Summary
我们描述了一种胰腺十二指肠切除术后胰腺空肠造口重建的新技术, 该技术与术后胰瘘发生率很低有关。
Abstract
术后胰瘘 (popf) 是胰十二指肠切除术 (pd) 后最有问题的并发症之一。我们描述了我们的机构的48胰头切除的一系列, 其中我们比较了一种新技术, 以创建胰腺空肠造口术 (pj) 重建与标准技术。目标是实现较低的 popf 率。这一新的 pj 被称为 "殖民假发" (cw) pj, 因为令人尴尬的外观的空肠包裹胰腺, 类似于殖民地假发包裹在一个殖民辉格的头 (例如, 乔治·华盛顿)。在我们连续的系列中, 使用新的 cw 技术进行了22例 pj, 与传统重建的26个传统 pd 进行了比较。cw 组临床相关 pf 发生率为 0%, 而26例常规 pj 的发生率为15%。我们提出的 cw pj 重建与 pd 后的 popf 发生率降低有关, 因此可能是改善 pd 后结果的一种方法。
Introduction
术后胰瘘 (popf) 被描述为胰十二指肠切除术 (pd) 的致命弱点, 发病率在 4-36% 1,2,3之间。目前描述的胰腺空肠造口术 (pj) 方法, 称为 "殖民假发" (cw), 其目的是降低 ppf 在 pd 之后的速率。
popf 的发病率是可变的, 它可以从无症状 (a 级, 或临床上无意义的生化泄漏) 到有症状, 导致在术后管理中的偏差, 需要经皮, 内窥镜或血管造影干预措施 (b 级) 或需要手术干预, 导致器官衰竭或死亡 (丙级)4。多种危险因素被描述为与 papf 的增加有关, 包括胰腺质地柔软、胰管直径小、术中失血增加, 并描述了一个经过验证的10分评分系统来预测pd5,6患者的 popf 风险。
为了降低 popf 的发生率并降低其严重程度, 文献中描述了几种 pj 重建技术, 该技术具有可变的 popf 发生率和严重程度。在本文中, 我们描述了一种新的 pj 重建技术, 即 cw pj, 它的优点是将我们认为是 pj 最佳和最常见技术的最佳方面结合起来。我们比较了接受新 cw pj 技术的患者与标准技术的危险因素和结果。
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Protocol
这项研究得到了圣阿格尼斯医院道德操守委员会 (机构审查委员会) 的批准 (2016-020)。
1. 准备工作
- 术前给予 5, 000 单位肝素皮下注射, 以防止深静脉血栓形成的预防, 并给予抗生素, 根据医院的外科护理改善项目 (scip) 政策, 如2克头孢唑啉和500毫克甲硝唑。
- 放置硬膜外与麻醉团队讨论的最佳术后疼痛控制, 并促进术后增强恢复 (eras)。
- 在操作中, 以标准的方式执行经典或保留幽门螺杆菌的 pd。7.
2. 胰腺颈的横断
- 在横断胰腺颈部之前, 放置四个全厚度, 移位, 3-0 丝绸, 停留缝合胰腺的上、下边缘, 然后在这些保持缝合之间划分胰腺颈部。在四个丝线上放置一个夹子。
- 以标准方式完成 pd 切除。
3. 为吻合术准备空肠和胰腺
- 取出标本后, 解剖胰腺后表面, 从腹膜后部进入, 为期几厘米。
- 将空肠钉在一起的末端固定到位, 为吻合做好准备。
4. 缝合放置:
请注意:以下缝线按以下顺序放置以创建吻合 (如图 1所示)。
-
两个3-0 真丝 cw 缝合线 (cw)
- 对于其中的每一个, 从切割表面几厘米处通过胰腺, 一个在上边界, 一个在胰腺的下边界, 每个咬伤都经过大量的空肠血清性咬伤, 如图1所示.通过空肠的叮咬应该彼此约6厘米 (允许在空肠切开术两侧的2厘米空肠, 这通常是约2厘米的长度, 但将随着胰腺颈部的厚度变化)。
- 将这些缝合线松绑, 因为它们后来将与胰腺的下边界连接到近端空肠的反肠边界, 并将上边界连接到空肠的更远的抗肠边界, 将空肠包裹在空肠的两侧。胰腺残余覆盖吻合口的角落, 并给出殖民假发的最后外观 (图 1)。
-
两个3-0 可吸收 (例如, vicryltm) u 型缝合线 (u)
- 用一根直的 (打开的) 针把这两针缝起来。对于第一个, 从空肠切开术的近端开始, 并在前至后部移动, 通过空肠切开术的前壁进行全厚度咬合, 然后通过胰腺的全厚度咬合, 距离切割表面约1厘米, 而只是一个从上边界的几个毫米, 然后采取一个全厚度咬穿过后壁的近端空肠切开术。
- 现在针在底部的 "u", 所以转 180度, 并扭转路径, 旅行后至前, 采取全厚度咬通过后空肠, 然后胰腺, 然后前壁的空肠 (图 1a, 1b)。这些 u 型缝线被用来压缩小导管 (类似于 blumgart 吻合术11), 并使胰腺在空肠切开术中安全侵入 (类似于 "灌篮 pj" 吻合术 8)。以类似的方式放置第二个 u 型缝合线, 但位于空肠切开术的远端一半, 低于胰管 (图 1 a, 1b)。
- 在靠近主要胰管的胰管进行胰咬时, 将金属探针 (例如, garrett 扩张器) 放置在胰管中, 以确保缝合线不会穿过导管。其中每一个都应该包括胰管两侧胰腺实质的大部分宽度。
-
两个丝3-0 停留缝合线
- 将法式眼针固定在先前放置在胰腺残余上的缝线上, 并通过离空肠切开术1厘米远的空肠进行全厚咬合。这些缝合的目的是为了确保进入空肠切开术的胰腺残余的角落被侵入。
- 在 #1-3 中缝合后, 拉紧 s, 你缝合, 将胰腺残余插入空肠切开术, 然后按以下顺序将其捆绑: 然后将它们绑在一起 (图 1c, 1d)。现在的空肠应该看起来很像殖民地的假发, 紧贴着殖民辉格人的头部两侧。
-
几个中断的3-0 丝线提供了最终的外层 (o)
- 将这些缝线非常紧密地放在胰腺残余的前缘和空肠的切割边缘之间, 以密封将 u 缝合线绑在胰囊后剩余的空肠多余袖口 (图 1)。其中两针也可以向后放置, 通常是以水平的方式, 现在或更早, 例如, 在将缝线放在上面的步骤1.2 之后。
5. 组织包装的放置
- 用健康的动量的收获舌头包裹 pj 吻合口。放置两个, 19-f, 圆形, 槽 (如布雷克) 排水沟附近, 但不接触吻合 (腹瓣的部分服务, 以保护 pj 免受排水沟)。
- 完成剩余的重建, 即肝空肠造口术和胃或十二指肠空肠造口术, 如前所述。7.
6. 可选的附加信息
- 在有高风险特征的情况下, 如胰腺软实质, 考虑减压双胰腺肢体, 例如, 在胃或十二指肠空肠造口术的传入和传入的四肢之间创建布劳恩肠内造口术。肝空肠造口术的传入和传入的四肢。也建议使用生长抑素类似物, 并得到前瞻性随机数据的支持。
7. 术后管理
- 术后, 从血流动力学和呼吸的角度将病人排除在稳定状态后。让患者到重症监护室接受夜间密切监测, 并遵循当地的 eras 途径。
- 术后立即以 10 mlh 的速度启动肠道饲料, 一旦有证据表明小肠功能恢复, 就会向目标迈进。如果术前或术中开始生长抑素类似物, 则术后继续。
- 对于高危病例, 每周两次, 每天两次使用100μg 的 pasireotid。对于中等风险病例和一些低风险病例, 每天三次使用100微克的奥曲肽, 直到出院日。
- 每天检查血清和排出淀粉酶, 以评估是否存在 popf。根据淀粉酶水平, 在术后一天 #3 中清除排水沟。
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Representative Results
在我们关于此程序的原始出版物中找到了围手术期的数据。9简单地说, 前 26个 (对照) 残疾人的 popf 比率为27%。有 3 (12%)a 级 (临床上无意义的) 瘘, 4 (15%)b 级和0年级 c 瘘。这一临床相关的 popf (cr-popf) 率 (b 级 + c 级) 为15%。然而, 在接下来的 22个 cw pj 中, 符合条件的病例的 CR-POPF 率为 0 (p = 0.052, 通过 chi-square 测试)。cw 组中有一个 a 级 popf (5%,表 1)。
cw 组的 popf 率较低并不是由于 cw 组存在低风险腺体 (表 2)。同样, 两组在腺体纹理、胰管直径、病理分布和估计失血等重要参数上也相似。
图 1: 缝合位置示意图.(a) u 缝线 (U) 用于确保空肠切开术深处胰腺残余的侵入, 而在胰腺颈分裂前放置的留线缝合线用于固定残余胰腺的角落。(B-D)"殖民地假发" 线 (cw) 被用来埋葬的角落下的空肠浆膜, 这使得空肠类似于传统的殖民地假发, 它覆盖的耳朵顶部, 如空肠覆盖, 保护, 并密封 pj 的角落。最后, 放置外层缝合线 (o) 以提供更密封的吻合 (d)。这一数字转载于我们关于这一程序的原始出版物9。请点击这里查看此图的较大版本.
| isgps 等级 | 常规 pd | cwpj |
| 没有 | 19 (73%) | 19 (95%) |
| a 个 | 3 (12%) | 1 (5%) |
| B | 4 (15%) | 0 |
| C | 0 | 0 |
表 1: 按 popf 的发生和等级分列的常规 pd 和 cwpj 病例的比较.pd = 胰十二指肠切除术;cwpj = "殖民性假发" 胰腺空肠造口术;popf = 术后胰瘘;isgps = 胰腺外科国际研究小组。
| frs 参数 | 常规 pd | cwpj | p 值 |
| 柔软的胰腺纹理 (n) | 1424 * (58%) | 10/(50%) | 0.58 |
| 胰管直径 (毫米) | 3±2。3 | 4±2。5 | 0.28 |
| pdac/胰腺炎 (n) | 一 (46%) | 10/(50%) | 0。8 |
| 估计失血情况 (毫升) | 500±539 | 500±316 | 0.33 |
表 2: 通过 frs 参数对常规 pd 和 cwpj 病例进行比较, 发现两组与其他已知的 popf 危险因素相似.* 两例报告缺少腺体纹理数据。在术后早期的两个死亡被排除在外, 因为他们排除了对 popf 的评估。pd = 胰十二指肠切除术;cwpj = "殖民性假发" 胰腺空肠造口术;frs = 瘘管风险评分;popf = 术后胰瘘;pdac = 胰腺导管腺癌。
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Discussion
文献中报道的小说 pj 有许多描述。通常情况下, 执行给定任务的方式越多, 执行该任务的方式就越不可能有一个完美的方法。这对于 pj 重建也是准确的。报告的多种不同 pj 技术中的每一种都报告了 popf 的低发生率。然而, popf 仍然被认为是 pd 的 "致命弱点", 因此需要做更多的工作来找到更好的方法来构建这种吻合。
我们目前的 pj 重建设计开发后, 研究了广泛使用的吻合, 并评估了可能的技术原因的失败的 pj 吻合术, 如从胰腺颈部切割表面的小管道泄漏, 从角落pj 吻合术, 并从 pj 前、后表面的缝合线。
如果不能解决这些潜在的泄漏点, 可能会增加 popf 的风险。在两种最广泛使用的 pj 重建方法中, 卡梅隆的导管到黏膜侵入 pj 和 blumgart 的 pj 提供了胰腺切割表面的小导管的一些压缩, 但这些技术并不提供密封密封的吻合口的角落。这是由 cw 吻合中的 cw 缝合线提供的。我们的重建还解决了胰腺切割表面的小管道泄漏的可能性, 进一步压缩了使用 u 型缝线的实质, 这也通过深入侵入胰腺来降低泄漏风险空肠切开术缝合线确保胰腺残余的角落, 容易滑入空肠切开术, 而是保持在空肠内的牢固固定。o 缝线提供进一步的保护, 提供了 pj 的前后方面的密封覆盖。
为了进一步降低 popf 的风险, 吻合术采用了几种辅助措施。首先, pj 包裹与血管化的切除椎弓根, 这是普遍使用时可用。其次, 在高危患者中, 在传入环路和传入环之间建立了 braun 肠造口术, 以减压胰胆管。 这个肢体也可以用管子或肠道造口术在肝空肠造口术的传入和传出肢体之间进行分解。最后, 如上所述, 有选择地使用生长抑素类似物。我们的泄漏发生率很低, 这可以用所有这些措施的结合来解释, 也可以简单地说, 由于 cw 缝合线的影响, 整个吻合的张力有所缓解。
这种技术的未来应用可能包括与其他技术在未来随机试验中的比较。
总之, 许多 pj 吻合技术的存在表明, 没有一个是理想的所有外科医生。因此, 目前最好的技术可能是外科医生最熟悉的技术。然而, 这款小说《殖民假发》吻合术很容易学, 可能是降低 pd 后 pof 率的安全有效的方法。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
我们感谢史外主任、gme 研究协调员、统计局统计人员 anne m sill 对统计数据的认真审查, 并感谢马里兰州杨希华、波亚·阿加贾法里和医学博士 pouya aghajafari 作为原论文合著者所作的贡献报告此技术9。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
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