Summary
Vi beskriver en ny teknik til pancreaticojejunostomy genopbygning efter pancreaticoduodenectomy, der er knyttet til en meget lav grad af postoperativ pancreas fistel.
Abstract
Postoperative pancreas fistel (POPF) er en af de mest problematiske komplikationer efter pancreaticoduodenectomy (PD). Vi beskrive en række 48 i bugspytkirtlen hoved resektion fra vores institution, hvor vi sammenligner en ny teknik til at oprette pancreaticojejunostomy (PJ) genopbygning med standardteknikker. Målet er at opnå en lavere sats på POPF. Denne nye PJ kaldes "Koloniale paryk" (CW) PJ på grund af det nye udseende af jejunum indpakning omkring bugspytkirtlen, der ligner en kolonial paryk indpakning omkring hovedet af en kolonial Whig (fx, George Washington). I vores fortløbende serie, 22 tilfælde blev udført ved hjælp af de nye CW-teknik til at udføre PJ og blev sammenlignet med 26 traditionelle PDs med traditionel genopbygning. Der var en forekomst af klinisk relevante POPF på 0% i gruppen CW, sammenlignet med 15% i 26 konventionelle PJs. Vores foreslåede CW PJ genopbygning er forbundet med en lavere forekomst af POPF efter PD, og derfor kan være en måde at forbedre resultater efter PD.
Introduction
Postoperative pancreas fistel (POPF) er beskrevet som akilleshæl af pancreaticoduodenectomy (PD) med en incidensrate spænder mellem 4 – 36%1,2,3. Målet med den i øjeblikket beskrevne metode af pancreaticojejunostomy (PJ), betegnes "Koloniale paryk" (CW), er at sænke satsen for POPF efter PD.
Sygelighed af POPF er variabel og det kan variere fra at være asymptomatisk (Grade A eller klinisk ubetydelige biokemiske lækage) til at være symptomatisk, forårsager afvigelse i den postoperative management, kræver perkutan, endoskopisk eller Angiografisk interventioner (klasse B) eller kræver operative indgreb, forårsage orgel bankerot eller død (klasse C)4. Flere risikofaktorer er blevet beskrevet at være forbundet med øget POPF, herunder soft pancreas tekstur, lille diameter af pancreas kanalen, og øget intraoperativ blodtab og en valideret 10-punkts scoring system er blevet beskrevet til at forudsige risikoen for POPF hos patienter, der gennemgår PD5,6.
Reducere forekomsten og afbøde sværhedsgraden af POPF, er flere PJ genopbygning teknikker blevet beskrevet i litteraturen med en variabel POPF forekomst og sværhedsgrad. I dette papir beskriver vi en roman PJ rekonstruktiv teknik, CW PJ, hvilket har fordelen, at kombinere, hvad vi vurderer til at være de bedste aspekter af de bedste og mest almindelige teknikker til PJ. Vi sammenlignede risikofaktorer og resultater af patienter, der gennemgår den nye CW PJ teknik versus standard teknikker.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne undersøgelse blev godkendt af den etiske komité (institutionelle Review Board) af Sankt Agnes Hospital (nr. 2016-020).
1. præparater
- Præoperativt, give 5.000 enheder af heparin subkutant til at forebygge dyb venøs trombose profylakse, og give antibiotika per hospitalets kirurgiske pleje forbedring projekt (LFB) politik, såsom 2 g cefazolin og 500 mg metronidazol.
- Placer en epidural, som drøftet med anæstesi holdet for optimal postoperativ smerte kontrol og for at fremme forbedrede recovery efter operationen (TIDSALDRE).
- Intraoperatively, udføre en klassisk eller bevarelse af pylorus PD i en standard mode. 7
2. transection af pancreas halsen
- Forud for transection af pancreas halsen, sted fire fuld-tykkelse, transpancreatic, 3-0 silke, bo suturer på de overlegne og underlegne kanten af bugspytkirtlen og derefter kløft pancreas halsen mellem disse bo suturer. Placer en Crile klemme på hver af de fire silke suturer.
- Fortsæt til færdiggørelsen af PD resektion i standard mode.
3. forberedelse af Jejunum og bugspytkirtlen til anastomose
- Efter fjernelse af modellen, dissekere posterior overfladen af bugspytkirtlen gratis fra retroperitoneum for flere centimeter.
- Bringe hæftet slutningen af jejunum i position som forberedelse til anastomose.
4. sutur placering:
Bemærk: De følgende suturer er placeret i følgende rækkefølge til at oprette anastomose (som vist i figur 1).
-
To 3-0 silke CW suturer (cw)
- For hver af disse, tag en fuld-tykkelse bid gennem bugspytkirtlen et par centimeter fra snitfladen, en på den overlegne grænsen og en på ringere grænsen af bugspytkirtlen, hver passerer gennem en generøs seromuscular bid af jejunum, som vist i figur 1 . Bider gennem jejunum bør være ca 6 cm fra hinanden (at give mulighed for 2 cm af jejunum på begge sider af jejunotomy, som er typisk ~ 2 cm i længden, men vil variere med tykkelsen af pancreas halsen).
- Forlade disse suturer afbundet, som de vil senere tiltræder ringere grænsen af bugspytkirtlen til den antimesenteric grænse af den proksimale jejunum og den overlegne grænsen til den mere distale antimesenteric grænse af jejunum, indpakning jejunum omkring sider af den pancreas rest der dækker hjørner af anastomose og giver den endelige udseende af en kolonial paryk (figur 1).
-
To 3-0 resorberbar (fx VicrylTM) U-suturer (u)
- Læg disse to sting med en straight(ened) nål. For det første, startende ved den proksimale aspekt af jejunotomy og rejser foran posterior, tage en fuld-tykkelse bid gennem den forreste væg af jejunotomy, så en fuld tykkelse bide igennem bugspytkirtlen, omkring 1 cm fra snitfladen, og kun en få mm fra den overlegne grænsen, og derefter tage en fuld-tykkelse bid gennem den posteriore væg af den proksimale jejunotomy.
- Nu nålen er i bunden af "U", så vende 180 grader og vende den sti, rejser posterior-til-anterior, tager en fuld-tykkelse bid gennem posterior jejunum, derefter bugspytkirtlen derefter forreste væg af jejunum (figur 1, 1B). Disse U-masker anvendes til at komprimere de små kanaler (svarende til den Blumgart anastomose11) og at holde bugspytkirtlen sikkert invaginated i jejunotomy (svarende til "Dunker PJ" anastomose8). Placer den anden U-sutur i en lignende måde, men på den distale halvdel af jejunotomy og ringere til pancreas kanalen (figur 1A, 1B).
- Placer en metallisk sonde (f.eks. en Garrett dilator) i pancreas kanalen mens du tager de i bugspytkirtlen bid tæt på de vigtigste pancreas kanalen, for at sikre, at sutur ikke går gennem kanalen. Hver af disse bør omfatte de fleste af bredden af pancreas parenkym på begge sider af pancreas kanalen.
-
To silke 3-0 bo suturer (s)
- Tillægger de tidligere indsatte ophold sting på pancreas rest en fransk-eye nål, og tage en fuld-tykkelse bid, til-udtjekning, gennem jejunum 1 cm fra jejunotomy. Formålet med disse masker er at sikre invagination af hjørnerne af pancreas rest dybt ind i jejunotomy.
- Efter markedsføring masker #1-3, pull henslængt på s og du sting til invaginate pancreas rest i jejunotomy, derefter gå videre med binde dem i følgende rækkefølge: u og derefter s og derefter cw (figur 1C, 1 D). I jejunum bør nu ligner meget en kolonial paryk monteret stramt omkring sider af en kolonial Whig hoved.
-
Flere afbrudte 3-0 silke suturer give en endelige, yderste lag (o)
- Placer disse masker meget tæt sammen i en lodret mode mellem den forreste kant af pancreas rest og jejunum at hermetisk forsegling redundante manchetten af jejunum resterende efter at binde u suturer at pancreas kapsel ( afskårne kant Figur 1). To af disse masker kan være placeret posteriort samt, typisk i en vandret mode, enten nu eller tidligere, f.eks., efter at placere suturer i trin 1.2 ovenfor.
5. placering af Omental Wrap
- Wrap PJ anastomose med en høstede tungen af sunde omentum. Placer to, 19-F, runde, riflet (fx Blake) afløb nær, men ikke røre, anastomose (omental flappen tjener dels til at beskytte PJ fra afløb).
- Udføre resten af genopbygningen, dvs, hepaticojejunostomy og gastro- eller duodenojejunostomy, som tidligere beskrevet. 7
6. ekstraudstyr supplementer
- I tilfælde med højrisiko funktioner, såsom bløde bugspytkirtlen parenkym, overveje at dekomprimere bilopancreatic lemmer, fx med oprettelsen af en Braun enteroenterostomy mellem de afferente og efferente lemmer af gastro- eller duodenojejunostomy eller mellem de afferente og efferente lemmer af hepaticojejunostomy. Indgift af somatostatin analoger også anbefales og er støttet af prospektiv, randomiseret data.
7. postoperative Management
- Efter operationen, extubate patienten endnu en stabil fra et hæmodynamiske og respiratoriske synspunkt. Indrømme patienter til intensiv afdeling til overnatning tæt overvågning, og følg lokale EPOKER veje.
- Indlede enterisk feeds via en intraoperatively placeret nasojejunal tube umiddelbart efter operationen med en hastighed på 10 mL/h og forskud til målet når der er tegn på tilbagevenden af små-tarm funktion. Hvis start somatostatin analoger præ- eller intraoperatively, fortsætte efter operationen.
- For højrisiko tilfælde, skal du bruge pasireotide på 900 µg to gange dagligt i en uge. For medium-risiko sager og nogle lav-risiko sager, brug octreotide på 100 µg tre gange dagligt, indtil dagen for decharge.
- Kontrollere serum og afløb amylase dagligt for at vurdere tilstedeværelsen af POPF. Fjerne afløb postoperative dag #3, afhængigt af amylase niveau.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Perioperative data findes i vores oprindelige udgivelse på denne procedure. 9 kort POPF sats for de første 26 (kontrol) PDs var 27%. Der var 3 (12%) grade-A (klinisk ubetydelige) fistler, 4 (15%) klasse-B, og 0 klasse-C fistler. Denne klinisk relevante POPF (CR-POPF) (klasse B + lønklasse C) var 15%. I de næste 22 CW PJs, men CR-POPF sats var 0 (P = 0.052, af Chi-square test) blandt berettigede tilfælde. Der var en grade-A POPF i gruppen CW (5%, tabel 1).
Den lavere POPF sats i CW-gruppen var ikke på grund af tilstedeværelsen af lavere risiko kirtler i gruppen CW (tabel 2). På samme måde, de to grupper var ens med hensyn til vigtige parametre såsom kirtel tekstur, pancreas kanalen diameter, distribution af patologier, og anslået blodtab.
Figur 1 : Skematisk af sutur placering. (A) U suturer (u) bruges til sikker invagination af pancreas rest dybt i jejunotomy, mens ophold suturer (s), som blev placeret før division af pancreas halsen, der bruges til at sikre hjørner af rest bugspytkirtlen. (B-D) "Koloniale paryk" suturer (cw) bruges til at begrave hjørner af PJ under jejunal serosa, hvilket gør jejunum ligner en traditionel Colonial paryk, der dækker toppen af ørerne som jejunum dækker, beskytter og sæler i hjørnerne af PJ. Endelig, de ydre lag suturer (o) er placeret til at yde en mere hermetiske anastomose (D). Dette tal er blevet gengivet fra vores oprindelige udgivelse på denne procedure9. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
| ISGPS klasse | Konventionelle PD | CWPJ |
| Ingen | 19 (73%) | 19 (95%) |
| A | 3 (12%) | 1 (5%) |
| B | 4 (15%) | 0 |
| C | 0 | 0 |
Tabel 1: sammenligning af konventionelle PD og CWPJ tilfælde af forekomsten og karakteren af POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Koloniale paryk" pancreaticojejunostomy; POPF = postoperative pancreas fistel; ISGPS = internationale studiegruppen af pancreas kirurgi.
| FRS parameter | Konventionelle PD | CWPJ | P-værdi |
| Blød bugspytkirtlen tekstur (n) | 14/24 * (58%) | 10/20 (50%) | 0,58 |
| Pancreas kanalen diameter (mm) | 3 ± 2.3 | 4 ± 2,5 | 0,28 |
| PDAC/pancreatitis (n) | 12/26 (46%) | 10/20 (50%) | 0,8 |
| Anslåede blodtab (mL) | 500 ± 539 | 500 ± 316 | 0,33 |
Tabel 2: sammenligning af konventionelle PD og CWPJ tilfælde af FRS parameter viser, at grupperne var ens med hensyn til andre kendte risikofaktorer for POPF. * To tilfælde manglede data for kirtel tekstur. To dødsfald tidligt i den postoperative periode blev udelukket, da de udelukket vurdering af POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Koloniale paryk" pancreaticojejunostomy; FRS = fistel risikoscore; POPF = postoperative pancreas fistel; PDAC = i bugspytkirtlen duktalt adenokarcinom.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Der er mange beskrivelser af roman PJs rapporteret i litteraturen. Det er generelt rigtigt, på flere måder, der findes til at udføre en given opgave, det mindre sandsynligt, at der er en enkelt perfekt måde at gøre det. Dette er sandsynligvis korrekte for PJ genopbygning samt. Hver af de flere forskellige PJ teknikker rapporteret rapporterer en lav forekomst af POPF. Ikke desto mindre POPF fortsætter med at blive betragtet som "akilleshælen" af PD og mere arbejde er derfor nødvendigt at finde en bedre måde at konstruere dette anastomose.
Vores nuværende design PJ Genopbygningsagentur udviklet efter at studere bredt brugt anastomoser og evaluerer de sandsynlige tekniske kilder af svigt af PJ anastomose, såsom lækager fra små kanalerne på snitfladen af pancreas halsen fra hjørnerne af PJ anastomose, og fra suturen linjer på de anteriore og posteriore overflader på PJ.
Undladelse af at behandle disse potentielle lækage point sandsynligvis øger risikoen for POPF. I to af de mest udbredte PJ genopbygning metoder, Cameron's kanalen til mucosa invaginating PJ og Blumgart PJ, nogle komprimering af små kanalerne på bugspytkirtlen snitfladen er fastsat, men disse teknikker giver ikke hermetiske forsegling af den hjørner af anastomose. Det er fastsat af cw suturer i CW anastomose. Vores genopbygning behandler også potentialet for udsivning fra små kanaler på snitfladen af de bugspytkirtlen af yderligere komprimere parenkym ved hjælp af U-sting, hvilket yderligere mindsker den risiko for lækage af også tjener til dybt invaginate bugspytkirtlen inden for jejunotomy. S suturer sikre, at hjørnerne af pancreas rest, som er tilbøjelige til at glide ud til jejunotomy, i stedet bliver sikkert fast i jejunum. O suturer giver yderligere beskyttelse ved at give en hermetiske dækning af den anteriore og posteriore aspekt af PJ.
For at mindske risikoen for POPF endnu længere er anastomose behandlet med flere supplerende foranstaltninger. Først, PJ er omviklet med et vaskulariserede omental pedicle, som blev brugt universelt, når de er tilgængelige. For det andet i højrisiko patienter blev en Braun enteroenterostomy oprettet mellem den afferente og efferente løkke til at dekomprimere pancreaticobiliary lemmer. Denne lemmer kan også dekomprimeret, med en slange eller med en enteroenterostomy mellem den afferente og efferente lemmer af hepaticojejunostomy. Endelig, som beskrevet ovenfor, somotostatin analoger selektivt brugt. Vores lav forekomst af lækage kan forklares ved en kombination af alle disse foranstaltninger samt simpelthen ved reduceret spænding på tværs af anastomose på grund af effekten af cw suturer.
Fremtidige ansøgninger af denne teknik kan omfatte sammenligning til andre teknikker i prospektive randomiserede forsøg.
Afslutningsvis antyder eksistensen af mange PJ Anastomotiske teknikker, ingen er ideel til alle kirurger. Derfor, den bedste teknik for nu kan være den mest kendte til kirurgen. Men denne roman "Koloniale paryk" anastomose er let at lære og kan være en effektiv og sikker måde at sænke POPF priser efter PD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ikke noget at oplyse.
Acknowledgments
Vi takker Anne M Sill, MSHS, GME forskning koordinatoren og Institut statistiker for omhyggelig gennemgang af statistikkerne, og anerkende Xihua Yang, MD, Knud Aghajafari, MD, og Knud Aghajafari, MD, for deres bidrag som medforfattere på den oprindelige papir rapportering denne teknik9.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
- DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
- Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
- Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
- Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
- Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
- Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. , Mosby/Elsevier. New York. (2016).
- Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
- Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16 (5), 545-551 (2017).
- Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. , Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210 (1), 54-59 (2010).
