Summary
Vi beskriver en ny teknikk for pancreaticojejunostomy rekonstruksjon etter pancreaticoduodenectomy som er forbundet med en svært lav rente postoperativ bukspyttkjertelen fistel.
Abstract
Postoperative bukspyttkjertelen fistel (POPF) er en av de mest problematiske komplikasjonene etter pancreaticoduodenectomy (PD). Vi beskriver en rekke 48 bukspyttkjertelen-head resections fra våre institusjon, der vi sammenligne en ny teknikk for å lage pancreaticojejunostomy (PJ) gjenoppbygging med standard teknikker. Målet er å oppnå en lavere pris på POPF. Denne nye PJ kalles "Koloniale Wig" (CW) PJ på grunn av romanen utseendet av jejunum innpakning rundt bukspyttkjertelen, ligner en kolonial parykk innpakning rundt hodet av en kolonialstil Whig (f.eks George Washington). I vår rad serien, 22 tilfeller ble utført ved hjelp av nye CW teknikk utfører PJ og ble sammenlignet 26 tradisjonell PDs med tradisjonelle gjenoppbygging. Det var en forekomst av klinisk relevant POPF på 0% i gruppen CW sammenlignet med 15% i 26 konvensjonelle PJs. Våre foreslåtte CW PJ gjenoppbygging er forbundet med en lavere forekomsten av POPF etter PD, og dermed kan være en måte å forbedre resultatene etter PD.
Introduction
Postoperative bukspyttkjertelen fistel (POPF) er beskrevet som er akilleshælen av pancreaticoduodenectomy (PD) med en insidensraten varierer mellom 4-36%1,2,3. Målet i metoden øyeblikket beskrevet pancreaticojejunostomy (PJ), kalt "Koloniale Wig" (CW), er å lavere frekvensen av POPF etter PD.
Sykelighet av POPF er variabel, og det kan variere fra å være asymptomatiske (Grade A eller klinisk ubetydelig biokjemiske lekkasje) til å være symptomatisk, forårsaker avvik i postoperativ ledelsen, krever PCI, endoskopisk eller angiographic intervensjoner (klasse B) eller krever operative intervensjoner, forårsaker orgel svikt eller død (klasse C)4. Flere risikofaktorer er beskrevet å være assosiert med økt POPF, inkludert myk bukspyttkjertelen tekstur, liten diameter bukspyttkjertelen rør, og økt intraoperativ blodtap og validert 10 punkt poengberegningssystem har blitt beskrevet å forutsi risikoen for POPF i pasienter som gjennomgår PD5,6.
For å redusere forekomsten og redusere alvorlighetsgraden av POPF, har flere PJ rekonstruksjon teknikker blitt beskrevet i litteraturen med variabel POPF forekomsten og alvorlighetsgraden. I dette papir beskriver vi en roman PJ rekonstruktiv teknikk, CW PJ, som har fordelen av å kombinere hva vi vurdere for å være de beste aspektene av de beste og mest vanlige teknikkene for PJ. Vi sammenlignet risikofaktorer og resultater av pasienter som gjennomgår den nye CW PJ teknikken versus standardmetoder.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien ble godkjent av den etiske komiteen (institusjonelle Review Board) av St. Agnes Hospital (nr 2016-020).
1. forberedelser
- Preoperatively, gi 5000 enheter av heparin subcutaneously å hindre dyp venetrombose profylakse, og gir antibiotika per sykehuset kirurgiske omsorg forbedring prosjektet (SCIP) politikk, for eksempel 2 g cefazolin og 500 mg av metronidazole.
- Plassere epidural som diskutert med anestesi laget for optimal postoperativ smerte kontroll og å fremme bedre gjenoppretting etter kirurgi (perioder).
- Intraoperatively, utføre en klassisk eller pylorus-bevare PD i en standard måte. 7
2. transection av bukspyttkjertelen halsen
- Før transection av bukspyttkjertelen halsen, sted fire full-tykkelse, transpancreatic, 3-0 silke, bo suturer på opphøyd og kantene av bukspyttkjertelen og deretter dele bukspyttkjertelen halsen mellom disse bo suturer. Plass en Crile klemme på hver av de fire silke suturene.
- Videre til ferdigstillelse av PD reseksjon på standard måte.
3. forbereder Jejunum og bukspyttkjertelen anastomose
- Etter fjerning av prøven, dissekere bakre overflate bukspyttkjertelen gratis fra retroperitoneum for flere centimeter.
- Bringe stifter nederst i jejunum i posisjon i forberedelse til anastomose.
4. Sutur plassering:
Merk: Følgende bildet er plassert i følgende rekkefølge for å opprette anastomose (som vist i figur 1).
-
To 3-0 silke CW suturer (cw)
- For hver av disse, ta en full-tykkelse bit gjennom bukspyttkjertelen noen få centimeter fra kutt overflaten, en overlegen grensen og en mindreverdig grensen i bukspyttkjertelen, hver passerer gjennom en sjenerøs seromuscular bit av jejunum, som vist i figur 1 . Biter gjennom jejunum skal være ca 6 cm fra hverandre (for å tillate 2 cm jejunum på hver side av jejunotomy, som er vanligvis ~ 2 cm i lengde, men varierer avhengig av tykkelsen på bukspyttkjertelen halsen).
- La disse suturer løste, som de vil senere bli dårligere grensen i bukspyttkjertelen antimesenteric grensen av den proksimale jejunum og overlegen grensen på mer distale antimesenteric kanten av jejunum, innpakning jejunum rundt sidene av den bukspyttkjertelen rest dekker hjørnene av anastomose og gir det endelige utseendet på en kolonial parykk (figur 1).
-
To 3-0 absorberbare (f.eks VicrylTM) U-suturer (u)
- Plass disse 2 masker med en straight(ened) pinne. For det første, starter på den proksimale del av jejunotomy og reiser anterior bakre, ta en full-tykkelse bit gjennom fremre veggen av jejunotomy, så full tykkelse bite gjennom bukspyttkjertelen, ca 1 cm fra kutt overflaten, og bare en få mm fra overlegen grensen, og deretter ta en full-tykkelse bite gjennom den bakre veggen i den proksimale jejunotomy.
- Nå nålen er på bunnen av "U", så snu 180 grader og reversere banen, reiser bakre-til-fremre, tar en full-tykkelse bit gjennom den bakre jejunum, deretter bukspyttkjertelen og deretter fremre veggen av jejunum (figur 1, 1B). Disse U-masker brukes til å komprimere de lille kanalene (ligner på Blumgart anastomose11) og å holde bukspyttkjertelen sikkert invaginated i jejunotomy (lik den "dunking PJ" anastomose8). Plass den andre U-Sutur likt, men den distale halvparten av jejunotomy og mindreverdig til bukspyttkjertelen kanalen (figur 1A, 1B).
- Plass en metallisk sonde (f.eks en Garrett dilator) i bukspyttkjertelen røret mens du tar de bukspyttkjertelen biter nær det viktigste bukspyttkjertelen duct, å sørge for at suture ikke går gjennom røret. Hver av disse bør omfatte de fleste av bredden på bukspyttkjertelen parenchyma på hver side av bukspyttkjertelen røret.
-
To silke 3-0 bo suturer (s)
- Knytt en fransk-øye nål i tidligere plassert oppholdet masker opp bukspyttkjertelen, og ta en full-tykkelse bit, i til-ut, gjennom jejunum 1 cm fra jejunotomy. Formålet med disse masker er å sikre invagination av hjørnene i bukspyttkjertelen levningen dypt inn i jejunotomy.
- Etter å plassere masker #1-3, trekke stram på s og du masker til invaginate bukspyttkjertelen levningen til jejunotomy, deretter fortsette med knytte dem i følgende rekkefølge: u så s så cw (figur 1C, 1 D). Jejunum skal nå se ut omtrent som en kolonial parykk passet perfekt rundt sidene av en kolonialstil Whig hodet.
-
Flere avbrutt 3-0 silke suturer gi et siste, ytre lag (o)
- Plass disse masker svært tett sammen i en vertikal måte mellom fremre kant bukspyttkjertelen levning og klippekanten av jejunum å forsegle hermetisk redundante mansjetten av jejunum igjen etter knytte u bildet til bukspyttkjertelen capsule ( Figur 1). To av disse masker kan plasseres posteriorly også, vanligvis i en horisontal måte, enten nå eller tidligere, f.eks etter å plassere bildet i trinn 1.2 over.
5. plassering av Omental Wrap
- Pakk PJ anastomose med en høstet tunge av sunn omentum. Plasser to, 19-F, runde, riflet (f.eks Blake) drenerer nær, men ikke røre, anastomose (omental klaffen fungerer delvis å beskytte PJ fra avløp).
- Utføre resten av gjenoppbygging, nemlig, hepaticojejunostomy og mage- eller duodenojejunostomy, som beskrevet tidligere. 7
6. tilleggsutstyr direkte underordnet
- I tilfeller med høy risiko funksjoner, for eksempel myke bukspyttkjertelen parenchyma, vurdere dekomprimere bilopancreatic lem, f.eks med etableringen av en Braun enteroenterostomy mellom afferente og efferent lemmer av mage- eller duodenojejunostomy eller mellom i afferente og efferent lemmer av hepaticojejunostomy. Administrasjon av somatostatin analoger anbefales også og støttes av prospektiv, randomisert data.
7. postoperativ behandling
- Postoperatively, extubate pasienten når stabil fra en hemodynamic og respiratoriske ståsted. Innrømme pasienter til intensivavdelingen for overnatting slutte avlytting og følge lokale epoker trasé.
- Starte enteric feeder via en intraoperatively plassert nasojejunal rør umiddelbart postoperatively med en hastighet på 10 mL/t og videre til mål når det er bevis for retur av små-tarm funksjon. Hvis starter somatostatin analoger pre eller intraoperatively, fortsette postoperatively.
- For høy risiko tilfeller bruke pasireotide på 900 µg to ganger daglig for en uke. Middels risiko tilfeller og noen lav-risiko tilfeller, bruk octreotide på 100 µg tre ganger daglig inntil dag utslipp.
- Sjekk serum og avløp amylase daglig for å evaluere etter POPF. Fjerne avløp postoperativ dag #3 avhengig amylase.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Perioperative data finnes i vår opprinnelige publikasjonen på denne prosedyren. 9 kort, POPF prisen for de første 26 (kontroll) PDs var 27%. Det var 3 (12%) Grade-A (kliniskikkesignifkant) fistulas, 4 (15%) klasse-B og 0 klasse-C fistulas. Denne klinisk relevant POPF (CR-POPF) rate (karakter B + klasse C) var 15%. I de neste 22 CW PJs, men CR-POPF prisen var 0 (P = 0.052, som chi-kvadrat test) blant kvalifisert tilfeller. Det var en grade-A POPF i gruppen CW (5%, tabell 1).
Den lavere POPF prisen i gruppen CW var ikke på grunn av lavere risiko kjertler i gruppen CW (tabell 2). Tilsvarende de to gruppene var like om viktige parametere som kjertel tekstur, bukspyttkjertelen kanalen diameter, distribusjon av patologi, og anslått blodtap.
Figur 1 : Skjematisk av Sutur plassering. (A) U suturer (u) brukes til å sikre invagination bukspyttkjertelen levning dypt i jejunotomy, mens oppholdet bildet (s), som var plassert før delingen av bukspyttkjertelen halsen, brukes til å sikre hjørnene av rest bukspyttkjertelen. (B-D) "Koloniale Wig" suturer (cw) brukes til å begrave hjørnene av PJ under jejunal serosa, som gjør jejunum ligner tradisjonelle kolonistil parykk, som dekker toppen av ørene som jejunum dekker, beskytter og sel hjørnene av PJ. Til slutt, ytre lag bildet (o) er plassert for å gi en mer hermetic anastomose (D). Dette tallet er gjengitt fra vår opprinnelige publikasjonen på denne prosedyren9. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| ISGPS karakteren | Konvensjonelle PD | CWPJ |
| Ingen | 19 (73%) | 19 (95%) |
| A | 3 (12%) | 1 (5%) |
| B | 4 (15%) | 0 |
| C | 0 | 0 |
Tabell 1: sammenligning av konvensjonelle PD og CWPJ tilfeller av forekomst og karakteren POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Koloniale Wig" pancreaticojejunostomy; POPF = postoperativ bukspyttkjertelen fistel; ISGPS = International kollokviegruppe bukspyttkjertelen kirurgi.
| FRS-parameteren | Konvensjonelle PD | CWPJ | P-verdi |
| Myk bukspyttkjertelen tekstur (n) | 14/24 * (58%) | 10/20 (50%) | 0.58 |
| Bukspyttkjertelen kanalen diameter (mm) | 3 ± 2.3 | 4 ± 2.5 | 0.28 |
| PDAC/pankreatitt (n) | 12/26 (46%) | 10/20 (50%) | 0,8 |
| Anslått blodtap (mL) | 500 ± 539 | 500 ± 316 | 0,33 |
Tabell 2: sammenligning av konvensjonelle PD og CWPJ tilfeller av FRS-parameteren viser at gruppene var like om andre kjente risikofaktorer for POPF. * To tilfeller manglet data for kjertel tekstur. To dødsfall tidlig i postoperative perioden ble utelatt siden de utelukket vurdering av POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Koloniale Wig" pancreaticojejunostomy; FRS = fistel risiko poeng. POPF = postoperativ bukspyttkjertelen fistel; PDAC = bukspyttkjertelen ductal adenocarcinoma.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det finnes mange beskrivelser av romanen PJs rapportert i litteraturen. Det er vanligvis sant at det flere måter som finnes for å utføre en bestemt oppgave, jo mindre sannsynlig er det er en enkelt perfekt måte å gjøre det. Dette nøyaktig PJ gjenoppbygging også. Hver av flere forskjellige PJ teknikker rapportert rapporterer en lav forekomst av POPF. Likevel POPF fortsetter å bli vurdert "akilleshæl" av PD og mer arbeid er derfor nødvendig å finne en bedre måte å konstruere dette anastomose.
Vår nåværende utforming PJ gjenoppbygging utviklet etter studere mye forekomst og evaluere sannsynlig tekniske kildene til svikt i PJ anastomose, som lekkasjer fra de små rør på kutt overflaten av bukspyttkjertelen halsen, fra hjørnene av PJ anastomose, og fra Sutur linjene på fremre og bakre overflater av PJ.
Unnlatelse av å ta slike lekkasje steder sannsynlig øker risikoen for POPF. I to av de mest brukte PJ rekonstruksjon metodene, Cameron's duct-til-mucosa invaginating PJ og Blumgart's PJ, noen komprimering av små kanaler på bukspyttkjertelen kuttet overflaten tilbys, men disse teknikkene ikke gir hermetic tetting av den hjørnene av anastomose. Dette er levert av cw bildet i CW anastomose. Våre rekonstruksjon løser også potensialet for lekkasje fra små rør på kutt overflaten av den bukspyttkjertelen av ytterligere komprimerer parenchyma med U-masker, som ytterligere reduserer risikoen lekkasje av tjener også til å dypt invaginate bukspyttkjertelen innen jejunotomy. S bildet sikre at hjørnene av bukspyttkjertelen levningen, som er utsatt for smetter ut til jejunotomy, i stedet bli sikkert fast i jejunum. O bildet gir ytterligere beskyttelse ved å tilby en hermetiske dekning av det fremre og bakre aspekten av PJ.
For å redusere risikoen for POPF enda behandles anastomose med flere Tilleggsbehandling tiltak. Først er PJ pakket med en vascularized omental pedicle, som brukte universelt når tilgjengelig. Andre i høy-risiko pasienter ble en Braun enteroenterostomy opprettet mellom afferente og efferent loopen dekomprimere pancreaticobiliary lem. Denne lem kan også dekomprimeres med et rør eller en enteroenterostomy mellom afferente og efferent ben i hepaticojejunostomy. Til slutt, som beskrevet ovenfor, somotostatin analoger selektivt brukes. Våre lav forekomst av lekkasjen kan forklares av kombinasjonen av alle disse tiltakene, i tillegg til ved mindre spenning over anastomose effekten av cw bildet.
Fremtidige anvendelser av denne teknikken kan inkludere sammenligning med andre teknikker i potensielle randomiserte studier.
Avslutningsvis antyder eksistensen av mange PJ anastomotisk teknikker ingen er ideell for alle kirurger. Derfor kan den beste teknikken for nå være den mest kjente til kirurgen. Men denne romanen "Koloniale Wig" anastomose er lett å lære og kan være en trygg og effektiv måte å senke POPF priser etter PD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne ikke avsløre.
Acknowledgments
Vi takker Anne M Sill, MSHS, GME koordinator og avdeling statistiker for forsiktig gjennomgang av statistikken, og erkjenner Xihua Yang, MD, OLE Aghajafari, MD, og Lasse Aghajafari, MD, for deres bidrag som medforfattere på den opprinnelige papiret rapporterer denne teknikken9.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
- DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
- Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
- Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
- Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
- Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
- Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. , Mosby/Elsevier. New York. (2016).
- Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
- Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16 (5), 545-551 (2017).
- Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. , Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210 (1), 54-59 (2010).
