Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Gemi tutumlu eksizyon ve birincil anastomoz

Published: January 7, 2019 doi: 10.3791/58214
Automatic Translation
1, 1, 1, 1
1Department of Urology, Ghent University Hospital

Summary

Burada, izole kısa bulber veya posterior üretral darlık gemi tutumlu eksizyonu ve anastomoz birincil tedavi etmek için ayrıntılı ve verimli bir protokol mevcut.

Abstract

Urethroplasty mükemmel uzun vadeli başarı oranları sağladığı üretral darlık için standart tedavi olarak kabul edilir. İzole kısa bulber veya posterior üretral darlık için urethroplasty eksizyonu ve birincil anastomoz (EPA) tarafından önerilir. EPA sadece eksizyon daralmış segment ve çevresindeki spongiofibrosis gerektirir gibi bir tam-kalınlık transeksiyon corpus spongiosum, gibi geleneksel transecting EPA (tEPA), genellikle gereksizdir. Jordan ve ark. 2007'de, üretra, Çift arteryel kan temini için özellikle cerrahi travma azaltmak için amaçlayan ve bu nedenle potansiyel olarak ameliyat sonrası erektil disfonksiyon veya glans iskemi riskini azaltır gemi tutumlu bir yaklaşım fikri tanıttı. Bu yaklaşım aynı zamanda iyi bozukluklarına greft yatak şart olduğu bir ücretsiz greft kullanarak yineleme urethroplasty gibi sonraki üretral müdahaleler için yararlı olabilir. Her iki teknikleri ile doğrulanmış soru formları, işlev sonucunu karşılaştırma ileriye dönük çalışmalar şu anda eksik vardır yine de, bu potansiyel faydaları sadece varsayımlar şunlardır. Ayrıca, gemi tutumlu-EPA (vsEPA) en az tEPA gibi benzer cerrahi sonuçlar sağlamak mümkün olmalıdır. Bu kağıt amacı hastalarda izole kısa bulber veya posterior üretral darlık vsEPA ile yönetmek nasıl ayrıntılı, adım adım bir bakış vermektir. Temel amacı bu el yazması, cerrahi teknik anahat ve temsilcisi cerrahi sonucu rapor etmektir. Toplam 117 hastaların açıklanan protokole göre yönetilen. Analiz tüm hasta kohort ve bulber gerçekleştirildi (n 91 =) ve arka (n = 26) vsEPA grup ayrı ayrı. Başarı oranları %93.4 %88.5 bulber ve posterior vsEPA için idi. Sonuç olarak, vsEPA, iletişim kuralında, belirtildiği gibi mükemmel başarı oranları düşük komplikasyon oranları ile izole kısa bulber ve posterior üretral darlık için sağlar.

Introduction

Mükemmel uzun vadeli başarı oranları1,2sağladığından Urethroplasty üretral darlık için standart tedavi olarak kabul edilir. Cerrahi teknikleri bir çok miktarda, en iyi yaklaşım darlık, yapışıklıkları uzunluğu, yapışıklıkları yer sayısı gibi çeşitli yapışıklıkları yöntemleri dikkate seçmek için estetik ürolog zorlu tanımlanmıştır etyoloji, comorbidities ve önceki üretral müdahaleler. İzole kısa bulber üretral darlık için uluslararası danışmanlık üzerinde dahi hastalıklar (ICUD) urethroplasty eksizyonu ve %93,83,4bileşik başarı oranı ile ilişkili birincil anastomoz (EPA) tarafından önerir.

EPA tarafından Urethroplasty bir yaklaşım içinde üretra bütün hastalıklı segment kaldırılır ve sağlıklı bitişik üretra köprü greft veya kapakları gerek kalmadan yerine vücuda. Geleneksel olarak, bu yaklaşım corpus spongiosum yapışıklıkları5düzeyinde tam kalınlıkta transeksiyon dahil. Bununla birlikte, EPA, sadece eksizyon daralmış segment ve çevresindeki spongiofibrosis gerektirir gibi tam kalınlıkta transeksiyon corpus spongiosum ve çift üretral kan akımı, içinde genellikle gereksizdir. Bu arka plan göz önüne alındığında, Jordan ve ark. fikir gemi tutumlu bir yaklaşımın 2007'de, EPA (tEPA)6,7transecting klasik bir sigara transecting alternatif sunuyor tanıştırdı. Bu gemi tutumlu EPA (vsEPA) o zamandan beri ayaklanması ve birkaç merkezleri vardır — biraz değiştirilmiş olsa — bu tekniği kendi cerrahi repertuar8,9,10,11 uygulanan ,12.

Gemi tutumlu tekniği corpus spongiosum gömülü üretra çift arteryel kan temini için özellikle cerrahi travma azaltmayı hedeflemektedir. Bulber arterlerin korunması potansiyel olarak ameliyat sonrası erektil disfonksiyon veya glans iskemi riskini azaltır. Ayrıca, bir iyi bozukluklarına greft yatak zorunlu8,9olduğu bir ücretsiz greft kullanarak yineleme urethroplasty gibi sonraki üretral müdahaleler için yararlı olabilir. Her iki teknikleri ile doğrulanmış soru formları, işlev sonucunu karşılaştırma ileriye dönük çalışmalar şu anda eksik vardır yine de, bu potansiyel faydaları sadece varsayımlar şunlardır.

Fonksiyonel sonuç olarak önemli olarak, vsEPA en az tEPA gibi benzer cerrahi sonuçlar sağlamak mümkün olmalıdır. Kısa vadeli sonuçları yayınlanmış ve ICUD tarafından bildirilen başarı oranları doğrultusunda, ancak her iki teknik arasında doğrudan bir karşılaştırma, değil bugüne oldu umut verici gerçekleştirilen3,4,8,9 ,10,11,12.

Pelvik kırığı ile ilgili üretral yaralanma skar dokusu oluşumu ve bir sonraki üretral yapışıklıkları veya membranöz üretra tam obliterasyonu ile ilişkilidir. Posterior darlık da cerrahi veya radyoterapi prostat13geliştirirsiniz. Bu darlık, skar dokusu ve bulbo prostatik anastomoz eksizyon ile urethroplasty de14önerilir. Geleneksel olarak, bulber arterler Bu yordam sırasında bakmaksızın değilse zaten pelvik kırığı nedeniyle oblitere. Bunu önlemek için bir gemi tutumlu değişken tanıttı ve de bildirilen15,16oldu.

Bu kağıt amacı hastalarda izole kısa bulber veya posterior üretral darlık vsEPA ile yönetmek nasıl ayrıntılı, adım adım bir bakış vermektir. Anahat ve cerrahi teknik görselleştirmek ve temsilcisi cerrahi sonuç raporu için ana kapsamıdır. Fonksiyonel sonuç parametrelerin değerlendirilmesi bu kağıt kapsamý dýþýndadýr.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Tüm hastalar bir imzalı yazılı onam sağlanan ve Yerel Etik Komitesi (EC/2014/0438) onayı elde edildi.

Not: Sunulan Protokolü dahil ölçütlerini vardı: erkek; Yaş ≥18 yıl; Yazılı onam imzaladı; işlem için uygun; izole üretral yapışıklıkları; üretral yapışıklıkları ≤3 cm; üretral yapışıklıkları bulber veya membranöz sitesinde sadece. Dışlama kriterleri vardı: kadın; transseksüel; Yaş < 18 yaş; imzalı yazılı onam yokluğu; işlemi için uygun olmayan; > 1 eşlik eden üretral darlık; üretral yapışıklıkları > 3 cm; üretral yapışıklıkları bulber veya membranöz sitesinin dışındaki.

1. ameliyat öncesi iş-up

  1. Hastanın Tarih alarak, fizik muayene ve ultrasonik rezidüel Hacim ölçüm tarafından takip üroflovmetri ile değerlendirin.
  2. Urethrography tarafından bir yapışıklıkları varlığını doğrulamak (retrograd ve / veya antegrade). Herhangi bir şüphe, ayrıca urethroscopy gerçekleştirin.
  3. Uygun teşhisten sonra hasta ile izole kısa bulber üretral darlık veya adlı urethroplasty için membranöz üretra darlığı ile gemi tutumlu eksizyon ve birincil anastomoz (vsEPA) tarafından zamanlayın. Ameliyat en az 3 ay sonra kateter kullanımı, dilatasyon veya doğrudan vizyon iç urethrotomy (DVIU) de dahil olmak üzere herhangi bir üretral manipülasyon planlayın. İdrar retansiyonu durumunda idrar elde edilmesini sağlamak için bir SUPRAPUBIK kateter yerleştirin. Pelvik kırığı ile ilgili üretral yaralanma durumunda, urethroplasty en az 3 ay sonra ilk travma gerçekleştirin.
  4. Hastanın fitness olarak yerel kurallar tarafından öngörülen işlem için değerlendirmek için ameliyat öncesi araştırmaları gerçekleştirmek. Gerekirse, buna göre tedavi müdahaleler yapmak.
  5. Bir hafta önce ameliyat, idrar kültürü ile bir antibiogram gerçekleştirmek ve üriner enfeksiyon durumunda, uygun antibiyotik ameliyattan önce 24 saat başlar. Üriner enfeksiyon yoksa cefazoline 1 g tek bir atış yönetmek (10 dağıldı NaCl, % 0,9 cc) (aracılığıyla 20 cc şırınga ve bir 18 G iğne kullanarak intravenöz periferik venöz kateter) işleminin başında.
  6. Rutin venöz trombo-emboli profilaksisi kompresyon çorapları yönetimi tarafından elde etmek.
  7. Tutmak hastalar ameliyattan önce en az 6 h ayık.

2. cerrahi işlem başlatma

Not: Aşağıdaki adımları cerrahi güvenlik kontrol listesi ve genel anestezi yönetimini sonra gerçekleşecek.

  1. Hastanın konumlandırma
    1. Hasta sırtüstü pozisyonda ameliyat masasında yerleştirin.
    2. Yer içinde 60 – 90 ° ile 45 ° kaçırma ve ayak ve buzağılar diz ve kalça fleksiyondayken değiştirilmiş litotomi pozisyonu hastada destekleyici bot veya bacak sahipleri desteklenir. Hastanın kalça biraz yeterli erişilebilirlik sağlamak için ameliyat masasına kaudal kenarlığını başarılı emin olun. Nörovasküler sıkıştırma sendromlar önlemek için aşırı sıkıştırma ile alanlar için kapsamlı bir şekilde kontrol edin.
    3. Gerekirse, tamamen hastalıklı üretra görselleştirmek için 10-15 ° Trendelenburg pozisyonu elde edilir.
  2. Cerrahi işlem başlangıç
    1. Tıraş ve dezenfekte maruz perine ve dış genital iyot tabanlı bir fırçalayın antiseptik olarak kullanarak.
    2. SUPRAPUBIK kateter varlığı söz konusu olduğunda, mesane ile seyreltilmiş (% 10) iyot tabanlı bodur 100 mL aşılamak.
    3. Steril örtüler yönetimi tarafından steril bir çalışma alanı oluşturun. Çalışma alanı olabildiğince küçük tutmak ve penis ve testis anüs olmadan içerir. SUPRAPUBIK kateter varlığı söz konusu olduğunda, bu gerekirse üretra, SUPRAPUBIK erişim sağlamak için çalışma alanına dahil.
    4. Cerrah hastanın bacakları arasında oturan gibi bir yardımcı'nın yanında onu getirin / onu ve çalışma alanını yukarıda aletleri teslim hasta, sol tarafındaki besteci yerleştirin.

3. cerrahi müdahale

  1. Bulber üretra erişme
    1. Bir neşter (blade numarası 24) kullanarak bir perineal cilt ensizyon yapmak ve bulbospongious kas karşılaşılana kadar deri altı yağ dokusu Colles şerit monopolar electrocauter (Koagülasyon ve kesme modu 25 Watt ve saf) ile aracılığıyla incelemek. Monopolar electrocauter ile herhangi bir kanama gemi koagüle.
    2. Bulbospongious kas bir cerrahi bıçak sayı 24 kullanarak orta hat, deşmek ve Jones makasla temel corpus spongiosum uzak incelemek.
    3. Bulbospongious kas 4 ipek kullanarak perineal deride, 2-0 kalış dikiş düzeltmek ve daha fazla kendi kendine istinat Retraktörü tarafından cerrahi pozlama sağlamak: elastik kalır kanca bulbospongious kas eklenmesi, yeterli çekiş oluşturmak ve güvenli arabayla birine (Şekil 1) Retraktörü yuvaları.
    4. Bulber üretra tanımlayın.
  2. Bulber üretra seferberlik
    1. Keskin bir biçimde çepeçevre bulber üretra-bulber bölge başlayan Jones makasla parçalara. Buck'ın fasya bulber üretra her tarafında üretra bir daha fazla dorsal diseksiyon ve dorsal Buck'ın fasya corpora cavernosa tunica albuginea üzerinden bir müfreze Jones makasla deşmek.
    2. Bir gemi döngü ile bulber üretra sarmak ve manipülasyon (Şekil 2) kolaylaştırmak için bir Kocher kelepçe ile sabitleyin.
    3. İlk olarak, dorsal diseksiyon ve dekolmanı penoscrotal açı yönelik distal yönde devam ediyor. Keskin makas diseksiyon kullanın, daha doğrusu avasküler cerrahi uçağa sağladığından bu dorsal dekolmanı Buck'ın fasya yakından takip. Corpus spongiosum ve corpora cavernosa monopolar electrocauter ile arasındaki iletişim gemiler koagüle.
    4. Dorsal diseksiyon uzağından, ürogenital diyafram doğru devam edin. Corpus spongiosum anal tarafındaki ampul teşrih ve perineal bedeni bozulmamış terk etmeyin.
  3. Yapışıklıkları açılışı
    1. 20Fr silikon üretral kateter veya 20Fr metal verin urethrae ses tanıtmak ve üretral yapışıklıkları distal ölçüde doğru geçer.
    2. Bu düzeyde bir neşter (blade numarası 15 veya 24) kullanarak üretra dorsally bir biçimde boyuna (dorsal stricturotomy) açın.
    3. Place 2 ipek 3-0 üretral lümen pozlama kolaylaştırmak için dikiş (1 açılan üretra her tarafında) kal.
    4. Dorsally açıldı üretra yoluyla bir 3Fr üreteral kateter takın ve o proksimale strictured alanı üzerinden geçmek.
    5. Daha fazla yapışıklıkları sağlıklı üretral doku karşılaşılana kadar Jones makas veya cerrahi bıçak sayı 15 kullanarak bu 3Fr üreteral kateter üzerinde açın.
    6. 20Fr metal ses getirerek açıklık ve proksimal üretra kalibre değerlendirmek ve yukarı taşımak doğru mesane.
    7. Place 2 ipek 3-0 dikiş (1 her iki tarafta) açılan proksimal üretra üzerinde kal.
    8. Bulber darlık için sağlıklı spongious doku ventrally karşılaşılana kadar Jones makas kullanarak çevredeki spongiofibrosis yanı sıra yapışıklıkları çıkarabileceğim. Bu sağlıklı spongious doku olduğu gibi bırakma.
    9. Membranöz üretra, darlık için tamamen prostat apeks ulaşılana kadar Jones makas veya cerrahi bıçak sayı 15 kullanarak skar dokusu çıkarabileceğim. SUPRAPUBIK Kateter çıkarıldıktan sonra bir cystoscope prostatik apex tanımlaması kolaylaştırmak için SUPRAPUBIK yolu ile tanıtmak.
  4. Üretral anastomoz
    1. Proksimal üretra doğru mesafeyi kısaltmak için corpora cavernosa bölme, Eğer gerekli. Cerrahi bıçak arasında bir sayı 15 corpora cavernosa ve bir kez avasküler uçak arasında orta çizgi üzerinde her iki corpora karşılaşıldığında, kullanım künt diseksiyon ile devam edin.
    2. Üretral mukoza büyük kabzalı DeBakey forseps ile kavramak.
    3. Söz konusu olduğunda bulber yapışıklıkları
      1. Proksimal ventral uçları dikiş tarafından ventral üretral plaka oluşturun ve distal üretra üretral lümen kullanarak içinden 4-0 dikiş (polyglactin 910) kesildi.
      2. Dorsally, keski yaklaşık 1 cm Jones makas kullanarak sağlıklı üretral kenarları ve kalış dikiş kaldırın.
      3. Üretral biter dorsal kenarlarını kemiği 20Fr silikon üretral sonda ile kesintiye uğramış 4-0 dikiş (polyglactin 910) üzerine kapatın.
      4. Corpus spongiosum üretra (spongioplasty) 4-0 dikiş (polyglactin 910) kullanarak kapatın.
    4. Bir yapışıklıkları veya membranöz üretra, silinme durumunda
      1. Distal üretral uç keski dorsally ve proksimal üretral sonuna ventrally üzerinde 1 cm Jones makas kullanarak.
      2. Sekiz 4-0 dikiş (polyglactin 910) yerleştirin ve bir 20Fr silikon üretral kateter mesane geçmek.
  5. Kateter drenaj ve kapatma yara
    1. 20Fr silikon üretral kateter yerde bırakın.
    2. Bir 10Fr emme drenaj corpus spongiosum ve bulbospongious kas arasında geride bırakmak. Sağ inguinal bölge cilt 10Fr drenaj iğne ile sorgulamaktı. İğne kesti.
    3. Kalış dikiş Mayo-Stille makasla kesip, kaldır Retraktörü ve temel üretra, corpus spongiosum ve emme bulbospongious kas drenaj 3-0 çalışan bir kullanarak kapat (polyglactin 910) dikiş at.
    4. Colles fasya da 3-0 dikiş (polyglactin 910) kullanarak çalışan moda, dikiş. Cilt 3-0 dikiş (polyglactin 910) kullanarak kesintiye uğramış Donati dikişlerle dikiş.
    5. 2-0 dikiş bir ipek kullanarak kasık, emme drenaj tamir ve emme drenaj vakum şişe ekleyin. Perineal bir basınç pansuman uygulanır.
    6. Penis ve alt karın doğru transüretral kateter flip ve bunları destekleyen ve basınç iç çamaşırı tarafından yerde tutun.
    7. SUPRAPUBIK kateter bulunuyorsa, bu, dışında olması durumunda önceki ışınlama kaldırın.

4. ameliyat sonrası bakım

  1. Kurtarma sonra standart postoperatif bakım sağlamak ve hastanın odasına getir.
  2. Emme drenaj 24 h sonra kaldırın.
  3. Preoperatively kurulan üriner enfeksiyon durumunda, antibiyotik tedavisi rejimi olarak öngörülen devam.
  4. Perineal yara tekrar tekrar dezenfekte edip yarayı kuru ve temiz tutmak için bir saç kurutma makinesi 3-5 x bir gün kullanın.
  5. Herhangi büyük bir komplikasyon söz konusu olduğunda, yerde kalıcı transüretral kateter ile ameliyat sonrası günde 2 hastanın hastaneden taburcu et. Yara bakımı, özellikle ilgili daha fazla talimat vermek ve kateter çıkarmak randevu öngörüyoruz.

5. takip ziyaret

  1. 14 gün (radyoaktif olgu), 7 (basit onarım) gerçekleştirdikten sonra voiding cystourethrography (VCUG) ve eğer hiçbir veya önemsiz kontrast sızıntı, transüretral kateter kaldırın. Önemli ekstravazasyonu, söz konusu olduğunda transüretral kateter değiştirin ve tekrar 1 hafta sonra VCUG gerçekleştirmek.
  2. Zamanlama takip ziyaret 3 ay postoperatively, 12 ay postoperatively ve bundan sonra her yıl. Bu ziyaretler sırasında hastanın alarak, bir fizik muayene, üroflovmetri ve ultrasonik rezidüel hacim ölçümü Tarih boyunca değerlendirin. Daha da retrograd urethrography (halı) VCUG, gibi teknik araştırmalar gerçekleştirmek veya bağımsız değişkenleri gibi belirtiler, obstrüktif bir voiding eğri veya yüksek rezidüel idrar miktarlar yapışıklıkları rekürrens durumunda sadece urethroscopy.
  3. Cerrahi başarısızlık genişleme de dahil olmak üzere ek üretral işleme gerektiren yapışıklıkları yineleme tanımlayın.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

2011 ve 2017 arasında toplam 117 izole hastalarda kısa bulber (n = 91) veya posterior (n = 26) üretral darlık vsEPA Gent Üniversitesi Hastanesi ile tedavi. Temel özellikleri Tablo 1' de görüntülenir. Medyan takip sırasıyla bulber ve posterior darlık, 35 ve 45 ay kaldım. Darlık posterior vsEPA yapılan hastalarda daha uzun olduğunu ve buna göre hasta sayısı hesaplanmış bir U-puanı 5 Bu grup17' daha yüksek. Oysa bulber vsEPA Grup özellikle idiopatik üretral darlık (%45,3) oluşuyordu bulber vsEPA grup aksine, ağırlıklı olarak travmatik (%57.7), posterior darlık idi. Işınlama, radikal prostatektomi veya içli sonra arka darlık oluştu ise sırasıyla 5 () içinde bulber sitesinde iyatrojenik darlık büyük ölçüde önceki kateter kullanımı (% 6,6) veya bir transüretral rezeksiyon (içli) (%18,7), prostat neden %19,2), 3 (%11,5) ve 4 (%15,4) hasta. Travmatik posterior darlık 'tam obliterasyonu' ve 'eksik obliterasyonu' ın, sırasıyla, 5 (%19,2) olarak belgelenen ve 10 (% 38.5) hasta. Yedi bu hastaların bir önceki yeniden düzenlenmesi prosedür ile tedavi edildi (2 açık ve 5 endoskopik) ilk üretral bozulma yaralanma sonra. Toplam hasta kohort (%82,1) büyük bir çoğunluğu önceki üretral müdahaleler yapıldı, ya aç ya da endoskopik. Posterior vsEPA Grup, ancak, eski üretral araya girmeden daha fazla hasta bulunan. Ayrıca, bir SUPRAPUBIK kateter ve üriner enfeksiyon varlığı posterior üretral darlık olan hastalarda daha yüksek.

Ücret- ve ameliyat sonrası özellikleri Tablo 2' de görüntülenir. Ortalama hastanede kalış ve kateter Işınma Zamanı 2 ve 10 gün vardı, anılan sıraya göre. Operasyon süresi ve kateter geçirmeniz posterior vsEPA grubunda daha uzun. Toplam 7 hasta (% 6,6) önemli ekstravazasyonu ilk VCUG gösterdi ve en az 1 hafta bir kateter reinsertion gerekli. Gruplar arasında karşılaştırılabilir ve ağırlıklı olarak düşük dereceli komplikasyonlar oluşuyordu komplikasyon oranı (%23,9) (Clavien-rasim grade 1 – 2: %23.0) yara yırtılması, yara enfeksiyonu, idrar yolları enfeksiyonu, mesane spazmları ve hematom gibi. Karşılaşılan morluklarla biri cerrahi drenaj genel anestezi altında gerekli ve Clavien-rasim sınıflandırma18göre bir 3b komplikasyon olarak kategorize edildi.

Dokuz hasta (% 7,7), 6 hasta (% 6,6) bulber vsEPA grubundan ve 3 hasta (%11,5) posterior vsEPA grubundan oluşan bir cerrahi başarısızlık kabul edildi. İki hataları ikinci ve beşinci ameliyat sonrası yıl arasında gözlendi. Tahmini başarısızlık-Alerjik yaşam için posterior vsEPA Grup 1, 2 ve 5 yaşında %95.3, %95.3 ve %87.0 olarak, bulber vsEPA Grup, sırasıyla 1, 2 ve 5 yıldır ve %88.3 oldu. Bir Kaplan-Meier eğrisi inşa edilmiştir ve başarısızlık-Alerjik sağkalım oranı (Şekil 3) gösterir. Tekrarlayan üretral darlık hurda tedavisinde Yinele urethroplasty, DVIU, genişleme ve urethroplasty ve DVIU bir arada içinde sırasıyla 5, 2, 1 ve 1 hasta oluşuyordu.

Figure 1
Resim 1 : Maruz kalma ile kendi kendine istinat Retraktörü bulber üretra. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.

Figure 2
Resim 2 : Gemi döngü ile bulber üretra seferberlik. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.

Figure 3
Şekil 3 : Kaplan-Meier eğrisi hata içermeyen hayatta kalmak için. vsEPA gemi tutumlu eksizyonu ve anastomoz birincil =. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.

Toplam vsEPA (n = 117) Bulber vsEPA (n = 91) Posterior vsEPA (n = 26)
Medyan yaş (yıl) (IQR) 47 (30-66) 44 (29-63) 59 (29-73)
Medyan takip (ay) (IQR) 38 (17-64) 35 (15-59) 45 (32-77)
Medyan yapışıklıkları Uzunluk (cm) (IQR) 1.5 (1.0-2.0) 1.5 (1.0-2.0) 2.0 (1.5-3.3)
Etyoloji n (%)
İdiyopatik 53 (45,3) 52 (57.1) 1 (3,8)
İyatrojenik 37 (31,6) 27 (29,7) 10 (38.5)
Kateter 7 (6.0) 6 (6,6) 1 (3,8)
İÇLİ 19 (16,2) 17 (18,7) 2 (7,7)
Radikal prostatektomi 4 (3,4) 2 (2,2) 2 (7,7)
Işınlama 2 (1,7) 0 2 (7,7)
İÇLİ + radyoterapi 3 (2,6) 1 (1.1) 2 (7,7)
Radikal prostatektomi + radyoterapi 1 (0,9) 0 1 (3,8)
Hypospadias tamiri başarısız 1 (0,9) 1 (1.1) 0
Dış travma 23 (19,7) 8 (8,8) 15 (57.7)
İnflamatuar 4 (3,4) 4 (4,4) 0
U-puanı n (%)
4 96 (82,1) 82 (90,1) 14 (53,8)
5 20 (17,1) 9 (9,9) 11 (42.3)
6 1 (0,9) 0 1 (3,8)
Önceki müdahaleler n (%)
Hiçbiri 21 (17,9) 11 (12,1) 10 (38.5)
1 DVIU veya genişleme 33 (28.2) 27 (29,7) 6 (23,1)
> 1 DVIU veya genişleme 41 (35,0) 33 (36,3) 8 (30.8)
Urethroplasty 4 (3,4) 4 (4,4) 0
Urethroplasty + DVIU veya genişleme 18 (15,4) 16 (17,6) 2 (7,7)
Ektanı n (%)
Yasaktır 13 (11,6) 9 (10,3) 4 (16.0)
Diyabet 8 (7,2) 4 (4,6) 4 (15,4)
Kardiyal ektanı 20 (17,9) 12 (13,8) 8 (32.0)
Vasküler ektanı 16 (14,3) 11 (12,6) 5 (20.0)
SUPRAPUBIK kateter n (%) varlığı 27 (23,1) 16 (17,6) 11 (42.3)
Ameliyat öncesi üriner enfeksiyon n (%) 27 (23,1) 12 (13,2) 15 (57.7)

Tablo 1: temel özellikleri. vsEPA = gemi tutumlu eksizyonu ve anastomoz birincil; IQR = interquartile aralığı; cm santimetre; = İÇLİ transüretral rezeksiyon prostat; = DVIU doğrudan vizyon iç urethrotomy =

Toplam vsEPA (n = 117) Bulber vsEPA (n = 91) Posterior vsEPA (n = 26)
Ortalama işlem süresi (dk) (IQR) 94 (80-108) 87 (73-100) 109 (100-135)
Medyan hastane kal (gün) (IQR) 2 (1 - 2) 2 (1 - 2) 2 (2-3)
Medyan kateter kal (gün) (IQR) 10 (8-15) 9 (8-14) 14 (11 / 16)
Önemli ekstravazasyonu ilk VCUG n (%) 7 (6,6) 6 (7,4) 1 (3,8)
Komplikasyonlar (Clavien-rasim) n (%)
Hiçbiri 89 (76.1) 68 (74,7) 21 (80.8)
Grade 1 17 (14,5) 14 (15,4) 3 (11,5)
Sınıf 2 10 (8,5) 8 (8,8) 2 (7,7)
Seviye 3 1 (0,9) 1 (1.1) 0
Başarısızlık n (%) 9 (7,7) 6 (6,6) 3 (11,5)
Tahmini başarısızlık-Alerjik Yaşam % (SD)
1Y FFS 95.3 (2,3) 88.3 (6,4)
2Y-FFS 95.3 (2,3) 88.3 (6,4)
5Y FFS 88.3 (5,2) 88.3 (6,4)

Tablo 2: başına- ve ameliyat sonrası özellikleri. vsEPA = gemi tutumlu eksizyonu ve anastomoz birincil; dk = dakika; IQR = interquartile aralığı; VCUG geçersiz kılma cystourethrography; = SD = standart sapma; FFS hatası-Alerjik Yaşam =

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Üretral yapışıklıkları onarım gemi tutumlu eksizyonu ve anastomoz birincil tarafından başlangıçta 2010 yılında Ghent Üniversitesi Hastanesi'nde gerçekleştirildi. Bundan sonra bir standart uygulama ile izole kısa bulber veya posterior üretral darlık hastaların hastane yönetiminde oldu. Gibi perineal vücut, posterior üretra ve fibrotik doku, bu sitede rezeksiyon erişim bağlı ampul kalır tehlikeye girebilir. Pelvik kırığı nedeniyle kasık rami bir bozulma daha fazla erişilebilirlik engel. Durum bu ve tam rezeksiyon yüzünden zavallı erişim başarılı olamaz, bir peroperative karar bulber arter ligasyonu ve dekolmanı ampul perineal gövdesinden çekin transecting yordamı gerçekleştirmek için yapılır. Açıklanan protokol Ghent Üniversitesi Hastanesi, üretral yapışıklıkları hastalığı için bir Tersiyer merkezi deneyimi ayrıntılı, adım adım bir bakış sunuyor.

Ne kadar kapsamlı bir açıklama protokol teklifi, bazı önemli adımlar için ekstra dikkat çekmek. Başarılı bir yordam doğru bir gösterge ile başlar. İzole kısa bulber veya posterior üretral darlık olan hastalar bu yaklaşım3,4,14,15,16için ideal adaylardır.

Bir anastomoz onarım urethroplasty başarılı bir şekilde gerçekleştirebilmek üretral iki ucu iyi bozukluklarına olmak gerekir ve anastomoz gerginlik ücretsiz bir şekilde tamamlanması gerekir. Bu nedenle, sınırlı bir esneklik, geleneksel olarak, bulber üretra olduğu gibi sadece darlık ilâ 3 cm EPA ile tedavi. 2006 yılında, ancak, eşdeğer başarı oranları içinde en fazla 5 cm ile anastomoz onarım urethroplasty3,4,19tedavi darlık Morey ve ark. bildirdi. Corpora cavernosa, darlık ilâ bölerek 5 cm gerçekten başarılı bir şekilde EPA ile tedavi.

Yine de, hasta serisi Morey ve arktarafından araştırıldı. oluşan her grup ve ortalama 11 hasta takip sadece 22 ay oldu. Ayrıca, geleneksel urethrography gerçek yapışıklıkları uzunluğu bulber sitesinde hafife gibi ameliyat öncesi araştırmaları dayalı yapışıklıkları uzunluğu tahmini dikkatle yorumlanmalıdır. Nash ve ark. sadece 0,69 geleneksel urethrography ve peroperative uzunluk ölçüleri bulber üretral darlık20arasında bir ilişki bildirdi. İki boyutlu bir urethrogram ve farklı yapışıklıkları Görünüşe göre hastanın konumlandırma ve penil çekiş Teleskopik yürürlükte bu sonuç20açıklayabilir.

Bir küçümseme yapışıklıkları uzunlukta bir anastomoz onarım artar bir onarım ücretsiz greft veya pedicled bir kapak kullanarak bir peroperative dönüşüm yol açabilir. Yordamı dorsal stricturotomy gerektirdiğinden, bir dönüşüm dorsal onlay greft urethroplasty ("Barbagli prosedürü') doğru en olası21,22yaşında. Bu nedenle, bu işlemi gerçekleştirmeden cerrah bu sorunu gidermek için çeşitli urethroplasty teknikler Üstatlığı en büyük öneme sahiptir.

Başka bir noktaya dikkat zamanlama, üretra bile bir küçük kalibreli araç giriş 3.3.1. adımda anlatıldığı gibi üretral yapışıklıkları distal kapsamını belirlemede önemli bir soruna yapışıklıkları rüptürü gibidir. Bu, sırayla, geride bırakarak fibrotik doku ve böylece, yapışıklıkları hastalığı, bir yetersiz urethroplasty yordam neden olabilir. Bu nedenle, üretral herhangi bir manipülasyon en az 3 ay önce ameliyat23kaçınılmalıdır.

Cerrahi tekniği ile ilgili, Jordan ve arközgün gemi tutumlu değişken açıklanan yordamı gösterir. Hangi bulber arterler ücretsiz corpus spongiosum ampul onları6geri çekmek için disseke. Aslında, bu gereksiz, zaman alıcı ve daha fazla cerrahi travma8neden olur. Ayrıca, kateter kalış formları süresi bir başka önemli konu ama hala bir tartışma meselesi. Ancak, Poelaert ve ark. komplike olmayan durumlarda, kateter güvenli bir şekilde 8 – 10 gün sonra postoperatively kaldırılabilir sonucuna24.

Bildirilen sonuçlar ile ilgili bulber ve posterior vsEPA da kabul ayrı ayrı. Yapışıklıkları etiyolojisi, patogenezi ve yönetimi temelde farklı doğası göz önüne alındığında klinik olarak önemsiz olduğu gibi bu gruplar karşılaştırarak bu yazının odak değildir. Yine de, bazı önemli farklılıklar karşılaşıldı ve perspektife koyarak değer vardır. Takip farklılıkları olasılıkla tesadüfidir ama posterior vsEPA grubunda uzun darlık posterior darlık ağırlıklı olarak üretral bozulma verilmesinden kaynaklanan pelvik travma nedeniyle aslında açıklanabilir ve sonraki silinme veya membranöz üretra25yoğun yapışıklıkları oluşumu. Bu skor kısmen yapışıklıkları uzunluğu17tarihinde dayalı olarak U-puanı ne kadar yüksekse posterior vsEPA grubunun da açıklayabilirim. Posterior üretral darlık tarafından dış travmaya sebep vardır — akut ortamda — bir SUPRAPUBIK kateter üriner elde edilmesini sağlamak ve idrar ekstravazasyonu14riskini azaltmak için yerleştirme ile yönetilen. Bu, sırayla, SUPRAPUBIK kateterler huzurunda farklar açıklanır ve SUPRAPUBIK kateter enfeksiyon, preoperatively kurulan idrar yolları enfeksiyonları farklılıkları önemli bir riski içerir. Darlık posterior vsEPA grubunda daha karmaşık karakteri nedeniyle, işlem saat ve kateter kaldıktan daha uzun. Posterior darlık daha proksimal diseksiyon gerektiren ve daha uzun operasyon süresi bu hastalarda katkı prostatik apex tanımlaması kolaylaştırmak için SUPRAPUBIK sistem bir cystoscope tanıttı. Komplikasyon oranı düşük ve ağırlıklı olarak düşük dereceli komplikasyonları, diğer merkezleri10deneyim ile uyumlu olan oluşuyordu.

Dokuz hastalar, bulber vsEPA grubundan 6 hasta ve 3 hasta posterior vsEPA grubundan oluşan bir cerrahi başarısızlık kabul edildi. Bu %93.4 ve bulber ve posterior vsEPA grubu %88.5 başarı oranı sırasıyla karşılık gelir. ICUD tarafından rapor başarı oranları doğrultusunda bu sonuçlar vardır ve diğer3,4,8,9,10,11,12, merkezleri 14 , 15 , 16. her ne kadar Andrich ve ark. gerçekleşmesi için ameliyattan sonra ilk yıl içinde 2 hataları ikinci ve beşinci ameliyat sonrası yıl arasında öneriler Han ve ark.26 dan doğrultusunda olan uzun süreli bir takip bu hastalarda ihtiyacını vurgulayan gözlendi bildirilen hataları ,27. Bir katı takip düzeni sistoskopi ile yineleme28önceki tanıları için yol açacak akla yatkın. Ancak, her transüretral yordamı, hatta esnek sistoskopi, üretra için zararlı olabilecek. Bu ve teknik araştırmalar overusing önlenmesi Ghent Üniversitesi Hastanesi, daha fazla yapışıklıkları yineleme bir şüphe durumunda sadece teknik araştırmalar yönetme takip düzeni arkasındaki mantığı vardır.

Büyük vsEPA anastomoz kısıtlamasıdır: herhangi bir gerginlik olmadan ve 2 iyi bozukluklarına üretral uçları ile anastomoz tamamlamak için son derece önem taşıyor. Hatta corpora cavernosa bölerek, bu teknik darlık için sınırlıdır 5 cm'ye kadar. Ayrıca, posterior üretral darlık, bulber arterler, hem hem içinde kavernöz vasculo sinir demetleri, zaten bir gemi tutumlu yaklaşım potansiyel yararları kaldırılması pelvik kırığı nedeniyle oblitere. Ayrıca, membranöz üretra anatomik yakınlığı ile kavernöz vasculo sinir demetleri ve üriner sfinkter dikkate alınması gereken ve mümkünse, posterior vsEPA sfinkter tutumlu bir türevi kontinans açısından üstün olabilir Koruma29. Buna ek olarak, Blakely vd. dorsal onlay greft urethroplasty kontinans korunması için de, sınırlı sayıda hasta olsa yararlı olacağı bildirilen (n = 16)30. Her iki teknikleri ile doğrulanmış soru formları, işlev sonucunu karşılaştırma çalışmaları olduğu gibi doğrudan karşılaştırma gemi tutumlu ve transecting teknik cerrahi sonucu gelecek çalışmalar gereklidir. Lübnan, Le vd travmatik posterior üretral darlık1523 hastalarda bir randomize kontrollü (RCT) sahne. Yakın gelecekte bir RCT bulber üretral darlık içinde onların cerrahi ve fonksiyonel sonuç için vsEPA ve tEPA Karşılaştırılacak için kurulacaktır.

Sonuç olarak, vsEPA, iletişim kuralında, belirtildiği gibi mükemmel başarı oranları düşük komplikasyon oranları ile izole kısa bulber ve posterior üretral darlık için sağlar.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Yazarlar ifşa gerek yok.

Acknowledgments

Yazarlar hiçbir ilgili kaynaklar var.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) Meda Pharma A-472825
Sterile gown (3) According to surgeon's preference NA
Sterile gloves (3 pairs) According to surgeon's preference NA
Sterile drapes (4) Medline AGBBA073A
Bard-Parker scalpel number 3 (1) Zepf Medical Instruments 06-1003-00
Bard-Parker scalpel number 4 (1) KLS Martin Group 10-100-04
Scalpel blade number 15 (1) Swann-Morton 0205
Scalpel blade number 24 (1) Swann-Morton 0211
Surgical forceps 14 cm (2) KLS Martin Group 12-301-14
Monopolar electrocauter Valleylab  (1) Medtronic E2100
Electrocauter blade 15 cm (1) Comepa CO 150i
Debakey forceps 20 cm (2) Düfner 06232-20
3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) Mölnlycke Health Care 175260
Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) Hartmann 232088
Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-18
Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-25
Jones scissor 18 cm (1) Düfner 04940-18
Mayo-Stille scissor 17 cm (1) Zepf Medical Instruments 08-1700-17
Lone Star retractor (1) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 72403867
Lone Star elastic stays (4) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 3311-1G
Vessel loop 45 cm (1) Braun 1095137
Halsted-Mosquito (6) KLS Martin Group 13-317-21
20Fr silicone urethral catheter (1) Yushin Medical Co. 1037B-20
3Fr ureteral catheter (1) Teleflex 223602
20Fr metal sound (1) Custom made NA
Vicryl 4-0 wire (6) Ethicon V734D
Vicryl 3-0 wire (2) Ethicon VCP316H
Vicryl Rapide 3-0  wire (1) Ethicon VF2260
10Fr Drain needle (1) Vygon 658.10
10Fr Suction drain (1) Oriplast 203102
Vacuum flask 400 mL (1) Oriplast 213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) Hartmann 413771

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11 (1), 43-50 (2014).
  2. Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology. 54 (5), 1031-1041 (2008).
  3. Chapple, C., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty. Urology. 83 (3), S31-S47 (2014).
  4. Morey, A. F., Watkin, N., Shenfeld, O., Eltahawy, E., Giudice, C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior Urethra - Primary Anastomosis. Urology. 83 (3), S23-S26 (2014).
  5. Mundy, A. R. Anastomotic urethroplasty. BJU International. 96 (6), 921-944 (2005).
  6. Jordan, G. H., Eltahawy, E. A., Virasoro, R. The Technique of Vessel Sparing Excision and Primary Anastomosis for Proximal Bulbous Urethral Reconstruction. The Journal of Urology. 177 (5), 1799-1802 (2007).
  7. Gur, U., Jordan, G. H. Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). BJU International. 101 (9), 1183-1195 (2008).
  8. Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU International. 109 (7), 1090-1094 (2012).
  9. Lumen, N., et al. Nontransecting Anastomotic Repair in Urethral Reconstruction: Surgical and Functional Outcomes. The Journal of Urology. 196 (6), 1679-1684 (2016).
  10. Virasoro, R., et al. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World Journal of Urology. 33 (12), 2153-2157 (2015).
  11. Bugeja, S., Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Translational Andrology and Urology. 4 (1), 41-50 (2015).
  12. Anderson, K. M., Blakely, S. A., O'Donnell, C. I., Nikolavsky, D., Flynn, B. J. Primary non-transecting bulbar urethroplasty long-term success rates are similar to transecting urethroplasty. International Urology and Nephrology. 49 (1), 83-88 (2017).
  13. Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. European Association of Urology. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62 (4), 628-639 (2012).
  14. Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83 (3), S48-S58 (2014).
  15. Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11 (2), 277-283 (2017).
  16. Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
  17. Eswara, J. R., et al. Refinement and validation of the urethral stricture score in categorizing anterior urethral stricture complexity. Urology. 85 (2), 474-477 (2015).
  18. Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. -A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
  19. Morey, A. F., Kizer, W. S. Proximal Bulbar Urethroplasty Via Extended Anastomotic Approach-What Are the Limits? The. Journal of Urology. 175 (6), 2145-2149 (2006).
  20. Nash, P. A., McAninch, J. W., Bruce, J. E., Hanks, D. K. Sono-Urethrography in the Evaluation of Anterior Urethral Strictures. The Journal of Urology. 154 (1), 72-76 (1995).
  21. Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urologia Internationalis. 83 (3), 342-348 (2009).
  22. Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A., Palminteri, E. Dorsal Free Graft Urethroplasty. The Journal of Urology. 155 (1), 123-126 (1996).
  23. Oosterlinck, W., Lumen, N., Van Cauwenberghe, G. Surgical treatment of urethral stenoses: technical aspects. Annales d'Urologie. 41 (4), Paris. 173-207 (2007).
  24. Poelaert, F., Oosterlinck, W., Spinoit, A. -F., Lumen, N. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough? Minerva Urologica e Nefrologica. 69 (4), 372-376 (2017).
  25. Barbagli, G., Sansalone, S., Romano, G., Lazzeri, M. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Current Opinion in Urology. 22 (6), 474-477 (2012).
  26. Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The Long-Term Results of Urethroplasty. The Journal of Urology. 170 (1), 90-92 (2003).
  27. Han, J. S., et al. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. International Journal of Urology. 22 (7), 695-699 (2015).
  28. Erickson, B. A., et al. Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology. 84 (1), 213-216 (2014).
  29. Angulo, J. C., Gómez, R. G., Nikolavsky, D. Reconstruction of Membranous Urethral Strictures. Current Urology Reports. 19 (6), (2018).
  30. Blakely, S., Caza, T., Landas, S., Nikolavsky, D. Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes. The Journal of Urology. 195 (5), 1501-1507 (2016).

Tags

Tıp sayı 143 Urethroplasty üretral yeniden yapılanma üretral yapışıklıkları bulber üretral yapışıklıkları posterior üretral yapışıklıkları üretra urethrography
Gemi tutumlu eksizyon ve birincil anastomoz
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Verla, W., Oosterlinck, W.,… More

Verla, W., Oosterlinck, W., Waterloos, M., Lumen, N. Vessel-sparing Excision and Primary Anastomosis. J. Vis. Exp. (143), e58214, doi:10.3791/58214 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter