Summary
Her presenterer vi en forseggjort og effektiv protokoll for å behandle isolert kort bulbar eller bakdel urethral strictures fartøy-sparing excision og primære anastomose.
Abstract
Urethroplasty anses å være den standard behandlingen for urethral strictures siden det gir utmerket langsiktig suksess priser. Isolert kort bulbar eller bakdel urethral strictures bør urethroplasty excision og primære anastomose (EPA). EPA bare krever excision smalere segmentet og det omkringliggende spongiofibrosis, er en full-tykkelse transection av corpus spongiosum, som utføres i tradisjonell transecting EPA (tEPA), vanligvis unødvendig. Jordan et al. introduserte ideen om en fartøy-sparing tilnærming i 2007 skal redusere kirurgisk traumer, spesielt til dobbel arteriell blod forsyning av urinrøret, og dermed potensielt redusere risikoen for postoperativ erectile dysfunction eller glans ischemia. Denne tilnærmingen kan også være fordelaktig for påfølgende urethral intervensjoner som gjør om urethroplasty bruker en gratis pode, der en godt vascularized pode seng er viktig. Likevel er disse potensielle fordeler bare forutsetninger som prospektive studier sammenligne funksjonelle utfallet av begge teknikkene med godkjente spørreskjemaer er for tiden mangler. Videre bør fartøy-sparing EPA (vsEPA) minst kunne gi lignende kirurgisk resultater som tEPA. Målet med denne utredningen er å gi detaljert, trinnvis oversikt over hvordan du administrerer pasienter med isolert kort bulbar eller bakdel urethral strictures med vsEPA. Hovedmålet med dette manuskriptet er til disposisjon i kirurgisk teknikk og rapportere representant kirurgisk utfallet. Totalt 117 pasienter var klart i henhold til beskrevet protokollen. Analyse var utført på hele pasienten kohort og den bulbar (n = 91) og posterior (n = 26) vsEPA gruppe separat. Suksess priser var 93.4% og 88.5% for den bulbar og bakre vsEPA, henholdsvis. For å konkludere, gir vsEPA, som beskrevet i protokollen, god suksessrate med lav komplikasjon priser for isolert kort bulbar og posterior urethral strictures.
Introduction
Urethroplasty regnes standard behandling for urethral strictures som gir utmerket langsiktig suksess priser1,2. En tallrik mengde kirurgiske teknikker har blitt beskrevet, utfordrende det rekonstruktiv urologist å velge den beste måten, vurderer ulike striktur modaliteter som antall strictures, hvor striktur, hvor striktur den etiologi, samtidige og tidligere urethral intervensjoner. Isolert kort bulbar urethral strictures anbefaler internasjonal konsultasjon på Urologiske sykdommer (ICUD) urethroplasty excision og primære anastomose (EPA) tilknyttet en sammensatt suksessrate på 93.8%3,4.
Urethroplasty av EPA bærer en tilnærming der hele syke segmentet av urinrøret er fjernet og erstattet av sunn tilstøtende urinrøret uten grafts eller flaps til brobygging. Tradisjonelt, inkludert denne tilnærmingen tykkhet transection av corpus spongiosum på nivået av striktur5. Men som EPA bare krever excision smalere segmentet og det omkringliggende spongiofibrosis, er en tykkhet transection corpus spongiosum og dobbelt urethral blodtilførselen i det, vanligvis unødvendig. Gitt denne bakgrunnen, introduserte Jordan et al. ideen om en fartøy-sparing tilnærming i 2007, tilbyr et ikke-transecting alternativ til den klassiske transecting EPA (tEPA)6,7. Dette fartøyet-sparing EPA (vsEPA) har vært opprøret siden og flere sentre har-men litt endret-implementert denne teknikken i deres kirurgisk repertoar8,9,10,11 ,12.
Fartøyet-sparing teknikken mål å redusere kirurgisk traumer, spesielt til dobbel arteriell blod forsyning av urinrøret innebygd i corpus spongiosum. Bevaring av bulbar arteriene reduserer muligheter risikoen for postoperativ erectile dysfunction eller glans ischemia. Videre kan det være gunstig for påfølgende urethral intervensjoner som gjør om urethroplasty bruker en gratis pode, der en godt vascularized pode seng er viktig8,9. Likevel er disse potensielle fordeler bare forutsetninger som prospektive studier sammenligne funksjonelle utfallet av begge teknikkene med godkjente spørreskjemaer er for tiden mangler.
Funksjonell utfallet er viktig, vsEPA bør minst kunne gi lignende kirurgisk resultater som tEPA. Lovende kortsiktige resultatene er publisert og er i tråd med suksessrate rapportert av ICUD, men en direkte sammenligning mellom begge teknikkene har så langt ikke vært utført3,4,8,9 ,10,11,12.
Bekken brudd-relaterte urethral skader er tilknyttet arrvev formasjon og påfølgende urethral striktur eller fullstendig utslettelse av membranous urinrøret. Bakre strictures kan også utvikle etter kirurgi eller bestråling til prostata13. Disse strictures anbefales urethroplasty med excision av arrvev og bulbo-prostatic anastomose også14. Tradisjonelt var bulbar arteriene samskrevet under denne prosedyren hvis ikke allerede obliterated på grunn av bekken brudd. For å unngå dette, er en fartøy-sparing variant introdusert og rapporterte også15,16.
Målet med denne utredningen er å gi detaljert, trinnvis oversikt over hvordan du administrerer pasienter med isolert kort bulbar eller bakdel urethral strictures med vsEPA. Viktigste er å skissere og visualisere kirurgiske teknikken og rapportere representant kirurgisk utfallet. En evaluering av parameterne funksjonelle utfallet er utenfor omfanget av dette dokumentet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle pasienter gitt en signert skriftlig samtykke og godkjenning av den lokale etikk (EC/2014/0438) ble innhentet.
Merk: Inklusjonskriterier for presentert protokollen var: mannlige; alder ≥18 år; signert skriftlige samtykke; passe for operasjonen. isolert urethral striktur; urinrøret striktur ≤3 cm; urinrøret striktur bare på bulbar eller membranous området. Utelukkelse kriteriene var: kvinnelige; transkjønnede; alder < 18 år; fravær av signert skriftlige samtykke; uegnet for operasjonen. > 1 samtidig urethral strictures; urinrøret striktur > 3 cm; urinrøret striktur utenfor bulbar eller membranous område.
1. preoperativ arbeidet opp
- Evaluere pasienten gjennom historien tar, fysisk undersøkelse og uroflowmetry etterfulgt av en ultralyd residualvolum måling.
- Bekrefte tilstedeværelse av en striktur av urethrography (retrograd og / eller antegrade). Hvis det er tvil, dessuten utføre urethroscopy.
- Etter passende diagnostisering, planlegge pasienter med isolert kort bulbar urethral strictures eller strictures på membranous urinrøret for urethroplasty fartøy-sparing excision og primære anastomose (vsEPA). Planlegge operasjonen i minst 3 måneder etter urethral manipulasjon inkludert kateter bruk, dilation eller direkte visjon interne urethrotomy (DVIU). I tilfelle av urin oppbevaring, plass et suprapubic kateter for å sikre urin avledning. Ved bekken brudd-relaterte urethral skader, utføre urethroplasty minst 3 måneder etter den første traumaet.
- Utføre preoperativ undersøkelser for å vurdere pasientens egnethet for operasjonen som foreskrevet av lokale retningslinjer. Eventuelt gjennomføre terapeutisk intervensjon tilsvarende.
- En uke før kirurgi, utføre en urin kultur med en antibiogram, og i tilfelle av en urin infeksjon, starte aktuelle antibiotika 24 timer før operasjonen. Hvis det ikke er noen urin infeksjon, administrere et eneste skudd i 1 g cefazoline (oppløst i 10 kopi av NaCl, 0,9%) intravenøst (gjennom perifert venekateter ved hjelp av en 20 cc sprøytepumpe og en 18 G-p) i begynnelsen av operasjonen.
- Få rutinemessig venøse thrombo-embolism profylakse av administrasjonen av kompresjonsstrømper.
- Holde pasientene edru minst 6 h før operasjonen.
2. initiering av kirurgisk prosedyre
Merk: Følgende skje etter kontrollisten kirurgisk sikkerhet og administrasjon av generell anestesi.
-
Pasientens posisjonering
- Plass pasienten i drifts tabellen i supine posisjon.
- Sted pasienten i en modifisert lithotomy posisjon som knær og hofter er flexed 60-90° med 45° bortføring føtter og kalver støttes i støttende støvler eller Ben holdere. Kontroller at pasientens baken litt passere caudal grensen i drifts tabellen for å gi tilstrekkelig tilgjengelighet. Når mye på områder med overdreven kompresjon å hindre nevrovaskulære komprimering syndromer.
- Om nødvendig, få en 10-15° Fichte stilling for å visualisere fullt syke urinrøret.
-
Oppstart av den kirurgiske prosedyren
- Barbere og desinfiser eksponert perineum og kjønnsorganene med en jod-baserte skrubb som antiseptisk.
- Ved tilstedeværelse av et suprapubic kateter, innpode blæren med 100 mL utvannet (10%) jod-baserte kratt.
- Opprett et sterilt drift felt av administrasjonen av sterile gardiner. Holde feltet operativsystemet så liten som mulig, og inkluderer penis og scrotum uten anus. Ved tilstedeværelse av et suprapubic kateter, inkludere dette i feltet operativsystem å sikre suprapubic tilgang til urinrøret, om nødvendig.
- Som kirurgen er plassert mellom bena på pasienten, plassere assistent ved siden av ham / henne og plassere instrumentalist på venstre side av pasienten, overlevere instrumenter fra over feltet drift.
3. kirurgisk prosedyre
-
Tilgang til bulbar urinrøret
- Gjør en midtlinjen perineal huden snitt ved hjelp av en skalpell (bladet nummer 24) og dissekere subkutant fett vev gjennom Colles' konseptet med en monopolar electrocauter (koagulering og Kuttemodus på 25 Watt og ren) til bulbospongious muskelen inntreffer. Koagulere noen blødning fartøyer med monopolar electrocauter.
- Incise bulbospongious muskelen på midtlinjen med en kirurgisk blad nummer 24 og dissekere den fra den underliggende corpus spongiosum med Jones saks.
- Fastsette bulbospongious muskelen på perineal huden med 4 silke 2-0 oppholdet suturer og sikre videre kirurgisk eksponering av en selv beholde festepunkt: knytte kroker av elastisk opphold til bulbospongious muskelen, opprette nok trekkraft og sikre den Strikk en av sporene av festepunkt (figur 1).
- Identifisere bulbar urinrøret.
-
Mobilisering av bulbar urinrøret
- Dissekere bulbar urinrøret circumferentially i en skarp mote med Jones saks fra regionen midt-bulbar. Incise Buck's fascia på hver side av bulbar urinrøret med Jones saks gir en ytterligere dorsal Disseksjon av urinrøret og en avdeling av det dorsal Buck's fascia fra tunica albuginea av korpusene cavernosa.
- Omslutter bulbar urinrøret med en fartøyet loop og fest den med en Kocher klemme å lette manipulasjon (figur 2).
- Først fortsette dorsal disseksjon og løsgjøring i distale retning, mot penoscrotal vinkelen. Bruk skarp saks disseksjon, nøye følge Bucks konseptet i denne dorsal avdeling som det gir et ganske avascular kirurgisk fly. Koagulere kommuniserende fartøyene mellom corpus spongiosum og korpusene cavernosa med en monopolar electrocauter.
- Fortsette dorsal dissection proximally, mot urogenital mellomgulvet. Ikke dissekere pæren corpus spongiosum på anal side og la perineal kroppen intakt.
-
Åpning av striktur
- Innføre et 20Fr silikon urethral kateter eller 20Fr metall lyd i kjøtt-urethrae og gi det mot distale omfanget av urethral striktur.
- På dette nivået, kan du åpne urinrøret ryggen i en langsgående mote (dorsal stricturotomy) ved hjelp av en skalpell (bladet nummer 15 eller 24).
- Sted 2 silke 3-0 bo suturer (1 på hver side av åpnet urethra) til rette eksponeringen av urethral lumen.
- Sett inn et 3Fr ureteral kateter gjennom ryggen åpnet urinrøret og gi det proximally gjennom strictured området.
- Ytterligere åpne striktur på denne 3Fr ureteral kateter med Jones saks eller en kirurgisk blad nummer 15 til sunn urethral vev er oppstått.
- Vurdere patency og kaliber av proksimale urinrøret ved å introdusere et 20Fr metall lyd og flytte den mot blæren.
- Sted 2 silke 3-0 bo suturer (1 på hver side) på åpnet proksimale urinrøret.
- For bulbar strictures, resect striktur samt det omkringliggende spongiofibrosis med Jones saks til sunn spongious vev oppstår ventrally. La denne sunn spongious vev intakt.
- For strictures på membranous urinrøret, fullt resect arrvev med Jones saks eller en kirurgisk blad nummer 15 til toppen av prostata er nådd. Etter fjerning av suprapubic kateter, innføre en cystoscope gjennom suprapubic tarmkanalen å lette identifikasjon av prostatic apex.
-
Urinrøret anastomose
- Hvis nødvendig, dele korpusene cavernosa å forkorte avstanden mot proksimale urinrøret. Bruk en kirurgisk blad nummer 15 på midtlinjen mellom korpusene cavernosa og avascular flyet mellom begge corpora påtreffes, fortsetter med en sløv disseksjon.
- Forstå urethral mucosa med en DeBakey tang med en stor grep.
- Ved en bulbar striktur
- Opprette ventrale urethral platen ved suturing ventrale endene av den proksimale og distale urinrøret fra innsiden av urethral lumen ved hjelp avbrutt 4-0 suturer (polyglactin 910).
- På ryggen, spatulate sunn urethral kantene for ca 1 cm med Jones saks og fjerne oppholdet bildet.
- Lukk dorsal kantene av urethral tvers over et 20Fr silikon urethral kateter med avbrutt 4-0 suturer (polyglactin 910).
- Lukk corpus spongiosum over urinrøret (spongioplasty) bruker 4-0 suturer (polyglactin 910).
- Ved en striktur eller utslettelse på membranous urinrøret
- Spatulate distale urethral slutten på ryggen og den proksimale urethral enden ventrally over 1 cm med Jones saks.
- Plasser åtte 4-0 suturer (polyglactin 910) og sende en 20Fr silikon urethral kateter i blæren.
-
Kateter avløp og såret nedleggelse
- La en 20Fr silikon urethral kateter på plass.
- Etterlate en 10Fr sugekraft avløp mellom corpus spongiosum og bulbospongious muskelen. Perforere huden av regionen rett lysken med 10Fr avløp nålen. Avskåret nålen.
- Klippe oppholdet bildet med Mayo-Stille saks, Fjern festepunkt og Lukk bulbospongious muskelen over underliggende urinrøret, corpus spongiosum og sug avløp ved hjelp av en 3-0 kjører Sutur (polyglactin 910).
- Sutur Colles' fascia i en kjører mote, også bruker en 3-0 Sutur (polyglactin 910). Sutur i huden med avbrutt Donati sting med 3-0 suturer (polyglactin 910).
- Fastsette sugekraft avløpet på lysken bruker en silke 2-0 Sutur og fest sugekraft avløpet til vakuum kolbe. Bruke en perineal kompresjons dressing.
- Vend penis og transurethral kateter mot nedre del av magen og holde dem på plass av støtte og kompresjons undertøy.
- Hvis et suprapubic kateter var til stede, kan du fjerne dette, unntatt ved forrige bestråling.
4. postoperativ pleie
- Etter utvinning, bring pasienten til rommet hans og gir standard postoperativ pleie.
- Fjerne sugekraft avløpet etter 24 timer.
- Ved en preoperatively etablerte urin infeksjon, fortsette antibiotika behandling diett som foreskrevet.
- Desinfiser perineal såret gjentatte ganger og bruker en håret dryer 3 – 5 x en dag for å holde såret tørre og ryddig.
- Hvis ingen store komplikasjoner, utslipp pasienten fra sykehuset på postoperativ dag 2 med den iboende transurethral kateter på plass. Gi ytterligere instruksjoner, spesielt om sår omsorg, og forutse en avtale for å fjerne kateter.
5. oppfølging besøk
- Etter 7 (enkel reparasjon) å 14 dager (bestrålt tilfeller), utføre en voiding cystourethrography (VCUG) og, hvis det er ingen eller ubetydelig kontrast lekkasje, fjerne transurethral kateter. Ved betydelig bloduttredelse, erstatte den transurethral kateter og utføre VCUG igjen 1 uke senere.
- Planlegg oppfølging besøk 3 måneder postoperatively, 12 måneder postoperatively og årlig etterpå. Under disse besøkene, evaluere pasienten gjennom historien tar, en fysisk undersøkelse, uroflowmetry og en ultralyd residualvolum måling. Utføre ytterligere tekniske undersøkelser som retrograd urethrography (RUG), VCUG, eller urethroscopy bare i tilfelle av argumenter for striktur regelmessig som symptomer, en hindrende voiding kurve eller høy restoljen urin volumer.
- Definere kirurgisk feil som striktur regelmessighet krever ekstra urethral manipulasjon, inkludert dilatasjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Mellom 2011 og 2017, totalt 117 pasienter med isolert kort bulbar (n = 91) eller bakdel (n = 26) urethral strictures ble behandlet med vsEPA ved Ghent University Hospital. Opprinnelige egenskapene vises i tabell 1. Median oppfølging var 35 og 45 måneder for bulbar og posterior strictures, henholdsvis. Strictures var lenger i pasienter som gjennomgikk bakre vsEPA og følgelig antall pasienter med beregnede U-score på 5 var høyere i denne gruppen17. I motsetning til gruppen bulbar vsEPA var bakre strictures hovedsakelig traumatisk (57,7%), mens bulbar vsEPA gruppen besto hovedsakelig av idiopatisk urethral strictures (45,3%). Iatrogenic strictures på bulbar stedet var hovedsakelig forårsaket av tidligere kateter bruk (6,6%) eller en transurethral resection av prostate (TURP) (18,7%), mens bakre strictures skjedde etter bestråling, radikal prostatectomy eller TURP i henholdsvis 5 ( 19,2%), 3 (11.5%) og 4 (15,4%) pasienter. Traumatisk bakre strictures var dokumentert 'fullstendig utslettelse' og 'ufullstendig utslettelse' i, henholdsvis 5 (19,2%) og 10 (38,5%) pasienter. Syv av disse pasientene ble behandlet med en tidligere omstilling prosedyre (2 åpne og 5 vanndampsteri) etter at første urethral avbrudd-skaden. Et stort flertall av totale pasienten kohorten (82,1%) gjennomgikk tidligere urethral intervensjoner, enten åpen eller vanndampsteri. Bakre vsEPA gruppen, men inneholdt flere pasienter uten tidligere urethral innblanding. Videre var et suprapubic kateter og en urin infeksjon høyere i pasienter med bakre urethral strictures.
Per- og postoperativ egenskapene vises i tabell 2. Median sykehusopphold og kateter holdetiden var 2 og 10 dager, henholdsvis. Operasjonstiden og kateter oppholdet var lengre i gruppen bakre vsEPA. Totalt 7 pasienter (6,6%) viste betydelige bloduttredelse på den første VCUG og trengte et kateter gjeninnsette i minst 1 uke. Komplikasjoner (23,9%) var sammenlignbar mellom gruppene og hovedsakelig besto av lav kvalitet komplikasjoner (Clavien-Dindo klasse 1 – 2: 23,0%) som sår dehiscence, sår infeksjon, urinary infeksjon, blæren kramper og hematom. En av de fant hematomer kreves kirurgisk drenering under narkose og ble kategorisert som en 3b komplikasjon etter Clavien-Dindo klassifisering18.
Ni pasienter (7,7%), som består av 6 pasienter (6,6%) fra gruppen bulbar vsEPA og 3 pasienter (11.5%) fra gruppen bakre vsEPA ble vurdert kirurgisk feil. To feil ble observert mellom andre og femte postoperativ året. Den estimerte svikt-fri overlevelsen var 95.3% 95.3% og 87.0%, henholdsvis 1, 2 og 5 år for gruppen bulbar vsEPA og 88,3% 1, 2 og 5 år for gruppen bakre vsEPA. En Kaplan-Meier kurve ble konstruert og illustrerer svikt-fri overlevelse (Figur 3). Berging behandling av tilbakevendende urethral strictures besto av gjør om urethroplasty, DVIU, dilatasjon og en kombinasjon av urethroplasty og DVIU i henholdsvis 5, 2, 1 og 1 pasienter.
Figur 1 : Eksponering av bulbar urethra med en selv beholde festepunkt. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2 : Mobilisering av bulbar urinrøret med en fartøyet loop. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3 : Kaplan-Meier kurve for svikt-fri overlevelse. vsEPA = fartøy-sparing excision og primære anastomose. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| Total vsEPA (n = 117) | Bulbar vsEPA (n = 91) | Bakre vsEPA (n = 26) | |
| Median alder (år) (IQR) | 47 (30-66) | 44 (29-63) | 59 (29-73) |
| Median oppfølging (måneder) (IQR) | 38 (17-64) | 35 (15-59) | 45 (32-77) |
| Median striktur lengde (cm) (IQR) | 1.5 (1.0-2.0) | 1.5 (1.0-2.0) | 2.0 (1.5-3.3) |
| Etiologien n (%) | |||
| Idiopatisk | 53 (45,3) | 52 (57.1) | 1 (3.8) |
| Iatrogenic | 37 (31,6) | 27 (29,7) | 10 (38,5) |
| Kateter | 7 (6.0) | 6 (6.6) | 1 (3.8) |
| TURP | 19 (16.2) | 17 (18,7) | 2 (7,7) |
| Radikal prostatectomy | 4 (3,4) | 2 (2.2) | 2 (7,7) |
| Bestråling | 2 (1,7) | 0 | 2 (7,7) |
| TURP + bestråling | 3 (2.6) | 1 (1.1) | 2 (7,7) |
| Radikal prostatectomy + bestråling | 1 (0,9) | 0 | 1 (3.8) |
| Mislyktes hypospadi reparasjon | 1 (0,9) | 1 (1.1) | 0 |
| Eksterne traumer | 23 (19.7) | 8 (8,8) | 15 (57,7) |
| Inflammatorisk | 4 (3,4) | 4 (4.4) | 0 |
| U-score n (%) | |||
| 4 | 96 (82,1) | 82 (90.1) | 14 (53.8) |
| 5 | 20 (17.1) | 9 (9,9) | 11 (42.3) |
| 6 | 1 (0,9) | 0 | 1 (3.8) |
| Tidligere intervensjoner n (%) | |||
| Ingen | 21 (17,9) | 11 (12.1) | 10 (38,5) |
| 1 DVIU eller dilatasjon | 33 (28,2) | 27 (29,7) | 6 (23,1) |
| > 1 DVIU eller dilatasjon | 41 (35.0) | 33 (36,3) | 8 (30,8) |
| Urethroplasty | 4 (3,4) | 4 (4.4) | 0 |
| Urethroplasty + DVIU eller dilatasjon | 18 (15,4-tommers) | 16 (17.6) | 2 (7,7) |
| Komorbiditet n (%) | |||
| Røyking | 13 (11.6) | 9 (10.3) | 4 (16.0) |
| Diabetes | 8 (7.2) | 4 (4.6) | 4 (15,4-tommers) |
| Cardial lidelser | 20 (17,9) | 12 (13,8) | 8 (32.0) |
| Vascular lidelser | 16 (14.3) | 11 (12.6) | 5 (20,0) |
| Tilstedeværelsen av suprapubic kateter n (%) | 27 (23,1) | 16 (17.6) | 11 (42.3) |
| Preoperativ urinary infeksjon n (%) | 27 (23,1) | 12 (13.2) | 15 (57,7) |
Tabell 1: Baseline egenskaper. vsEPA = fartøy-sparing excision og primære anastomose; IQR = interquartile rekkevidde; cm = centimeter; TURP = transurethral resection av prostata; DVIU = direkte visjon intern urethrotomy
| Total vsEPA (n = 117) | Bulbar vsEPA (n = 91) | Bakre vsEPA (n = 26) | |
| Median operasjonstid (min) (IQR) | 94 (80-108) | 87 (73-100) | 109 (100-135) |
| Median sykehus bo (dager) (IQR) | 2 (1 - 2) | 2 (1 - 2) | 2 (2-3) |
| Median kateter bo (dager) (IQR) | 10 (8-15) | 9 (8-14) | 14 (11-16) |
| Betydelig bloduttredelse på første VCUG n (%) | 7 (6.6) | 6 (7.4) | 1 (3.8) |
| Komplikasjoner (Clavien-Dindo) n (%) | |||
| Ingen | 89 (76,1) | 68 (74.7) | 21 (80.8) |
| Klasse 1 | 17 (14.5) | 14 (15,4-tommers) | 3 (11.5) |
| Klasse 2 | 10 (8,5) | 8 (8,8) | 2 (7,7) |
| Klasse 3 | 1 (0,9) | 1 (1.1) | 0 |
| Feil n (%) | 9 (7,7) | 6 (6.6) | 3 (11.5) |
| Anslått svikt-fri overlevelse % (SD) | |||
| 1Y-FFS | 95.3 (2,3) | 88,3 (6,4) | |
| 2y-FFS | 95.3 (2,3) | 88,3 (6,4) | |
| 5Y-FFS | 88,3 (5,2) | 88,3 (6,4) |
Tabell 2: Per- og postoperativ egenskaper. vsEPA = fartøy-sparing excision og primære anastomose; min = minutter; IQR = interquartile rekkevidde; VCUG = ugyldig cystourethrography; SD = standardavvik; FFS = svikt-fri overlevelse
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Urinrøret striktur reparasjon av fartøy-sparing excision og primære anastomose ble først fremført ved Ghent University Hospital i 2010. Deretter ble det en standard praksis i sykehusets behandling av pasienter med isolert kort bulbar eller bakdel urethral strictures. Som pære restene knyttet til perineal kroppen, tilgang til bakre urinrøret og resection av fibrotiske vev på dette området kan bli svekket. En forvrengning av kjønnshår rami på grunn av bekken brudd kan videre hemme tilgjengelighet. Hvis dette er tilfellet, og en full resection kan ikke utføres på grunn av dårlig tilgang, er et peroperative vedtak gjort utfører en transecting prosedyre med ligation av bulbar arteriene og brøkdel av pære fra perineal kroppen. Beskrevet protokollen gir en detaljert, trinnvis oversikt over opplevelsen ved Ghent University Hospital, en tertiær henvisning senter for urethral striktur sykdom.
Selv om protokollen gir en omfattende beskrivelse, ringe noen avgjørende trinn for ekstra oppmerksomhet. En vellykket prosedyre starter med en riktig indikasjon. Pasienter med isolert kort bulbar eller bakdel urethral strictures er velegnet for denne tilnærmingen3,4,14,15,16.
For å utføre en anastomotisk reparasjon urethroplasty, begge urethral ender må være godt vascularized og anastomose må fullføres i spenningen-fri måte. Derfor, som bulbar urinrøret har en begrenset elastisitet, tradisjonelt bare strictures opptil 3 cm ble behandlet med EPA. I 2006, men rapporterte Morey et al. tilsvarende suksessrate i strictures av opptil 5 cm behandlet med anastomotisk reparasjon urethroplasty3,4,19. Ved å dele korpusene cavernosa, strictures opptil kan 5 cm faktisk bli behandlet vellykket med EPA.
Likevel, den pasient serien etterforsket av Morey et al. besto av 11 pasienter i hver gruppe og mener oppfølging var bare 22 måneder. Videre tolkes estimering av hvor striktur basert på preoperativ undersøkelser nøye, som konvensjonelle urethrography kan undervurdere hvor faktiske striktur på bulbar område. Nash et al. rapportert en sammenheng av bare 0.69 mellom konvensjonelle urethrography og peroperative lengdemål bulbar urethral strictures20. Teleskopisk effekten i en todimensjonal urethrogram og ulike striktur kamper pasientens posisjonering og penis trekkraft kan forklare dette resultatet20.
En undervurdering av hvor striktur kan føre til peroperative konvertering fra en anastomotisk reparasjon til en utvidet reparasjon ved hjelp av et gratis pode eller en pedicled klaff. Siden prosedyren innebærer en dorsal stricturotomy, er en konvertering mot en dorsal onlay pode urethroplasty (Barbagli prosedyre) sannsynligvis21,22. Derfor er det av største viktighet at kirurgen utføre operasjonen masters en rekke urethroplasty teknikker for å løse dette problemet.
Et annet punkt oppmerksomhet er timing, som innføring av selv en liten kaliber instrument i urethra kan brudd striktur, forårsaker et betydelig problem i fastsettelsen av distale omfanget av urethral striktur som omtalt i trinn 3.3.1. Dette, i sin tur kan føre til en utilstrekkelig urethroplasty prosedyre etterlot fibrotiske vev, og dermed striktur sykdom. Derfor urethral manipulasjon som må unngås minst 3 måneder før kirurgi23.
Om kirurgisk teknikk, beskrives fremgangsmåten varierer fra den opprinnelige fartøy-sparing varianten av Jordan et al. der er bulbar arteriene gratis dissekert på pæren av corpus spongiosum for å trekke dem6. Faktisk dette er unødvendig, tidkrevende, og forårsaker mer kirurgisk traumer8. Videre er varigheten av skjemaene kateter opphold en annen viktig sak men fortsatt en del debatt. Imidlertid Poelaert et al. konkluderte med at i ukompliserte tilfeller kateter kan fjernes trygt etter 8-10 dager postoperatively24.
Om rapporterte resultatene, bulbar og bakre vsEPA ble også vurdert som separat. Sammenligne disse gruppene er ikke i fokus i dette papiret, som er det klinisk, gitt annen natur striktur etiologi, patogenese og ledelse. Likevel noen bemerkelsesverdige forskjeller ble funnet og er verdt å sette i perspektiv. Forskjellene i oppfølging er sannsynligvis tilfeldig, men lengre strictures i gruppen bakre vsEPA kan forklares ved at bakre strictures var hovedsakelig forårsaket av bekken traumer resulterer i urinrøret avbrudd skader og den påfølgende utslettelse eller omfattende striktur formasjon på membranous urinrøret25. Dette kan også forklare høyere U-score på bakre vsEPA gruppen, som denne score er delvis basert på striktur lengde17. Bakre urethral strictures forårsaket av eksterne trauma er-i akutt setting-administrerte med plasseringen av et suprapubic kateter å sikre urin avledning og redusere risikoen for urin bloduttredelse14. Dette, i sin tur, forklarer forskjellene i nærvær av suprapubic katetre og som suprapubic katetre innebære en betydelig risiko for infeksjon, forskjellene i preoperatively etablert urin-infeksjoner. På grunn av mer komplekse karakter strictures i gruppen bakre vsEPA, tid og kateter oppholdet deres operasjonen var lenger. Bakre strictures krever ytterligere proksimale disseksjon og en cystoscope kan bli introdusert i suprapubic skrift å lette identifikasjon av prostatic apex som ytterligere bidrar til lengre operasjonstid i disse pasientene. Komplikasjoner var lav og hovedsakelig besto av lav kvalitet komplikasjoner, som er i tråd med opplevelsen til andre sentre10.
Ni pasienter, som består av 6 pasienter fra gruppen bulbar vsEPA og 3 pasienter fra gruppen bakre vsEPA ble vurdert kirurgisk feil. Dette tilsvarer en suksessrate på 93.4% og 88.5% for den bulbar og bakre vsEPA gruppen, henholdsvis. Disse resultatene er i tråd med suksessrate som er rapportert av ICUD og andre sentre3,4,8,9,10,11,12, 14 , 15 , 16. men Andrich et al. rapportert feil oppstår innen det første året etter operasjonen, 2 feil ble observert mellom andre og femte postoperativ året, understreker behovet for en langvarig oppfølging hos disse pasientene, som er i tråd med forslagene fra Han et al.26 ,27. Det er sannsynlig at en rigid oppfølging ordningen med cystoscopy ville føre til tidligere diagnoser av regelmessighet28. Men hver transurethral prosedyre, med fleksible cystoscopy, er potensielt skadelig til urinrøret. Både denne og forebygging av overusing tekniske undersøkelser er begrunnelsen bak oppfølging ordningen ved Ghent University Hospital, administrere ytterligere tekniske undersøkelser bare i tilfelle av en mistanke om striktur regelmessighet.
Store begrensningen av vsEPA er anastomose: det er av største viktighet å fullføre anastomose uten spenning og 2 godt vascularized urethral ender. Selv ved å dele korpusene cavernosa, denne teknikken er begrenset til strictures opptil 5 cm. Videre kan i bakre urethral strictures, bulbar arteriene, samt kavernøse vasculo-nervøs pakker, allerede være obliterated på grunn av bekken brudd, avskaffe de potensielle fordelene ved en fartøy-sparing tilnærming. Videre membranous urinrøret anatomiske nærhet til kavernøse vasculo-nervøs pakker og urin sphincter bør tas i betraktning og om mulig en sphincter-sparing variant av bakre vsEPA være overlegen i forhold til inkontinens bevaring29. I tillegg Blakely et al. rapportert dorsal onlay pode urethroplasty å være gunstig for inkontinens bevaring også, men i et begrenset antall pasienter (n = 16)30. Fremtidige studier direkte sammenligne kirurgisk utfallet av fartøyet-sparsom og transecting teknikken er nødvendig, som er studier som sammenligner funksjonelle utfallet av begge teknikkene med godkjente spørreskjemaer. Så langt, utført Le et al. en randomisert kontrollert studie (RCT) på 23 pasienter med traumatisk bakre urethral strictures15. I nær fremtid, settes en RCT for bulbar urethral strictures der vsEPA og tEPA sjonssystemet for begge kirurgiske og funksjonelle utfallet.
For å konkludere, gir vsEPA, som beskrevet i protokollen, god suksessrate med lav komplikasjon priser for isolert kort bulbar og posterior urethral strictures.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne ikke avsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen takk.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) | Meda Pharma | A-472825 | |
| Sterile gown (3) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile gloves (3 pairs) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile drapes (4) | Medline | AGBBA073A | |
| Bard-Parker scalpel number 3 (1) | Zepf Medical Instruments | 06-1003-00 | |
| Bard-Parker scalpel number 4 (1) | KLS Martin Group | 10-100-04 | |
| Scalpel blade number 15 (1) | Swann-Morton | 0205 | |
| Scalpel blade number 24 (1) | Swann-Morton | 0211 | |
| Surgical forceps 14 cm (2) | KLS Martin Group | 12-301-14 | |
| Monopolar electrocauter Valleylab (1) | Medtronic | E2100 | |
| Electrocauter blade 15 cm (1) | Comepa | CO 150i | |
| Debakey forceps 20 cm (2) | Düfner | 06232-20 | |
| 3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) | Mölnlycke Health Care | 175260 | |
| Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) | Hartmann | 232088 | |
| Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-18 | |
| Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-25 | |
| Jones scissor 18 cm (1) | Düfner | 04940-18 | |
| Mayo-Stille scissor 17 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 08-1700-17 | |
| Lone Star retractor (1) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 72403867 | |
| Lone Star elastic stays (4) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 3311-1G | |
| Vessel loop 45 cm (1) | Braun | 1095137 | |
| Halsted-Mosquito (6) | KLS Martin Group | 13-317-21 | |
| 20Fr silicone urethral catheter (1) | Yushin Medical Co. | 1037B-20 | |
| 3Fr ureteral catheter (1) | Teleflex | 223602 | |
| 20Fr metal sound (1) | Custom made | NA | |
| Vicryl 4-0 wire (6) | Ethicon | V734D | |
| Vicryl 3-0 wire (2) | Ethicon | VCP316H | |
| Vicryl Rapide 3-0 wire (1) | Ethicon | VF2260 | |
| 10Fr Drain needle (1) | Vygon | 658.10 | |
| 10Fr Suction drain (1) | Oriplast | 203102 | |
| Vacuum flask 400 mL (1) | Oriplast | 213215AL/QL | |
| Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) | Hartmann | 413771 |
References
- Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11 (1), 43-50 (2014).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology. 54 (5), 1031-1041 (2008).
- Chapple, C., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty. Urology. 83 (3), S31-S47 (2014).
- Morey, A. F., Watkin, N., Shenfeld, O., Eltahawy, E., Giudice, C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior Urethra - Primary Anastomosis. Urology. 83 (3), S23-S26 (2014).
- Mundy, A. R. Anastomotic urethroplasty. BJU International. 96 (6), 921-944 (2005).
- Jordan, G. H., Eltahawy, E. A., Virasoro, R. The Technique of Vessel Sparing Excision and Primary Anastomosis for Proximal Bulbous Urethral Reconstruction. The Journal of Urology. 177 (5), 1799-1802 (2007).
- Gur, U., Jordan, G. H. Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). BJU International. 101 (9), 1183-1195 (2008).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU International. 109 (7), 1090-1094 (2012).
- Lumen, N., et al. Nontransecting Anastomotic Repair in Urethral Reconstruction: Surgical and Functional Outcomes. The Journal of Urology. 196 (6), 1679-1684 (2016).
- Virasoro, R., et al. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World Journal of Urology. 33 (12), 2153-2157 (2015).
- Bugeja, S., Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Translational Andrology and Urology. 4 (1), 41-50 (2015).
- Anderson, K. M., Blakely, S. A., O'Donnell, C. I., Nikolavsky, D., Flynn, B. J. Primary non-transecting bulbar urethroplasty long-term success rates are similar to transecting urethroplasty. International Urology and Nephrology. 49 (1), 83-88 (2017).
- Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. European Association of Urology. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62 (4), 628-639 (2012).
- Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83 (3), S48-S58 (2014).
- Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11 (2), 277-283 (2017).
- Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
- Eswara, J. R., et al. Refinement and validation of the urethral stricture score in categorizing anterior urethral stricture complexity. Urology. 85 (2), 474-477 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. -A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Morey, A. F., Kizer, W. S. Proximal Bulbar Urethroplasty Via Extended Anastomotic Approach-What Are the Limits? The. Journal of Urology. 175 (6), 2145-2149 (2006).
- Nash, P. A., McAninch, J. W., Bruce, J. E., Hanks, D. K. Sono-Urethrography in the Evaluation of Anterior Urethral Strictures. The Journal of Urology. 154 (1), 72-76 (1995).
- Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urologia Internationalis. 83 (3), 342-348 (2009).
- Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A., Palminteri, E. Dorsal Free Graft Urethroplasty. The Journal of Urology. 155 (1), 123-126 (1996).
- Oosterlinck, W., Lumen, N., Van Cauwenberghe, G. Surgical treatment of urethral stenoses: technical aspects. Annales d'Urologie. 41 (4), Paris. 173-207 (2007).
- Poelaert, F., Oosterlinck, W., Spinoit, A. -F., Lumen, N. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough? Minerva Urologica e Nefrologica. 69 (4), 372-376 (2017).
- Barbagli, G., Sansalone, S., Romano, G., Lazzeri, M. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Current Opinion in Urology. 22 (6), 474-477 (2012).
- Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The Long-Term Results of Urethroplasty. The Journal of Urology. 170 (1), 90-92 (2003).
- Han, J. S., et al. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. International Journal of Urology. 22 (7), 695-699 (2015).
- Erickson, B. A., et al. Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology. 84 (1), 213-216 (2014).
- Angulo, J. C., Gómez, R. G., Nikolavsky, D. Reconstruction of Membranous Urethral Strictures. Current Urology Reports. 19 (6), (2018).
- Blakely, S., Caza, T., Landas, S., Nikolavsky, D. Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes. The Journal of Urology. 195 (5), 1501-1507 (2016).
