Summary
Wir beschreiben eine neue Technik für Pancreaticojejunostomy Wiederaufbau nach Pankreaszellen, die eine sehr niedrige Rate der postoperativen pankreatischen Fistel zugeordnet ist.
Abstract
Postoperativen pankreatischen Fistel (POPF) ist eine der problematischsten Komplikationen nach Duodenopankreatektomie (PD). Wir beschreiben eine Reihe von 48 Pankreaskopf Resektionen von unserer Institution, in dem wir eine neue Technik zum Erstellen von Pancreaticojejunostomy (PJ) Wiederaufbau mit Standardtechniken vergleichen. Das Ziel ist, eine niedrigere Rate der POPF zu erreichen. Diese neuen PJ wird die "Koloniale Perücke" (CW) PJ durch die neuartige Darstellung des Jejunum Umwickeln um die Bauchspeicheldrüse, ähnlich einer kolonialen Perücke Umhüllung um den Kopf von einer kolonialen Whig (z. B. George Washington) bezeichnet. In unserer Serie 22 Fälle wurden durchgeführt, mit der neuen CW-Technik die PJ durchführen und waren im Vergleich zu 26 traditionelle PDs mit traditionellen Wiederaufbau. Es wurde eine Inzidenz von klinisch relevanten POPF von 0 % in der CW-Gruppe, verglichen mit 15 % in 26 konventionellen PJs. Unsere vorgeschlagenen CW PJ-Rekonstruktion ist eine geringere Inzidenz von POPF nach PD zugeordnet und daher möglicherweise einen Weg zur Verbesserung der Ergebnisse nach PD.
Introduction
Postoperativen pankreatischen Fistel (POPF) bezeichnet man als die Achillesferse des Pankreaszellen (PD) mit einer Inzidenzrate zwischen 4 – 36 %1,2,3. Ziel der derzeit beschriebenen Methode der Pancreaticojejunostomy (PJ), bezeichnet die "koloniale Perücke" (CW), ist es, die Rate der POPF nach PD senken.
Die Morbidität der POPF ist variabel und kann von reichen sein asymptomatisch (Grade A oder klinisch unbedeutend biochemische Leck), symptomatisch, wodurch Abweichung im postoperativen Management, eine perkutane, endoskopisch oder angiographischen Interventionen (Klasse B) oder erfordern operative Eingriffe, wodurch Orgel Ausfall oder Tod (Klasse C)4. Mehrere Risikofaktoren wurden beschrieben, erhöhte POPF, einschließlich weichen Pankreas Textur zugeordnet werden soll, kleine Durchmesser der Pankreasgang, verstärkten intraoperativen Blutverlust und eine validierte 10-Punkte-scoring-System wurde beschrieben, vorherzusagen das Risiko von POPF bei Patienten mit PD5,6.
Zur Verringerung der Inzidenz und die Schwere der POPF zu mildern, wurden mehrere PJ Rekonstruktionstechniken mit variabler POPF Inzidenz und schwere in der Literatur beschrieben. In diesem Artikel beschreiben wir einen Roman PJ rekonstruktive Technik, CW-PJ, die den Vorteil kombinieren wir bewerten die besten Aspekte der besten und am häufigsten verwendeten Techniken des PJ zu sein hat. Wir verglichen die Risikofaktoren und die Ergebnisse der Patienten mit der neuen CW PJ-Technik im Vergleich zu standard-Techniken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Diese Studie wurde von der Ethikkommission (Institutional Review Board) des St. Agnes Hospital (Nr. 2016-020) genehmigt.
1. Vorbereitungen
- Präoperativ, 5.000 Einheiten Heparin subkutan, tiefe Venenthrombose Prophylaxe zu verhindern, und geben Sie Antibiotika pro das Krankenhaus chirurgische Versorgung Verbesserung Projekt (SCIP) Politik, z. B. 2 g Cefazolin und 500 mg Metronidazol.
- Legen Sie eine PDA, wie mit dem Anästhesie-Team für die optimale postoperative Schmerzen und zur Förderung verbesserte Erholung nach der Operation (Epochen) diskutiert.
- Intraoperativ, führen Sie eine klassische oder Erhaltung der Pylorus PD herkömmliche Weise. 7
2. Durchtrennung des Halses Pankreas
- Durchtrennung des Pankreas Hals, Platz vier voll-dicke, Transpancreatic, 3-0 Seide vor, Nähte an den oberen und unteren Rändern der Bauchspeicheldrüse und dann teilen der Bauchspeicheldrüse Hals zwischen diesen bleiben Nähte. Statt einer Crile Klemme auf jeder der vier Seide Nähte.
- Fahren Sie bis zur Fertigstellung der PD Resektion im standard Mode.
3. Vorbereiten der Jejunum und der Bauchspeicheldrüse Anastomose
- Nach der Entnahme der Probe sezieren der hinteren Oberfläche des Pankreas von Retroperitoneum für einige Zentimeter frei.
- Bringen Sie geheftete Ende das Jejunum in Position in Vorbereitung auf die Anastomose.
(4) Naht Platzierung:
Hinweis: Die folgenden Nähte befinden sich in der folgenden Reihenfolge die Anastomose erstellen (siehe Abbildung 1).
-
Zwei 3-0 Seide CW Nähte (cw)
- Zubeißen Sie für jede dieser voll dicke durch die Bauchspeicheldrüse ein paar Zentimeter von der Schnittfläche an der überlegenen Grenze und an der unteren Grenze der Bauchspeicheldrüse, jede, die durch einen großzügigen Seromuscular Bissen von Jejunum, wie in Abbildung 1 dargestellt . Die Bisse durch das Jejunum sollte etwa 6 cm von einander (um 2 cm Jejunum auf beiden Seiten des Jejunotomy, die in der Regel ~ 2 cm in der Länge, sondern variiert mit der Dicke des Halses Pankreas zu ermöglichen).
- Diese Nähte gelöst hat, zu verlassen, da sie später die untere Grenze der Bauchspeicheldrüse bis zur antimesenteric Grenze des proximalen Jejunum und der überlegenen Grenze bis zur mehr distalen antimesenteric Grenze das Jejunum beitreten das Jejunum um die Seiten der Verpackung der Pankreas Überrest auf die Ecken der Anastomose und geben das endgültige Aussehen des kolonialen Perücke (Abbildung 1).
-
Zwei 3-0 resorbierbaren (z. B. VicrylTM) U-Nähte (u)
- Platzieren Sie diese zwei Maschen mit einer Nadel straight(ened). Für die erste, beginnend bei der proximalen Aspekt der Jejunotomy und Reisen anterior Posterior, reinbeißen voll dicke durch die vordere Wand der Jejunotomy, dann eine volle dicke durch die Bauchspeicheldrüse, ca. 1 cm von der Schnittfläche, beißen und nur eine nur wenige mm von der überlegenen Grenze, und dann nehmen Sie eine voll-dicke Biss durch die hintere Wand des proximalen Jejunotomy.
- Jetzt ist die Nadel an der Unterseite des "U", also um drehen Sie 180 Grad und kehren Sie den Pfad, Reisen Posterior-zu-anterior, zum Anbeißen voller Stärke durch den hinteren Jejunum, Bauchspeicheldrüse und dann vorderen Wand des Jejunum (Abbildung 1A, 1 b). Diese U-Nähte werden verwendet, um die kleinen Kanäle (ähnlich der Blumgart Anastomose11) zu komprimieren und die Bauchspeicheldrüse sicher zu halten Einstülpung in der Jejunotomy (ähnlich wie die "dunking PJ" Anastomose8). Legen Sie die zweite U-Naht, in ähnlicher Weise, sondern in der distalen Hälfte des Jejunotomy und schlechter als den Pankreasgang (Abb. 1A, 1 b).
- Legen Sie eine metallische Sonde (z. B. einen Garrett-Dilator) in den Pankreasgang während der Einnahme die Bauchspeicheldrüse Bisse in der Nähe der wichtigsten Pankreasgang, um sicherzustellen, dass die Naht nicht durch die Leitung geht. Jede dieser sollten die meisten der Breite des Pankreas Parenchym auf beiden Seiten von den Pankreasgang umfassen.
-
Zwei Seide 3-0 bleiben Nähte (s)
- Die zuvor platzierten Aufenthalt Stiche auf der pankreatischen Überrest beimessen Sie eine Französisch-Eye-Nadel, und reinbeißen Sie voll-dicke, in nach außen, durch das Jejunum 1 cm entfernt von der Jejunotomy. Diese Stiche dient zur Sicherung der Einstülpung der Ecken des Pankreas Überrest tief in die Jejunotomy.
- Nach Platzierung #1-3 Stiche ziehen straff auf der s und Sie Stiche Biomembran den pankreatischen Überrest in der Jejunotomy, dann weiter mit binden sie in der folgenden Reihenfolge: u dann s dann cw (Abbildung 1C, 1D). Das Jejunum sollte nun so wie eine koloniale Perücke behaglich ausgestattet, um die Seiten von einer kolonialen Whig Kopf aussehen.
-
Mehreren unterbrochenen 3-0 Seide Nähte bieten eine letzte, äußere Schicht (o)
- Legen Sie diese Maschen sehr eng zusammen in einem vertikalen Mode zwischen dem vorderen Rahmen des Pankreas Überrestes und die Schnittkante des Jejunum, die redundante Manschette des Jejunum nach binden u-Nähte an Bauchspeicheldrüsenkrebs Capsule ( hermetisch Abbildung 1). Zwei von diesen Stichen kann nach hinten sowie, in der Regel in einem horizontalen Mode, jetzt oder früher, z. B. platziert werden nach der Platzierung der Nähte in Schritten 1.2 oben.
5. Platzierung der omentalis Wrap
- Wickeln Sie die PJ-Anastomose mit geernteten Zunge des gesunden Omentum. Platz zwei, 19-F, Runde, geriffelt (z. B. Blake) fließt in der Nähe, aber nicht berührt, die Anastomose (Omentalis Klappe dient teilweise die PJ aus der Kanalisation zu schützen).
- Durchführen Sie den Rest der Rekonstruktion, nämlich, die Hepaticojejunostomie und Gastro- oder Duodenojejunostomy, wie oben beschrieben. 7
6. optional Adjunkten
- In Fällen mit Hochrisiko-Features wie weiche Pankreas Parenchym, erwägen, Dekomprimieren das Bilopancreatic Glied, z. B. mit der Schaffung einer Braun-Enteroenterostomy zwischen den afferenten und ableitenden Gliedmaßen des Gastro - Duodenojejunostomy oder zwischen den afferenten und ableitenden Gliedmaßen von der Hepaticojejunostomie. Die Verwaltung von Somatostatin-Analoga ist auch zu empfehlen und wird durch prospektive, randomisierte Daten unterstützt.
7. postoperative Management
- Postoperativ, Extubate der Patient einmal stabil aus Sicht der hämodynamischen und Atemwege. Geben Sie zu, Patienten auf der Intensivstation zur Übernachtung eine engmaschige Überwachung und lokalen Epochen Wege zu folgen.
- Initiieren magensaftresistenten RSS-Feeds über einen intraoperativ platzierten Nasojejunal Schlauch unmittelbar postoperativ mit einer Rate von 10 mL/h und auf Ziel einmal gibt es Beweise für die Rückkehr der kleinen Darmfunktion. Wenn ausgehend von Somatostatin-Analoga vor oder intraoperativ, postoperativ weiter.
- Verwenden Sie für risikoreiche Fälle Pasireotid bei 900 µg zweimal täglich für eine Woche. Verwenden Sie Octreotid auf 100 µg mittlerem Risiko Fällen und teilweise risikoarme dreimal täglich bis zum Tag der Entlassung.
- Überprüfen Sie Serum und lassen Sie Amylase täglich ab, um auf das Vorhandensein von POPF zu bewerten. Kanalisation am postoperativen Tag #3, je nach dem Grad der Amylase zu entfernen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Perioperative Daten finden Sie in unserem ursprünglichen Publikation zu diesem Verfahren. 9 kurz, war die POPF Rate für die ersten 26 (Kontrolle) PDs 27 %. Es gab 3 (12 %) Grade-A (klinisch unbedeutend) Fisteln, 4 (15 %) Klasse-B, und 0 Grad C Fisteln. Diese klinisch relevante POPF (CR-POPF) (Klasse B + Klasse C) betrug 15 %. In den nächsten 22 CW PJs jedoch CR-POPF lag die 0 (P = 0,052, Chi-Quadrat-Test) unter berechtigten Fällen. Ein Klasse-A-POPF gab es in der CW-Gruppe (5 %, Tabelle 1).
POPF Zinssenkungen in der CW-Gruppe wurde nicht durch die Anwesenheit von geringerem Risiko Drüsen in der CW-Gruppe (Tabelle 2). Ebenso die beiden Gruppen waren ähnlich über wichtige Parameter wie Drüse Textur, Pankreasgang Durchmesser, Verteilung von Krankheiten und geschätzten Blutverlust.
Abbildung 1 : Der Naht Platzierung schematische. (A) die U-Nähte (u) dienen zur Sicherung der Einstülpung des Pankreas Überrestes tief in die Jejunotomy, während der Aufenthalt Nähte (s), die vor der Division von der Bauchspeicheldrüse Hals gesetzt wurden, verwendet werden, um die Ecken der Überrest Bauchspeicheldrüse zu sichern. (B-D) "Koloniale Perücke" Nähte (cw) verwendet werden, um die Ecken des PJ unter den Jejunal Darmhaut begraben macht das Jejunum ähneln eine traditionellen kolonialen Perücke, die deckt der Spitzen der Ohren, wie das Jejunum deckt, schützt und die Ecken des PJ versiegelt. Schließlich sind die Außenschicht Nähte (o) aufgestellt, um eine mehr hermetischen Anastomose (D) zur Verfügung zu stellen. Diese Zahl wurde von unserer ursprünglichen Veröffentlichung auf diesem Verfahren9wiedergegeben. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
| ISGPS Klasse | Herkömmlichen PD | CWPJ |
| nichts | 19 (73 %) | 19 (95 %) |
| A | 3 (12 %) | 1 (5 %) |
| B | 4 (15 %) | 0 |
| C | 0 | 0 |
Tabelle 1: Vergleich der herkömmlichen PD und CWPJ Fälle auftreten und Grade der POPF. PD = Duodenopankreatektomie; CWPJ = "Kolonialen Perücke" Pancreaticojejunostomy; POPF = postoperativen pankreatischen Fistel; ISGPS = International Study Group of Pankreasoperation.
| FRS-parameter | Herkömmlichen PD | CWPJ | P-Wert |
| Weiche Bauchspeicheldrüse Textur (n) | 14/24 * (58 %) | 10/20 (50 %) | 0,58 |
| Pankreasgang Durchmesser (mm) | 3 ± 2,3 | 4 ± 2,5 | 0,28 |
| PDAC/Pankreatitis (n) | 12/26 (46 %) | 10/20 (50 %) | 0,8 |
| Geschätzten Blutverlust (mL) | 500 ± 539 | 500 ± 316 | 0,33 |
Tabelle 2: Vergleich der herkömmlichen PD und CWPJ Fälle von FRS-Parameter zeigt, dass sich die Gruppen zu anderen bekannten Risikofaktoren für POPF ähnelten. * Zwei Fällen fehlten Daten für Drüse Textur. Zwei Todesfälle in der postoperativen Periode wurden ausgeschlossen, da Bewertung der POPF ausgeschlossen. PD = Duodenopankreatektomie; CWPJ = "Kolonialen Perücke" Pancreaticojejunostomy; FRS = Fistel-Risiko-Score; POPF = postoperativen pankreatischen Fistel; PDAC = Duktales Pankreaskarzinom.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Es gibt viele Beschreibungen von Roman PJs in der Literatur beschrieben. Es ist in der Regel wahr, dass je mehr Möglichkeiten, die vorhanden sind, um eine bestimmte Aufgabe erfüllen, die weniger wahrscheinlich gibt es eine einzelne perfekte Weg, es zu tun. Dies dürfte für PJ Wiederaufbau sowie genau. Jede der mehreren verschiedenen PJ Techniken berichtet berichtet eine geringe Inzidenz von POPF. Dennoch POPF weiterhin die "Achillesferse" des PD betrachtet wird und mehr Arbeit ist daher erforderlich, um eine bessere Möglichkeit, diese Anastomose bauen zu finden.
Unser aktuelles Design für PJ Wiederaufbau entwickelt, nachdem Studium allgemein Anastomosen verwendet und die wahrscheinlichen technische Fehlerquellen von PJ Anastomose, wie Leckagen an den kleinen Kanälen auf die Schnittfläche des Pankreas Hals, von den Ecken der Bewertung Die PJ-Anastomose, bis die Nahtlinien auf den vorderen und hinteren Oberflächen des PJ.
Versagen, diese potentielle Leckagestellen wahrscheinlich erhöht das Risiko von POPF. Cameron ist in zwei der am weitesten verbreiteten PJ Rekonstruktionsmethoden, Rohr-Schleimhaut invaginating PJ und der Blumgart PJ, eine Komprimierung der kleinen Gallenwege auf die Bauchspeicheldrüse Schnittfläche ist vorgesehen, diese Techniken bieten jedoch keine hermetische Abdichtung von der Ecken der Anastomose. Dies erfolgt durch die cw-Nähte in die CW-Anastomose. Unsere Rekonstruktion richtet sich auch das Potenzial für Leck aus kleinen Kanäle auf der Schnittfläche von der Bauchspeicheldrüse durch weitere komprimieren das Parenchym durch die U-Nähte, das weiter das Leck sinkt mit auch tief innerhalb die Bauchspeicheldrüse Biomembran die Jejunotomy. Die s-Nähte sicherzustellen, dass die Ecken des Pankreas Überrest, die anfällig für herausrutschen, die Jejunotomy sind, stattdessen sicher in das Jejunum bleiben. O Nähte bieten weiteren Schutz durch die Bereitstellung einer hermetischen Abdeckung der vorderen und hinteren Aspekt des PJ.
Zur Verringerung des Risikos von POPF wird noch weiter die Anastomose mit verschiedene unterstützende Maßnahmen behandelt. Erstens steckt PJ mit einem vaskularisierte omentalis Knochenschrauben, die universell verwendet wurde, wenn verfügbar. Bei Hochrisikopatienten entstand ein Braun Enteroenterostomy Zweitens zwischen der afferenten und ableitenden Schleife um das Pancreaticobiliary Glied zu dekomprimieren. Dieser Leib kann auch mit einem Schlauch oder mit einer Enteroenterostomy zwischen der afferenten und ableitenden Glied der Hepaticojejunostomie dekomprimiert werden. Schließlich sind, wie oben beschrieben, Somotostatin Analoga selektiv eingesetzt. Unsere niedrige Inzidenz von Leck konnte durch die Kombination all dieser Maßnahmen sowie einfach durch reduzierte Spannung über die Anastomose aufgrund der Wirkung der cw Nähte erklärt werden.
Zukünftige Anwendungen dieser Technik gehören in prospektiven randomisierten Studien im Vergleich zu anderen Techniken.
Abschließend schlägt die Existenz vieler PJ Anastomosen Techniken, dass keines ist ideal für alle Chirurgen. Daher kann die beste Technik für den Moment die vertrautesten der Chirurg sein. Jedoch diese neuartige "Kolonialen Perücke" Anastomose ist leicht zu erlernen und möglicherweise einen sicheren und effektiven Weg, POPF Preise nach PD zu senken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Die Autoren haben nichts preisgeben.
Acknowledgments
Wir danken Anne M Sill, MSHS, GME Research Coordinator und Abteilung Statistiker für sorgfältige Überprüfung der Statistiken und Xihua Yang, MD, Pouya Aghajafari, MD, und Pouya Aghajafari, MD, für ihre Beiträge als Co-Autoren auf der Originalpublikation anerkennen Diese Technik9Berichterstattung.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
- DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
- Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
- Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
- Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
- Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
- Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. , Mosby/Elsevier. New York. (2016).
- Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
- Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16 (5), 545-551 (2017).
- Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. , Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210 (1), 54-59 (2010).
