Summary
Beschrijven we een nieuwe techniek voor pancreaticojejunostomy wederopbouw na pancreaticoduodenectomy dat is gekoppeld aan een zeer laag tarief van postoperatieve alvleesklier fistels.
Abstract
Postoperatieve alvleesklier fistels (POPF) is één van de meest problematische complicaties na pancreaticoduodenectomy (PD). We beschrijven een serie van 48 alvleesklier-hoofd resections van onze instelling, waarin we een nieuwe techniek om de wederopbouw van pancreaticojejunostomy (PJ) met standaardtechnieken vergelijken. Het doel is het bereiken van een lager tarief van POPF. Deze nieuwe PJ heet de "Koloniale pruik" (CW) PJ als gevolg van het nieuwe uiterlijk van het jejunum verpakken rond de alvleesklier, die lijkt op een koloniale pruik tekstomloop rond het hoofd van een koloniale Whig (bijvoorbeeld George Washington). In onze opeenvolgende serie, 22 gevallen werden uitgevoerd met de nieuwe CW-techniek voor het uitvoeren van de PJ en werden vergeleken met 26 traditionele PDs met traditionele wederopbouw. Er werd een incidentie van klinisch relevante POPF van 0% in de CW-groep, vergeleken met 15% in 26 conventionele PJs. Onze voorgestelde CW PJ wederopbouw wordt geassocieerd met een lager de incidentie van POPF na PD, en vandaar wellicht een manier om de resultaten te verbeteren na PD.
Introduction
Postoperatieve alvleesklier fistels (POPF) wordt beschreven als de achilleshiel van pancreaticoduodenectomy (PD) met een incidentie van variërend tussen 4 – 36%1,2,3. Het doel van de momenteel beschreven methode van pancreaticojejunostomy (PJ), genoemd de "koloniale pruik" (CW), is aan het tarief van POPF na PD lager.
De morbiditeit van POPF is variabele en het kan variëren van wordt asymptomatische (Grade A, of klinisch onbeduidend biochemische lek) te worden symptomatisch, veroorzaakt de afwijking in de postoperatieve beheer, waarvoor percutane, Endoscopische of angiographic interventies (rang B) of die operatieve ingrepen, waardoor orgel falen of dood (Grade C)4. Meerdere risicofactoren beschreven te worden geassocieerd met verhoogde POPF, met inbegrip van de zachte textuur van de alvleesklier zijn geweest, met een kleine diameter van de ductus pancreaticus, en verhoogde intraoperatieve bloedverlies en een gevalideerde 10-punts noterend systeem is beschreven om te voorspellen het risico op POPF bij patiënten die een PD5,6.
Om de incidentie en verzachten van de ernst van POPF, zijn verschillende PJ wederopbouw technieken beschreven in de literatuur met een variabele POPF incidentie en ernst. In deze paper beschrijven we een roman PJ reconstructieve techniek, de CW PJ, die het voordeel heeft van het combineren van wat wij beoordelen om de beste aspecten van de beste en meest voorkomende technieken van de PJ. We vergeleken de risicofactoren en de uitkomsten van patiënten die een van de nieuwe CW PJ techniek versus standaardtechnieken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische Commissie (institutionele Review Board) van Sint Agnes ziekenhuis (No. 2016-020).
1. voorbereiding
- Preoperatively, 5.000 eenheden van heparine subcutaan ter voorkoming van diepe veneuze trombose profylaxe te geven, en het geven van antibiotica per van het ziekenhuis chirurgische zorg verbetering project (SCIP) beleid, zoals 2 g cefazolin en 500 mg metronidazol.
- Plaats een epidurale zoals besproken met het narcose team voor optimale postoperatieve pijnbestrijding en ter bevordering van verbeterde herstel na de operatie (ERAS).
- En, het uitvoeren van een klassieke of Maagportier-bewarende PD op een standaard manier. 7
2. transect van de alvleesklier nek
- Voorafgaand aan het transect van de alvleesklier nek plaats vier volledige-dikte, transpancreatic, 3-0 zijde, blijf hechtingen op de superieure en inferieure randen van de alvleesklier en dan verdeel de alvleesklier nek tussen deze blijven hechtingen. Plaats een Crile klem op elk van de vier zijden hechtingen.
- Ga verder met de voltooiing van de PD-resectie in standaard mode.
3. voorbereiden op het Jejunum en alvleesklier wapendrager
- Na verwijdering van het model, het achterste oppervlak van de alvleesklier vrij van het retroperitoneum voor meerdere centimeters te ontleden.
- Geniet ultimo het jejunum brengen positie ter voorbereiding van de anastomose.
4. hechtdraad plaatsing:
Opmerking: De volgende hechtingen worden geplaatst in de volgende volgorde maken de wapendrager (zoals weergegeven in Figuur 1).
-
Twee 3-0 zijde CW hechtingen (cw)
- Voor elk van deze, neem een hap van de volledig-dikte door de alvleesklier een paar centimeter van het snijvlak, één aan de superieure grens en één aan de inferieure grens van de alvleesklier, elk passeren een hap van de genereuze seromuscular van jejunum, zoals aangegeven in figuur 1 . De beten via het jejunum moet ongeveer 6 cm van elkaar (met het oog op 2 cm van jejunum aan weerszijden van de jejunotomy, die is meestal ~ 2 cm in lengte, maar verschillen naargelang de dikte van de alvleesklier nek).
- Laat deze hechtingen untied, zoals zij later lid van de inferieure grens van de alvleesklier de antimesenteric rand van de proximale jejunum en de superieure grens tot aan de grens meer distale antimesenteric van het jejunum worden zal, inwikkeling van het jejunum rond de zijkanten van de alvleesklier restant die betrekking hebben op de hoeken van de anastomose en het geven van de uiteindelijke weergave van een koloniale pruik (Figuur 1).
-
Twee 3-0 absorbeerbare (bijvoorbeeld VicrylTM) U-hechtingen (u)
- Plaats deze twee steken met een naald van de straight(ened). Voor de eerste, beginnend bij het proximale aspect van de jejunotomy en reizen anterior to posterior, neem een hap van de volledig-dikte door de voorste wand van de jejunotomy en vervolgens een volledige dikte bijten door de alvleesklier, ongeveer 1 cm vanaf het snijvlak, en alleen een paar mm van de superieure rand en neem een volledig-dikte beet door de achterste muur van de proximale jejunotomy.
- Nu de naald is bij de bodem van de "U", dus 180 graden draaien en keren van het pad, reizen posterior-naar-anterior, nemen van een hap van de volledig-dikte door de achterste jejunum, dan de alvleesklier, dan de voorste muur van de jejunum (Figuur 1A, 1B). Deze U-hechtingen worden gebruikt voor het comprimeren van de kleine buisjes (vergelijkbaar met de Blumgart anastomosis11) en aan de alvleesklier veilig houden invaginated in de jejunotomy (vergelijkbaar met de "dunking PJ" wapendrager8). Plaats de tweede U-hechtdraad op een soortgelijke manier, maar op de distale helft van de jejunotomy en inferieur aan de ductus pancreaticus (figuur 1A, 1B).
- Plaats een metalen sonde (bijvoorbeeld een Garrett dilator) in de ductus pancreaticus terwijl het nemen van de alvleesklier beten dicht bij de belangrijkste ductus pancreaticus, om ervoor te zorgen dat de hechtdraad niet door de buis gaat. Elk van deze dienen te gelden voor de meeste van de breedte van de alvleesklier parenchym aan weerszijden van de ductus pancreaticus.
-
Twee zijde 3-0 blijven hechtingen (s)
- Een Frans-eye naald hechten aan de eerder geplaatste verblijf steken op de alvleesklier overblijfsel, en neem een hap van de volledig-dikte, in-op-uit, door het jejunum 1 cm afstand van de jejunotomy. Het doel van deze steken is teneinde de invagination van de hoeken van de alvleesklier restant diep in de jejunotomy.
- Na plaatsen steken #1-3, pull strak op de s en u steken naar de alvleesklier restant invaginate in de jejunotomy, gaat u verder met koppelverkoop hen in de volgende volgorde: u dan s dan cw (Figuur 1C, 1 D). Het jejunum ziet er nu veel als een koloniale pruik gemonteerd zonder speling rond de zijkanten van een koloniale Whig hoofd.
-
Verschillende onderbroken 3-0 zijde hechtingen bieden een laatste, buitenste laag (o)
- Deze steken zeer nauw bij elkaar plaatsen in een verticale manier tussen de voorste rand van de alvleesklier restant en de gesneden rand van het jejunum hermetisch verzegelen de redundante manchet van jejunum overblijft na koppelverkoop de hechtingen u aan alvleesklier capsule ( Figuur 1). Twee van deze hechtingen mogen worden gebracht posteriorly zo goed, meestal op een horizontale manier, nu of eerder, bijvoorbeeld na het plaatsen van de hechtingen in stappen 1.2 hierboven.
5. plaatsing van Omental Wrap
- Wikkel de PJ wapendrager met een geoogste tong van gezonde majus. Plaats twee, 19-F, ronde, fluted (bijvoorbeeld Blake) riool in de buurt van, maar niet aanraken, de wapendrager (de omental klep serveert gedeeltelijk de PJ beschermen de riolering).
- Voer de rest van de wederopbouw, namelijk, de hepaticojejunostomy en de gastro- of duodenojejunostomy, zoals hiervoor is beschreven. 7
6. optioneel adjuncten
- In gevallen met risicovolle eigenschappen, zoals zachte alvleesklier parenchym, overwegen de bilopancreatic ledemaat, bijvoorbeeld decomprimeren met de oprichting van een Braun enteroenterostomy tussen de afferent en efferent ledematen van de gastro- of duodenojejunostomy of tussen de Afferent en efferent ledematen van de hepaticojejunostomy. De administratie van Somatostatine-analogen ook wordt aanbevolen en wordt ondersteund door prospectieve, gerandomiseerde gegevens.
7. postoperatieve Management
- Postoperatief, extubate de patiënt eenmaal stabiel vanuit een oogpunt van hemodynamische en luchtwegen. Toegeven patiënten op de intensive care voor overnachting nauwlettend volgen, en lokale TIJDPERKEN trajecten volgen.
- Darmen feeds via een buis en geplaatste nasojejunal onmiddellijk postoperatief initiëren met een snelheid van 10 mL/h en vooraf aan doel zodra er sprake van terugkeer van kleine-darmfunctie is. Als beginnend Somatostatine-analogen pre of en, postoperatief blijven.
- Voor risicovolle gevallen gebruik van pasireotide op 900 µg tweemaal daags voor een week. Voor gevallen van gemiddeld risico en laag risico soms, gebruiken op 100 µg octreotide drie keer per dag tot de dag van de geen kwijting.
- Controleren van serum en afvoer van amylase dagelijks om te evalueren voor de aanwezigheid van POPF. Riolering op postoperatieve dag #3, afhankelijk van het niveau van amylase verwijderen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Perioperatieve gegevens zijn te vinden in onze oorspronkelijke publicatie op deze procedure. 9 in het kort het POPF tarief voor de eerste 26 (control) PDs was 27%. Er waren 3 (12%) Grade-A (klinisch onbeduidend) fistels, 4 (15%) rang-B en 0 rang-C fistels. Dit klinisch relevante POPF (CR-POPF)-tarief (leerjaar B + rang C) was 15%. In de volgende 22 CW PJs, echter, was de CR-POPF-tarief 0 (P = 0.052, door Chi-kwadraat test) onder de in aanmerking komende gevallen. Er was een grade-A POPF in de CW-groep (5%, tabel 1).
Het lagere tarief van de POPF in de CW-groep was niet te wijten aan de aanwezigheid van lager risico klieren in de CW-groep (tabel 2). Ook de twee groepen waren vergelijkbaar met betrekking tot belangrijke parameters zoals de klier textuur, ductus pancreaticus diameter, distributie van pathologieën, en geschat bloedverlies.
Figuur 1 : Schematische van plaatsing van de hechtdraad. (A) de U hechtingen (u) worden gebruikt voor het beveiligen van de invagination van de alvleesklier restant diep in de jejunotomy, terwijl het verblijf hechtingen (s), die werd geplaatst vóór de verdeling van de alvleesklier nek, worden gebruikt om de hoeken van het restant pancreas veilig te stellen. (B-D) "Koloniale pruik" hechtingen (cw) worden gebruikt voor het begraven van de hoeken van de PJ onder het sereus vlies jejunal, waardoor het jejunum lijken op een traditionele koloniaal pruik, die betrekking heeft op de toppen van de oren alsof het jejunum omvat, beschermt en de hoeken van de PJ zeehonden. Tot slot zijn de buitenlaag hechtingen (o) geplaatst om een meer hermetische wapendrager (D). Dit cijfer is van onze oorspronkelijke publicatie op deze procedure9weergegeven. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
| ISGPS leerjaar | Conventionele PD | CWPJ |
| Geen | 19 (73%) | 19 (95%) |
| A | 3 (12%) | 1 (5%) |
| B | 4 (15%) | 0 |
| C | 0 | 0 |
Tabel 1: vergelijking van conventionele PD en CWPJ gevallen door het optreden en de graad van POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Koloniale pruik" pancreaticojejunostomy; POPF = postoperatieve alvleesklier fistel; ISGPS = International Study Group van de pancreas operatie.
| FRS-parameter | Conventionele PD | CWPJ | P-waarde |
| Zachte alvleesklier textuur (n) | 14/24 * (58%) | 10/20 (50%) | 0,58 |
| Ductus pancreaticus diameter (mm) | 3 ± 2,3 | 4 ± 2.5 | 0.28 |
| PDAC/pancreatitis (n) | 12/26 (46%) | 10/20 (50%) | 0.8 |
| Geschatte bloedverlies (mL) | 500 ± 539 | 500 ± 316 | 0,33 |
Tabel 2: vergelijking van conventionele PD en CWPJ gevallen door FRS parameter toont aan dat de groepen vergelijkbaar met betrekking tot de andere bekende risicofactoren voor POPF waren. * Twee gevallen ontbraken gegevens voor klier textuur. Twee doden in het begin van de postoperatieve periode waren uitgesloten, omdat zij beoordeling van POPF uitgesloten. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Koloniale pruik" pancreaticojejunostomy; FRS = fistel risicoscore; POPF = postoperatieve alvleesklier fistel; PDAC = alvleesklier ductaal adenocarcinoom.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Er zijn vele beschrijvingen van roman die PJS gemeld in de literatuur. Het klopt over het algemeen dat de meer manieren die bestaan als een bepaalde taak wilt uitvoeren, het minder waarschijnlijk is er is een perfecte manier om het te doen. Dit is waarschijnlijk juist voor PJ wederopbouw ook. Elk van de meerdere verschillende PJ technieken gemeld meldt een lage incidentie van POPF. Echter POPF nog steeds de 'achilleshiel' van PD wordt beschouwd en meer werk nodig is daarom een betere manier vinden om te bouwen van deze anastomose.
Onze huidige ontwerp voor PJ wederopbouw ontwikkeld nadat studeren wijd gebruikt anastomoses en de evaluatie van de waarschijnlijk technische bronnen van mislukking van de PJ anastomose, zoals lekken in de kleine leidingen op het snijvlak van de alvleesklier nek, uit de hoeken van de wapendrager PJ, en van de hechtdraad lijnen op het voorste en achterste oppervlak van de PJ.
Falen om deze potentiële lek punten waarschijnlijk verhoogt het risico van POPF. In twee van de wijdst gebruikte PJ wederopbouw methoden, Cameron's duct-naar-mucosa PJ en van de Blumgart invaginating PJ, enige compressie van de kleine leidingen op de alvleesklier snijvlak wordt geleverd, maar deze technieken bieden geen hermetische afdichting van de hoeken van de anastomose. Dit wordt verzorgd door de cw hechtingen in de CW-anastomose. Onze wederopbouw ook richt zich op het potentieel voor lekken van kleine leidingen op het snijvlak van de alvleesklier door verdere comprimeren de parenchym met behulp van de U-steken, die verder het risico op lekken vermindert doordat ook te diep invaginate de alvleesklier binnen de jejunotomy. De s-hechtingen zorgen dat de hoeken van de alvleesklier restant, die gevoelig zijn voor slip uit aan de jejunotomy, in plaats daarvan veilig vast in het jejunum blijven. De hechtingen o nadere bescherming door het verstrekken van een hermetische dekking van de anterieure en posterieure aspect van de PJ.
Ter beperking van het risico van POPF nog verder wordt de anastomose behandeld met verschillende adjuvante maatregelen. Ten eerste, de PJ wordt verpakt met een gevacuoliseerd omental stam, die alom werd gebruikt, indien beschikbaar. Ten tweede, met een hoog risico patiënten een Braun enteroenterostomy is gemaakt tussen de afferent en efferent lus te decomprimeren van de ledemaat pancreaticobiliary. Deze ledematen kan ook worden gedecomprimeerd met een buis of met een enteroenterostomy tussen de afferent en efferent ledemaat van de hepaticojejunostomy. Ten slotte, zoals hierboven beschreven, somotostatin-analogen worden selectief gebruikt. Onze lage incidentie van lek kan worden verklaard door de combinatie van al deze maatregelen, alsmede gewoon door verminderde spanning over de anastomose als gevolg van het effect van de cw-hechtingen.
Toekomstige toepassingen van deze techniek bevatten in vergelijking met andere technieken in prospectieve gerandomiseerde trials.
Kortom, suggereert het bestaan van vele PJ anastomotic technieken dat geen is ideaal voor alle chirurgen. De beste techniek voor nu kan dus degene vertrouwdste naar de chirurg. Echter, deze roman "Koloniale pruik" wapendrager is eenvoudig te leren en kan een veilige en effectieve manier om lagere POPF tarieven na PD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Wij danken Anne M Sill, MSHS, GME onderzoek coördinator en departement statisticus voor zorgvuldige evaluatie van de statistieken, en erkennen van Xihua Yang, MD, Pouya Aghajafari, MD, en Pouya Aghajafari, MD, voor hun bijdragen als mede-auteurs op het oorspronkelijke papier Deze techniek9rapportage.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
- DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
- Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
- Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
- Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
- Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
- Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. , Mosby/Elsevier. New York. (2016).
- Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
- Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16 (5), 545-551 (2017).
- Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. , Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210 (1), 54-59 (2010).
