Summary
Descriviamo una nuova tecnica per la ricostruzione di pancreaticojejunostomy dopo pancreaticoduodenectomy che è associato con un tasso molto basso di fistola pancreatica postoperatoria.
Abstract
Fistola pancreatica postoperatoria (POPF) è una delle complicazioni più problematiche dopo pancreaticoduodenectomy (PD). Descriviamo una serie di 48 testa pancreatica resezioni dalla nostra istituzione, in cui mettiamo a confronto una nuova tecnica per creare la ricostruzione di pancreaticojejunostomy (PJ) con tecniche standard. L'obiettivo è raggiungere un tasso inferiore di POPF. Questo nuovo PJ è definito il PJ "Coloniale parrucca" (CW) dovuto l'apparenza romanzo del digiuno avvolgimento intorno al pancreas, che assomiglia ad un avvolgimento di parrucca coloniale intorno alla testa di un Whig coloniale (ad es., George Washington). Nella nostra serie consecutivi, 22 casi sono stati eseguiti utilizzando la nuova tecnica CW per eseguire il PJ e sono stati paragonati a 26 PDs tradizionale ricostruzione tradizionale. C'era un'incidenza di POPF clinicamente rilevanti dello 0% nel gruppo di CW, rispetto al 15% in 26 PJs convenzionali. Nostra proposta ricostruzione CW PJ è associato con una più bassa incidenza di POPF seguendo PD e quindi può essere un modo per migliorare i risultati dopo PD.
Introduction
Fistola pancreatica postoperatoria (POPF) è descritto come il tallone di Achille di pancreaticoduodenectomy (PD) con un tasso di incidenza che varia tra 4 – 36%1,2,3. L'obiettivo del metodo attualmente descritto di pancreaticojejunostomy (PJ), definito la "parrucca coloniale" (CW), è quello di abbassare il tasso di POPF seguendo PD.
La morbosità di POPF è variabile e può variare da essere asintomatica (Grade A, o perdita di biochimica clinicamente insignificante) ad essere sintomatico, causando la deviazione nella gestione postoperatoria, che richiedono percutanea, endoscopica o angiografici interventi (grado B) o che richiedono interventi chirurgici, causando organo fallimento o morte (grado C)4. Molteplici fattori di rischio sono state descritti per essere associato con aumento POPF, tra cui texture morbida del pancreas, piccolo diametro del dotto pancreatico e perdita di anima intraoperative aumentato e un sistema di Punteggio di 10 punti convalidato è stato descritto da prevedere il rischio di POPF in pazienti sottoposti a PD5,6.
Per ridurre l'incidenza e mitigare la gravità di POPF, diverse tecniche di ricostruzione di PJ sono stati descritti nella letteratura con una variabile POPF incidenza e la gravità. In questo articolo, descriviamo un romanzo tecnica ricostruttiva di PJ, il PJ CW, che ha il vantaggio di combinare quello che valutiamo per essere i migliori aspetti delle tecniche migliori e più comuni del PJ. Abbiamo confrontato i fattori di rischio e i risultati dei pazienti che subiscono la nuova tecnica di CW PJ contro tecniche standard.
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Protocol
Questo studio è stato approvato dal comitato etico (Institutional Review Board) di Saint Agnes Hospital (n. 2016-020).
1. preparati
- Preoperatively, dare 5.000 unità di eparina per via sottocutanea per evitare la profilassi di trombosi venosa profonda e dare gli antibiotici per cura chirurgica miglioramento (SCIP) criteri di progetto dell'ospedale, ad esempio 2 g di cefazolina e 500 mg di metronidazolo.
- Posizionare l'epidurale come discusso con il team di anestesia per il controllo del dolore postoperatorio ottimale e per promuovere il recupero migliorato dopo la chirurgia (ere).
- Intraoperatively, eseguire un PD classico o piloro-conservazione in modo standard. 7
2. transection del collo pancreatico
- Prima di transection del collo del pancreas, posto quattro pieno-spessore, transpancreatic, seta 3-0, soggiornate suture sui bordi superiore ed inferiore del pancreas e poi dividere il collo del pancreas tra queste suture. Posizionare una pinza Crile su ciascuna delle quattro suture seta.
- Procedere al completamento della resezione PD in modo standard.
3. preparare il digiuno ed il Pancreas per anastomosi
- Dopo la rimozione dell'esemplare, sezionare la superficie posteriore del pancreas libera da retroperitoneo per parecchi centimetri.
- Portare la fine del digiuno cucita con punti metallici nella posizione in preparazione per l'anastomosi.
4. sutura collocamento:
Nota: I seguenti punti di sutura vengono inseriti nell'ordine seguente per creare l'anastomosi (come mostrato nella Figura 1).
-
Suture di due 3-0 seta CW (cw)
- Per ognuna di queste, prendere un boccone di pieno-spessore attraverso il pancreas a pochi centimetri dalla superficie del taglio, uno al bordo superiore e uno al bordo inferiore del pancreas, ognuno passando attraverso un morso generoso seromuscular del digiuno, come mostrato in figura 1 . Le punture attraverso il digiuno dovrebbero essere circa 6 cm da altro (per consentire per 2 cm del digiuno su entrambi i lati di jejunotomy, che è in genere ~ 2 cm di lunghezza, ma varia a seconda dello spessore del collo pancreatico).
- Lasciare queste suture slacciate, come più tardi si uniranno il bordo inferiore del pancreas per il bordo antimesenteric del digiuno prossimale e il bordo superiore al bordo antimesenteric più distale del digiuno, avvolgendo il digiuno attorno ai lati della pancreatico residuo che coprono gli angoli dell'anastomosi e dando l'aspetto finale di una parrucca coloniale (Figura 1).
-
Due 3-0 assorbibile (ad es., VicrylTM) U-suture (u)
- Posto questi due punti con un ago di straight(ened). Per il primo, a partire da funzione prossimale della jejunotomy e viaggiando anteriore posteriore, prendere un boccone di pieno-spessore attraverso la parete anteriore della jejunotomy, quindi uno spessore completo mordere attraverso il pancreas, circa 1 cm dalla superficie del taglio e solo un pochi mm dal bordo superiore e poi prendere un pieno-spessore morso attraverso la parete posteriore della jejunotomy prossimale.
- Ora l'ago è nella parte inferiore della "U", quindi ruotare di 180 gradi e invertire il percorso, viaggiare posteriore-a-anteriore, prendendo un morso di pieno-spessore tramite il digiuno posteriore, quindi il pancreas quindi la parete anteriore del digiuno (Figura 1A, 1B). Questi punti di U sono utilizzati per comprimere i piccoli dotti (simili al Blumgart anastomosi11) e per mantenere saldamente il pancreas invaginated nella jejunotomy (simile all'anastomosi "dunking PJ"8). Posizionare la seconda U-sutura in modo simile, ma a metà distale del jejunotomy e inferiore al dotto pancreatico (Figura 1A, 1B).
- Inserire una sonda metallica (ad es., un dilatatore da Garrett) nel condotto pancreatico durante l'assunzione le punture del pancreas vicino il condotto pancreatico principale, per assicurarsi che la sutura non passa attraverso il dotto. Ognuno di questi dovrebbe comprendere la maggior parte della larghezza del parenchima pancreatico su entrambi i lati del condotto pancreatico.
-
Due seta 3-0 soggiornare suture (s)
- Inserire un ago di francese-occhio ai punti soggiornato precedentemente posizionata sul resto del pancreas e prendere un boccone di pieno-spessore, in-a-out, attraverso il digiuno 1 cm di distanza il jejunotomy. Lo scopo di questi punti è quello di garantire l'invaginazione degli angoli del residuo pancreatico in profondità il jejunotomy.
- Dopo l'immissione di punti #1-3, tiro teso la s e si punti a invaginano il residuo pancreatico in jejunotomy, quindi procedere con legandoli nel seguente ordine: u poi s poi cw (Figura 1C, 1 D). Il digiuno dovrebbe apparire molto come una parrucca coloniale montata comodamente attorno ai lati della testa di Whig coloniale.
-
Alcune suture di seta 3-0 interrotto forniscono uno strato finale, esterno (o)
- Posizionare questi punti molto strettamente insieme in modo verticale tra il bordo anteriore del residuo pancreatico e il bordo tagliato del digiuno per sigillare ermeticamente il bracciale ridondante del digiuno restanti dopo la legatura le suture u alla capsula del pancreas ( Figura 1). Due di questi punti possono essere posizionati posteriormente così, in genere in maniera orizzontale, né ora né prima, ad esempio, dopo aver piazzato le suture in passaggi 1.2 precedente.
5. posizionamento di avvolgere omentale
- Avvolgere l'anastomosi PJ con una lingua raccolta di omento sano. Posto due, 19-F, rotondo, scanalato in (ad es., Blake) drena vicino, ma non toccare, l'anastomosi (la falda omentale in parte serve a proteggere il PJ di fogna).
- Eseguire il resto della ricostruzione, cioè, il hepaticojejunostomy e il gastro - o duodenojejunostomy, come descritto in precedenza. 7
6. opzionale aggiunte
- Nei casi con caratteristiche ad alto rischio, come il parenchima del pancreas morbido, prendere in considerazione la decompressione dell'arto bilopancreatic, ad esempio, con la creazione di un enteroenterostomy Braun tra gli arti afferenti ed efferenti del gastro - o duodenojejunostomy o tra il membra afferenti ed efferenti della hepaticojejunostomy. La somministrazione di analoghi della somatostatina è anche raccomandata ed è supportata dai dati studio prospettici, randomizzati.
7. postoperatorio Management
- Postoperatorio, estubare il paziente stabile una volta da un punto di vista emodinamico e respiratorio. Ammettere ai pazienti di terapia intensiva per una notte stretto monitoraggio e seguono i sentieri di paese di epoche.
- Avviare immediatamente postoperatorio enterico feed tramite un tubo di nasojejunal intraoperatively posizionati ad un tasso di 10 mL/h e anticipo per obiettivo una volta che ci sono prove di ritorno della funzione delle piccolo-viscere. Se a partire di analoghi della somatostatina pre- o intraoperatively, continuare postoperatorio.
- Per i casi ad alto rischio, è necessario utilizzare pasireotide a 900 µ g due volte al giorno per una settimana. Alcuni casi di basso rischio e medio rischio casi, utilizzare octreotide a 100 µ g tre volte al giorno fino al giorno della dimissione.
- Verifica del siero e scarico amilasi quotidianamente per valutare la presenza di POPF. Rimuovere gli scoli il giorno postoperatorio #3, a seconda del livello di amilasi.
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Representative Results
Perioperative dati si trovano nella nostra pubblicazione originale su questa procedura. 9 brevemente, il tasso POPF per le prime 26 (controllo) PDs era 27%. C'erano 3 (12%) grado-A fistole (clinicamente insignificante), 4 (15%) grado-B e 0 grado-C fistole. Questo tasso POPF (CR-POPF) clinicamente rilevante (grado B + grado C) era 15%. Nel prossimo 22 PJs CW, tuttavia, il tasso di CR-POPF era 0 (P = 0.052, test chi-quadro) fra i casi ammissibili. C'era un grado-A POPF nel gruppo CW (5%, tabella 1).
Il basso tasso di POPF nel gruppo CW non era dovuta alla presenza di ghiandole di basso rischio nel gruppo di CW (tabella 2). Analogamente, i due gruppi erano simili per quanto riguarda i parametri importanti come la ghiandola texture, diametro del condotto pancreatico, distribuzione delle patologie e perdita di sangue stimata.
Figura 1 : Schema di posizionamento della sutura. Suture (A), la U (u) vengono utilizzate per proteggere l'invaginazione del residuo pancreatico nel profondo la jejunotomy, mentre le suture di soggiorno (s), che sono stati disposti prima della divisione del collo del pancreas, vengono utilizzate per proteggere gli angoli del pancreas residuo. (B-D) "Parrucca coloniale" suture (cw) vengono utilizzate per seppellire gli angoli del PJ sotto la sierosa del digiuno, che rende il digiuno assomigliano a un tradizionale coloniale parrucca, che copre le cime delle orecchie come digiuno copre, protegge e sigilla gli angoli del PJ. Infine, le suture di strato esterno (o) sono posizionate per fornire un'anastomosi più ermetica (D). Questa figura è stato riprodotto dalla nostra pubblicazione originale su questa procedura9. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Grado ISGPS | Convenzionale PD | CWPJ |
| Nessuno | 19 (73%) | 19 (95%) |
| A | 3 (12%) | 1 (5%) |
| B | 4 (15%) | 0 |
| C | 0 | 0 |
Tabella 1: confronto dei casi convenzionali di PD e CWPJ di occorrenza e grado di POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Coloniale parrucca" pancreaticojejunostomy; POPF = postoperatoria fistola pancreatica; ISGPS = gruppo di studio internazionale di chirurgia pancreatica.
| Parametro di FRS | Convenzionale PD | CWPJ | Valore di P |
| Texture morbida pancreas (n) | 14/24 * (58%) | 10/20 (50%) | 0,58 |
| Diametro del condotto pancreatico (mm) | 3 ± 2.3 | 4 ± 2,5 | 0.28 |
| PDAC/pancreatite (n) | 26/12 (46%) | 10/20 (50%) | 0,8 |
| Perdite ematiche (mL) | 500 ± 539 | 500 ± 316 | 0,33 |
Tabella 2: confronto dei casi convenzionali di PD e CWPJ dal parametro FRS dimostra che i gruppi erano simili per quanto riguarda altri fattori di rischio noti per POPF. * Due casi mancavano i dati per la consistenza della ghiandola. Due morti presto nel periodo postoperatorio sono stati esclusi poiché hanno precluso la valutazione di POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Coloniale parrucca" pancreaticojejunostomy; FRS = Punteggio di rischio di fistola; POPF = postoperatoria fistola pancreatica; PDAC = adenocarcinoma duttale pancreatico.
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Discussion
Ci sono molte descrizioni del romanzo che PJS segnalati nella letteratura. È vero in generale che i modi più che esistono per eseguire una determinata attività, il meno probabile che c'è un unico modo perfetto per farlo. È probabile che questo preciso per ricostruzione di PJ pure. Ciascuna delle più diverse tecniche PJ segnalate segnala una bassa incidenza di POPF. Tuttavia, POPF continua ad essere considerato il "tallone d'Achille" del PD e pertanto è necessario ulteriore lavoro per trovare un modo migliore per costruire questa anastomosi.
Il nostro design attuale per la ricostruzione di PJ sviluppato dopo lo studio ampiamente usato anastomosi e valutare le fonti probabili tecniche del fallimento dell'anastomosi PJ, quali perdite dai condotti di piccolo sulla superficie di taglio del collo del pancreas, dagli angoli della l'anastomosi PJ e per le linee di sutura sulle superfici anteriori e posteriori del PJ.
Fallimento per affrontare questi potenziali punti di perdita probabili aumenta il rischio di POPF. In due dei metodi più ampiamente usati per la ricostruzione PJ, di Cameron condotto alla mucosa invaginating PJ e il Blumgart PJ, qualche compressione dei piccoli dotti sulla superficie di taglio del pancreas è fornito, ma queste tecniche non forniscono sigillare ermeticamente il angoli dell'anastomosi. Questo è fornito dai suturare cw nell'anastomosi CW. Nostra ricostruzione risolve anche il potenziale per perdita da piccoli dotti sulla superficie di taglio del pancreas comprimendo ulteriormente il parenchima usando il U-punti, che diminuisce ulteriormente il rischio di perdita che serve anche a profondamente invaginano pancreas all'interno il jejunotomy. Le suture di s in modo che gli angoli del resto del pancreas, che sono inclini a scivolare fuori per il jejunotomy, soggiorno invece saldamente fissi all'interno di digiuno. Le suture o forniscono ulteriore protezione fornendo una copertura ermetica dell'aspetto anteriore e posteriore del PJ.
Per ridurre il rischio di POPF ulteriormente, l'anastomosi è trattata con diverse misure adjunctive. In primo luogo, il PJ è avvolto con un pedicle omentale vascolarizzato, che è stato usato universalmente quando disponibile. In secondo luogo, in pazienti ad alto rischio un enteroenterostomy Braun è stato creato tra il ciclo afferente ed efferente per decomprimere l'arto pancreaticobiliary. Questo arto può anche essere decompresso con un tubo o un enteroenterostomy tra l'arto afferente ed efferente della hepaticojejunostomy. Infine, come sopra descritto, somotostatin analoghi sono utilizzati selettivamente. La bassa incidenza di perdita potrebbe essere spiegata tramite la combinazione di tutte queste misure, così come semplicemente dalla tensione ridotta attraverso l'anastomosi a causa dell'effetto delle suture cw.
Future applicazioni di questa tecnica possono includere confronto ad altre tecniche nelle prove randomizzate future.
In conclusione, l'esistenza di molte tecniche di anastomosi PJ suggerisce che nessuno è ideale per tutti i chirurghi. Pertanto, la tecnica migliore per ora potrebbe essere quello più familiare al chirurgo. Tuttavia, questo romanzo anastomosi "Parrucca coloniale" è facile da imparare e può essere un modo sicuro ed efficace per abbassare i tassi di POPF dopo PD.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Ringraziamo Anne M Sill, MSHS, coordinatore della ricerca di GME e dipartimento statistico per un'attenta revisione delle statistiche e riconoscere Xihua Yang, MD, Pouya Aghajafari, MD e Pouya Aghajafari, MD, per il loro contributo come co-autori sulla carta originale segnalando questa tecnica9.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
- DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
- Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
- Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
- Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
- Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
- Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. , Mosby/Elsevier. New York. (2016).
- Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
- Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16 (5), 545-551 (2017).
- Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. , Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210 (1), 54-59 (2010).
