Summary
Describimos una nueva técnica de reconstrucción pancreaticojejunostomy después de pancreatoduodenectomía que se asocia con una muy baja tasa de fístula pancreática postoperatoria.
Abstract
Fístula pancreática postoperatoria (POPF) es una de las complicaciones más problemáticas después de Pancreaticoduodenectomía (PD). Describimos una serie de 48 resecciones de la cabeza pancreática de nuestra institución, en el que comparamos una nueva técnica para crear la reconstrucción pancreaticojejunostomy (PJ) con técnicas estándar. El objetivo es lograr una tasa inferior de POPF. Este nuevo PJ se llama el PJ "Peluca Colonial" (CW) debido a la aparición de la novela del yeyuno envoltura alrededor del páncreas, que se asemeja a un envoltorio de peluca Colonial alrededor de la cabeza de un Whig Colonial (por ejemplo, George Washington). En nuestra serie consecutiva, 22 casos se realizaron utilizando la nueva técnica CW para el PJ y se compararon con 26 PDs tradicionales con la reconstrucción tradicional. Hubo una incidencia de POPF clínicamente relevante de 0% en el grupo CW, en comparación con 15% 26 PJs convencionales. Nuestra propuesta reconstrucción CW PJ se asocia con una menor incidencia de POPF después de PD y por lo tanto, puede ser una manera de mejorar los resultados después de PD.
Introduction
Fístula pancreática postoperatoria (POPF) se describe como el talón de Aquiles de la pancreatoduodenectomía (PD) con una tasa de incidencia que oscilan entre 4 – 36%1,2,3. El objetivo del método descrito en la actualidad de pancreaticojejunostomy (PJ), denominado la "peluca Colonial" (CW), es reducir el índice de POPF después de PD.
La morbilidad de la POPF es variable y se pueden van desde ser asintomático (grado A o fuga bioquímico clínicamente insignificante) a ser sintomático, provocando la desviación en el tratamiento postoperatorio, que requiere percutánea, endoscópica o angiográficos intervenciones (grado B) o que requieren intervenciones operativas, causando órgano falla o muerte (grado C)4. Múltiples factores de riesgo se han descrito asociados con mayor POPF, incluyendo textura suave pancreático, diámetro del conducto pancreático y la pérdida de sangre intraoperatoria mayor y un sistema validado de puntuación de 10 puntos se ha descrito para predecir el riesgo de POPF en pacientes sometidos a PD5,6.
Para reducir la incidencia y mitigar la severidad de la POPF, varias técnicas de reconstrucción del PJ se han descrito en la literatura con una incidencia variable de POPF y severidad. En este papel, describimos una novela técnica reconstructiva de PJ, el PJ de CW, que tiene la ventaja de combinar lo que evaluamos para ser los mejores aspectos de las técnicas mejores y más comunes de la PJ. Comparamos los factores de riesgo y los resultados de pacientes sometidos a la nueva técnica de CW PJ versus técnicas estándar.
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Protocol
Este estudio fue aprobado por el Comité de ética (Junta de revisión institucional) del Hospital de Saint Agnes (Nº 2016-020).
1. preparaciones
- Preoperatively, dar 5.000 unidades de heparina por vía subcutánea para evitar la profilaxis de la trombosis venosa profunda y dar antibióticos por política del hospital atención quirúrgica mejora proyecto (SCIP), como 2 g de cefazolina y 500 mg de metronidazol.
- Coloque una epidural ya habló con el equipo de anestesia para el control óptimo del dolor postoperatorio y para promover la recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS).
- Intraoperatively, realizar un PD clásico o píloro-preservar de manera estándar. 7
2. corte transversal del cuello pancreático
- Suturas en los bordes superiores e inferiores del páncreas alojarte antes de la transección del cuello pancreático, coloque cuatro de espesor total, transpancreatic, seda 3-0, y entonces divide el cuello pancreático entre estos permanecer suturas. Coloque una pinza de Crile sobre cada una de las cuatro suturas de seda.
- Proceder a la terminación de la resección de PD de manera estándar.
3. preparar el yeyuno y el páncreas para la Anastomosis
- Después del retiro de la muestra, diseccionar la superficie posterior del páncreas libre de retroperitoneo por varios centímetros.
- Coloque el extremo con grapas del yeyuno en posición en preparación para la anastomosis.
4. sutura colocación:
Nota: Las siguientes suturas se colocan en el siguiente orden para crear la anastomosis (como se muestra en la figura 1).
-
Dos suturas 3-0 seda CW (cw)
- Para cada uno de ellos, tomar un bocado de grosor total a través del páncreas a pocos centímetros de la superficie de corte, en la frontera superior y uno en la frontera inferior del páncreas, cada uno pasando a través de una mordedura de generoso seromuscular del yeyuno, como se muestra en figura 1 . Las mordeduras a través de yeyuno deben ser aproximadamente 6 cm unos de otros (para 2 cm de yeyuno a ambos lados de la jejunotomy, que es típicamente ~ 2 cm de longitud, pero varía con el espesor del cuello pancreático).
- Deja estas suturas desatadas, como más adelante se unirán la frontera inferior del páncreas a la frontera antimesenteric del yeyuno proximal y el borde superior a la frontera antimesenteric más distal del yeyuno, envolviendo el yeyuno alrededor de los lados de la remanente pancreático cubriendo las esquinas de la anastomosis y dar el aspecto final de una peluca colonial (figura 1).
-
3 dos-0 absorbibles (p. ej., VicrylTM) U-suturas (u)
- Coloque estos dos puntos de sutura con una aguja straight(ened). Para el primero de ellos, comenzando en el aspecto proximal de la jejunotomy y el viaje anterior a posterior, tomar un bocado de grosor total a través de la pared anterior de la jejunotomy, entonces un espesor completo picar a través del páncreas, alrededor de 1 cm de la superficie de corte y sólo un pocos mm del borde superior y luego tome un espesor total de mordedura a través de la pared posterior de la jejunotomy proximal.
- Ahora la aguja en la parte inferior de la "U", así que gire 180 grados y atrás el camino, viajar posterior a-anterior, tomando un bocado de grosor total a través del yeyuno posterior, luego páncreas, luego la pared anterior del yeyuno (figura 1A, 1B). Estas puntadas U se utilizan para comprimir los conductos pequeños (similares a los de anastomosis de Blumgart11) y mantener el páncreas bien invaginated en el jejunotomy (similar a la anastomosis "dunking PJ"8). Coloque la segunda U-sutura de manera similar, pero en la mitad distal de la jejunotomy y la inferior el conducto pancreático (figura 1A, 1B).
- Colocar una sonda metálica (por ejemplo, un dilatador de Garrett) en el conducto pancreático teniendo las mordeduras páncreas cerca del conducto pancreático principal, para asegurarse de que la sutura no pasa por el conducto. Cada uno de estos debe abarcar la mayor parte de la anchura del parénquima pancreático a ambos lados del conducto pancreático.
-
Dos de seda 3-0 alojarte suturas (s)
- Coloque una aguja de ojo francés en las puntadas de la estancia previamente colocado en el remanente pancreático y tomar un bocado de espesor total, en-a-hacia fuera, a través de yeyuno 1 cm de distancia de la jejunotomy. El propósito de estas puntadas es asegurar la invaginación de las esquinas del remanente pancreático en la jejunotomy.
- Después de colocar puntos de sutura #1-3, tirón tenso en la s y puntadas al invaginate el remanente pancreático en el jejunotomy, luego proceder con atar en el siguiente orden: u luego s y cw (figura 1C, 1 D). El yeyuno debe ahora parecer mucho una peluca Colonial equipada cómodamente alrededor de los lados de la cabeza de un Whig Colonial.
-
Las suturas de seda 3-0 interrumpido varios proporcionan una final, capa externa (o)
- Junte estas puntadas muy estrechamente de manera vertical entre el borde anterior del remanente pancreático y el borde de corte del yeyuno para sellar herméticamente el manguito redundante del yeyuno remanente después de atar las suturas u cápsula pancreática ( Figura 1). Dos de estas puntadas pueden colocarse posteriormente así, normalmente de manera horizontal, ya sea ahora o antes, por ejemplo, después de colocar las suturas en pasos 1.2 anterior.
5. colocación de cinta Omental
- Envuelva la anastomosis PJ con una lengua cosechada del epiplón saludable. Lugar dos, 19-F, redondo, estriado (por ejemplo, Blake) drena cerca, pero sin tocarla, la anastomosis (la aleta omental sirve en parte para proteger a lo PJ de los desagües).
- Realizar el resto de la reconstrucción, a saber, la hepaticojejunostomy y gastro - o duodenojejunostomy, como se describió anteriormente. 7
6. opcionales complementos
- En casos con características de alto riesgo, como el parénquima del páncreas blando, considerar la descompresión de la extremidad bilopancreatic, por ejemplo, con la creación de un enteroenterostomy de Braun entre las ramas aferentes y eferentes de la gastro - duodenojejunostomy o entre el ramas aferentes y eferentes de la hepaticojejunostomy. La administración de análogos de la somatostatina también se recomienda y está respaldada por datos prospectivos, aleatorios.
7. cuidados posoperatorios
- Postoperatoriamente, extubar el paciente una vez estable desde un punto de vista hemodinámico y respiratorio. Admitir pacientes a la unidad de cuidados intensivos para pasar la noche una vigilancia estrecha, seguir senderos locales de ERAS.
- Iniciar alimentaciones entéricas través de una sonda nasojejunal intraoperatively colocado inmediatamente después de la operación a una velocidad de 10 mL/h y avanzar a la meta una vez que hay evidencia de retorno de la función del intestino delgado. Si a partir de análogos de la somatostatina previos o intraoperatoriamente, continuar después de la operación.
- Para los casos de alto riesgo, utilizar pasireotide a 900 μg dos veces al día durante una semana. Para casos de riesgo medio y en algunos casos de bajo riesgo, uso de octreotide en 100 μg tres veces diariamente hasta el día de la descarga.
- Echale suero y drene amilasa diariamente para evaluar la presencia de POPF. Retirar drenajes en el día postoperatorio #3, dependiendo del nivel de amilasa.
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Representative Results
Datos perioperatorios se encuentran en la publicación original de este procedimiento. 9 brevemente, la tasa POPF 26 primera (control) PDs fue 27%. Hubo 3 (12%) grado A las fístulas (clínicamente insignificantes), 4 (15%) grado B y 0 grado C fístulas. Esta tasa POPF (CR-POPF) clínicamente relevante (grado B + grado C) fue de 15%. En el siguiente 22 PJs CW, sin embargo, la tasa de CR-POPF fue 0 (P = 0.052, por prueba de Chi cuadrado) entre los casos elegibles. Hubo un POPF grado A en el grupo CW (5%, cuadro 1).
La tasa más baja de la POPF en el grupo CW no fue debido a la presencia de glándulas de menor riesgo en el grupo CW (tabla 2). Asimismo, los dos grupos fueron similares en cuanto a parámetros importantes tales como glándula textura, diámetro del conducto pancreático, distribución de patologías y estima la pérdida de sangre.
Figura 1 : Esquema de colocación de la sutura. Las suturas (A) la U (u) se utilizan para asegurar la invaginación del remanente pancreático en la jejunotomy, mientras que las suturas de la estancia (s), que se colocaron antes de división del cuello pancreático, se utilizan para asegurar las esquinas del páncreas el remanente. (B-D) "Peluca Colonial" suturas (cw) se utilizan para enterrar a las esquinas del PJ bajo la serosa yeyunal, que hace el yeyuno se asemejan a un Colonial tradicional peluca, que cubre la parte superior de las orejas como el yeyuno cubre, protege y sella las esquinas del PJ. Por último, se colocan las suturas de la capa externa (o) para proporcionar una anastomosis más hermética (D). Esta figura se ha reproducido de la publicación original en este procedimiento9. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Grado ISGPS | PD convencional | CWPJ |
| Ninguno | 19 (73%) | 19 (95%) |
| A | 3 (12%) | 1 (5%) |
| B | 4 (15%) | 0 |
| C | 0 | 0 |
Tabla 1: comparación de casos de EP y CWPJ convencionales por ocurrencia y grado de POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Peluca Colonial" pancreaticojejunostomy; POPF = fístula pancreática postoperatoria; ISGPS = grupo internacional de estudio de la cirugía pancreática.
| Parámetro de FRS | PD convencional | CWPJ | Valor de P |
| Textura suave del páncreas (n) | 14/24 * (58%) | 10/20 (50%) | 0.58 |
| Diámetro del conducto pancreático (mm) | 3 ± 2.3 | 4 ± 2.5 | 0.28 |
| PDAC, pancreatitis (n) | 12/26 (46%) | 10/20 (50%) | 0,8 |
| Pérdida de sangre estimada (mL) | ± 500 539 | ± 500 316 | 0.33 |
Tabla 2: comparación de casos de EP y CWPJ convencionales por parámetro FRS muestra que los grupos fueron similares en cuanto a otros factores de riesgo conocidos para la POPF. * Dos casos faltaban datos para textura de la glándula. Dos muertes en el postoperatorio fueron excluidas ya que impiden la evaluación de la POPF. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Peluca Colonial" pancreaticojejunostomy; FRS = score de fístula; POPF = fístula pancreática postoperatoria; PDAC = adenocarcinoma ductal pancreática.
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Discussion
Hay muchas descripciones de la novela que PJS divulgados en la literatura. Es generalmente cierto que las formas más que existen para realizar una tarea determinada, el menos probable que hay una sola manera perfecta de hacerlo. Esto es probablemente exacta para la reconstrucción del PJ también. Cada una de las múltiples técnicas PJ registradas reporta una baja incidencia de POPF. Sin embargo, POPF continúa a ser considerado el "talón de Aquiles" de la EP y por lo tanto es necesario seguir trabajando para encontrar una mejor manera de construir esta anastomosis.
Nuestro diseño actual para la reconstrucción del PJ desarrollado después de estudiar ampliamente utilizado la anastomosis y la evaluación de las fuentes técnicas probables de falla de la anastomosis de la PJ, tales como fugas de los pequeños conductos en la superficie del corte del cuello pancreático, de los rincones de la anastomosis de la PJ y de las líneas de sutura en las superficies anteriores y posteriores del PJ.
Si no se abordan estos puntos potenciales de fuga probablemente aumenta el riesgo de POPF. En dos de los más utilizados métodos de reconstrucción de PJ, Cameron de conducto a la mucosa invaginando el PJ y el Blumgart PJ, suministra alguna compresión de los pequeños conductos en la superficie del corte pancreático, pero estas técnicas no proporcionan un cierre hermético de la esquinas de la anastomosis. Esto es proporcionado por las suturas de cw en la anastomosis de la CW. Nuestra reconstrucción aborda también las posibilidades de fuga de pequeños conductos en la superficie del corte de la pancreática por más comprimiendo el parénquima con las puntadas de la U, que además disminuye el riesgo de fuga, sirviendo también al invaginate profundamente el páncreas dentro de la jejunotomy. Las suturas de s aseguran que las esquinas del remanente pancreático, que tienden a escurrir a la jejunotomy, en lugar de otro permanecen firmemente fijas en el yeyuno. Las suturas o proporcionan más protección al proporcionar una cobertura hermética del aspecto anterior y posterior del PJ.
Para mitigar el riesgo de POPF aún más, la anastomosis se trata con varias medidas adjunctive. En primer lugar, el PJ se envuelve con un pedicle omental vascularizado, que se utiliza universalmente cuando esté disponible. En segundo lugar, en pacientes de alto riesgo un enteroenterostomy Braun fue creado entre el lazo aferente y eferente a descomprimir la extremidad pancreaticobiliary. Este miembro también puede ser descomprimido con un tubo o con una enteroenterostomy entre la extremidad aferente y eferente de la hepaticojejunostomy. Por último, como se describe anteriormente, selectivamente se utilizan análogos de somotostatin. La baja incidencia de fuga podría explicarse por la combinación de todas estas medidas, así como simplemente por reducción de la tensión en la anastomosis debido al efecto de las suturas de cw.
Futuras aplicaciones de esta técnica pueden incluir comparación con otras técnicas en ensayos aleatorizados prospectivos.
En conclusión, la existencia de muchas técnicas anastomóticas PJ sugiere que ninguno es ideal para todos los cirujanos. Por lo tanto, la mejor técnica para ahora puede ser el más familiar para el cirujano. Sin embargo, esta novela anastomosis "Peluca Colonial" es fácil de aprender y puede ser una manera segura y efectiva para bajar las tarifas POPF después de PD.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Agradecemos a Anne M Sill, MSHS, Coordinador de investigación de GME y Departamento estadístico para la revisión cuidadosa de las estadísticas y reconocer Xihua Yang, MD, Pouya Aghajafari, MD y Pouya Aghajafari, MD, por sus contribuciones como coautores en el papel original información técnica9.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
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