Summary
Nous présentons ici un protocole élaboré et efficace pour traiter les isolés courts bulbaires ou postérieurs urétrales sténoses avec le navire d’épargne l’excision et l’anastomose primaire.
Abstract
Urethroplasty est réputé être le traitement standard pour les sténoses urétrales car il offre un excellent taux de réussite à long terme. Pour isolé courts bulbaires ou postérieurs urétrales sténoses, urethroplasty par excision et anastomose primaire (EPA) est recommandé. Comme l’EPA requiert seulement l’excision du segment rétréci et la spongiofibrosis environnante, une transection de pleine épaisseur du corps spongieux, interprété dans l’APE recoupant traditionnel (tEPA), est généralement pas nécessaire. Jordan et coll. a introduit l’idée d’une approche de navire d’épargne en 2007, visant à réduire le traumatisme chirurgical, en particulier à l’approvisionnement en sang artériel double de l’urètre et, donc, qui pourrait réduire le risque d’ischémie érectile post-opératoire pour la dysfonction ou le gland. Cette approche pourrait également être bénéfique pour les interventions ultérieures urétrales comme urethroplasty de refaire à l’aide d’une greffe libre, dans lequel un lit de greffe bien vascularisée est impératif. Néanmoins, ces avantages potentiels sont seules hypothèses comme études prospectives comparant les résultats fonctionnels des deux techniques avec des questionnaires validés font actuellement défaut. En outre, navire-épargnant EPA (vsEPA) devrait au moins être en mesure de fournir des résultats chirurgicaux semblables comme tEPA. L’objectif de cette communication est de donner une vue d’ensemble élaborer, étape par étape comment gérer les atteintes isolées courts bulbaires ou postérieurs urétrales sténoses avec vsEPA. L’objectif principal de ce manuscrit est de décrire la technique chirurgicale et de faire rapport des résultats chirurgicaux représentatif. Un total de 117 patients étaient gérés selon le protocole décrit. L’analyse a été effectuée sur l’ensemble de la cohorte patient et sur la bulbaire (n = 91) et postérieur (n = 26) vsEPA groupe séparément. Taux de réussite étaient de 93,4 % et 88,5 % pour le vsEPA postérieur et bulbaire, respectivement. Pour conclure, vsEPA, tel qu’indiqué dans le protocole, prévoit des taux de réussite excellent avec des taux de complication faible sténoses courtes bulbaires et postérieures urétrales isolés.
Introduction
Urethroplasty est considéré comme le traitement standard pour les sténoses urétrales car il fournit excellent à long terme taux réussite1,2. Un montant de nombreuses techniques chirurgicales a été décrit, contestant l’urologue reconstructive pour choisir la meilleure approche, considérant les diverses modalités de sténose tels que le nombre de restrictions, la longueur de la sténose, l’emplacement de la sténose, le étiologie, comorbidités et précédentes interventions urétrales. Pour les isolés sténoses urétrales bulbaires courts, la Consultation internationale sur les maladies urologiques (ICUD) recommande urethroplasty par excision et anastomose primaire (EPA) associée à un taux de réussite composite de 93,8 %3,4.
Urethroplasty par EPA incarne une approche dans laquelle tout le segment malade de l’urètre est supprimé et remplacé par sain adjacent urètre sans besoin de greffes ou de volets pour combler le fossé. Traditionnellement, cette approche a inclus la transection de pleine épaisseur du corps spongieux au niveau de la sténose5. Toutefois, comme l’EPA requiert seulement l’excision du segment rétréci et la spongiofibrosis environnante, une transection de pleine épaisseur du corps spongieux et l’approvisionnement en sang urétral double qu’il contient, est généralement pas nécessaire. Dans ce contexte, Jordan et coll. a introduit l’idée d’une démarche d’épargne navire en 2007, offrant une alternative non-traversent le classique transection EPA (tEPA)6,7. Ce navire d’épargne EPA (vsEPA) a été soulèvement depuis et plusieurs centres ont — bien que légèrement modifié — mise en œuvre de cette technique dans leur répertoire chirurgical8,9,10,11 ,12.
La technique d’épargne navire vise à réduire le traumatisme chirurgical, en particulier à l’approvisionnement en sang artériel double de l’urètre incorporé dans le corps spongieux. La préservation des artères bulbaires potentiellement réduit le risque de dysfonction érectile post-opératoire ou ischémie de gland. En outre, il pourrait être avantageux pour les interventions ultérieures urétrales comme urethroplasty de refaire à l’aide d’une greffe libre, dans lequel un lit de greffe bien vascularisée est impératif8,9. Néanmoins, ces avantages potentiels sont seules hypothèses comme études prospectives comparant les résultats fonctionnels des deux techniques avec des questionnaires validés font actuellement défaut.
Aussi important que le résultat fonctionnel est, vsEPA devrait au moins être en mesure de fournir des résultats chirurgicaux semblables comme tEPA. Promettant des résultats à court terme ont été publiés et sont en ligne avec les taux de succès rapportés par le ICUD, mais une comparaison directe entre les deux techniques n’a, jusqu'à présent, pas été jouée3,4,8,9 ,10,11,12.
Pelviens rupture urétrales accidents sont associées à la formation de tissu cicatriciel et une sténose urétrale ultérieure ou effacement complet de l’urètre membraneux. Sténoses postérieures pourraient également se développer après une intervention chirurgicale ou l’irradiation de la prostate13. Pour ces sténoses, urethroplasty avec l’excision du tissu cicatriciel et anastomoses bulbo-prostatique est recommandé aussi bien14. Traditionnellement, les artères bulbaires ont été ligaturés au cours de cette procédure si ce n’est déjà effacés en raison de la fracture du bassin. Pour éviter cela, une variante de navire d’épargne a été introduite et signalés ainsi15,16.
L’objectif de cette communication est de donner une vue d’ensemble élaborer, étape par étape comment gérer les atteintes isolées courts bulbaires ou postérieurs urétrales sténoses avec vsEPA. La portée principale est de décrire et visualiser la technique chirurgicale et de faire rapport des résultats chirurgicaux représentatif. Une évaluation des paramètres du résultat fonctionnel est abordée dans cet article.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Tous les patients a fourni un consentement éclairé écrit et signé, et l’approbation du comité d’éthique local (EC/2014/0438) a été obtenue.
Remarque : Les critères d’inclusion pour le protocole présenté étaient : mâle ; l’âge de ≥ 18 ans ; signé le consentement éclairé ; propres à l’opération ; rétrécissement urétral isolé ; rétrécissement urétral ≤3 cm ; sténose urétrale que sur le site bulbaire ou membraneux. Les critères d’exclusion étaient : femelle ; transgenres ; âge < 18 ans ; absence d’écrit signé le consentement éclairé ; impropres à l’exploitation ; > 1 sténose urétrale concomitante ; rétrécissement urétral > 3 cm ; rétrécissement urétral en dehors du site bulbaire ou membraneux.
1. marche à suivre préopératoire
- Évaluer le patient dans l’anamnèse, un examen physique et uroflowmetry suivie d’une mesure de volume résiduel par ultrasons.
- Pour confirmer la présence d’une sténose urethrography (rétrograde ou antérograde). Si il n’y a aucun doute, par ailleurs effectuer urétroscopie.
- Après le diagnostic approprié, planifier les patients isolés courts sténoses urétrales bulbaires ou sténoses dans l’urètre membraneux pour urethroplasty par bateau-épargnant l’excision et l’anastomose primaire (vsEPA). Plan de l’opération au moins 3 mois après toute manipulation urétrale, y compris l’utilisation d’une sonde, dilatation ou vision directe urétrotomie interne (DVIU). Dans le cas de rétention urinaire, placer un cathéter sus-pubien afin d’assurer la dérivation urinaire. Dans le cas de pelviennes rupture urétrales accidents du effectuer urethroplasty au moins 3 mois après le traumatisme initial.
- Effectuer les enquêtes préopératoires afin d’évaluer l’aptitude du patient à l’opération tel que prescrit par les directives locales. Si nécessaire, effectuer des interventions thérapeutiques en conséquence.
- Une semaine avant la chirurgie, effectuer une culture d’urine avec un antibiogramme et, dans le cas d’une infection urinaire, démarrer les antibiotiques appropriés 24 h avant la chirurgie. S’il n’y a pas d’infection urinaire, administrer un seul coup de 1 g de cefazoline (dissous dans 10 cc de NaCl 0,9 %) par voie intraveineuse (à travers le cathéter veineux périphérique à l’aide d’une seringue cc 20 et une aiguille 18 G) au début de l’opération.
- Obtenir la prophylaxie systématique thrombo-embolie veineuse par l’administration de la contention.
- Garder les patients sobre au moins 6 h avant la chirurgie.
2. ouverture de la procédure chirurgicale
Remarque : Les étapes suivantes ont lieu après la liste de vérifications de sécurité chirurgicale et l’administration de l’anesthésie générale.
-
Positionnement du patient
- Placer le patient sur la table d’opération en position couchée.
- Place le patient en position gynécologique dans laquelle les genoux et les hanches sont fléchies 60 – 90° et 45° d’abduction et les pieds et les mollets sont pris en charge en bottes favorable ou titulaires de la jambe. Veillez à ce que les fesses du patient légèrement passent la frontière caudale de la table d’opération pour offrir une accessibilité suffisante. Rechercher intensivement les zones avec une compression excessive pour empêcher des syndromes de compression neurovasculaire.
- Si nécessaire, obtenir une position de Trendelenburg 10 à 15° pour bien visualiser l’urètre malade.
-
Démarrage de la procédure chirurgicale
- Raser et désinfecter la périnée exposée et les organes génitaux externes, en utilisant un gommage à base d’iode comme antiseptique.
- Dans le cas de la présence d’un cathéter sus-pubien, instiller la vessie avec 100 mL du maquis méditerranéen base d’iode diluée (10 %).
- Créer un champ opératoire stérile par l’administration de draps stériles. Garder le champ opératoire aussi petite que possible et inclure le pénis et le scrotum sans l’anus. Dans le cas de la présence d’un cathéter sus-pubien, inclure dans le champ opératoire pour assurer l’accès de la sus-pubienne de l’urètre, si nécessaire.
- Comme le chirurgien est assis entre les jambes du patient, du poste d’assistant à côté de lui / elle et placer l’instrumentiste sur le côté gauche de la patiente, remettre les instruments par dessus le champ opératoire.
3. intervention chirurgicale
-
Accéder à l’urètre bulbaire
- Faire une incision de la peau périnéale médiane à l’aide d’un scalpel (numéro 24 de la lame) et disséquer le tissu graisseux sous-cutané par le fascia de Colles avec un electrocauter monopolaire (coagulation et le mode de découpage sur 25 Watt et pure) jusqu'à ce que le muscle bulbospongious est rencontré. Coaguler tout saignements navires avec l’electrocauter monopolaire.
- Inciser le muscle bulbospongious à la ligne médiane en utilisant un lame chirurgicale numéro 24 et disséquer il loin le corps spongieux sous-jacent avec des ciseaux de Jones.
- Difficulté le muscle bulbospongious à la peau périnéale à l’aide de soie 4 sutures séjour 2-0 et poursuivre l’exposition chirurgicale par un rétracteur autoblocants : fixer les crochets des séjours élastiques du muscle bulbospongious, créer une traction suffisante et garantir la élastiques à l’une des fentes du rétracteur (Figure 1).
- Identifier l’urètre bulbaire.
-
Mobilisation de l’urètre bulbaire
- Disséquer l’urètre bulbaire sur sa circonférence de manière forte avec des ciseaux de Jones à partir de la région mid-bulbaire. Inciser le fascia de Buck de chaque côté de l’urètre bulbaire avec des ciseaux de Jones qui permet une dissection dorsale la plus loin de l’urètre et un détachement du fascia de la dorsale du mâle de l’albuginée de corpora cavernosa.
- Entourent l’urètre bulbaire avec une boucle de navire et fixer avec une pince de Kocher pour faciliter la manipulation (Figure 2).
- Tout d’abord, continuer la dissection dorsale et le détachement en direction distale, vers l’angle penoscrotal. Utiliser des ciseaux pointus dissection, suivre le fascia de Buck dans ce détachement dorsal car il fournit un plan chirurgical plutôt avasculaire. Coaguler les vaisseaux communicants entre le corps spongieux et des corps caverneux avec un electrocauter monopolaire.
- Continuer dans la partie proximale, la dissection dorsale vers le diaphragme urogénital. Ne pas disséquer l’ampoule du corps spongieux du côté anal et laisse le corps périnéal intacte.
-
Ouverture de la sténose
- Introduire un cathéter urétral de 20Fr silicone ou un métal 20Fr sonore dans l’urètre méat et passer ça vers la mesure distale de la sténose urétrale.
- A ce niveau, ouvrir l’urètre sur le dos de façon longitudinale (dorsale stricturotomy) à l’aide d’un scalpel (nombre de lame 15 ou 24).
- Placer 2 soie 3-0 rester sutures (1 de chaque côté de l’urètre ouvert) afin de faciliter l’exposition de la lumière urétrale.
- Insérer un cathéter urétéral 3Fr dans l’urètre sur le dos ouvert et passer vers le haut dans la partie proximale dans la zone sténosée.
- Ouvrir davantage la sténose sur ce cathéter urétéral 3Fr, à l’aide de ciseaux de Jones ou un nombre de lame chirurgicale 15 jusqu'à ce que les tissus sains urétral sont rencontrée.
- Évaluer la perméabilité et le calibre de l’urètre proximal en introduisant un métal 20Fr sonore et déplacez-le vers le haut vers la vessie.
- Placer 2 soie 3-0 rester sutures (1 de chaque côté) sur l’urètre proximal ouvert.
- Pour les sténoses bulbaires, résection de la sténose, mais aussi le spongiofibrosis environnants à l’aide de ciseaux de Jones, jusqu'à ce que le tissu spongieux sain est rencontré sur le ventre. Laisser ce tissu spongieux sains intacts.
- Pour les sténoses dans l’urètre membraneux, entièrement résection le tissu de cicatrice à l’aide de ciseaux de Jones ou un nombre de lame chirurgicale 15 jusqu'à ce que soit atteint l’apex de la prostate. Après le retrait du cathéter sus-pubien, introduire un cystoscope dans le tractus sus-pubienne pour faciliter l’identification de l’apex prostatique.
-
Anastomose urétrale
- Si nécessaire, diviser les corps caverneux pour raccourcir la distance vers l’urètre proximal. Utilisation d’un nombre de lame chirurgicale 15 sur la ligne médiane entre les corps caverneux et une fois le plan avasculaire entre les deux corpus est rencontré, continuer avec une dissection émoussée.
- Saisir la muqueuse urétrale avec une pince de DeBakey avec une large prise.
- Dans le cas d’une sténose bulbaire
- Créer la plaque ventrale urétrale en suturant l’extrémité ventrale des proximale et l’urètre distal de l’intérieur de la lumière urétrale à l’aide interrompu 4-0 les sutures (polyglactine 910).
- Sur le dos, spatulées les bords sains urétrales pour environ 1 cm à l’aide de ciseaux de Jones et enlever les sutures de séjour.
- Fermer les bords dorsales des extrémités urétrales transversalement sur un cathéter urétral de 20Fr silicone avec sutures interrompu 4-0 (polyglactine 910).
- Fermer le corps spongieux au fil de l’urètre (spongioplastie) à l’aide de sutures de 4-0 (polyglactine 910).
- Dans le cas d’une sténose ou d’oblitération à l’urètre membraneux
- Spatulé la partie urétrale distale sur le dos et l’extrémité proximale urétrale sur le ventre plus de 1 cm à l’aide de ciseaux de Jones.
- Placer des huit sutures de 4-0 (polyglactine 910) puis passez un cathéter urétral de 20Fr silicone dans la vessie.
-
Cathéter de vidange et fermeture de plaie
- Laisser un cathéter urétral de 20Fr silicone en place.
- Laisser un drain d’aspiration 10Fr entre le corps spongieux et le muscle bulbospongious. Perforer la peau de la région inguinale droite avec l’aiguille de vidange 10Fr. Couper l’aiguille.
- Coupez les sutures de séjour avec des ciseaux de Mayo-Stille, retirer le rétracteur et fermer le muscle bulbospongious l’urètre sous-jacent, corps spongieux et aspiration de vidange à l’aide d’une durée de 3-0 de suture (polyglactine 910).
- Carénage de suture Pouteau dans un mode en cours d’exécution, également à l’aide d’une suture de 3-0 (polyglactine 910). Suturer la peau avec des points de Donati interrompus à l’aide de sutures 3-0 (polyglactine 910).
- Fixer la canalisation d’aspiration à l’aine à l’aide d’une soie suture 2-0 et fixez la canalisation d’aspiration à la fiole à vide. Appliquer un pansement de compression périnéal.
- Flip le pénis et le cathéter transurétral vers le bas de l’abdomen et gardez-les en lieu de sous-vêtements de compression et de soutien.
- Si un cathéter sus-pubien était présent, supprimer ce, sauf dans le cas d’une irradiation antérieure.
4. postopératoire soins
- Après récupération, mettre le patient dans sa chambre et fournir des soins postopératoires standard.
- Enlever le drain d’aspiration après 24h.
- Dans le cas d’une infection urinaire préopératoire établie, continuer le schéma thérapeutique antibiotique tel que prescrit.
- Désinfecter la plaie périnéale à plusieurs reprises et utiliser un poil sèche de 3 à 5 fois par jour pour garder la plaie sèche et soigné.
- Dans le cas d’aucune complication majeure, se vider le patient de l’hôpital de jour postopératoire 2 avec le cathéter transurétral demeure en place. Donner des instructions complémentaires, en particulier concernant les soins des plaies et prévoir un rendez-vous pour retirer le cathéter.
5. suivi des visites
- Après 7 (réparation simple) à 14 jours (cas irradiés), effectuer une invalidation cystourethrography (intervention) et si il n’y a aucun ou fuite de contraste insignifiant, retirer le cathéter transurétral. Dans le cas d’extravasation significative, replacez le cathéter transurétral et effectuez l’intervention encore 1 semaine plus tard.
- Visites de suivi de l’annexe 3 mois après l’opération, 12 mois après l’opération et annuellement par la suite. Lors de ces visites, évaluer le patient dans l’anamnèse, un examen physique, uroflowmetry et une mesure de volume résiduel par ultrasons. Lancer d’autres enquêtes techniques comme rétrograde urethrography (RUG), intervention, ou urétroscopie uniquement dans le cas d’arguments pour la récurrence de la sténose comme symptômes, une courbe d’invalidation obstructive ou grand volume urinaire résiduel.
- Échec chirurgie qualifier de récidive de sténose nécessitant une manipulation urétrale supplémentaire, y compris la dilatation.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Entre 2011 et 2017, un total de 117 patients avec isolé court bulbaire (n = 91) ou postérieur (n = 26) des sténoses urétrales ont été traités avec vsEPA à l’hôpital universitaire de Gand. Les caractéristiques de base sont affichées dans le tableau 1. Le suivi médian était de 35 et 45 mois pour sténose bulbaire et postérieures, respectivement. Les sténoses étaient plus longs chez les patients ayant subi une vsEPA postérieure et, par conséquent, le nombre de patients avec un score de 5 U calculé était plus élevé dans ce groupe de17. Par contraste avec le groupe vsEPA bulbaire, sténoses postérieures étaient principalement traumatique (57,7 %), tandis que le groupe vsEPA bulbaire se composait principalement de sténoses urétrales idiopathiques (45,3 %). Sténoses iatrogènes sur le site bulbaire résultaient en grande partie par l’utilisation d’une sonde préalable (6,6 %) ou une résection transurétrale de la prostate (TURP) (18,7 %), tandis que les sténoses postérieures s’est produite après l’irradiation, la prostatectomie radicale ou TURP dans (respectivement 5 19,2 %), 3 (11,5 %) et 4 (15,4 %) patients. Sténoses postérieures traumatiques ont été documentées comme « effacement complet » et « effacement incomplet » dans, respectivement, 5 (19,2 %) et 10 (38,5 %) patients. Sept de ces patients ont été traités avec une procédure préalable de réalignement (2 ouverte et 5 par voie endoscopique) après la blessure de rupture urétrale initial. Une grande majorité de la cohorte totale de patients (82,1 %) ont subi des interventions urétrales antérieures, soit ouvert ou par endoscopie. Le groupe postérieur vsEPA, cependant, contenait plus de patients sans aucune intervention urétrale ancienne. En outre, la présence d’un cathéter sus-pubien et une infection urinaire était plus élevée chez les patients présentant des sténoses urétrales postérieures.
Par- et postopératoires caractéristiques sont affichées dans le tableau 2. Le séjour à l’hôpital médian et le temps de maintien du cathéter sont 2 et 10 jours, respectivement. Durée de l’opération et le séjour de cathéter étaient plus longs chez le groupe vsEPA postérieure. Un total de 7 patients (6,6 %) ont montré l’extravasation significative à la première intervention et avait besoin d’une réinsertion du cathéter pendant au moins 1 semaine. Le taux de complications (23,9 %) était comparable entre les groupes et principalement constituée de complications de bas grade (Clavien-Dindo grade 1-2 : 23,0 %) tels que la déhiscence de la plaie, infection de plaie, infection urinaire, spasmes de la vessie et hématome. Les hématomes rencontrés nécessaire drainage chirurgical sous anesthésie générale et a été classé comme une complication de 3 b selon la classification de Clavien-Dindo18.
Neuf patients (7,7 %), composé de 6 patients (6,6 %) du groupe vsEPA bulbaire et 3 patients (11,5 %) du groupe vsEPA postérieure, ont été considéré comme un échec chirurgical. Deux échecs ont été observés entre la deuxième et la cinquième année post-opératoire. La survie estimée sans défaillance était 95,3 %, 95,3 % et 87,0 % à, respectivement, 1, 2 et 5 ans pour le groupe vsEPA bulbaire et 88,3 % 1, 2 et 5 ans pour le groupe vsEPA postérieure. Une courbe de Kaplan-Meier a été construite et illustre le taux de survie sans défaillance (Figure 3). Le traitement de récupération de sténoses urétrales récurrentes composait de refaire urethroplasty, DVIU, dilatation et une combinaison d’urethroplasty et DVIU dans, respectivement, 5, 2, 1 et 1 patients.
Figure 1 : Exposition de l’urètre bulbaire avec un rétracteur autoblocants. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Mobilisation de l’urètre bulbaire avec une boucle de navire. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Courbe de Kaplan-Meier de la survie sans défaillance. vsEPA = navire-épargnant l’excision et l’anastomose primaire. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
| VsEPA total (n = 117) | VsEPA bulbaire (n = 91) | VsEPA postérieur (n = 26) | |
| Âge médian (années) (IQR) | 47 (30-66) | 44 (29-63) | 59 (29-73) |
| Suivi médian (mois) (IQR) | 38 (17-64) | 35 (15-59) | 45 (32-77) |
| Longueur (cm) (IQR) de la sténose médian | 1.5 (1.0-2.0) | 1.5 (1.0-2.0) | 2.0 (1,5-3.3) |
| Étiologie n (%) | |||
| Idiopathique | 53 (45,3) | 52 (57,1) | 1 (3.8) |
| Iatrogène | 37 (31,6) | 27 (29,7) | 10 (38,5) |
| Cathéter | 7 (6.0) | 6 (6,6) | 1 (3.8) |
| TURP | 19 (16,2) | 17 (18,7) | 2 (7,7) |
| Prostatectomie radicale | 4 (3.4) | 2 (2.2) | 2 (7,7) |
| Irradiation | 2 (1,7) | 0 | 2 (7,7) |
| TURP + irradiation | 3 (2,6) | 1 (1.1) | 2 (7,7) |
| Prostatectomie radicale + irradiation | 1 (0,9) | 0 | 1 (3.8) |
| N’a pas de réparation de l’hypospadias | 1 (0,9) | 1 (1.1) | 0 |
| Traumatisme externe | 23 (19,7) | 8 (8,8) | 15 (57,7) |
| Inflammatoires | 4 (3.4) | 4 (4.4) | 0 |
| Score d’U n (%) | |||
| 4 | 96 (82.1) | 82 (90.1) | 14 (53,8) |
| 5 | 20 (17.1) | 9 (9,9) | 11 (42,3) |
| 6 | 1 (0,9) | 0 | 1 (3.8) |
| Des interventions préalables n (%) | |||
| Aucun | 21 (17,9) | 11 (12,1) | 10 (38,5) |
| 1 DVIU ou dilatation | 33 (28,2) | 27 (29,7) | 6 (23,1) |
| > 1 DVIU ou dilatation | 41 (35,0) | 33 (36,3) | 8 (30,8) |
| Urethroplasty | 4 (3.4) | 4 (4.4) | 0 |
| Urethroplasty + DVIU ou dilatation | 18 (15,4) | 16 (17,6) | 2 (7,7) |
| Comorbidité n (%) | |||
| Usage du tabac | 13 (11,6) | 9 (10.3) | 4 (16,0) |
| Diabète | 8 (7.2) | 4 (4.6) | 4 (15,4) |
| Comorbidité cardial | 20 (17,9) | 12 (13,8) | 8 (32,0) |
| Comorbidité vasculaire | 16 (14,3) | 11 (12,6) | 5 (20.0) |
| Présence de n de cathéter sus-pubien (%) | 27 (23,1) | 16 (17,6) | 11 (42,3) |
| Infection urinaire préopératoire n (%) | 27 (23,1) | 12 (13,2) | 15 (57,7) |
Tableau 1 : caractéristiques de référence. vsEPA = navire-épargnant l’excision et l’anastomose primaire ; IIQ = intervalle interquartile ; cm = centimètres ; TURP = résection transurétrale de la prostate ; DVIU = vision directe urétrotomie interne
| VsEPA total (n = 117) | VsEPA bulbaire (n = 91) | VsEPA postérieur (n = 26) | |
| Temps de fonctionnement moyen (min) (IQR) | 94 (80-108) | 87 (73-100) | 109 (100-135) |
| Hôpital médian séjour (jours) (EI) | 2 (1 - 2) | 2 (1 - 2) | 2 (2-3) |
| Cathéter médian séjour (jours) (EI) | 10 (8-15) | 9 (8-14) | 14 (11-16) |
| Extravasation significative à la première intervention n (%) | 7 (6,6) | 6 (7,4) | 1 (3.8) |
| Les complications (Clavien-Dindo) n (%) | |||
| Aucun | 89 (76,1) | 68 (74,7) | 21 (80,8) |
| Grade 1 | 17 (14,5) | 14 (15,4) | 3 (11,5) |
| Grade 2 | 10 (8,5) | 8 (8,8) | 2 (7,7) |
| Grade 3 | 1 (0,9) | 1 (1.1) | 0 |
| Panne n (%) | 9 (7,7) | 6 (6,6) | 3 (11,5) |
| % Survie estimée sans défaillance (SD) | |||
| 1Y-FFS | 95,3 (2.3) | 88,3 (6,4) | |
| 2Y-FFS | 95,3 (2.3) | 88,3 (6,4) | |
| 5y-FFS | 88,3 (5.2) | 88,3 (6,4) |
Tableau 2 : par- et postopératoires caractéristiques. vsEPA = navire-épargnant l’excision et l’anastomose primaire ; min = minutes ; IIQ = intervalle interquartile ; Intervention = miction cystourethrography ; SD = écart-type ; FFS = survie sans défaillance
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Rétrécissement urétral réparation par excision de navire d’épargne et anastomose primaire a été initialement réalisée à l’hôpital universitaire de Gand en 2010. Par la suite, il est devenu un standard de pratique dans la gestion de l’hôpital des personnes souffrant de sténoses courtes bulbaires ou postérieurs urétrales isolés. Comme les restes de bulbe attachés au corps périnéal, accès à l’urètre postérieur et la résection du tissu fibreux dans le site peuvent être compromises. Une distorsion de le rami du pubis en raison d’une fracture pelvienne pourrait entraver davantage l’accessibilité. Si c’est le cas, une résection complète ne peut être accomplie en raison du manque d’accès peropératoire est décidé d’effectuer une procédure recoupant avec la ligature des artères bulbaires et le détachement de l’ampoule du corps périnéal. Le protocole décrit donne un aperçu élaborer, étape par étape de l’expérience à l’hôpital universitaire de Gand, un centre de référence tertiaire pour maladie de rétrécissement urétral.
Même si le protocole offre une description détaillée, quelques étapes cruciales réclament plus d’attention. Un succès de la procédure commence par une bonne indication. Souffrant de sténoses courtes bulbaires ou postérieurs urétrales isolés est des candidats idéaux pour cette approche3,4,14,15,16.
Afin de réaliser avec succès une réparation anastomotique urethroplasty, les deux extrémités urétrales doivent être très vascularisée et l’anastomose doit s’effectuer de manière libre de tension. C’est pourquoi, comme l’urètre bulbaire a une élasticité limitée, traditionnellement, seulement des sténoses jusqu'à 3 cm ont été traités avec l’EPA. En 2006, cependant, Morey et coll. ont signalé des taux de réussite équivalent dans les sténoses jusqu'à 5 cm traités avec réparation anastomotique urethroplasty3,4,19. En divisant les corps caverneux, sténoses jusqu'à 5 cm pourrait en effet être traité avec succès avec l’EPA.
Néanmoins, la série patiente étudiée par Morey et al. se composait de 11 patients dans chaque groupe et la moyenne suivi était de seulement 22 mois. En outre, l’estimation de la longueur de la sténose basée sur des enquêtes préopératoires doit être interprétée avec soin, comme urethrography conventionnelle pourrait sous-estimer la longueur réelle sténose sur le site bulbaire. Nash et al. a signalé une corrélation de seulement 0,69 urethrography classique et de mesures de longueur peropératoire de sténoses urétrales bulbaire20. L’effet télescopique dans un urethrogram à deux dimensions et les apparitions de sténose différents selon le positionnement du patient et de traction du pénis pourrait expliquer ce résultat20.
La conversion de peropératoire d’une réparation anastomotique vers une réparation augmentée à l’aide d’une greffe libre ou un lambeau pédiculée pourrait entraîner une sous-estimation de la longueur de la sténose. Puisque la procédure implique une stricturotomy dorsale, une conversion vers un urethroplasty de greffe onlay dorsal (« procédure Barbagli ») est probablement21,22. Pour cette raison, il est de la plus haute importance que le chirurgien, l’opération maîtrise de différentes techniques d’urethroplasty afin de répondre à cette question.
Un autre point d’attention est le calendrier, comme l’introduction de même un instrument de petit calibre dans l’urètre peut se rompre à la sténose, causant un problème important pour déterminer l’étendue distale de la sténose urétrale, tel que discuté à l’étape 3.3.1. Ceci, à son tour, pourrait conduire à une procédure insuffisante urethroplasty laissant le tissu fibreux et, ainsi, la maladie de sténose, derrière lui. Par conséquent, toute manipulation urétrale doit être évitée au moins 3 mois avant la chirurgie,23.
Au sujet de la technique chirurgicale, la procédure décrite se distingue de la variante originale d’épargne navire de Jordan et al. dans laquelle les artères bulbaires sont disséqués gratuite du bulbe du corps spongieux afin de rétracter les6. En fait, c’est inutile, chronophage et provoque plus de traumatisme chirurgical8. En outre, la durée des formes cathéter séjour une autre question importante mais est encore sujette à débat. Cependant, Poelaert et al. a conclu que dans des cas simples, le cathéter peut être retiré en toute sécurité après 8 à 10 jours après l’opération24.
Concernant les résultats, le vsEPA bulbaire et postérieur ont également été examinés séparément. En comparant ces groupes n’est pas l’objectif de cet article, tel qu’il est cliniquement pas pertinent, étant donné la nature fondamentalement différente de l’étiologie de la sténose, pathogenèse et de gestion. Néanmoins, certaines différences notables ont été rencontrées et méritent d’être mise en perspective. Les différences de suivi sont très probablement une coïncidence, mais les restrictions plus longues dans le groupe vsEPA postérieure peuvent s’expliquer par le fait que les restrictions postérieures étaient dus principalement à un traumatisme pelvien entraînant des blessures de rupture urétrale et l’oblitération ultérieure ou formation de sténose étendue à l' urètre membraneux25. Il peut également expliquer le U-score supérieur du groupe vsEPA postérieure, comme ce score repose en partie sur la sténose longueur17. Les sténoses urétrales postérieures provoquées par un traumatisme externe sont — dans cadre aiguë — gérés par le placement d’un cathéter sus-pubien pour assurer la dérivation urinaire et pour réduire le risque d’extravasation urinaire14. Ceci, à son tour, explique les différences en présence de cathéters sus-pubienne et, comme sus-pubienne cathéters comportent un risque important d’infection, les différences dans les infections urinaires préopératoire établies. Grâce au caractère plus complex des restrictions imposées dans le groupe vsEPA postérieure, leur séjour de temps et le cathéter d’opération sont plus longs. Besoin de sténoses postérieures plus dissection proximale et un cystoscope peut être introduit dans le tractus sus-pubienne pour faciliter l’identification de l’apex prostatique qui contribue davantage à un temps de fonctionnement plus long chez ces patients. Le taux de complications était faible et surtout se composait de complications de bas grade, qui est conforme à l’expérience à d’autres centres10.
Neuf patients, composé de 6 patients du groupe vsEPA bulbaire et 3 patients du groupe vsEPA postérieure, ont été considéré comme un échec chirurgical. Cela correspond à un taux de réussite de 93,4 % et 88,5 % pour la bulbaire et le groupe postérieur vsEPA, respectivement. Ces résultats concordent avec les taux de succès rapportés par le ICUD et autres centres de3,4,8,9,10,11,12, 14 , 15 , 16. bien que Andrich et al. défaillances signalées au sein de la première année après la chirurgie, 2 échecs ont été observés entre la deuxième et la cinquième année post-opératoire, soulignant la nécessité d’un suivi prolongé chez ces patients, qui est conforme aux propositions de Han et al.,26 ,,27. Il est plausible qu’un régime rigide de suivi avec une cystoscopie conduirait à des diagnostics antérieurs de récurrence28. Toutefois, chaque procédure transurétrale, même flexible cystoscopie, est potentiellement dangereux pour l’urètre. Ce fait et la prévention de la surutilisation des enquêtes techniques sont la raison d’être du régime suivi à l’hôpital universitaire de Gand, administrer davantage les enquêtes techniques que dans le cas d’une suspicion de récidive de la sténose.
La limitation majeure de vsEPA est l’anastomose : C’est la plus haute importance pour remplir l’anastomose sans tension et avec les 2 extrémités urétrales très vascularisées. Même en fractionnant les corps caverneux, cette technique est limitée aux sténoses jusqu'à 5 cm. En outre, dans les sténoses urétrales postérieures, les artères bulbaires, ainsi que les faisceaux caverneux vasculo-nerveux, pouvant déjà être occultées en raison de la fracture du bassin, abolissant les avantages potentiels d’une démarche d’épargne navire. En outre, la proximité anatomique de l’urètre membraneux aux caverneuses faisceaux vasculo-nerveux et le sphincter urinaire doit être prise en compte et, si possible, une variante du sphincter d’épargne de vsEPA postérieure peut être supérieure en termes de continence 29de préservation. En outre, Blakely et coll. ont signalé urethroplasty greffe onlay dorsale bénéfique pour la préservation de la continence, mais dans un nombre limité de patients (n = 16)30. Futures études comparant directement le résultat chirurgical du navire fictif et recoupant technique sont requis, comme les études comparant les résultats fonctionnels des deux techniques avec des questionnaires validés. Jusqu’ici, Le et coll. a effectué un essai contrôlé randomisé (ECR) chez les 23 patients atteints de sténoses urétrales postérieures traumatique15. Dans un proche avenir, un ECR sera mis en place pour des sténoses urétrales bulbaires dans laquelle vsEPA et tEPA seront comparés pour les deux leurs résultats chirurgicaux et fonctionnelle.
Pour conclure, vsEPA, tel qu’indiqué dans le protocole, prévoit des taux de réussite excellent avec des taux de complication faible sténoses courtes bulbaires et postérieures urétrales isolés.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Les auteurs n’ont aucuns accusés de réception.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) | Meda Pharma | A-472825 | |
| Sterile gown (3) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile gloves (3 pairs) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile drapes (4) | Medline | AGBBA073A | |
| Bard-Parker scalpel number 3 (1) | Zepf Medical Instruments | 06-1003-00 | |
| Bard-Parker scalpel number 4 (1) | KLS Martin Group | 10-100-04 | |
| Scalpel blade number 15 (1) | Swann-Morton | 0205 | |
| Scalpel blade number 24 (1) | Swann-Morton | 0211 | |
| Surgical forceps 14 cm (2) | KLS Martin Group | 12-301-14 | |
| Monopolar electrocauter Valleylab (1) | Medtronic | E2100 | |
| Electrocauter blade 15 cm (1) | Comepa | CO 150i | |
| Debakey forceps 20 cm (2) | Düfner | 06232-20 | |
| 3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) | Mölnlycke Health Care | 175260 | |
| Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) | Hartmann | 232088 | |
| Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-18 | |
| Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-25 | |
| Jones scissor 18 cm (1) | Düfner | 04940-18 | |
| Mayo-Stille scissor 17 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 08-1700-17 | |
| Lone Star retractor (1) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 72403867 | |
| Lone Star elastic stays (4) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 3311-1G | |
| Vessel loop 45 cm (1) | Braun | 1095137 | |
| Halsted-Mosquito (6) | KLS Martin Group | 13-317-21 | |
| 20Fr silicone urethral catheter (1) | Yushin Medical Co. | 1037B-20 | |
| 3Fr ureteral catheter (1) | Teleflex | 223602 | |
| 20Fr metal sound (1) | Custom made | NA | |
| Vicryl 4-0 wire (6) | Ethicon | V734D | |
| Vicryl 3-0 wire (2) | Ethicon | VCP316H | |
| Vicryl Rapide 3-0 wire (1) | Ethicon | VF2260 | |
| 10Fr Drain needle (1) | Vygon | 658.10 | |
| 10Fr Suction drain (1) | Oriplast | 203102 | |
| Vacuum flask 400 mL (1) | Oriplast | 213215AL/QL | |
| Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) | Hartmann | 413771 |
References
- Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11 (1), 43-50 (2014).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology. 54 (5), 1031-1041 (2008).
- Chapple, C., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty. Urology. 83 (3), S31-S47 (2014).
- Morey, A. F., Watkin, N., Shenfeld, O., Eltahawy, E., Giudice, C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior Urethra - Primary Anastomosis. Urology. 83 (3), S23-S26 (2014).
- Mundy, A. R. Anastomotic urethroplasty. BJU International. 96 (6), 921-944 (2005).
- Jordan, G. H., Eltahawy, E. A., Virasoro, R. The Technique of Vessel Sparing Excision and Primary Anastomosis for Proximal Bulbous Urethral Reconstruction. The Journal of Urology. 177 (5), 1799-1802 (2007).
- Gur, U., Jordan, G. H. Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). BJU International. 101 (9), 1183-1195 (2008).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU International. 109 (7), 1090-1094 (2012).
- Lumen, N., et al. Nontransecting Anastomotic Repair in Urethral Reconstruction: Surgical and Functional Outcomes. The Journal of Urology. 196 (6), 1679-1684 (2016).
- Virasoro, R., et al. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World Journal of Urology. 33 (12), 2153-2157 (2015).
- Bugeja, S., Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Translational Andrology and Urology. 4 (1), 41-50 (2015).
- Anderson, K. M., Blakely, S. A., O'Donnell, C. I., Nikolavsky, D., Flynn, B. J. Primary non-transecting bulbar urethroplasty long-term success rates are similar to transecting urethroplasty. International Urology and Nephrology. 49 (1), 83-88 (2017).
- Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. European Association of Urology. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62 (4), 628-639 (2012).
- Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83 (3), S48-S58 (2014).
- Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11 (2), 277-283 (2017).
- Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
- Eswara, J. R., et al. Refinement and validation of the urethral stricture score in categorizing anterior urethral stricture complexity. Urology. 85 (2), 474-477 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. -A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Morey, A. F., Kizer, W. S. Proximal Bulbar Urethroplasty Via Extended Anastomotic Approach-What Are the Limits? The. Journal of Urology. 175 (6), 2145-2149 (2006).
- Nash, P. A., McAninch, J. W., Bruce, J. E., Hanks, D. K. Sono-Urethrography in the Evaluation of Anterior Urethral Strictures. The Journal of Urology. 154 (1), 72-76 (1995).
- Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urologia Internationalis. 83 (3), 342-348 (2009).
- Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A., Palminteri, E. Dorsal Free Graft Urethroplasty. The Journal of Urology. 155 (1), 123-126 (1996).
- Oosterlinck, W., Lumen, N., Van Cauwenberghe, G. Surgical treatment of urethral stenoses: technical aspects. Annales d'Urologie. 41 (4), Paris. 173-207 (2007).
- Poelaert, F., Oosterlinck, W., Spinoit, A. -F., Lumen, N. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough? Minerva Urologica e Nefrologica. 69 (4), 372-376 (2017).
- Barbagli, G., Sansalone, S., Romano, G., Lazzeri, M. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Current Opinion in Urology. 22 (6), 474-477 (2012).
- Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The Long-Term Results of Urethroplasty. The Journal of Urology. 170 (1), 90-92 (2003).
- Han, J. S., et al. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. International Journal of Urology. 22 (7), 695-699 (2015).
- Erickson, B. A., et al. Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology. 84 (1), 213-216 (2014).
- Angulo, J. C., Gómez, R. G., Nikolavsky, D. Reconstruction of Membranous Urethral Strictures. Current Urology Reports. 19 (6), (2018).
- Blakely, S., Caza, T., Landas, S., Nikolavsky, D. Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes. The Journal of Urology. 195 (5), 1501-1507 (2016).
