Summary
Här presenterar vi ett utarbeta och effektivt protokoll för att behandla isolerade kort bulbar eller bakre urinrörets strikturer med fartyget-sparing excision och primär anastomos.
Abstract
Urethroplasty anses vara standardbehandling för uretral strikturer eftersom det ger utmärkt långsiktig framgång priser. För isolerade kort bulbar eller bakre urinrörets strikturer rekommenderas urethroplasty genom excision och primär anastomos (EPA). Eftersom EPA kräver endast excision av förträngda segmentet och den omgivande spongiofibrosis, är en fullhudsskador transection av corpus spongiosum, som utförs i den traditionella transecting EPA (tEPA), oftast onödigt. Jordan o.a. introducerade idén om ett fartyg-sparing tillvägagångssätt i 2007, syftar till att minska kirurgiskt trauma, särskilt till dubbla arteriell blodtillförseln av urinröret, och, således, potentiellt minskar risken för postoperative erektil dysfunktion eller ollonet ischemi. Detta synsätt kan också vara fördelaktigt för efterföljande urinrörets insatser som gör om urethroplasty använder en gratis transplantat, där en välutvecklad simblåsa transplantat säng är absolut nödvändigt. Dessa potentiella fördelar är dock endast antaganden som prospektiva studier jämförde det funktionella resultatet av båda teknikerna med validerade frågeformulär för närvarande saknas. Dessutom bör fartyget-sparing EPA (vsEPA) minst kunna ge liknande kirurgiska resultat som tEPA. Syftet med denna uppsats är att ge en utarbeta, stegvisa översikt över hur du hanterar patienter med isolerad kort bulbar eller bakre urinrörets strikturer med vsEPA. Huvudsyftet med detta manuskript är att beskriva operationsteknik och rapportera representativa operationsresultatet. Totalt 117 patienter hanterades enligt protokollet beskrivs. Analysen utfördes på hela patientens kohorten och den bulbar (n = 91) och bakre (n = 26) vsEPA grupp separat. Svarsfrekvensen var 93,4% respektive 88,5% för den bulbar och bakre vsEPA. Avslutningsvis, erbjuder vsEPA, som beskrivs i protokollet, utmärkt framgång priser med låg komplikation priser för isolerade kort bulbar och bakre urinrörets strikturer.
Introduction
Urethroplasty anses vara standardbehandling för uretral strikturer eftersom det ger utmärkt långsiktig framgång priser1,2. En talrik mängd kirurgiska tekniker har beskrivits, utmanande rekonstruktiv urolog att välja det bästa tillvägagångssättet med tanke på olika striktur modaliteter som antalet strikturer, striktur längden, striktur platsen, den etiologi, samsjuklighet och tidigare urinrörets interventioner. För isolerade kort bulbar urinrörets strikturer rekommenderar det internationella samrådet på urologiska sjukdomar (ICUD) urethroplasty genom excision och primär anastomos (EPA) är associerad med en sammansatt framgång 93,8%3,4.
Urethroplasty av EPA förkroppsligar en strategi där hela sjuka segmentet av urinröret tas bort och ersättas med friska intill urinröret utan behov av transplantat eller klaffar att överbrygga klyftan. Traditionellt har ingår denna strategi den fulla tjocklek transection av corpus spongiosum på nivån av striktur5. Men eftersom EPA kräver endast excision av förträngda segmentet och den omgivande spongiofibrosis, är en full tjocklek transection av corpus spongiosum och dubbla urinrörets blodtillförseln inom it, oftast onödigt. Mot den bakgrunden introducerade Jordan o.a. idén om ett fartyg-sparing tillvägagångssätt i 2007, ett icke-transecting alternativ till den klassiska transecting EPA (tEPA)6,7. Detta fartyg-sparing EPA (vsEPA) har uppror sedan dess och flera centra har — men något modifierad — genomfört denna teknik i sina kirurgiska repertoar8,9,10,11 ,12.
Fartyg-sparing tekniken syftar till att minska kirurgiskt trauma, särskilt till dubbla arteriell blodtillförseln av urinröret inbäddade i corpus spongiosum. Bevarandet av bulbar artärerna minskar eventuellt risken för postoperative erektil dysfunktion eller ollonet ischemi. Dessutom kan det vara fördelaktigt för efterföljande urinrörets insatser som gör om urethroplasty använder en gratis transplantat, där en välutvecklad simblåsa transplantat säng är tvingande8,9. Dessa potentiella fördelar är dock endast antaganden som prospektiva studier jämförde det funktionella resultatet av båda teknikerna med validerade frågeformulär för närvarande saknas.
Lika viktigt som det funktionella resultatet är, vsEPA bör minst kunna ge liknande kirurgiska resultat som tEPA. Lovande kortsiktiga resultat har publicerats och är i linje med de framgångsrika som rapporteras av ICUD, men en direkt jämförelse mellan båda teknikerna, hittills inte har utfört3,4,8,9 ,10,11,12.
Bäcken fraktur-uretral skador är associerade med ärrvävnad bildas och efterföljande urinrörets striktur eller fullständig utplåning av membranös urinröret. Bakre strikturer kan också utvecklas efter operation eller strålbehandling av prostatacancer13. För dessa strikturer rekommenderas urethroplasty med excision av ärrvävnad och bulbo-prostatahyperplasi anastomos samt14. Traditionellt, var bulbar artärerna sammanskrivna under proceduren om inte redan utplånas på grund av den bäcken frakturen. Undvik detta genom varit en fartyget-sparing variant introducerade och rapporterade samt15,16.
Syftet med denna uppsats är att ge en utarbeta, stegvisa översikt över hur du hanterar patienter med isolerad kort bulbar eller bakre urinrörets strikturer med vsEPA. Den huvudsakliga omfattningen är att beskriva och visualisera operationsteknik och rapportera representativa operationsresultatet. En utvärdering av de funktionella resultatet parametrarna är utanför ramen för denna uppsats.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla patienter som tillhandahålls som ett undertecknat skriftligt informerat samtycke och godkännande av den lokala etiska kommittén (EG/2014/0438) erhölls.
Obs: Inklusionskriterierna för presenterade protokollet var: män; åldern ≥18 år; undertecknat skriftligt informerat samtycke. passa för drift; isolerade urinrörets striktur; urinrörets striktur ≤ 3 cm; urinrörets striktur endast på webbplatsen bulbar eller membranös. Uteslutningskriterierna var: kvinnliga; transpersoner; ålder < 18 år; avsaknad av undertecknat skriftligt informerat samtycke. olämplig för drift; > 1 samtidig urinrörets strikturer; urinrörets striktur > 3 cm; urinrörets striktur utanför webbplatsen bulbar eller membranös.
1. preoperativa arbetet upp
- Utvärdera patienten genom historien tar, fysisk undersökning, och uroflowmetry följt av en ultraljud residualvolym mätning.
- Bekräfta förekomsten av en förträngning av urethrography (retrograd och / eller antegrade). Om det finns några tvivel, Dessutom utför urethroscopy.
- Efter lämplig diagnos, schemalägga patienter med isolerad kort bulbar urinrörets strikturer eller med strikturer på membranös urinröret för urethroplasty av fartyg-sparing excision och primär anastomos (vsEPA). Planera operationen minst 3 månader efter manipuleringen uretral kateter användning, dilatation eller direkt vision inre urethrotomy (DVIU). Vid urinretention, placera en suprapubic kateter för att säkerställa urin härledning. När det gäller bäcken fraktur-relaterade urinrörets skador, utför urethroplasty minst 3 månader efter den initiala trauman.
- Utföra preoperativa undersökningar för att utvärdera patientens lämplighet för drift enligt lokala riktlinjer. Om det behövs göra terapeutiska interventioner med detta.
- En vecka före operation, utföra en urinodling med en antibiogram och, när det gäller en urinvägsinfektion, starta de lämpliga antibiotika 24 h före operation. Om det finns ingen urinvägsinfektion, administrera ett enda skott 1 g cefazoline (upplöst i 10 cc NaCl, 0,9%) intravenöst (genom den perifer venkateter med en 20 cc spruta och en 18 G nål) i början av operationen.
- Få rutin venös trombo-emboli profylax av administrationen av stödstrumpor.
- Hålla patienterna nykter minst 6 h före operation.
2. inledande av kirurgiskt ingrepp
Obs: Följande steg ske efter kirurgisk säkerhet checklistan och administrationen av narkos.
-
Patientens positionering
- Placera patienten på operationsbordet i ryggläge.
- Plats patienten i en modifierad Lithotomi position där knäna och höfterna är böjd 60 – 90° med 45° abduktion och fötter och kalvar stöds i stödjande stövlar eller benet innehavare. Kontrollera patientens skinkorna passera något kaudalt gränsen till operationsbordet att tillhandahålla tillräcklig tillgänglighet. Kontrollera i stor utsträckning för områden med överdriven komprimering att förhindra neurovaskulära komprimering syndrom.
- Om det behövs, få en 10 – 15° Trendelenburg ställning för att visualisera helt sjuka urinröret.
-
Uppstart av det kirurgiska ingreppet
- Raka och desinficera den exponerade mellangården och yttre könsorganen med en jod-baserade skrubb som antiseptiska.
- När det gäller närvaron av en suprapubic kateter, ingjuta blåsan med 100 mL utspädd (10%) jod-baserade scrub.
- Skapa en steril fungera sätter av sterila draperier administration. Hålla det operativa fältet så liten som möjligt och inkluderar penis och pungen utan anus. När det gäller närvaron av en suprapubic kateter, inkludera detta i fältet drift att suprapubic tillgång till urinröret, om det behövs.
- Som kirurgen sitter mellan benen på patienten, placera en assistent bredvid honom / henne och placera instrumentalisten på vänster sida av patienten, lämna över instrumenten ovanifrån det operativa fältet.
3. kirurgiska ingrepp
-
Åtkomst till bulbar urinröret
- Gör en mittlinjen perineal hud snitt med en skalpell (bladet nummer 24) och dissekera subkutan fettvävnad genom Colles' fascia med en monopolär electrocauter (koagulering och skärande läge på 25 Watt och ren) tills bulbospongious muskeln påträffas. Koagulera någon blödning fartyg med det monopolar electrocauter.
- Incisionsfilm bulbospongious muskeln vid mittlinjen använder en kirurgisk bladet nummer 24 och dissekera det från underliggande corpus spongiosum med Jones sax.
- Fixa bulbospongious muskeln på perineala huden med hjälp av 4 silk 2-0 vistelse suturer och säkerställa ytterligare kirurgisk exponering av ett själv behålla upprullningsdon: fäst krokarna av elastisk vistelser till bulbospongious muskeln, skapa tillräcklig dragkraft och säkra den band till ett av facken i upprullningsdonet (figur 1).
- Identifiera bulbar urinröret.
-
Mobilisering av bulbar urinröret
- Dissekera bulbar urinröret maskrad i en skarp mode med Jones sax börjar vid mitten av-bulbar regionen. Incisionsfilm Buck's fascia på varje sida av bulbar urinröret med Jones sax så att en ytterligare dorsala dissektion av urinröret och en avskildhet av den dorsala Buck's fascia från tunica albuginea av corporacavernosaen.
- Omringa bulbar urinröret med en fartyget ögla och fäst den med en Kocher klämma att underlätta manipulering (figur 2).
- Första, fortsätta den dorsala dissektion och lösgörande i distal riktning, mot penoscrotal vinkeln. Använd vass sax dissektion, noga följa Buck's fascia i denna dorsala avlossning eftersom det ger ett ganska avaskulär kirurgiska plan. Koagulera kommunicerande kärlen mellan corpus spongiosum och corpora cavernosa med en monopolär electrocauter.
- Fortsätt den dorsala dissektionen proximalt, mot den urogenitala membranen. Inte dissekera glödlampan av corpus spongiosum på anal sida och lämna perineal kroppen intakt.
-
Öppnandet av striktur
- Införa en 20Fr silikon uretral kateter eller en 20Fr metall ljud i de meatus utrethrae och passera den upp mot distala omfattningen av den uretrala striktur.
- På denna nivå, öppna urinröret dorsalt i en längsgående mode (dorsala stricturotomy) med en skalpell (bladet nummer 15 eller 24).
- Plats 2 silke 3-0 bo suturer (1 på varje sida av öppnade urinröret) för att underlätta exponeringen av urinrörets lumen.
- Infoga en 3Fr uretär kateter genom urinröret dorsalt-öppnades och passera det proximalt strictured området.
- Ytterligare öppna striktur på denna 3Fr uretär katetern med Jones sax eller en kirurgisk bladet nummer 15 tills frisk urinrörets vävnad påträffas.
- Utvärdera patency och kaliber av proximala urinröret genom att införa en 20Fr metall ljud och flytta upp mot urinblåsan.
- Plats 2 silke 3-0 bo suturer (1 på varje sida) på öppnade proximala urinröret.
- För bulbar strikturer, resect striktur samt den omgivande spongiofibrosis med Jones sax tills friska spongious vävnad påträffas ventralt. Lämna denna friska spongious vävnad intakt.
- För strikturer på membranös urinröret, fullt resect ärrvävnad med Jones sax eller en kirurgisk bladet nummer 15 tills spetsen av prostatan är nådd. Efter avlägsnande av suprapubic katetern, införa en cystoscope genom att underlätta identifieringen av prostatahyperplasi apexen-tarmkanalen suprapubic.
-
Urinrörets anastomos
- Om nödvändigt, dela upp corpora cavernosa för att förkorta avståndet mot proximala urinröret. Använd en kirurgisk bladet nummer 15 på mittlinjen mellan corporacavernosaen och en gång avaskulär plan mellan båda korpusar påträffas, fortsätter med en trubbig dissektion.
- Ta tag i urinrörets slemhinna med en DeBakey pincett med stora grepp.
- När det gäller en bulbär striktur
- Skapa den ventrala urinrörets plattan av suturering ventrala ändarna av den proximala och distala urinröret från insidan av urinrörets lumen med avbrutna suturer 4-0 (polyglactin 910).
- Dorsalt, spatulate friska urinrörets kanter för ca 1 cm med Jones sax och ta bort vistelse suturerna.
- Nära dorsala kanterna av urinrörets avslutar tvären över en 20Fr silikon uretral kateter med intermittenta 4-0 suturer (polyglactin 910).
- Nära corpus spongiosum över urinröret (spongioplasty) med 4-0 suturer (polyglactin 910).
- När det gäller en striktur eller utplåning på membranös urinröret
- Spatulate distala urinrörets slutet dorsalt och proximala urinrörets ände ventralt över 1 cm med Jones sax.
- Placera åtta 4-0 suturer (polyglactin 910) och passera en 20Fr silikon uretral kateter in i urinblåsan.
-
Katetern dränera och såret stängning
- Lämna en 20Fr silikon uretral kateter på plats.
- Lämna en 10Fr sug avlopp bakom mellan corpus spongiosum och bulbospongious muskeln. Perforate huden på höger inguinal regionen med 10Fr avlopp nålen. Avskurna av nålen.
- Skär suturerna som vistelse med Mayo-Stille saxar, avlägsna upprullningsdonet och Stäng bulbospongious muskeln över underliggande urinröret, corpus spongiosum och sug dränera med hjälp av en 3-0 körs sutur (polyglactin 910).
- Sutur Colles' fascia i en rinnande mode, också med hjälp av en 3-0 sutur (polyglactin 910). Suturera huden med avbrutna Donati stygn med 3-0 suturer (polyglactin 910).
- Fixa sug avloppet vid ljumsken med en siden 2-0 sutur och fäst sug avloppet i termos. Applicera en perineal tryckkraft dressing.
- Vänd penis och transuretral katetern mot nedre delen av buken och hålla dem på plats genom stödjande och tryckhållfasthet underkläder.
- Om en suprapubic kateter var närvarande, ta bort detta, utom när det gäller tidigare bestrålning.
4. postoperativ vård
- Efter återhämtning, föra patienten till hans rum och tillhandahålla standard postoperativ vård.
- Ta bort sug avloppet efter 24 h.
- Vid ett preoperativt etablerade urinvägsinfektion, fortsatt antibiotikabehandling regimen som föreskrivs.
- Desinficera perineal såret upprepade gånger och använda en hår torktumlare 3 – 5 x en dag för att hålla såret torrt och snyggt.
- När det gäller inga större komplikationer, ansvarsfrihet patienten från sjukhuset på postoperativ dag 2 med den transuretral kvarkateter på plats. Ge ytterligare anvisningar, särskilt rörande sårvård, och förutse en avtalad tid för att ta bort katetern.
5. uppföljningsbesök
- Efter 7 (enkel reparation) till 14 dagar (bestrålade fall), utföra en voiding cystourethrography (VCUG) och, om det finns ingen eller obetydlig kontrast läckage, avlägsna transuretral katetern. När det gäller betydande extravasering, ersätta transuretral katetern och utföra VCUG igen 1 vecka senare.
- Schema uppföljningsbesök 3 månader postoperativt, 12 månader postoperativt, och därefter årligen. Under dessa besök bedöma patienten genom historien tar, en fysisk undersökning, uroflowmetry och ett ultraljud residualvolym mätning. Utföra ytterligare tekniska undersökningar såsom retrograd urethrography (matta), VCUG, eller urethroscopy endast i fråga om argument för striktur återkommande symtom, en obstruktiv voiding kurva eller hög kvarvarande urin volymer.
- Definiera kirurgiska misslyckande som striktur återfall som kräver ytterligare urinrörets manipulation, inklusive dilatation.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Mellan 2011 och 2017, totalt 117 patienter med isolerad kort bulbar (n = 91) eller bakre (n = 26) urinrörets strikturer behandlades med vsEPA vid Ghent University Hospital. Baslinjeegenskaper visas i tabell 1. Medianuppföljningstid var 35 och 45 månader för bulbar och bakre strikturer, respektive. Strikturer var längre hos de patienter som genomgick bakre vsEPA och följaktligen antalet patienter med en beräknad U-poäng av 5 var högre i denna grupp17. I motsats till gruppen bulbär vsEPA var bakre strikturer huvudsakligen traumatisk (57,7%), medan gruppen bulbär vsEPA bestod huvudsakligen av idiopatisk urinrörets strikturer (45,3%). Iatrogen strikturer på webbplatsen bulbar orsakades till stor del av tidigare kateter användning (6,6%) eller en transuretral resektion av prostata (TURP) (18,7%), medan bakre strikturer inträffade efter bestrålning, Radikal prostatektomi eller TURP i respektive 5 ( 19,2%), 3 (11,5%) och 4 (15,4%) patienter. Traumatisk bakre strikturer dokumenterades 'fullständig utplåning' och 'ofullständig utplånandet' i, respektive 5 (19,2%) och 10 (38,5%) patienter. Sju av dessa patienter behandlades med ett tidigare uträtning förfarande (2 öppen och 5 endoskopiskt) efter inledande urinrörets störningar skada. En stor majoritet av den totala patienterna kohorten (82,1%) genomgick tidigare urinrörets ingripanden, antingen öppna eller endoskopiskt. Den bakre vsEPA gruppen, men innehöll fler patienter utan tidigare urinrörets inblandning. Dessutom, närvaron av en suprapubic kateter och en urinvägsinfektion var högre hos patienter med bakre urinrörets strikturer.
Per- och postoperativ egenskaper visas i tabell 2. Median sjukhusvistelsen och katetern dröjtiden var 2 och 10 dagar respektive. Operationstiden och katetern vistelsen var längre i gruppen bakre vsEPA. Totalt 7 patienter (6,6%) visade betydande extravasation vid den första VCUG och behövde en kateter återinträde i minst 1 vecka. Komplikation (23,9%) var jämförbar mellan grupperna och bestod huvudsakligen av låggradig komplikationer (Clavien-Dindo grad 1 – 2: 23,0%) såsom sår sårruptur, sårinfektion, urinvägsinfektion, urinblåsor spasmer och hematom. En av de påträffade hematom krävs Kirurgisk dränering under narkos och var Kategoriserad som en 3b komplikation enligt den Clavien-Dindo klassificering18.
Nio patienter (7,7%), bestående av 6 patienter (6,6%) från gruppen bulbär vsEPA och 3 patienter (11,5%) från gruppen bakre vsEPA ansågs kirurgiska fel. Två fel observerades mellan andra och femte postoperativa året. Den uppskattade misslyckande överlevnaden var 95,3%, 95,3%, och 87,0% vid, respektive 1, 2 och 5 år för gruppen bulbär vsEPA och 88,3% på 1, 2 och 5 år för gruppen bakre vsEPA. En Kaplan-Meier-kurva konstruerades och illustrerar den fel-fri överlevnaden (figur 3). Bärgning behandling av återkommande urinrörets strikturer bestod av gör om urethroplasty, DVIU, dilatation, och en kombination av urethroplasty och DVIU i, respektive 5, 2, 1 och 1 patienter.
Figur 1 : Exponering av bulbar urinröret med en själv behålla upprullare. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2 : Mobilisering av bulbar urinröret med en fartyget loop. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3 : Kaplan-Meier-kurva för misslyckande-fri överlevnad. vsEPA = fartyg-sparing excision och primär anastomos. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Totala vsEPA (n = 117) | Bulbär vsEPA (n = 91) | Bakre vsEPA (n = 26) | |
| Median ålder (år) (IQR) | 47 (30-66) | 44 (29-63) | 59 (29-73) |
| Medianuppföljning (månader) (IQR) | 38 (17-64) | 35 (15-59) | 45 (32-77) |
| Median striktur längd (cm) (IQR) | 1,5 (1,0-2,0) | 1,5 (1,0-2,0) | 2.0 (1,5-3.3) |
| Etiologin n (%) | |||
| Idiopatisk | 53 (45,3) | 52 (57,1) | 1 (3,8) |
| Iatrogen | 37 (31,6) | 27 (29,7) | 10 (38,5) |
| Katetern | 7 (6,0) | 6 (6,6) | 1 (3,8) |
| TURP | 19 (16,2) | 17 (18,7) | 2 (7,7) |
| Radikal prostatektomi | 4 (3.4) | 2 (2,2) | 2 (7,7) |
| Bestrålning | 2 (1,7) | 0 | 2 (7,7) |
| TURP + bestrålning | 3 (2,6) | 1 (1,1) | 2 (7,7) |
| Radikal prostatektomi + bestrålning | 1 (0,9) | 0 | 1 (3,8) |
| Misslyckades hypospadi reparation | 1 (0,9) | 1 (1,1) | 0 |
| Yttre trauma | 23 (19,7) | 8 (8,8) | 15 (57,7) |
| Inflammatoriska | 4 (3.4) | 4 (4.4) | 0 |
| U-Poäng n (%) | |||
| 4 | 96 (82,1) | 82 (90,1) | 14 (53,8) |
| 5 | 20 (17,1) | 9 (9,9) | 11 (42,3) |
| 6 | 1 (0,9) | 0 | 1 (3,8) |
| Tidigare insatser n (%) | |||
| Ingen | 21 (17,9) | 11 (12,1) | 10 (38,5) |
| 1 DVIU eller dilatation | 33 (28,2) | 27 (29,7) | 6 (23,1) |
| > 1 DVIU eller dilatation | 41 (35,0) | 33 (36,3) | 8 (30,8) |
| Urethroplasty | 4 (3.4) | 4 (4.4) | 0 |
| Urethroplasty + DVIU eller dilatation | 18 (15,4) | 16 (17,6) | 2 (7,7) |
| Samsjuklighet n (%) | |||
| Rökning | 13 (11,6) | 9 (10,3) | 4 (16,0) |
| Diabetes | 8 (7,2) | 4 (4,6) | 4 (15,4) |
| Cardial samsjuklighet | 20 (17,9) | 12 (13,8) | 8 (32,0) |
| Vaskulär komorbiditet | 16 (14,3) | 11 (12,6) | 5 (20,0) |
| Förekomsten av suprapubic katetern n (%) | 27 (23,1) | 16 (17,6) | 11 (42,3) |
| Preoperativ urinvägsinfektion n (%) | 27 (23,1) | 12 (13,2) | 15 (57,7) |
Tabell 1: baslinjeegenskaper. vsEPA = fartyg-sparing excision och primär anastomos; IQR = interkvartilintervall; cm = centimeter; TURP = transuretral resektion av prostata; DVIU = direkt vision interna urethrotomy
| Totala vsEPA (n = 117) | Bulbär vsEPA (n = 91) | Bakre vsEPA (n = 26) | |
| Median drifttid (min) (IQR) | 94 (80-108) | 87 (73-100) | 109 (100-135) |
| Median sjukhusvistelse (dagar) (IQR) | 2 (1 - 2 och andra) | 2 (1 - 2 och andra) | 2 (2-3) |
| Median katetern bo (dagar) (IQR) | 10 (8-15) | 9 (8-14) | 14 (11-16) |
| Betydande extravasering på första VCUG n (%) | 7 (6,6) | 6 (7,4) | 1 (3,8) |
| Komplikationer (Clavien-Dindo) n (%) | |||
| Ingen | 89 (76,1) | 68 (74,7) | 21 (80,8) |
| Grad 1 | 17 (14,5) | 14 (15,4) | 3 (11,5) |
| Grad 2 | 10 (8,5) | 8 (8,8) | 2 (7,7) |
| Grad 3 | 1 (0,9) | 1 (1,1) | 0 |
| Underlåtenhet n (%) | 9 (7,7) | 6 (6,6) | 3 (11,5) |
| Beräknad fel-fri överlevnad % (SD) | |||
| 1Y-FFS | 95,3 (2,3) | 88,3 (6,4) | |
| 2y-FFS | 95,3 (2,3) | 88,3 (6,4) | |
| 5y-FFS | 88,3 (5.2) | 88,3 (6,4) |
Tabell 2: Per- och postoperativ egenskaper. vsEPA = fartyg-sparing excision och primär anastomos; min = minuter; IQR = interkvartilintervall; VCUG = tömning cystourethrography; SD = standardavvikelse; FFS = misslyckande överlevnad
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Urinrörets striktur reparation av fartyg-sparing excision och primär anastomos utfördes ursprungligen vid Ghent University Hospital i 2010. Därefter blev det en standard praxis i sjukhusets hantering av patienter med isolerad kort bulbar eller bakre urinrörets strikturer. Som glödlampa resterna bifogas perineal kroppen, tillgång till bakre urinröret och resektion av fibrotisk vävnad på den platsen kan äventyras. En snedvridning av den pubic rami på grund av en bäcken fraktur kan ytterligare försvåra tillgängligheten. Om så är fallet och en fullständig resektion kan inte uppnås på grund av dålig tillgång, görs ett peroperative beslut att utföra ett transecting förfarande med ligering av bulbar artärerna och avskildheten av glödlampan från perineal kroppen. Protokollet beskrivs översiktligt utarbeta, stegvisa upplevelsen vid Ghent University Hospital, en tertiär remiss centrum för uretral striktur sjukdom.
Även om protokollet erbjuder en omfattande beskrivning, kräver några avgörande steg extra uppmärksamhet. En framgångsrik förfarandet inleds med en korrekt indikation. Patienter med isolerad kort bulbar eller bakre urinrörets strikturer är perfekta kandidater för detta tillvägagångssätt3,4,14,15,16.
För att kunna utföra en anastomotic reparation urethroplasty, båda urinrörets ändar måste vara välutvecklad simblåsa och anastomos måste slutföras i spänning-fri sätt. Därför, som bulbar urinröret har en begränsad elasticitet, traditionellt, endast strikturer upp till 3 cm behandlades med EPA. I 2006, dock rapporterade Morey et al. motsvarande framgång priser i strikturer av upp till 5 cm behandlas med anastomotic reparation urethroplasty3,4,19. Genom att dela upp corpora cavernosa, strikturer upp till kanske 5 cm faktiskt behandlas framgångsrikt med EPA.
Dock patienten serien utreds av Morey et al. bestod av 11 patienter i varje grupp och medelvärdet för uppföljning var endast 22 månader. Dessutom ska uppskattning av striktur längd utifrån preoperativa undersökningar tolkas försiktigt, som konventionella urethrography kan underskatta den faktiska striktur längden på webbplatsen bulbar. Nash et al. rapporterade en korrelation på endast 0,69 mellan konventionella urethrography och peroperative längd mätningar av bulbar urinrörets strikturer20. Den teleskopiska effekten i en tvådimensionell urethrogram och de olika striktur framträdanden enligt patientens positionering och penis dragning kan förklara detta resultat20.
En underskattning av striktur längden kan leda till en peroperative omvandling från en anastomotic reparation till en förstärkt reparera med hjälp av en gratis transplantat eller ett pedicled lock. Eftersom förfarandet innebär en dorsal stricturotomy, är en konvertering mot en dorsal onlay transplantat urethroplasty (”Barbagli förfarande”) mest sannolikt21,22. Av denna anledning är det av största vikt att kirurgen utför åtgärden masters olika urethroplasty tekniker för att lösa problemet.
En annan punkt i uppmärksamhet är timingen, som införandet av även en liten kaliber instrument i urinröret kan brista av striktur, orsakar ett betydande problem att fastställa distala omfattningen av den uretrala striktur som diskuteras i steg 3.3.1. Detta, i sin tur kan leda till en otillräcklig urethroplasty förfarande lämnar fibrotisk vävnad, och, således, striktur sjukdom, bakom. Manipuleringen urinrörets måste därför undvikas i minst 3 månader innan kirurgi23.
När det gäller operationsteknik, beskrivs förfarandet skiljer sig från den ursprungliga fartyg-sparing varianten av Jordanien et al. där är bulbar artärerna dissekerade gratis på glödlampan av corpus spongiosum för att dra tillbaka dem.6. I själva verket, detta är onödiga, tidskrävande, och orsakar mer kirurgiskt trauma8. Dessutom varar av katetern vistelse bildar en annan viktig fråga men fortfarande omdebatterad. Dock Poelaert et al. slutsatsen att i okomplicerade fall, katetern kan tas bort säkert efter 8 – 10 dagar postoperativt24.
Angående de rapportera resultaten, de bulbar och bakre vsEPA ansågs också separat. Jämför dessa grupper är inte fokus i denna uppsats, som det är kliniskt irrelevant, fundamentalt annorlunda med tanke på den striktur etiologi, patogenes och hantering. Dock några anmärkningsvärda skillnader uppstod och är värda att sätta i perspektiv. Skillnaderna i uppföljningen är troligen sammanträffanden, men den längsta strikturer i gruppen bakre vsEPA kan förklaras av det faktum att den bakre strikturer orsakades huvudsakligen av bäckenet trauma som orsakar urinrörets störningar skador och den efterföljande utplåning eller omfattande striktur bildandet av membranös urinröret25. Detta kan också förklara de högre U-poängen av bakre vsEPA-gruppen som denna Poäng baseras delvis på striktur längd17. Bakre urinrörets strikturer orsakas av yttre trauma är — i akuta miljö — hanteras med placeringen av en suprapubic kateter att säkerställa urin härledning och minska risken för urinvägsinfektion extravasering14. Detta, i sin tur förklarar skillnaderna i närvaro av suprapubic katetrar och som suprapubic katetrar innebär en betydande risk för infektion, skillnaderna i preoperativt etablerade urinvägsinfektioner. På grund av mer komplex karaktär av strikturer i gruppen bakre vsEPA var deras drift tid och katetern vistelse längre. Bakre strikturer kräver ytterligare proximal dissektion och en cystoscope kan införas i suprapubic tarmkanalen att underlätta identifieringen av prostatahyperplasi apexen vilket ytterligare bidrar till en längre operationstid hos dessa patienter. Den komplikation klassar var låg och främst bestod av låggradig komplikationer, vilket är i linje med erfarenheten andra centra10.
Nio patienter, bestående av 6 patienter från gruppen bulbär vsEPA och 3 patienter från den bakre vsEPA gruppen, ansågs en kirurgisk misslyckande. Detta motsvarar en framgång på 93,4% och 88,5% för den bulbar och den bakre vsEPA gruppen, respektive. Dessa resultat är i linje med de framgångsrika som rapporterats av ICUD och andra centra3,4,8,9,10,11,12, 14 , 15 , 16. även om Andrich et al. rapporterade fel uppträder inom det första året efter operation, 2 misslyckanden observerades mellan andra och femte postoperativa året, understryker behovet av en långvarig uppföljning hos dessa patienter, vilket är i linje med förslag från Han et al.26 ,27. Det är rimligt att en styv uppföljande stödordningen med cystoskopi skulle leda till tidigare diagnos av återkommande28. Dock varje transuretral förfarande, även flexibel cystoskopi, är potentiellt skadligt för urinröret. Både detta och förebyggande av överanvända tekniska utredningar är logiken bakom den uppföljande stödordningen Ghent University Hospital, administrera ytterligare tekniska undersökningar endast vid misstanke om striktur återfall.
Den största begränsningen av vsEPA är anastomos: det är av yttersta vikt att slutföra anastomos utan någon spänning och med 2 välutvecklad simblåsa urinrörets ändar. Även genom att dela upp corpora cavernosa, denna teknik är begränsad till strikturer upp till 5 cm. Dessutom kan i bakre urinrörets strikturer, bulbar artärerna, samt cavernous vasculo-nervös buntarna, redan vara utplånas på grund av den bäcken fraktur, avskaffa de potentiella fördelarna med ett fartyg-sparing tillvägagångssätt. Dessutom anatomiska närheten av membranös urinröret till cavernous vasculo-nervös buntarna och urinvägar sphincter bör beaktas och, om möjligt, en ringmuskel-sparande variant av bakre vsEPA kan vara överlägsen när det gäller kontinens bevarande29. Blakely et al. rapporterade dessutom dorsala onlay transplantat urethroplasty fördelaktigt för kontinens bevaras, men i ett begränsat antal patienter (n = 16)30. Framtida studier direkt jämföra kirurgiska resultatet av den fartyg-sparande och transecting tekniken krävs, så finns studier som jämför det funktionella resultatet av båda teknikerna med validerade frågeformulär. Hittills, utförde Le et al. en randomiserad kontrollerad studie (RCT) hos 23 patienter med traumatisk bakre urinrörets strikturer15. Inom en snar framtid, kommer en RCT att inrättas för bulbar urinrörets strikturer där vsEPA och tEPA kommer att jämföras för båda deras kirurgiska och funktionella resultat.
Avslutningsvis, erbjuder vsEPA, som beskrivs i protokollet, utmärkt framgång priser med låg komplikation priser för isolerade kort bulbar och bakre urinrörets strikturer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har något att avslöja.
Acknowledgments
Författarna har inga bekräftelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) | Meda Pharma | A-472825 | |
| Sterile gown (3) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile gloves (3 pairs) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile drapes (4) | Medline | AGBBA073A | |
| Bard-Parker scalpel number 3 (1) | Zepf Medical Instruments | 06-1003-00 | |
| Bard-Parker scalpel number 4 (1) | KLS Martin Group | 10-100-04 | |
| Scalpel blade number 15 (1) | Swann-Morton | 0205 | |
| Scalpel blade number 24 (1) | Swann-Morton | 0211 | |
| Surgical forceps 14 cm (2) | KLS Martin Group | 12-301-14 | |
| Monopolar electrocauter Valleylab (1) | Medtronic | E2100 | |
| Electrocauter blade 15 cm (1) | Comepa | CO 150i | |
| Debakey forceps 20 cm (2) | Düfner | 06232-20 | |
| 3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) | Mölnlycke Health Care | 175260 | |
| Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) | Hartmann | 232088 | |
| Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-18 | |
| Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-25 | |
| Jones scissor 18 cm (1) | Düfner | 04940-18 | |
| Mayo-Stille scissor 17 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 08-1700-17 | |
| Lone Star retractor (1) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 72403867 | |
| Lone Star elastic stays (4) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 3311-1G | |
| Vessel loop 45 cm (1) | Braun | 1095137 | |
| Halsted-Mosquito (6) | KLS Martin Group | 13-317-21 | |
| 20Fr silicone urethral catheter (1) | Yushin Medical Co. | 1037B-20 | |
| 3Fr ureteral catheter (1) | Teleflex | 223602 | |
| 20Fr metal sound (1) | Custom made | NA | |
| Vicryl 4-0 wire (6) | Ethicon | V734D | |
| Vicryl 3-0 wire (2) | Ethicon | VCP316H | |
| Vicryl Rapide 3-0 wire (1) | Ethicon | VF2260 | |
| 10Fr Drain needle (1) | Vygon | 658.10 | |
| 10Fr Suction drain (1) | Oriplast | 203102 | |
| Vacuum flask 400 mL (1) | Oriplast | 213215AL/QL | |
| Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) | Hartmann | 413771 |
References
- Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11 (1), 43-50 (2014).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology. 54 (5), 1031-1041 (2008).
- Chapple, C., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty. Urology. 83 (3), S31-S47 (2014).
- Morey, A. F., Watkin, N., Shenfeld, O., Eltahawy, E., Giudice, C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior Urethra - Primary Anastomosis. Urology. 83 (3), S23-S26 (2014).
- Mundy, A. R. Anastomotic urethroplasty. BJU International. 96 (6), 921-944 (2005).
- Jordan, G. H., Eltahawy, E. A., Virasoro, R. The Technique of Vessel Sparing Excision and Primary Anastomosis for Proximal Bulbous Urethral Reconstruction. The Journal of Urology. 177 (5), 1799-1802 (2007).
- Gur, U., Jordan, G. H. Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). BJU International. 101 (9), 1183-1195 (2008).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU International. 109 (7), 1090-1094 (2012).
- Lumen, N., et al. Nontransecting Anastomotic Repair in Urethral Reconstruction: Surgical and Functional Outcomes. The Journal of Urology. 196 (6), 1679-1684 (2016).
- Virasoro, R., et al. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World Journal of Urology. 33 (12), 2153-2157 (2015).
- Bugeja, S., Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Translational Andrology and Urology. 4 (1), 41-50 (2015).
- Anderson, K. M., Blakely, S. A., O'Donnell, C. I., Nikolavsky, D., Flynn, B. J. Primary non-transecting bulbar urethroplasty long-term success rates are similar to transecting urethroplasty. International Urology and Nephrology. 49 (1), 83-88 (2017).
- Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. European Association of Urology. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62 (4), 628-639 (2012).
- Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83 (3), S48-S58 (2014).
- Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11 (2), 277-283 (2017).
- Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
- Eswara, J. R., et al. Refinement and validation of the urethral stricture score in categorizing anterior urethral stricture complexity. Urology. 85 (2), 474-477 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. -A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Morey, A. F., Kizer, W. S. Proximal Bulbar Urethroplasty Via Extended Anastomotic Approach-What Are the Limits? The. Journal of Urology. 175 (6), 2145-2149 (2006).
- Nash, P. A., McAninch, J. W., Bruce, J. E., Hanks, D. K. Sono-Urethrography in the Evaluation of Anterior Urethral Strictures. The Journal of Urology. 154 (1), 72-76 (1995).
- Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urologia Internationalis. 83 (3), 342-348 (2009).
- Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A., Palminteri, E. Dorsal Free Graft Urethroplasty. The Journal of Urology. 155 (1), 123-126 (1996).
- Oosterlinck, W., Lumen, N., Van Cauwenberghe, G. Surgical treatment of urethral stenoses: technical aspects. Annales d'Urologie. 41 (4), Paris. 173-207 (2007).
- Poelaert, F., Oosterlinck, W., Spinoit, A. -F., Lumen, N. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough? Minerva Urologica e Nefrologica. 69 (4), 372-376 (2017).
- Barbagli, G., Sansalone, S., Romano, G., Lazzeri, M. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Current Opinion in Urology. 22 (6), 474-477 (2012).
- Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The Long-Term Results of Urethroplasty. The Journal of Urology. 170 (1), 90-92 (2003).
- Han, J. S., et al. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. International Journal of Urology. 22 (7), 695-699 (2015).
- Erickson, B. A., et al. Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology. 84 (1), 213-216 (2014).
- Angulo, J. C., Gómez, R. G., Nikolavsky, D. Reconstruction of Membranous Urethral Strictures. Current Urology Reports. 19 (6), (2018).
- Blakely, S., Caza, T., Landas, S., Nikolavsky, D. Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes. The Journal of Urology. 195 (5), 1501-1507 (2016).
