Summary
Les auteurs décrivent une nouvelle technique pour la reconstruction de la pancreaticojejunostomy après pancreaticoduodenectomy qui est associé à un très faible taux de fistule pancréatique postopératoire.
Abstract
Fistule pancréatique postopératoire (POPF) est une des complications plus problématiques, après pancreaticoduodenectomy (PP). Les auteurs décrivent une série de 48 résections pancréatiques-tête de notre institution, dans lequel on compare une nouvelle technique pour créer la reconstruction de pancreaticojejunostomy (PJ) avec les techniques habituelles. L’objectif est d’atteindre un taux inférieur de POPF. Cette nouvelle PJ est appelée la PJ « Perruque coloniale » (CW) en raison de l’aspect original du jéjunum enroulant autour du pancréas, qui ressemble à une enveloppe de perruque coloniale autour de la tête d’un Whig coloniale (p. ex., George Washington). Dans notre série consécutive, 22 cas ont été réalisées à l’aide de la nouvelle technique CW pour effectuer de la PJ et ont été comparés aux 26 PDs traditionnels avec reconstruction traditionnelle. Il y avait une incidence de POPF cliniquement pertinente de 0 % dans le groupe CW, contre 15 % en 26 pyjama classique. Notre projet de reconstruction CW PJ est associée à une baisse de l’incidence des POPF suite PD et par conséquent peut être un moyen d’améliorer les résultats après PD.
Introduction
Fistule pancréatique postopératoire (POPF) est décrit comme le talon d’Achille de pancreaticoduodenectomy (PP) avec une incidence variant de 4 à 36 %1,2,3. La méthode actuellement décrite de pancreaticojejunostomy (PJ), appelé la « perruque Colonial » (CW), vise à abaisser le taux de POPF suite PD.
La morbidité de POPF est variable et il peut varier d’étant asymptomatique (Grade A, ou une fuite biochimique cliniquement insignifiant) d’être symptomatique, causant la déviation dans la gestion post-opératoire, nécessitant percutanée, endoscopique ou angiographiques interventions (Grade B) ou nécessitant des interventions du dispositif, causant l’orgue échec ou la mort (Grade C)4. Plusieurs facteurs de risque ont été décrites, de s’associer à POPF accrue, y compris la texture douce de pancréas, de petit diamètre de conduit pancréatique et de perte sanguine peropératoire et un système de notation de 10 points validé a été décrit pour prédire les risques de POPF chez les patients subissant une PD5,6.
Pour réduire l’incidence et d’atténuer la gravité des POPF, plusieurs techniques de reconstruction de PJ ont été décrits dans la littérature avec une variable POPF incidence et la gravité. Dans cet article, nous décrivons un roman technique reconstructive de PJ, la PJ de CW, qui a l’avantage de la combinaison de ce que nous évaluons pour être les meilleurs aspects des techniques meilleures et les plus communs de la PJ. Nous avons comparé les facteurs de risque et les résultats des patients subissant la nouvelle technique de CW PJ par rapport aux techniques habituelles.
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Protocol
Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique (Institutional Review Board) de l’hôpital de Saint Agnes (no 2016-020).
1. les préparatifs
- Avant l’opération, donner 5 000 unités d’héparine par voie sous-cutanée pour empêcher la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde et donner des antibiotiques par la stratégie de projet (PSIC) d’amélioration de soins chirurgicaux de l’hôpital, tels que 2 g de céfazoline et 500 mg de métronidazole.
- Placez une péridurale tel que discuté avec l’équipe d’anesthésie pour le contrôle de la douleur postopératoire optimale et à promouvoir la récupération améliorée après la chirurgie (ères).
- Manière, effectuer une duree classique ou pylore où sont conservés de façon standard. 7
2. la résection du col du pancréas
- Avant la résection de la nuque du pancréas, place quatre pleine épaisseur, transpancreatic, soie de 3-0, rester sur les bords supérieurs et inférieurs du pancréas, les sutures et puis fracture du col du pancréas entre ces rester sutures. Placer une pince Crile sur chacun des quatre sutures en soie.
- Continue jusqu'à la fin de la résection de PD en mode standard.
3. préparer le jéjunum et le pancréas pour anastomose
- Après l’enlèvement du spécimen, disséquer la surface postérieure du pancréas sans le rétropéritoine pour quelques centimètres.
- Amener la fin agrafée du jéjunum en position en prévision de l’anastomose.
4. suture Placement :
Remarque : Les sutures suivants sont placés dans l’ordre suivant pour créer l’anastomose (tel qu’illustré à la Figure 1).
-
Deux sutures CW soie 3-0 (cw)
- Pour chacun d'entre eux, prendre une bouchée de pleine épaisseur à travers le pancréas quelques centimètres de la surface coupée, un à la frontière supérieure et l’autre à la frontière inférieure du pancréas, chacun passant par une morsure de seromuscular généreuse du jéjunum, comme illustré à la Figure 1 de . Les piqûres dans le jéjunum devraient être d’environ 6 cm de l’autre (pour permettre 2 cm de jéjunum de chaque côté de la jejunotomy, qui est généralement environ 2 cm de longueur, mais varie selon l’épaisseur de la nuque du pancréas).
- Laissez ces sutures déliés, car ils se joindront plus tard à la frontière inférieure du pancréas à la frontière antimesenteric du jéjunum proximal et la frontière supérieure jusqu'à la frontière antimesenteric plus distale du jéjunum, enveloppant le jéjunum autour des côtés de la vestige du pancréas couvrant les coins de l’anastomose et donnant l’aspect final d’une perruque coloniale (Figure 1).
-
Deux 3-0 résorbable (p. ex., VicrylTM) U-sutures (u)
- Placer ces deux points avec une aiguille straight(ened). Pour le premier, à partir de l’aspect proximal de la jejunotomy et le déplacement antérieur postérieur, prendre une bouchée de pleine épaisseur à travers la paroi antérieure de le jejunotomy, puis une pleine épaisseur mordre par le pancréas, environ 1 cm de la surface coupée et juste un quelques mm de la frontière supérieure et ensuite prendre une pleine épaisseur morsure à travers la paroi postérieure de la jejunotomy proximal.
- Maintenant, l’aiguille se trouve au fond du « U », donc faire pivoter de 180 degrés et inversez le tracé, déplacement postéro-à-antérieure, prendre une bouchée de pleine épaisseur à travers le jéjunum postérieur, puis la pancréas, puis la paroi antérieure du jéjunum (Figure 1A, 1 b). Ces U-points de suture sont utilisés pour compresser les petits conduits (semblables à l' anastomose de Blumgart11) et de garder le pancréas solidement invaginée dans le jejunotomy (semblable à l’anastomose « dunking PJ »8). Placez la deuxième U-suture de manière similaire, mais à la moitié distale de le jejunotomy et inférieure à canal pancréatique (Figure 1 a, 1 b).
- Placez une sonde métallique (par exemple, un dilatateur de Garrett) dans le canal pancréatique, tout en prenant les piqûres du pancréas à proximité du canal pancréatique principal, pour s’assurer que la suture ne passe pas par le conduit. Chacun d'entre eux devrait couvrir la plupart de la largeur du parenchyme pancréatique de chaque côté du canal pancréatique.
-
Deux soie 3-0 rester sutures (s)
- Attacher une aiguille Français-œil pour les points de séjour précédemment mis sur le reste du pancréas et prendre une bouchée de pleine épaisseur, à-départ, par le biais du jéjunum 1 cm de distance de la jejunotomy. Le but de ces points est pour garantir l’invagination des coins du pancréas reste profondément dans le jejunotomy.
- Après mise en place des points #1-3, pull tendue sur le s et vous points de suture à invaginent le reste du pancréas dans le jejunotomy, puis procéder à leur attacher dans l’ordre suivant : u puis s puis cw (Figure 1C, 1 D). Le jéjunum devrait maintenant beaucoup ressembler à une perruque coloniale équipée confortablement autour des côtés de la tête de Whigs coloniale.
-
Plusieurs sutures de soie de 3-0 interrompu fournissent une couche externe finale (o)
- Placer ces points très étroitement ensemble de façon verticale entre le bord antérieur du reste du pancréas et de l’arête du jéjunum pour sceller hermétiquement le brassard redondant de jéjunum restant après un score nul les sutures de u à capsule pancréatique ( Figure 1). Deux de ces points d’arrêt peuvent être placés vers l’arrière, ainsi, généralement de façon horizontale, maintenant ou plus tôt, par exemple, après avoir placé les sutures en étapes 1.2 ci-dessus.
5. mise en place d’épiploïques Wrap
- Envelopper l’anastomose PJ avec une langue récoltée d’épiploon sain. Placer deux, 19-F, ronde, cannelée (p. ex., Blake) draine près, mais sans la toucher, l’anastomose (le rabat épiploïques sert en partie pour protéger les drains de la PJ).
- Effectuer le reste de la reconstruction, à savoir, le hepaticojejunostomy et le gastro - ou duodenojejunostomy, comme décrit précédemment. 7
6. facultatifs Adjuncts
- En cas avec des fonctionnalités à haut risque, comme le parenchyme mou pancréas, étudier la décompression de la branche de bilopancreatic, par exemple, avec la création d’un enteroenterostomy de Braun entre les branches afférentes et efférentes du gastro - ou duodenojejunostomy, ou entre la branches afférentes et efférentes de la hepaticojejunostomy. L’administration d’analogues de la somatostatine est aussi recommandée et est soutenue par des données prospectives, randomisées.
7. postopératoire gestion
- Après l’opération, extuber le patient stable une fois d’un point de vue hémodynamique et respiratoire. Admettre les patients à l’unité de soins intensifs pour la nuit une surveillance étroite et suivent les voies ères locales.
- Initier entériques RSS via un tube de nasojejunal manière placés immédiatement après l’opération à raison de 10 mL/h et avance au but dès qu’il y a preuve de retour de fonction de l’intestin grêle. Si analogues de la somatostatine avant de commencer ou continuer de manière, après l’opération.
- Pour les cas à haut risque, utiliser pasireotide à 900 µg deux fois par jour pendant une semaine. Pour les cas de risque moyen et certains cas de faible risque, utiliser octréotide à 100µg trois fois par jour jusqu’au jour de la décharge.
- Vérifier le sérum et vidange amylase quotidiennement pour évaluer la présence de POPF. Enlever les drains jour postopératoire #3, selon le niveau de l’amylase.
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Representative Results
Périopératoire données sont trouvent dans notre publication originale sur cette procédure. 9 en bref, le taux POPF pour les 26 premières (contrôle) PDs était de 27 %. Il y avait 3 (12 %) catégorie-un fistules (cliniquement négligeables), 4 (15 %) classe-B et 0 degré-C fistules. Ce taux POPF (CR-POPF) cliniquement pertinent (grade B + grade C) était de 15 %. Dans les prochain 22 PJs CW, cependant, le taux de CR-POPF est 0 (P = 0,052, par test khi-deux) parmi les cas admissibles. Il y avait une catégorie-un POPF dans le groupe CW (5 %, tableau 1).
Le taux POPF inférieur dans le groupe CW n’était pas due à la présence de glandes de risque moins élevé dans le groupe CW (tableau 2). De même, les deux groupes étaient semblables au sujet des paramètres importants tels que la texture de la glande, diamètre du canal pancréatique, distribution des pathologies et estime la perte de sang.
Figure 1 : Schéma du placement de la suture. Les sutures (A), le U (u) sont utilisés pour sécuriser l’invagination du pancréas reste profondément dans le jejunotomy, tandis que les sutures de séjour (s), qui ont été placés devant la section du col du pancréas, servent à fixer les coins du pancréas vestige. (B-D) Perruque « Perruque coloniale » sutures (cw) sont utilisées pour enterrer les coins de la PJ sous la séreuse jéjunale, qui rend le jéjunum ressemblent à un Colonial traditionnel, qui porte sur le dessus des oreilles comme le jéjunum couvre, protège et scelle les coins de la PJ. Enfin, les sutures de la couche externe (o) sont placés afin de fournir une anastomose plus hermétique (D). Ce chiffre a été reproduit de notre publication originale sur cette procédure9. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
| Grade ISGPS | PD classique | CWPJ |
| Aucun | 19 (73 %) | 19 (95 %) |
| A | 3 (12 %) | 1 (5 %) |
| B | 4 (15 %) | 0 |
| C | 0 | 0 |
Tableau 1 : comparaison des cas classiques de PD et CWPJ par événement et par grade de POPF. PD = pancreaticoduodenectomy ; CWPJ = « Perruque coloniale » pancreaticojejunostomy ; POPF = fistule pancréatique postopératoire ; ISGPS = groupe d’étude International de chirurgie pancréatique.
| Paramètre de FRS | PD classique | CWPJ | Valeur P |
| Texture douce pancréas (n) | 14/24 * (58 %) | 10/20 (50 %) | 0,58 |
| Diamètre du conduit pancréatique (mm) | 3 ± 2,3 | 4 ± 2,5 | 0,28 |
| ACPE/pancréatite (n) | 12/26 (46 %) | 10/20 (50 %) | 0,8 |
| Perte de sang estimée (mL) | ± 500 539 | 500 ± 316 | 0,33 |
Tableau 2 : comparaison des cas classiques de PD et CWPJ par paramètre FRS montre que les groupes étaient similaires au sujet d’autres facteurs de risque connus pour POPF. * Deux cas ont été données manquantes pour texture de glande. Deux morts au début de la période postopératoire ont été exclus car ils empêchaient évaluation de POPF. PD = pancreaticoduodenectomy ; CWPJ = « Perruque coloniale » pancreaticojejunostomy ; FRS = score de risque de fistule ; POPF = fistule pancréatique postopératoire ; ACPE = adénocarcinome ductal pancréatique.
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Discussion
Il existe de nombreuses descriptions du roman que PJs rapportées dans la littérature. Il est généralement vrai que le plus de moyens qui existent pour effectuer une tâche donnée, l’est-il moins probable un unique moyen idéal de le faire. C’est probablement exact pour la reconstruction de la PJ ainsi. Chacun des multiples différentes techniques PJ rapportés signale une faible incidence de POPF. Néanmoins, POPF continue d’être considéré comme le « talon d’Achille » du PD et plus de travail est donc nécessaire de trouver une meilleure façon de construire cette anastomose.
Notre conception actuelle pour la reconstruction de la PJ développé après que étude largement utilisé des anastomoses et évaluer les sources techniques probables de l’échec de l’anastomose de la PJ, tels que les fuites provenant des petits conduits sur la surface de la Coupe du col du pancréas, des coins du l’anastomose de la PJ et des lignes de suture sur les faces antérieures et postérieures de la PJ.
Échec d’aborder ces points de fuite potentiels susceptibles augmente le risque de POPF. Dans deux des méthodes de reconstruction PJ plus largement utilisées, Cameron de conduit-à-muqueuse invaginant PJ et de la Blumgart PJ, une compression des petits conduits sur la surface de coupe pancréatique est fournie, mais ces techniques ne permettent pas de fermeture hermétique de la coins de l’anastomose. Ceci est prévu par les sutures cw dans l’anastomose de la CW. Notre reconstruction aborde également les risques de fuite de petits conduits sur la surface coupée de la pancréatique en autre comprimant le parenchyme utilisant les U-points, ce qui réduit davantage le risque de fuite en servant également à invaginent profondément le pancréas dans le jejunotomy. Les sutures de s assurent que les coins du reste du pancréas, qui ont tendance à glisser à la jejunotomy, au contraire restent solidement fixes dans le jéjunum. Les sutures o protègent plus loin en fournissant une couverture hermétique de l’aspect antérieur et postérieur de la PJ.
Pour limiter les risques de POPF encore plus loin, l’anastomose est traitée avec plusieurs mesures d’appoint. Tout d’abord, la PJ est enveloppée d’un pédicule épiploïques vascularisée, qui a été utilisé de façon universelle lorsqu’elle est disponible. En second lieu, chez les patients à haut risque un enteroenterostomy de Braun a été créé entre la boucle afférente et efférente pour décompresser la branche pancréatico. Cette catégorie peut également être décompressée avec un tube ou une enteroenterostomy entre la branche afférente et efférente de la hepaticojejunostomy. Enfin, tel que décrit ci-dessus, somotostatin analogues sont utilisés sélectivement. Notre faible taux de fuite pourrait s’expliquer par la combinaison de toutes ces mesures, ainsi que simplement en tension réduite dans l’ensemble de l’anastomose en raison de l’effet de la suture de la cw.
Futures applications de cette technique peuvent inclure la comparaison à d’autres techniques dans les études prospectives randomisées.
En conclusion, l’existence de nombreuses techniques d’anastomose PJ suggère qu'aucun n’est idéal pour tous les chirurgiens. Donc, la meilleure technique pour l’instant peut être le plus familier au chirurgien. Toutefois, cette nouvelle anastomose « Perruque coloniale » est facile à apprendre et peut être un moyen sûr et efficace pour abaisser les taux POPF après PD.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Nous remercions Anne M Sill, MSHS, coordonnatrice de recherche GME et statisticien du ministère pour un examen attentif des statistiques et reconnaissez Xihua Yang, MD, Pouya Aghajafari, MD et Pouya Aghajafari, MD, pour leurs contributions comme coauteurs sur l’article original cette technique9de déclaration.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
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