD и CWPJ случаев возникновения и степень POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = «Колониальным парик» pancreaticojejunostomy; POPF = послеоперационной панкреатической фистулы; ISGPS = Международная исследовательская группа по хирургии поджелудочной железы.
| Параметр FRS | Обычные PD | CWPJ | Значение P |
| Текстура мягкая поджелудочной железы (n) | 14/24 * (58%) | 10/20 (50%) | 0,58 |
| Диаметр (мм) проток поджелудочной железы | 3 ± 2.3 | 4 ± 2,5 | 0.28 |
| PDAC/панкреатит (n) | 12/26 (46%) | 10/20 (50%) | 0,8 |
| По оценкам кровопотери (мл) | 500 ± 539 | 500 ± 316 | 0,33 |
Таблица 2: Сравнение обычных PD и CWPJ случаев параметром FRS показывает, что эти группы были аналогичные относительно других известных факторов риска для POPF. * Два дела недостающие данные для железы текстуры. Две смерти рано в послеоперационном периоде были исключены, поскольку они препятствуют оценки POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = «Колониальным парик» pancreaticojejunostomy; FRS = Оценка риска свищей; POPF = послеоперационной панкреатической фистулы; PDAC = протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Существует множество описаний романа, в литературе о PJs. Это в целом верно, что больше путей, которые существуют для выполнения данной задачи, менее вероятно, существует один идеальный способ сделать это. Это, вероятно, точной реконструкции PJ. Каждый из нескольких различных методов PJ сообщили сообщает низкая заболеваемость POPF. Тем не менее POPF по-прежнему рассматриваться «ахиллесовой пятой» PD и поэтому необходима дополнительная работа, чтобы найти лучший способ построить этот анастомоза.
Наш текущий дизайн для реконструкции PJ разработана после изучения широко используется анастомозов и оценке вероятные источники технической неудачи PJ анастомоза, такие как утечки из мелких протоков на поверхности среза поджелудочной железы шеи, от углов PJ анастомоза и от линии шва на передней и задней поверхности PJ.
Неспособность решить эти потенциальные точки утечки вероятно увеличивает риск POPF. В двух из наиболее широко используемых методов реконструкции PJ, Кэмерон протока на слизистую оболочку invaginating PJ и Blumgart PJ, предоставляется некоторое сжатие небольшой протоков поджелудочной железы вырезать поверхности, но эти методы не дают герметизации углы анастомоза. Это обеспечивается cw швы в CW анастомоза. Наши реконструкции также рассматриваются возможности утечки из мелких протоков на поверхности среза поджелудочной железы путем дальнейшего сжатия паренхимы с помощью U-швы, которые далее снижает риск утечки служа также глубоко инвагинировать поджелудочной железы в течение jejunotomy. Швы s гарантировать, что углы поджелудочной железы остатки, которые склонны выскользнуть с jejunotomy, вместо этого остаются надежно фиксированной в течение тощей кишки. O швы обеспечивают дополнительную защиту, обеспечивая герметичное покрытие передней и задней аспект PJ.
Еще дальше, для смягчения риска POPF анастомоза обрабатывается несколькими добавочной меры. Во-первых PJ завернутый с васкуляризированной сальниковый ножке, который использовался повсеместно, при наличии. Во-вторых высокого риска больных enteroenterostomy Браун был создан между афферентных и эфферентных цикла распаковать панкреатобилиарной конечности. Этот конечности также могут быть распакованы с трубкой или с enteroenterostomy между афферентных и эфферентных конечности Геа. Наконец как описано выше, выборочно используются somotostatin аналогов. Наш низкий уровень утечки можно объяснить сочетание всех этих мер, а также просто снижение напряженности через анастомоза благодаря эффекту cw швы.
Будущего применения этой техники может включать сравнение с другими методами в будущих рандомизированных исследований.
В заключение существование многих PJ анастомоза методов предполагает, что ни один идеально подходит для всех хирургов. Таким образом лучший метод для теперь может быть наиболее знакомы к хирургу. Однако этот роман «Колониальной парик» анастомоза легко учиться и может быть безопасным и эффективным способом снизить ставки POPF после ПД.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют ничего сообщать.
Acknowledgments
Мы благодарим Энн М подоконник, МШС, GME координатор исследований и Департамент статистик для тщательного анализа статистики и признать, Ян Xihua, MD, Pouya Aghajafari, MD и Pouya Aghajafari, MD, за их вклад в качестве соавторов на оригинальной бумаге Эта техника9отчетности.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
- DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
- Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
- Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
- Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
- Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
- Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. , Mosby/Elsevier. New York. (2016).
- Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
- Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16 (5), 545-551 (2017).
- Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. , Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210 (1), 54-59 (2010).
