Summary
Nós descrevemos uma nova técnica para a reconstrução de pancreatoyeyunostomía após pancreatoduodenectomia está associada uma taxa muito baixa de pós-operatório fístula pancreática.
Abstract
Fístula pancreática pós-operatória (POPF) é uma das complicações mais problemáticas depois pancreatoduodenectomia (PD). Nós descrevemos uma série de 48 ressecções pancreáticas-cabeça da nossa instituição, em que podemos comparar uma nova técnica para criar a reconstrução de pancreatoyeyunostomía (PJ) com as técnicas convencionais. O objetivo é alcançar uma taxa mais baixa de POPF. Este novo PJ é denominado o "Colonial peruca" (CW) PJ devido a aparência nova do jejuno envolvendo em torno do pâncreas, assemelhando-se a um embrulho de peruca Colonial ao redor da cabeça de um Whig Colonial (por exemplo, George Washington). Em nossa série consecutivo, 22 casos foram realizados usando a nova técnica CW para executar o PJ em foram comparados com 26 PDs tradicionais com reconstrução tradicional. Houve uma incidência de POPF clinicamente relevante de 0% no grupo CW, em comparação com 15% em 26 PJs convencionais. Nossa proposta reconstrução CW PJ está associada uma menor incidência de POPF PD a seguir e, portanto, pode ser uma maneira de melhorar os resultados depois de PD.
Introduction
Fístula pancreática pós-operatória (POPF) é descrita como o calcanhar de Aquiles da pancreatoduodenectomia (PD) com uma taxa de incidência variando entre 4 – 36%1,2,3. O objetivo do método actualmente descrito de pancreatoyeyunostomía (PJ), denominado "A peruca Colonial" (CW), é reduzir a taxa de POPF PD a seguir.
A morbidade da POPF é variável e pode variar de ser assintomático (classe A, ou vazamento de bioquímico clinicamente insignificante) para ser sintomático, causando um desvio na gestão pós-operatória, necessitando percutânea, endoscópica ou angiográfica intervenções (classe B) ou que requerem intervenções operativas, causando órgão falha ou morte (grau C)4. Vários fatores de risco têm sido descritas para ser associado com aumento POPF, incluindo a textura macia do pâncreas, pequeno diâmetro do ducto pancreático e perda de recuperação intra-operatória de sangue aumentada e um sistema de Pontuação de 10 pontos validado tem sido descrito para prever o risco de POPF em pacientes submetidos a PD5,6.
Para reduzir a incidência e atenuar a gravidade da POPF, várias técnicas de reconstrução da PJ têm sido descritas na literatura com uma variável POPF de incidência e a severidade. Neste trabalho, descrevemos um romance técnica reconstrutiva de PJ, a PJ CW, que tem a vantagem de combinar o que avaliamos para ser os melhores aspectos das técnicas melhores e mais comuns da PJ. Comparou-se a fatores de risco e os resultados dos pacientes submetidos a nova técnica de CW PJ contra as técnicas padrão.
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Protocol
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de ética (Conselho de revisão institucional) do Hospital de Saint Agnes (n º 2016-020).
1. preparações
- No período pré-operatório, dá 5.000 unidades de heparina por via subcutânea, para evitar a profilaxia de trombose venosa profunda e antibióticos pela política do hospital cuidados cirúrgicos melhoria projeto (SCIP), tais como 2G de cefazolina e 500 mg de metronidazol.
- Coloque uma epidural como discutido com a equipe de anestesia para controle da dor pós-operatória ideal e promover maior recuperação após a cirurgia (ERAS).
- No intra-operatório, realize um PD clássico ou piloro-preservando de forma padrão. 7
2. transecção do pescoço pancreático
- Antes de transecção do pescoço pancreático, lugar quatro cheio-espessura, transpancreatic, seda 3-0, fiquem suturas nas bordas superiores e inferiores do pâncreas e depois dividir o pescoço pancreático entre estas suturas. Coloque uma pinça Crile em cada uma das quatro suturas de seda.
- Proceda à conclusão da ressecção PD no padrão da moda.
3. preparar o jejuno e o pâncreas para anastomose
- Após a remoção do espécime, disse a superfície posterior do pâncreas livre do retroperitônio por vários centímetros.
- Colocar o grampeado final do jejuno na posição em preparação para a anastomose.
4. sutura colocação:
Nota: A seguir as suturas na seguinte ordem para criar a anastomose (como mostrado na Figura 1).
-
Dois 3-0 seda CW suturas (cw)
- Para cada um destes, dá uma dentada de espessura total através do pâncreas a poucos centímetros da superfície de corte, um na borda superior e outra na borda inferior do pâncreas, passando através de uma mordida generosa seromuscular do jejuno, como mostrado na Figura 1 de cada um . As mordidas através do jejuno devem ser aproximadamente 6 cm do outro (para permitir a 2 cm do jejuno em ambos os lados da jejunotomy, que é tipicamente ~ 2 cm de comprimento, mas varia com a espessura do pescoço do pâncreas).
- Deixe estas suturas desamarradas, como mais tarde se juntarão a borda inferior do pâncreas para a fronteira antimesenteric de jejuno proximal, ea borda superior à borda antimesenteric mais distal do jejuno, envolvimento do jejuno em torno dos lados da pancreático remanescente cobrindo os cantos da anastomose e dando a aparência final de uma peruca colonial (Figura 1).
-
Dois 3-0 absorvível (por exemplo, VicrylTM) U-suturas (u)
- Coloque estes dois pontos com uma agulha de straight(ened). Para o primeiro, começando na face proximal da jejunotomy e a viagem anterior posterior, dê uma mordida de espessura total através da parede anterior da jejunotomy, em seguida, uma espessura total morder o pâncreas, cerca de 1 cm da superfície de corte e apenas um alguns milímetros da borda superior e então tomar uma espessura total de mordida através da parede posterior da jejunotomy proximal.
- Agora a agulha na parte inferior do "U", então vire 180 graus e inverter o caminho, viajando posterior-para-anterior, levando a uma mordida da cheio-espessura através do jejuno posterior, pâncreas, e depois a parede anterior do jejuno (Figura 1A, 1B). Estes U-pontos são usados para comprimir os ductos pequenos (semelhantes a de anastomose Blumgart11) e manter o pâncreas firmemente invaginated no jejunotomy (semelhante a anastomose "dunking PJ"8). Coloque a segunda U-sutura de forma semelhante, mas na metade distal do jejunotomy e inferior para o ducto pancreático (figura 1A, 1B).
- Coloca uma sonda metálica (por exemplo, um dilatador de Garrett) no ducto pancreático ao tomar as mordidas pancreáticas perto o ducto pancreático principal, para certificar-se que a sutura não vá através do duto. Cada um destes deverá abranger a maior parte da largura do parênquima pancreática em ambos os lados do canal pancreático.
-
Duas seda 3-0 ficar suturas (s)
- Anexar uma agulha francês-olho para os pontos de estadia previamente colocado sobre o remanescente do pâncreas e dar uma mordida de espessura total, em--para fora, através do jejuno 1 cm longe da jejunotomy. Estes pontos visa assegurar a invaginação dos cantos do remanescente pancreático profundamente o jejunotomy.
- Depois de colocar pontos #1-3, puxe esticado sobre o s e pontos para invaginate o remanescente do pâncreas para o jejunotomy, então prosseguir com amarrando-os na seguinte ordem: s e u depois, cw (Figura 1C, 1 D). O jejuno deve agora parece muito com uma peruca Colonial cabida confortavelmente em torno dos lados da cabeça de um Whig Colonial.
-
Várias suturas de seda 3-0 interrompido fornecem uma camada final, exterior (o)
- Coloque estes pontos muito intimamente juntos de maneira vertical entre o bordo anterior do pâncreas remanescente e a borda de corte do jejuno para selar hermeticamente o manguito redundante do jejuno restantes depois de amarrar as suturas de u a cápsula do pâncreas ( Figura 1). Dois destes pontos podem ser colocados posteriormente, assim, normalmente de forma horizontal, agora ou antes, por exemplo, depois de colocar as suturas em etapas 1.2 supra.
5. colocação do envoltório Omental
- Enrole a anastomose PJ com uma língua colhida do omento saudável. Coloque dois, 19-F, redondo, caneladas (e.g., Blake) drena perto, mas não tocando, a anastomose (aba omental serve em parte para proteger os drenos da PJ).
- Execute o restante da reconstrução, Viz, o hepaticojejunostomy e o gastro - ou duodenojejunostomy, conforme descrito anteriormente. 7
6. opcionais adjuntos
- Em casos com características de alto risco, como o parênquima do pâncreas macio, considere descompactando o membro bilopancreatic, por exemplo, com a criação de um enteroenterostomy Braun entre membros aferentes e eferentes do gastro - duodenojejunostomy ou entre o aferentes e eferentes membros da hepaticojejunostomy. A administração de análogos da somatostatina também é recomendada e é suportada por dados prospectivo.
7. pós-operatórios
- No pós-operatório, os tubos do paciente uma vez estável, do ponto de vista hemodinâmica e respiratória. Admita pacientes à unidade de terapia intensiva para a noite perto de monitoramento e seguem caminhos locais de ERAS.
- Iniciar a alimentações entéricas através de um tubo colocado no intraoperatório nasojejunal imediatamente no pós-operatório a uma taxa de 10 mL/h e avançar para o objetivo, uma vez que não há evidência de retorno da função do intestino delgado. Se começar análogos da somatostatina pré- ou no intra-operatório, continuar no pós-operatório.
- Para casos de alto risco, use pasireotide em 900 µ g duas vezes ao dia por uma semana. Para casos de risco médio e em alguns casos de baixo risco, use octreotida em 100 µ g três vezes diariamente até o dia da quitação.
- Verifique o soro e drenar amilase diariamente para avaliar a presença de POPF. Retire drenos no pós-operatório dia #3, dependendo do nível de amilase.
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Representative Results
Perioperatório dados encontram-se em nossa publicação original sobre este procedimento. 9 brevemente, a taxa POPF para o primeiro 26 (controle) PDs foi 27%. Havia 3 (12%) classe A fístulas (clinicamente insignificantes), 4 (15%) série-B e 0 grau C fístulas. Esta taxa POPF (CR-POPF) clinicamente relevante (grau B + grau C) foi 15%. Nos próximo 22 PJs CW, no entanto, a taxa de CR-POPF foi 0 (P = 0.052, pelo teste de qui-quadrado) entre casos elegíveis. Havia uma classe A POPF no grupo CW (5%, tabela 1).
A baixa taxa POPF no grupo CW não foi devido à presença de glândulas de menor risco no grupo CW (tabela 2). Da mesma forma, os dois grupos foram semelhantes em relação a parâmetros importantes tais como a textura de glândula, diâmetro do ducto pancreático, distribuição de patologias e perda de sangue estimada.
Figura 1 : Esquema de colocação de sutura. Suturas (A) o U (u) são utilizadas para fixar a invaginação do pâncreas remanescente no fundo do jejunotomy, enquanto as suturas de estadia (s), que foram colocadas antes da divisão do pescoço pancreático, são usadas para proteger os cantos do pâncreas remanescente. (B-D) "Peruca Colonial" suturas (cw) são usadas para enterrar os cantos da PJ sob o serosa jejunal, o que torna o jejuno assemelham-se a um tradicional Colonial de peruca, que cobre os topos das orelhas como jejuno cobre, protege e veda os cantos da PJ. Finalmente, a camada exterior (o) suturas para fornecer uma anastomose mais hermético (D). Esta figura tem sido reproduzida de nossa publicação original sobre este procedimento9. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Grau ISGPS | PD convencional | CWPJ |
| Nenhum | 19 (73%) | 19 (95%) |
| A | 3 (12%) | 1 (5%) |
| B | 4 (15%) | 0 |
| C | 0 | 0 |
Tabela 1: comparação dos casos convencionais de PD e CWPJ pela ocorrência e grau de POPF. PD = pancreatoduodenectomia; CWPJ = "Peruca Colonial" pancreatoyeyunostomía; POPF = fístula pancreática pós-operatória; ISGPS = grupo de estudo internacional de cirurgia no pâncreas.
| Parâmetro de FRS | PD convencional | CWPJ | Valor de P |
| Textura macia do pâncreas (n) | 14/24 * (58%) | 10/20 (50%) | 0,58 |
| Diâmetro do ducto pancreático (mm) | 3 ± 2,3 | 4 ± 2.5 | 0.28 |
| PDAC/pancreatite (n) | 12/26 (46%) | 10/20 (50%) | 0.8 |
| Perda de sangue estimada (mL) | ± 500 539 | ± 500 316 | 0,33 |
Tabela 2: comparação dos casos convencionais de PD e CWPJ pelo parâmetro FRS mostra que os grupos foram semelhantes em relação a outros fatores de risco conhecidos para POPF. * Dois casos faltavam dados para textura da glândula. Duas mortes cedo no período pós-operatório foram excluídos, desde que eles impediam avaliação da POPF. PD = pancreatoduodenectomia; CWPJ = "Peruca Colonial" pancreatoyeyunostomía; FRS = escore de risco de fístula; POPF = fístula pancreática pós-operatória; PDAC = adenocarcinoma ductal do pâncreas.
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Discussion
Existem muitas descrições de romance que PJs relatados na literatura. É verdade-que geralmente mais maneiras que existem para executar uma determinada tarefa, o menos provável que existe uma maneira perfeita de fazer isso. Isto é provável exato para reconstrução de PJ também. Cada uma das várias técnicas diferentes PJ informou relata uma baixa incidência de POPF. No entanto, POPF continua a ser considerada o "calcanhar de Aquiles" da PD e mais trabalho é necessário, portanto, para encontrar uma melhor maneira de construir esta anastomose.
Nosso projeto atual para a reconstrução de PJ desenvolvido após estudar amplamente usado anastomoses e avaliar as fontes prováveis técnicas da falha de anastomose PJ, tais como vazamentos de dutos de pequenas na superfície de corte do pescoço do pâncreas, dos cantos do a anastomose PJ e a partir das linhas de sutura nas superfícies anteriores e posteriores da PJ.
Falha de abordar estes potenciais pontos de vazamento provavelmente aumenta o risco de POPF. Em dois dos mais utilizados métodos de reconstrução PJ, Cameron é duto-para-mucosa invaginating PJ e do Blumgart PJ, alguma compressão dos ductos pequenos na superfície de corte do pâncreas é fornecida, mas essas técnicas não fornecem vedação hermética do cantos da anastomose. Isto é fornecido pelas suturas de cw em anastomose CW. Nossa reconstrução aborda também o potencial de vazamento de dutos pequenos na superfície de corte do pâncreas por mais comprimir o parênquima usando os U-pontos, o que diminui ainda mais o risco de vazamento, servindo também para invaginate profundamente o pâncreas dentro o jejunotomy. As suturas de s certifique-se que os cantos do remanescente do pâncreas, que são propensos a escapar para o jejunotomy, em vez disso permaneçam firmemente fixos dentro do jejuno. As suturas o proporcionam ainda mais proteção, fornecendo uma cobertura hermética do aspecto anterior e posterior da PJ.
Para atenuar o risco de POPF ainda mais, a anastomose é tratada com várias medidas de adjuvante. Primeiro, a PJ é empacotado com um pedículo vascularizado e omental, que foi universalmente usado quando disponível. Em segundo lugar, em pacientes de alto risco uma enteroenterostomy Braun foi criado entre o loop aferente e eferente para descomprimir o membro pancreaticobiliary. Este membro também pode ser descompactado com um tubo ou com uma enteroenterostomy entre o ramo aferente e eferente do hepaticojejunostomy. Finalmente, como descrito acima, somotostatin análogos são usados seletivamente. Nossa baixa incidência de vazamento poderia ser explicada pela combinação de todas estas medidas, bem como simplesmente por tensão reduzida através da anastomose devido ao efeito das suturas cw.
Futuras aplicações desta técnica podem incluir a comparação com outras técnicas em prospectivos randomizados.
Em conclusão, a existência de muitas outras técnicas anastomótica PJ sugere que nenhum é ideal para todos os cirurgiões. Portanto, a melhor técnica para agora pode ser mais familiar para o cirurgião. No entanto, este romance anastomose "Peruca Colonial" é fácil de aprender e pode ser uma forma segura e eficaz para reduzir as taxas de POPF depois de PD.
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Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Agradecemos Anne M Sill, MSHS, coordenador de pesquisa do GME e departamento estatístico cuidadosa revisão das estatísticas e reconhecer Xihua Yang, MD, Pouya Aghajafari, MD e Pouya Aghajafari, MD, por suas contribuições como co-autores no papel original relatando esta técnica9.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
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