Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

Koloni peruk Pancreaticojejunostomy

doi: 10.3791/58142 Published: March 12, 2019

Summary

Ameliyat sonrası pankreatik fistül çok düşük bir oranı ile ilişkili pancreaticoduodenectomy sonra pancreaticojejunostomy yeniden inşası için yeni bir teknik açıklar.

Abstract

Ameliyat sonrası pankreatik fistül (POPF), pancreaticoduodenectomy (PD) sonra en sorunlu komplikasyonlar biridir. Biz hangi biz standart teknikleri ile pancreaticojejunostomy (PJ) yeniden oluşturmak için yeni bir teknik karşılaştırmak bizim kurumdan 48 pankreas başı rezeksiyonu bir dizi tanımlamak. POPF daha düşük bir oranı elde etmek için hedeftir. Bu yeni PJ değişir pankreas kaydırma, sömürge liberal (örneğin, George Washington) başının etrafında bir koloni peruk kaydırma andıran roman görünümünü nedeniyle "Koloni peruk" (CW) PJ olarak adlandırılır. Ardışık Dizimizin 22 durumlarda PJ gerçekleştirmek için yeni CW tekniği kullanılarak gerçekleştirilen ve 26 geleneksel PDs ile geleneksel imar karşılaştırıldı. Klinik POPF %0 %15 26 geleneksel pijama olarak karşılaştırıldığında CW grubunda bir insidansı yapıldı. Bizim önerilen CW PJ yeniden yapılanma bir alt POPF PD takip sıklığı ile ilişkilidir ve bu nedenle PD sonra sonuçları geliştirmek için bir yol olabilir.

Introduction

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

Ameliyat sonrası pankreatik fistül (POPF) zayıf pancreaticoduodenectomy (PD), 4-%361,2,3arasında değişen bir insidans hızı ile tanımlanır. Pancreaticojejunostomy (PJ), şu anda açıklanan yöntemin amacı "koloni peruk" (CW) olarak adlandırdığı PD takip POPF oranı düşük.

POPF morbidite değişken olup olabilir olmaktan aralığı asemptomatik (Grade A veya klinik olarak önemsiz biyokimyasal sızıntı) semptomatik, perkütan, endoskopik veya Anjiyografik gerektiren ameliyat sonrası yönetiminde sapma neden olmak için müdahaleler (Grade B) veya organ yetmezliği ya da ölüm (sınıf C)4neden gerektiren operatif müdahaleler. Birden fazla risk faktörleri yumuşak pankreas dokusu da dahil olmak üzere artan POPF ile ilişkilendirilecek tarif edilmiştir, Pankreatik kanal ve artan intraoperatif kan kaybı ve doğrulanmış 10 punto skor sistemi küçük çaplı tahmin etmek tanımlanmıştır POPF riski PD5,6uygulanan hastalarda.

İnsidansı azaltmak ve POPF şiddetini azaltmak için çeşitli PJ rekonstrüksiyon teknikleri literatürde bir değişken POPF görülme sıklığı ve şiddeti ile tarif edilmistir. Bu yazıda, bir roman PJ Rekonstrüktif tekniği, biz PJ en iyi ve en yaygın teknikleri en iyi yönlerini olmak değerlendirmek birleştirerek avantajı CW PJ açıklar. Biz risk faktörleri ve yeni CW PJ teknik standart teknikleri karşı geçiren hastaların sonuçları karşılaştırıldığında.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

Bu çalışmada Saint Agnes Hastanesi (No. 2016-020) Etik Komitesi (Kurumsal inceleme kurulu) tarafından kabul edildi.

1. hazırlıkları

  1. Preoperatively, subkutan derin Venöz tromboz profilaksisi önlemek için heparin 5000 adet ver ve antibiyotikler hastanenin cerrahi bakım iyileştirme Projesi (SCIP) İlkesi, 2 g sülfadiyazin ve 500 mg Metronidazol gibi başına.
  2. Epidural anestezi ekibi en iyi Postoperatif ağrı kontrolü için ve ameliyattan sonra (DEVİRLERDE) gelişmiş kurtarma teşvik etmek ile anlatıldığı gibi yerleştirin.
  3. Ameliyathanede, klasik veya mide koruma PD standart bir biçimde gerçekleştirin. 7

2. transeksiyon pankreas boyun

  1. Pankreas üst ve AST kenarlarında dikiş önce pankreas boyun, yer dört tam-kalınlığı, transpancreatic, 3-0 ipek transeksiyon için ve sonra bölme Bunlar arasında pankreas boyun dur dikiş. Crile kelepçe her dört ipek dikiş üzerinde yerleştirin.
  2. Standart moda PD rezeksiyon tamamlanması için devam edin.

3. değişir ve pankreas anastomoz için hazırlanma

  1. Numune kaldırıldıktan sonra pankreas retroperitoneum birkaç santimetre için ücretsiz arka yüzeyine incelemek.
  2. Değişir zımbalanan sonu anastomoz hazırlığında pozisyona getirin.

4. dikiş yerleştirme:

Not: Aşağıdaki dikiş anastomoz ( şekil 1' de gösterildiği gibi) oluşturmak için aşağıdaki sırayla yerleştirilir.

  1. İki 3-0 ipek CW dikiş (cw)
    1. Bunların her biri için bir tam-kalınlık pankreas aracılığıyla kesme yüzeyi, bir üst sınır ve bir alt sınır pankreas, her Resim 1 gösterildiği gibi değişir, cömert seromuscular ısırması ile geçen birkaç santimetre ısır . Isırıklar değişir aracılığıyla birbirinden (2 cm değişir genellikle ~ 2 cm uzunluğunda, ancak pankreas boyun kalınlığı ile değişir jejunotomy, her iki tarafında için izin vermek için) yaklaşık 6 cm olmalıdır.
    2. Onlar daha sonra proksimal değişir antimesenteric sınır ve değişir, daha distal antimesenteric kenarlığını üst sınıra pankreas alt kenarlığını katılacak gibi çözdü, bu dikiş bırakın değişir kenarlarına etrafında kaydırma anastomoz köşelerini kapsayan ve sömürge peruk (şekil 1) son görünümünü veren pankreas kalıntısı.
  2. İki 3-0 absorbe (örneğin, VicrylTM) U-dikiş (u)
    1. Bu iki dikiş straight(ened) iğne ile yerleştirin. İlki için jejunotomy ön duvarından bir tam-kalınlık ısırık al jejunotomy ve posterior anterior seyahat proksimal yönüyle başlayan, sonra tam kalınlıkta lokma pankreas, yaklaşık 1 cm kesim yüzeyinden aracılığıyla ve sadece bir kaç mm üstün sınır ve o zaman almak tam kalınlıkta ısırması ile proksimal jejunotomy posterior duvar.
    2. Şimdi iğne "U" alt kısmında, yani 180 derece dönüş ve arka-için-bir tam-kalınlık ısırması ile posterior değişir, sonra pankreas sonra değişir (şekil 1bir, 1B) ön duvarına alarak ön, seyahat yolun ters. Bu U-dikiş küçük kanalları (Blumgart anastomoz11' e benzer) sıkıştırmak için kullanılır ve pankreas güvenli tutmak için jejunotomy invaginated ("PJ dunking" anastomoz benzer8). İkinci U-dikiş benzer bir şekilde, ama jejunotomy ve Pankreatik kanal (şekil 1A, 1B) Konsil distal yarısı yerleştirin.
    3. Metalik sonda (örneğin, Garrett DİLATÖR) pankreas Kanal ana Pankreatik kanal dikişi kanalı gitmek değil emin olmak için yakın pankreas ısırıkları çekerken yerleştirin. Bunların her biri pankreas kanal her iki tarafında pankreas parankimi genişliğini çoğunu kapsayacak.
  3. İki ipek 3-0 kal dikiş (s)
    1. Fransızca-göz iğne pankreas kalıntısı üzerinde daha önce yerleştirilmiş kalış dikiş ekleyin ve tam-kalınlığı, gelen için gider, 1 cm jejunotomy uzakta değişir aracılığıyla ısır. Bu dikiş amacı pankreas kalan köşelerini invagination güvenliğini sağlamaktır derinliklerine jejunotomy.
    2. Sonra yerleştirme #1-3, dikiş çekme s ve sen dikiş pankreas kalan jejunotomy invaginate için gergin sonra devam aşağıdaki sıra ile bağlama ile: u sonra s sonra cw (şekil 1C, 1 D). Değişir şimdi çok kuytu bir koloni liberal'ın baş tarafı donatılmış bir koloni peruk gibi görünmelidir.
  4. Birkaç kesintiye uğramış 3-0 ipek sütür final, dış katmanı (o) sağlamak
    1. Bu dikiş çok yakından birlikte pankreas kalan ön kenarlığını değişir değişir pankreas kapsül ( u dikiş bağlama sonra kalan gereksiz manşet hermetik imzalamaya kesme kenarı arasındaki dikey bir şekilde yerleştirin Şekil 1). İki bu dikiş Örneğin, 1,2 Yukarıdaki adımlarda dikiş koyduktan sonra özafagusu yanı sıra, tipik olarak bir yatay moda, ya şimdi ya da daha önce yerleştirilebilir.

5. yerleştirme Omental Wrap

  1. PJ anastomoz sağlıklı Omentumun hasat bir dil ile sarın. İki 19-F, yuvarlak yerleştirin, yivli (örneğin, Blake) drene yakınındaki, ama değil dokunmadan, anastomoz (omental flep hizmet kısmen PJ akmak korumak için).
  2. Kalan yeniden, sırasıyla, hepaticojejunostomy ve gastro - ya da duodenojejunostomy, daha önce açıklandığı gibi gerçekleştirin. 7

6. isteğe bağlı Adjuncts

  1. Braun enteroenterostomy gastro - duodenojejunostomy veya veya arasında afferent ve efferent bacaklarda arasında oluşturulması ile bilopancreatic bacak, örneğin, decompressing yumuşak pankreas parankimi gibi yüksek riskli özellikleri bulunan olgularda düşünün afferent ve efferent ekstremitelerin hepaticojejunostomy. Somatostatin analogları yönetim aynı zamanda tavsiye ve prospektif, randomize verileri tarafından desteklenen.

7. ameliyat sonrası yönetim

  1. Postoperatively, tüpü hastanın bir kez kararlı bir hemodinamik ve solunum açısından. Yoğun bakım ünitesi geceleme için hastalara izleme kapatın ve yerel DEVİRLERDE yolları takip itiraf.
  2. Hemen postoperatively bir ameliyathanede yerleştirilmiş nasojejunal tüp yoluyla enterik beslemeleri başlatmak bir hızda 10 mL/h ve küçük bağırsak fonksiyon dönüşü kanıtı olduğunda hedefe ilerle. Eğer somatostatin analogları öncesi başlayan ya da ameliyathanede, postoperatively devam.
  3. Yüksek riskli durumlarda, pasireotide bir hafta boyunca günde iki kez 900 µg kullanın. Orta riskli durumlarda ve bazı düşük riskli durumlarda octreotide 100 µg, günlük deşarj güne kadar üç kez kullanın.
  4. Serum kontrol ve günlük amilaz POPF varlığı için değerlendirmek için süzün. Amilaz düzeyine bağlı olarak ameliyat sonrası günü #3, drenaj kaldırın.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

Perioperatif veri bizim orijinal yayın bu yordamı üzerinde bulunur. 9 kısaca, ilk 26 (kontrol) PDs POPF oranı % 27'si oldu. 3 (% 12) olduğunu A Kalite (klinik olarak önemsiz) fistüller, 4 (% 15) Sınıf-B ve 0 notu-C fistüller. Bu klinik POPF (CR-POPF) oranı (grade B + sınıf C) % 15 idi. Sonraki 22 CW pijamaları içinde ancak, CR-POPF oranı 0 oldu. (P = 0.052, ki test tarafından) arasında uygun durumda. CW grup (% 5, Tablo 1) bir birinci sınıf bir POPF oldu.

CW grubunda daha düşük POPF oranı daha düşük riskli bezleri CW grubunda (Tablo 2) varlığı nedeniyle değildi. Benzer şekilde, iki grup bezi doku, Pankreatik kanal çapı, patolojiler dağılımı gibi önemli parametreleri ile ilgili benzer ve kan kaybı tahmini.

Figure 1
Resim 1 : Dikiş yerleştirme şematik. (A) U dikiş (u) pankreas kalan invagination güvenliğini sağlamak için kullanılan içinde derin jejunotomy, süre pankreas boyun bölünmesi önce yerleştirildi, kalış dikiş (s), kalan pankreas köşelerini güvenliğini sağlamak için kullanılır. (B-D) "Colonial peruk dikiş (cw) geleneksel bir Colonial benzer değişir yapar jejunal serosa altında PJ köşelerini gömmek için kullanılır" peruk, değişir kapsar, korur ve PJ köşelerini mühürler gibi hangi kulak kısımları kapsar. Son olarak, dış tabaka dikiş (o) daha hermetik anastomoz (D) sağlamak için yerleştirilir. Bu rakam bu yordamı9orijinal bizim yayından yeniden oluşturulmuştur. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.

ISGPS sınıf Geleneksel PD CWPJ
Hiçbiri 19 (% 73) 19 (% 95)
A 3 (% 12) 1 (% 5)
B 4 (% 15) 0
C 0 0

Tablo 1: geleneksel durumlarda oluşumu ve POPF nitelikte PD ve CWPJ karşılaştırılması. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Koloni peruk" pancreaticojejunostomy; POPF ameliyat sonrası pankreatik fistül; = ISGPS uluslararası çalışma grubu pankreas cerrahisi =.

FRS parametresi Geleneksel PD CWPJ P değeri
Yumuşak pankreas dokusu (n) 14/24 * (% 58) 10/20 (% 50) 0,58
Pankreatik kanalı çapı (mm) 3 ± 2,3 4 ± 2,5 0,28
PDAC/pankreatit (n) 12/26 (% 46) 10/20 (% 50) 0.8
Tahmini kan kaybı (mL) 500 ± 539 500 ± 316 0,33

Tablo 2: FRS parametresi tarafından geleneksel PD ve CWPJ durumlarda karşılaştırmasını gösterir gruplar POPF için bilinen diğer risk faktörleri ile ilgili benzer. * İki olgu veri bezi doku için kayıp olduğunu. Onlar POPF değerlendirilmesi durdurulmasını emretti beri erken Postoperatif dönemde iki ölüm dışlandı. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "Koloni peruk" pancreaticojejunostomy; FRS fistül risk puanı; = POPF ameliyat sonrası pankreatik fistül; = PDAC pankreas duktal adenokarsinom =.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

Romanın PJs literatürde bildirilen birçok açıklamalar vardır. Genellikle belirli bir görevi gerçekleştirmek için var daha fazla yol doğru mu bu, daha az muhtemel orada yapmak için mükemmel bir yol. Bu ihtimali de PJ yeniden inşası için doğru. Rapor birden çok farklı PJ tekniklerin herbirini POPF sıklığı düşük bildirir. Yine de, "Aşil topuğu" PD dikkate alınması gereken POPF devam ediyor ve daha fazla iş bu nedenle bu anastomoz oluşturmak için daha iyi bir yol bulmak için gereklidir.

Yaygın eğitim anastomoses kullanılan sonra gelişmiş ve pankreas boynundan köşeleri kesme yüzeyi küçük kanalları üzerinden artıkları gibi PJ anastomoz başarısızlığın olası teknik kaynakları değerlendirerek PJ yeniden inşası için geçerli tasarım PJ anastomoz ve PJ anterior ve posteiror yüzeylerinde dikiş hatları.

Aksi takdirde büyük olasılıkla bu potansiyel sızıntı noktaları ele POPF riskini artırır. En çok kullanılan PJ yeniden yapılanma yöntemleri ikiye kanal mukoza Cameron PJ ve Blumgart'ın invaginating PJ, pankreas kesme yüzeyi küçük kanalları bazı sıkıştırma sağlanır, ancak bu teknikler hermetik mühürleme değildirler anastomoz köşelerinde. Bu cw sütür odasına CW anastomoz tarafından sağlanır. Bizim imar da sızıntı için potansiyel pankreas kesme yüzeyi küçük kanalları üzerinden daha fazla daha da derinden içinde pankreas invaginate sunarak sızıntısı riski azalır-dikiş, U kullanarak parankimi sıkıştırarak giderir jejunotomy. S dikiş için jejunotomy kaymaya eğilimli olan pankreas kalan köşelerini yerine değişir içinde güvenli bir şekilde sabit kaldığından emin olmak. O dikiş PJ anterior ve posteiror yönünü hermetik bir kapsama sağlayarak daha fazla koruma sağlamak.

POPF riskini azaltmak için daha da, anastomoz birkaç ek önlemler ile tedavi edilir. İlk olarak, PJ, evrensel olarak kullanılabilir olduğunda kullanılan bir bozukluklarına omental Transpediküler ile sarılır. İkinci olarak, yüksek riskli hastalarda Braun enteroenterostomy afferent ve efferent döngü arasında pancreaticobiliary bacak basıncı azaltmak için oluşturuldu.  Bu bacak da bir tüp ile ya da bir enteroenterostomy hepaticojejunostomy afferent ve efferent bacak arasında ile sıkıştırılmış. Son olarak, yukarıda açıklandığı gibi somotostatin analogları seçmeli olarak kullanılır. Sızıntı bizim düşük insidansı anastomoz cw dikiş etkisi sayesinde genelinde kasanın bu önlemlerin yanı sıra sadece düşük gerilim tarafından açıklanabilir.

Bu tekniğin gelecekteki uygulamalar karşılaştırma diğer teknikleri için prospektif randomize içerebilir.

Sonuç olarak, birçok PJ anastomoz teknikleri varlığını yok tüm cerrahlar için ideal olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, şimdi en iyi teknik bir cerrah için en tanıdık olabilir. Ancak, bu romanı "Koloni peruk" anastomoz öğrenmesi kolay ve etkili ve güvenli bir şekilde düşük POPF oranları PD sonra olabilir.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Yazarlar ifşa gerek yok.

Acknowledgments

Biz Anne M Sill, MSHS, GME araştırma koordinatörü ve bölümü istatistikçi istatistikler dikkatli inceleme için teşekkür ederiz ve orijinal kağıt üzerinde co-yazar olarak katkılarından dolayı Xihua Yang, MD, Pouya Aghajafari, MD ve Pouya Aghajafari, MD, kabul Bu tekniği9raporlama.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
French eye needle, tapered Anchor Products Co Inc, Addison, IL 1861-2dc 
Garrett dilator Medline, Northfield, IL MDS2040030
Octreotide Sagent, Schaumburg, IL 2055879
Pasireotide Curascript SD, Grove City , OH 246492

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
  2. Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
  3. Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
  4. Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
  5. Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
  6. Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
  7. Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. Mosby/Elsevier. New York. (2016).
  8. Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
  9. Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16, (5), 545-551 (2017).
  10. Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
  11. Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, (1), 54-59 (2010).
Koloni peruk Pancreaticojejunostomy
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Colonial Wig Pancreaticojejunostomy. J. Vis. Exp. (145), e58142, doi:10.3791/58142 (2019).More

Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Colonial Wig Pancreaticojejunostomy. J. Vis. Exp. (145), e58142, doi:10.3791/58142 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter