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Medicine

Schiff-schonende Exzision und primäre Anastomose

Published: January 7, 2019 doi: 10.3791/58214
Automatic Translation
1, 1, 1, 1
1Department of Urology, Ghent University Hospital

Summary

Hier präsentieren wir Ihnen eine durchdachte und effiziente Protokoll isolierende kurze bulbärer oder hintere urethrale Strikturen mit Schiff-schonende Exzision und primäre Anastomose zu behandeln.

Abstract

Urethroplasty gilt als die standard-Behandlung für urethrale Strikturen da es ausgezeichnete langfristige Erfolgsquoten bietet. Für isolierte kurze bulbärer oder hintere urethrale Strikturen empfiehlt Urethroplasty durch Exzision und primäre Anastomose (EPA). Wie EPA nur die Exzision der verengten Segment und die umliegenden Spongiofibrosis benötigt, ist ein voll-dicke Durchtrennung von der Corpus cavernosum, wie in der traditionellen transecting EPA (tEPA), durchgeführt in der Regel unnötig. Jordan Et Al. führte die Idee eines Schiffes brusterhaltenden Vorgehens in 2007, Ziel, chirurgische Trauma, vor allem um die dual arterielle Blutversorgung der Harnröhre zu reduzieren und somit potenziell Verringerung des Risikos von postoperativen erektilen Dysfunktion oder Eichel Ischämie. Dieser Ansatz könnte auch vorteilhaft für nachfolgende urethralen Eingriffe wie Redo Urethroplasty verwenden eine kostenlose Transplantat, in der ein gut vaskularisierte Transplantat Bett unerlässlich ist. Diese Vorteile sind jedoch nur Annahmen als prospektive Studien zum Vergleich des funktionelle Ergebnis beider Techniken mit validierten Fragebögen derzeit fehlen. Darüber hinaus sollten Schiff brusterhaltenden EPA (VsEPA) zumindest ähnliche chirurgische Ergebnisse als tEPA bieten können. Das Ziel dieses Papiers ist es, einen aufwändigen, Schritt für Schritt wie Sie Patienten mit isolierten kurze bulbärer oder hintere urethrale Strikturen mit VsEPA verwalten Überblick. Das Hauptziel dieser Handschrift ist die Operationstechnik zu skizzieren und die repräsentativen Operationsausgang Bericht zu erstatten. Insgesamt 117 Patienten wurden nach dem beschriebenen Protokoll verwaltet. Die Analyse erfolgte auf der gesamten Patienten Kohorte und die bulbärer (n = 91) und hinteren (n = 26) VsEPA Gruppe getrennt. Erfolgsraten waren 93,4 % und 88,5 % für die bulbärer und hintere VsEPA. Abschließend möchte ich sagen, sieht VsEPA, wie im Protokoll beschrieben ausgezeichnete Erfolgsquoten bei niedrigen Komplikationsraten isoliert kurze bulbärer und hintere urethrale Strikturen.

Introduction

Urethroplasty ist die Standardbehandlung für urethrale Strikturen als es bietet ausgezeichnete langfristige Erfolg Preise1,2. Eine Vielzahl von Operationstechniken wurde beschrieben, die rekonstruktive Urologen, den besten Ansatz zu wählen, unter Berücksichtigung verschiedener Striktur Modalitäten wie z. B. die Anzahl der Strikturen, die Striktur Länge, die Striktur, eine Herausforderung der Ätiologie, Begleiterkrankungen und früheren urethralen Eingriffe. Für isolierte kurze bulbärer urethrale Strikturen empfiehlt die internationale Konsultation auf Urologische Erkrankungen (ICUD) Urethroplasty durch Exzision und primäre Anastomose (EPA) verbunden mit einer zusammengesetzten Erfolgsquote von 93,8 %3,4.

Urethroplasty von EPA verkörpert einen Ansatz, in dem das gesamte erkrankten Segment der Harnröhre entfernt und ersetzt durch gesunde benachbarten Harnröhre ohne die Notwendigkeit für Transplantationen oder Klappen, die Kluft zu überbrücken. Dieser Ansatz enthalten traditionell die volle dicke Durchtrennung des Corpus cavernosum auf der Ebene der Striktur5. Wie EPA nur die Exzision der verengten Segment und die umliegenden Spongiofibrosis benötigt, ist jedoch eine volle dicke Durchtrennung des Corpus cavernosum und das dual urethralen Blut-Versorgungsmaterial, in der Regel nicht erforderlich. Diesem Hintergrund führte Jordan Et Al. die Idee eines Schiffes brusterhaltenden Vorgehens im Jahr 2007 bietet eine nicht transecting Alternative zu den klassischen zu EPA (tEPA)6,7. Dieses Schiff-schonende EPA (VsEPA) hat seitdem Aufstand wurde und mehrere Zentren haben – wenn auch leicht modifiziert – implementiert diese Technik in ihrer chirurgischen Repertoire8,9,10,11 ,12.

Die Schiff-schonende Technik soll chirurgische Trauma, vor allem um die dual arterielle Blutversorgung der Harnröhre, eingebettet in das Corpus cavernosum verringern. Die Erhaltung der bulbärer Arterien verringert potenziell das Risiko von postoperativen erektilen Dysfunktion oder Eichel Ischämie. Darüber hinaus könnte es sein, für nachfolgende urethralen Eingriffe wie Redo Urethroplasty verwenden eine kostenlose Transplantat, in der ein gut vaskularisierte Transplantat Bett zwingend8,9ist von Vorteil. Diese Vorteile sind jedoch nur Annahmen als prospektive Studien zum Vergleich des funktionelle Ergebnis beider Techniken mit validierten Fragebögen derzeit fehlen.

Genauso wichtig wie das funktionelle Ergebnis ist, sollten VsEPA zumindest ähnliche chirurgische Ergebnisse als tEPA bieten können. Vielversprechende Kurzzeitergebnisse wurden veröffentlicht und stehen im Einklang mit die Erfolgsraten von der ICUD berichtet, aber ein direkter Vergleich zwischen beiden Techniken wurde bisher nicht durchgeführt,3,4,8,9 ,10,11,12.

Becken-Bruch-urethrale Verletzungen sind mit Bildung von Narbengewebe und eine nachträgliche Urethra Striktur oder vollständige Auslöschung der membranösen Harnröhre verbunden. Posteriore Strikturen könnte auch nach einer Operation oder Bestrahlung der Prostata13entwickeln. Für diese Strikturen empfiehlt Urethroplasty mit Exzision von Narbengewebe und Bulbo-Prostata Anastomose sowie14. Traditionell, bulbärer Arterien waren ligiert während dieses Verfahrens, wenn nicht bereits aufgrund der Beckenfraktur ausgelöscht. Um dies zu vermeiden, wurde eine Schiff-schonende Variante eingeführt und gemeldeten sowie15,16.

Das Ziel dieses Papiers ist es, einen aufwändigen, Schritt für Schritt wie Sie Patienten mit isolierten kurze bulbärer oder hintere urethrale Strikturen mit VsEPA verwalten Überblick. Hauptziel ist es, zu skizzieren und zu visualisieren, die Operationstechnik und der repräsentativen Operationsausgang berichten. Eine Bewertung der funktionellen Outcome-Parameter sprengt den Rahmen dieses Artikels.

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Protocol

Alle Patienten zur Verfügung gestellt eine unterschriebene schriftliche Einwilligung nach Aufklärung und die Zustimmung der lokalen Ethikkommission (EG/2014/0438).

Hinweis: Die Einschlusskriterien für die vorgestellten Protokoll waren: männlich; Alter ≥18 Jahre; schriftliche Einwilligungserklärung unterschrieben; fit für den Betrieb; isolierte urethralen Striktur; urethralen Striktur ≤3 cm; urethralen Striktur nur an dem Standort bulbärer oder häutig. Ausschlusskriterien waren: Frau; Transgender; Alter < 18 Jahre; ohne unterschriebene schriftliche Einwilligungserklärung; nicht geeignet für den Betrieb; > 1 begleitende urethrale Strikturen; urethralen Striktur > 3 cm; urethralen Striktur außerhalb der bulbärer oder häutigen Website.

1. präoperative Aufarbeitung

  1. Bewerten Sie den Patienten durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Uroflowmetry gefolgt von einer Ultraschall Restvolumen Messung.
  2. Bestätigen Sie die Anwesenheit einer Striktur von Urethrography (retrograde bzw. Antegrade). Wenn irgendein Zweifel besteht, führen Sie zusätzlich urethroscopy.
  3. Planen Sie nach der entsprechenden Diagnose Patienten mit isolierten kurze bulbärer urethrale Strikturen oder Verengungen an der membranösen Harnröhre für Urethroplasty durch Gefäß-schonende Exzision und primäre Anastomose (VsEPA). Plan der Operation mindestens 3 Monate nach der Harnröhre Manipulationen einschließlich Katheter verwendet wird, Dilatation oder direkter Sicht interne Urethrotomy (DVIU). Bei Harnverhalt legen eines suprapubischen Katheters Harn Ableitung sicherzustellen. Im Falle von Becken-Bruch-urethralen Verletzungen führen Sie Urethroplasty mindestens 3 Monate nach dem anfänglichen Trauma.
  4. Durchführen Sie präoperative Untersuchungen zur Beurteilung des Patienten Fitness für den Betrieb von lokalen Richtlinien vorgeschriebenen. Bei Bedarf Verhalten Sie therapeutische Interventionen dementsprechend.
  5. Eine Woche vor der Operation durchführen Sie eine Urinkultur mit ein Antibiogramm und im Falle einer Harnwegsinfektion, beginnen Sie die entsprechenden Antibiotika 24 h vor der Operation. Besteht keine Harnwegsinfektion, verwalten ein einziger Schuss von 1 g Cefazoline (gelöst in 10 ml NaCl 0,9 %) intravenös (über die peripheren Venenkatheter mit einer 20 cc Spritze und Nadel eine 18 G) zu Beginn des Vorgangs.
  6. Erhalten Sie routinemäßige venösen Thromboembolien Embolie Prophylaxe durch die Gabe von Kompressionsstrümpfen.
  7. Halten Sie die Patienten mindestens 6 Stunden vor der Operation nüchtern.

2. Einleitung des chirurgischen Eingriffs

Hinweis: Die folgenden Schritte statt nach der chirurgischen Sicherheits-Checkliste und die Verwaltung der Vollnarkose.

  1. Positionierung des Patienten
    1. Legen Sie den Patienten auf dem OP-Tisch in Rückenlage.
    2. Ort der Patient in der Lage sein, den Knien und Hüften 60 – 90 ° mit 45° von Entführung und die Füße und Waden gebeugt sind, modifizierte Steinschnittlage werden bei unterstützenden Stiefel oder Bein Inhaber unterstützt. Stellen Sie sicher, dass der Patient Gesäß leicht die Caudale Grenze des Operationstisches ausreichende Zugänglichkeit zu übergeben. Überprüfen Sie ausgiebig, für Bereiche mit übermäßige Kompression, neurovaskuläre Kompression Syndrome zu verhindern.
    3. Bei Bedarf erhalten Sie eine 10 – 15° Trendelenburg Position um die Kranken Harnröhre vollständig sichtbar zu machen.
  2. Inbetriebnahme des chirurgischen Eingriffs
    1. Rasieren Sie und desinfizieren Sie der exponierten Perineum und externen Genitalien mit ein jodhaltiges Peeling als Antiseptikum.
    2. Im Falle der Anwesenheit eines suprapubischen Katheters vermitteln Sie die Blase mit 100 mL verdünnt (10 %) jodhaltiges Peeling.
    3. Erstellen Sie ein steriles Operationsfeld durch die Gabe von sterilen Tüchern. Halten Sie das Operationsfeld so klein wie möglich und zählen Sie der Penis und Hodensack ohne den Anus. Im Falle der Anwesenheit eines suprapubischen Katheters fügen Sie diese in das Operationsfeld suprapubischen Zugang zu der Harnröhre, bei Bedarf sicherzustellen.
    4. Wie der Operateur zwischen den Beinen des Patienten sitzt, positionieren Sie ein Assistent neben ihm / ihr und der Instrumentalist auf der linken Seite des Patienten, Übergabe der Instrumente von oben das Operationsfeld.

(3) chirurgischen Eingriff

  1. Zugriff auf die bulbärer Harnröhre
    1. Machen Sie einen Mittellinie perinealen Hautschnitt mit einem Skalpell (Klinge Nr. 24) und sezieren Sie das subkutane Fettgewebe durch Colles Faszie mit einer monopolaren Elektrokauter (Koagulation und Schneidmodus 25 Watt reine) zu, bis der Bulbospongious Muskel gefunden wird. Gerinnen Sie keine Blutung Schiffe mit der monopolaren Elektrokauter.
    2. Einschneiden des Bulbospongious Muskels an der Mittellinie mit einem chirurgischen Klinge Nr. 24 und sezieren es weg von der zugrunde liegenden Korpus cavernosum mit Jones Schere.
    3. Dem Bulbospongious Muskel an der perineale Haut mit 4 Seide 2-0 Aufenthalt Nähte zu beheben und weitere chirurgische Exposition durch einen selbsthaltenden Retraktor zu gewährleisten: hängen Sie die Haken der elastischen Aufenthalte an den Bulbospongious Muskel, ausreichende Traktion zu schaffen und sichern die Gummibänder, eines der Slots des Retraktors (Abbildung 1).
    4. Die bulbärer Harnröhre zu identifizieren.
  2. Mobilisierung der bulbärer Harnröhre
    1. Sezieren Sie die bulbärer Harnröhre umlaufend in einer starken Weise mit Jones Schere ab der Mitte bulbärer Region. Einzuschneiden Sie Buck Faszie auf jeder Seite der bulbärer Harnröhre mit Jones Schere ermöglicht eine weitere dorsalen Dissektion der Harnröhre und eine Loslösung von der dorsalen Buck-Faszie von der Tunica Albuginea der Corpora Cavernosa.
    2. Umschließen Sie die bulbärer Harnröhre mit einer Boot-Schleife und befestigen Sie es mit einem Kocher Klemme Manipulation (Abbildung 2) zu erleichtern.
    3. Zunächst weiterhin die dorsalen Dissektion und Ablösung in distaler Richtung Penoscrotal Winkel. Verwenden Sie scharfe Schere Dissektion, verfolgen Sie Buck Faszie in dieser dorsalen Ablösung aufmerksam, da es ein eher avaskulären chirurgische Flugzeug bietet. Gerinnen der kommunizierende Gefäße zwischen dem Corpus cavernosum und die Schwellkörper mit einer monopolaren Elektrokauter.
    4. Weiter die dorsale Dissektion proximal, in Richtung der urogenitalen Membrane. Nicht die Glühbirne der Corpus cavernosum anal seitlich zu sezieren und perinealen Körper intakt zu lassen.
  3. Eröffnung der Striktur
    1. Ein 20Fr Silikon Harnröhrenkatheter oder ein 20Fr Metal sound in den Meatus Urethrae einführen und in Richtung der distalen Ausmaß der urethralen Striktur verzichten.
    2. Öffnen Sie auf dieser Ebene die Harnröhre dorsal in einer longitudinal Mode (dorsale Stricturotomy) mit einem Skalpell (Klinge Nr. 15 oder 24).
    3. Platz 2 Seide 3-0 bleiben Nähte (1 auf jeder Seite der geöffneten Harnröhre) um die Exposition von der Harnröhre Lumen zu erleichtern.
    4. Legen Sie einen 3Fr Harnleiter Katheter durch die Harnröhre dorsal eröffnet und durch das strictured Gebiet nach proximal verzichten.
    5. Weitere eröffnen Sie die Striktur auf dieser 3Fr Harnleiter Katheter mit Jones einer Schere oder einem chirurgischen Klinge Nr. 15 bis gesundes Harnröhre Gewebe gefunden wird.
    6. Die Durchgängigkeit und Kaliber der proximalen Harnröhre durch die Einführung einer 20Fr Metal sound und nach oben in Richtung der Blase.
    7. Platz 2 Seide 3-0 bleiben Nähte (1 auf jeder Seite) auf die geöffnete proximalen Harnröhre.
    8. Resezieren Sie für bulbärer Strikturen die Striktur sowie den umliegenden Spongiofibrosis mit Jones Schere bis gesunde spongiösen Gewebe ventral gefunden wird. Lassen Sie dieses gesunde spongiösen Gewebe intakt.
    9. Resezieren Sie für Verengungen an der membranösen Harnröhre vollständig das Narbengewebe mit Jones einer Schere oder einem chirurgischen Klinge Nr. 15 bis Apex der Prostata erreicht ist. Führen Sie nach der Entfernung der suprapubischen Katheter ein Zystoskop durch den suprapubischen Trakt zur Erleichterung der Identifizierung der Prostata Spitze ein.
  4. Harnröhren-Anastomose
    1. Bei Bedarf teilen Sie die Schwellkörper um den Abstand in Richtung der proximalen Harnröhre zu verkürzen. Verwenden Sie eine chirurgische Messer Nummer 15 auf der Mittellinie zwischen den Corpora Cavernosa und einmal die avaskuläre Ebene zwischen beiden Korpora angetroffen wird, fahren Sie mit eine stumpfe Dissektion.
    2. Fassen Sie die Harnröhre Schleimhaut mit einer Pinzette DeBakey mit einem großen Griff.
    3. Im Falle einer bulbärer Striktur
      1. Erstellen der ventralen urethralen Platte durch Vernähen der ventralen Ende der proximalen und distalen Harnröhre aus dem Inneren des urethralen Lumen mit 4: 0 Nahtmaterial (Polyglactin 910) unterbrochen.
      2. Dorsal, spatelig gesunde Harnröhren Kanten ca. 1 cm mit einer Schere Jones und die Aufenthalt Fäden zu entfernen.
      3. Schließen Sie die dorsalen Kanten der Harnröhren Enden quer über eine 20Fr Silikon Harnröhrenkatheter mit unterbrochenen 4-0 Nahtmaterial (Polyglactin 910).
      4. Schließen Sie das Corpus cavernosum über die Harnröhre (Spongioplasty) mit 4: 0 Nahtmaterial (Polyglactin 910).
    4. Im Falle einer Striktur oder Auslöschung bei der membranösen Harnröhre
      1. Das distale Ende der Harnröhre spatelig dorsal und proximalen urethralen Ende ventral über 1 cm mit einer Schere Jones.
      2. Legen Sie acht 4-0 Nahtmaterial (Polyglactin 910) und passieren Sie eine 20Fr Silikon Harnröhrenkatheter in die Blase.
  5. Katheter entleeren und Wunde Schließung
    1. Belassen Sie ein 20Fr Silikon Harnröhrenkatheter.
    2. Zwischen dem Corpus cavernosum und den Bulbospongious Muskel lassen Sie 10Fr Saug Abfluss hinter sich. Perforieren Sie die Haut der rechten inguinalen Region mit der 10Fr Abfluss Nadel. Die Nadel abgeschnitten.
    3. Aufenthalt-Nähte mit Mayo-Stille Schere schneiden, entfernen die Aufrollvorrichtung, und in der Nähe der Bulbospongious Muskel über die zugrunde liegende Harnröhre, Corpus cavernosum und Absaugung abtropfen lassen, mit einem 3: 0-Lauf Naht (Polyglactin 910).
    4. Naht Colles Faszie in einem laufenden Mode, auch mit einer 3: 0-Naht (Polyglactin 910). Naht der Haut mit unterbrochenen Donati Stiche mit 3: 0 Nahtmaterial (Polyglactin 910).
    5. Fix dem Saugen Abfluss an der Leiste mit Seide 2-0 Nahtmaterial und befestigen Sie den Saugnapf Abfluss das Isoliergefäß. Anwenden einer perinealen zusammenpressende Dressing.
    6. Drehen Sie den Penis und transurethrale Katheter in Richtung Unterbauch und durch unterstützende und Druckfestigkeit Unterwäsche an Ort aufbewahren.
    7. Wenn ein suprapubischen Katheter anwesend war, entfernen Sie diese, außer im Falle der vorherigen Bestrahlung.

4. postoperative Pflege

  1. Bringen Sie nach seiner Genesung des Patienten zu seinem Zimmer zu und bieten Sie standard postoperative Pflege.
  2. Entfernen Sie den saugen Abfluss nach 24 h.
  3. Im Falle einer präoperativ etablierten Harnwege Infektion weiter die Behandlung mit Antibiotika-Therapie wie vorgeschrieben.
  4. Desinfizieren der perinealen Wunde immer wieder und verwenden Sie eine Haar Trockner 3 – 5 x pro Tag, um die Wunde trocken und sauber zu halten.
  5. Im Falle von ohne großen Komplikationen Entlastung der Patient aus dem Krankenhaus am 2. postoperativen Tag mit der innewohnenden transurethrale Katheter in Ort. Weitere Anweisungen geben, insbesondere im Hinblick auf Wundversorgung und sehe einen Termin um den Katheter zu entfernen.

(5) Follow-up-Besuche

  1. Nach 7 (einfache Reparatur) bis 14 Tage (bestrahlten Fällen), führen Sie eine Entleerung Cystourethrography (VCUG) und, wenn es keine oder unbedeutende Kontrast Leckage, die transurethrale Katheter entfernen. Ersetzen Sie bei signifikante Extravasation den transurethrale Katheter zu und führen Sie die VCUG wieder 1 Woche später.
  2. Termine für Nachfolgeuntersuchungen 3 Monate postoperativ, 12 Monate nach der Operation und danach einmal jährlich. Während dieser Besuche bewerten Sie die Patienten durch Anamnese, eine körperliche Untersuchung, Uroflowmetry und ein Ultraschall Restvolumen Messung. Weitere technische Untersuchungen wie retrograde Urethrography (Teppich), VCUG, ausführen oder urethroscopy nur im Falle der Argumente für die Striktur Wiederholung wie Symptome, eine obstruktive Entleerung Kurve oder hohe verbleibende Harn Volumen.
  3. Definieren Sie chirurgische Fehler als Striktur Wiederholung erfordern zusätzliche urethralen Manipulation, einschließlich Dilatation.

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Representative Results

Von 2011 bis 2017 insgesamt 117 Patienten mit isolierten kurze bulbärer (n = 91) oder posterior (n = 26) urethrale Strikturen wurden mit VsEPA Universitätsklinik Gent behandelt. Die Baseline-Merkmale sind in Tabelle 1angezeigt. Die mediane Follow-up war 35 und 45 Monate bulbärer und posterior Strikturen, bzw.. Die Strikturen wurden länger bei den Patienten, die hinteren VsEPA unterzogen und entsprechend lag die Zahl der Patienten mit einem berechneten U-Wert von 5 in dieser Gruppe17. Im Gegensatz zu der Gruppe bulbärer VsEPA waren posteriore Strikturen überwiegend traumatisch (57,7 %), während bulbärer VsEPA Gruppe bestand hauptsächlich aus idiopathische urethrale Strikturen (45,3 %). Iatrogene Strikturen am bulbärer Standort wurden weitgehend durch vorherige Katheter Gebrauch (6,6 %) oder eine transurethrale Resektion der Prostata (TURP) (18,7 %), verursacht, wohingegen posteriore Strikturen nach Bestrahlung, radikale Prostatektomie oder TURP aufgetreten, in jeweils 5 sind ( 19,2 %), 3 (11,5 %) und 4 (15,4 %) der Patienten. Traumatische hintere Strikturen wurden dokumentiert, als 'vollständige Auslöschung' und 'unvollständige Auslöschung"in jeweils 5 (19,2 %) und 10 (38,5 %) der Patienten. Sieben von diesen Patienten wurden mit einer vorherigen Neuausrichtung Verfahren behandelt (2 offene und 5 endoskopisch) nach der ersten urethralen Störung Verletzung. Ein Großteil der gesamten Patienten Kohorte (82,1 %) unterzog sich vorherige urethralen Eingriffe, entweder offen oder endoskopisch. Die hinteren VsEPA Gruppe, enthalten jedoch mehr Patienten ohne Eingriffe des ehemaligen Harnröhre. Darüber hinaus war die Anwesenheit von einem suprapubischen Katheter und eine Harnwegsinfektion höher bei Patienten mit posterioren urethrale Strikturen.

Pro- und postoperativen Merkmale sind in Tabelle 2dargestellt. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt und die Katheter-Verweilzeit betrug 2 10 Tage bzw.. Die Betriebszeit und der Katheter bleiben waren länger in der hinteren VsEPA Gruppe. Insgesamt 7 Patienten (6,6 %) zeigten signifikante Extravasation in der ersten VCUG und benötigt einen Katheter Wiedereingliederung für mindestens 1 Woche. Die Komplikationsrate (23,9 %) war zwischen den Gruppen vergleichbar und vor allem bestand aus minderwertigen Komplikationen (Clavien-Dindo Grad 1 – 2: 23,0 %) wie Wunde Dehiszenz, Wundinfektionen, Harnwegsinfektionen, Harnblasen Krämpfe und Hämatom. Eines der aufgetretene Hämatome erforderlich chirurgische Drainage unter Vollnarkose und wurde kategorisiert als 3 b Komplikation nach Clavien-Dindo Klassifizierung18.

Neun Patienten (7,7 %), bestehend aus 6 Patienten (6,6 %) aus der Gruppe bulbärer VsEPA und 3 Patienten (11,5 %) aus der hinteren VsEPA-Gruppe, wurden als chirurgische Fehler betrachtet. Zwei Ausfälle wurden zwischen der zweiten und fünften postoperativen Jahr beobachtet. Die geschätzten störungsfreien überleben war 95,3 %, 95,3 % und 87,0 %, bzw. 1, 2 und 5 Jahre für die Gruppe bulbärer VsEPA und 88,3 % 1, 2 und 5 Jahre für den hinteren VsEPA Gruppe. Eine Kaplan-Meier-Kurve wurde gebaut und zeigt die störungsfreie Überlebensrate (Abbildung 3). Die Bergung Behandlung von wiederkehrenden urethrale Strikturen bestand aus Redo Urethroplasty, DVIU, Dilatation und eine Kombination aus Urethroplasty und DVIU in jeweils 5, 2, 1 und 1 Patienten.

Figure 1
Abbildung 1 : Exposition der bulbärer Harnröhre mit einer selbsthaltenden Retraktor. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 2
Abbildung 2 : Mobilisierung der bulbärer Harnröhre mit einem Schiff Loop. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 3
Abbildung 3 : Kaplan-Meier-Kurve für das störungsfreie überleben. VsEPA = Schiff-schonende Exzision und primäre Anastomose. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Insgesamt VsEPA (n = 117) Bulbärer VsEPA (n = 91) Hintere VsEPA (n = 26)
Durchschnittsalter (Jahre) (IQR) 47 (30-66) 44 (29-63) 59 (29 / 73)
Medianen Follow-up (Monate) (IQR) 38 (17-64) 35 (15-59) 45 (32-77)
Mediane Striktur Länge (cm) (IQR) 1.5 (1.0-2.0) 1.5 (1.0-2.0) 2.0 (1,5-3,3)
Ätiologie n (%)
Idiopathische 53 (45,3) 52 (57,1) 1 (3.8)
Iatrogene 37 (31,6) 27 (29,7) 10 (38,5)
Katheter 7 (6.0) 6 (6,6) 1 (3.8)
TURP 19 (16,2) 17 (18,7) 2 (7,7)
Radikale Prostatektomie 4 (3.4) 2 (2.2) 2 (7,7)
Bestrahlung 2 (1,7) 0 2 (7,7)
TURP + Bestrahlung 3 (2.6) 1 (1.1) 2 (7,7)
Radikale Prostatektomie + Bestrahlung 1 (0,9) 0 1 (3.8)
Hypospadie Reparatur fehlgeschlagen 1 (0,9) 1 (1.1) 0
Externen trauma 23 (19,7) 8 (8.8) 15 (57,7)
Entzündlichen 4 (3.4) 4 (4.4) 0
U-Wert n (%)
4 96 (82,1) 82 (90,1) 14 (53,8)
5 20 (17,1) 9 (9,9) 11 (42,3)
6 1 (0,9) 0 1 (3.8)
Vorherige Interventionen n (%)
Keine 21 (17,9) 11 (12.1) 10 (38,5)
1 DVIU oder Dilatation 33 (28,2) 27 (29,7) 6 (23,1)
> 1 DVIU oder Dilatation 41 (35,0) 33 (36,3) 8 (30,8)
Urethroplasty 4 (3.4) 4 (4.4) 0
Urethroplasty + DVIU oder Dilatation 18 (15,4) 16 (17,6) 2 (7,7)
Komorbidität n (%)
Rauchen 13 (11,6) 9 (10.3) 4 (16,0)
Diabetes 8 (7.2) 4 (4.6) 4 (15,4)
Kardialen Komorbidität 20 (17,9) 12 (13,8) 8 (32,0)
Vaskulärer Komorbidität 16 (14,3) 11 (12,6) 5 (20,0)
Vorhandensein von suprapubischen Katheter n (%) 27 (23,1) 16 (17,6) 11 (42,3)
Präoperative Harninfektion n (%) 27 (23,1) 12 (13.2) 15 (57,7)

Tabelle 1: Baseline Merkmale. VsEPA = Schiff-schonende Exzision und primäre Anastomose; IQR = Interquartilbereich; cm = Zentimeter; TURP = transurethrale Resektion der Prostata; DVIU = direkter Sicht interne Urethrotomy

Insgesamt VsEPA (n = 117) Bulbärer VsEPA (n = 91) Hintere VsEPA (n = 26)
Mittlere Betriebsdauer (min) (IQR) 94 (80-108) 87 (73-100) 109 (100-135)
Mittlere Krankenhausaufenthalt (Tage) (IQR) 2 (1: 2) 2 (1: 2) 2 (2-3)
Mittlere Katheter bleiben (Tage) (IQR) 10 (8-15) 9 (8-14) 14 (11-16)
Signifikante Extravasation bei ersten VCUG n (%) 7 (6,6) 6 (7,4) 1 (3.8)
Komplikationen (Clavien-Dindo) n (%)
Keine 89 (76,1) 68 (74,7) 21 (80,8)
Klasse 1 17 (14,5) 14 (15,4) 3 (11,5)
Klasse 2 10 (8.5) 8 (8.8) 2 (7,7)
Klasse 3 1 (0,9) 1 (1.1) 0
Fehler n (%) 9 (7,7) 6 (6,6) 3 (11,5)
Geschätzten störungsfreien überleben % (SD)
1y-FFS 95,3 (2.3) 88,3 (6,4)
2y-FFS 95,3 (2.3) 88,3 (6,4)
5y-FFS 88,3 (5.2) 88,3 (6,4)

Tabelle 2: pro- und postoperative Besonderheiten. VsEPA = Schiff-schonende Exzision und primäre Anastomose; min = Minuten; IQR = Interquartilbereich; VCUG = Entleerung Cystourethrography; SD = Standardabweichung; FFS = störungsfreie überleben

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Discussion

Urethralen Striktur Reparatur von Schiff-schonende Exzision und primäre Anastomose wurde zunächst in Ghent University Hospital im Jahr 2010 durchgeführt. Danach wurde es zum Standard der Praxis in der Krankenhaus-Management von Patienten mit isolierten kurze bulbärer oder hintere urethrale Strikturen. Da die Lampe bleibt an der perinealen Körper angeschlossen, Zugang zu den hinteren Harnröhre und die Resektion des fibrotischen Gewebes an diesem Standort gefährdet werden können. Eine Verzerrung der Schamgegend Rami aufgrund einer Beckenfraktur könnte weitere Barrierefreiheit behindern. Wenn dies der Fall und eine vollständige Resektion nicht wegen schlechter Zugang erreicht, erfolgt eine Peroperative Entscheidung ein transecting Verfahren mit der Ligatur der bulbärer Arterien und die Ablösung der Glühbirne vom perineal Körper durchführen. Das beschriebene Protokoll Überblick aufwändigen, Schritt für Schritt die Erfahrung an der Universitätsklinik Gent eine tertiäre Referenzzentrum für urethralen Striktur Krankheit.

Obwohl das Protokoll eine ausführliche Beschreibung bietet, rufen einige entscheidende Schritte für zusätzliche Aufmerksamkeit. Ein erfolgreiches Verfahren beginnt mit korrekt angezeigt. Patienten mit isolierten kurze bulbärer oder hintere urethrale Strikturen sind ideale Kandidaten für diesen Ansatz3,4,14,15,16.

Um eine Urethroplasty Anastomosen Reparatur erfolgreich durchführen zu können, müssen beidseitig Harnröhre gut vaskularisierte sein und die Anastomose muss spannungsfrei gewissermaßen abgeschlossen werden. Daher ist, wie die bulbärer Harnröhre eine begrenzte Elastizität, traditionell hat, nur Strikturen bis zu 3 cm mit EPA behandelt wurden. Im Jahr 2006 berichtet Morey Et Al. jedoch gleichwertige Erfolgsquote bei Strikturen von bis zu 5 cm mit Anastomosen Reparatur Urethroplasty3,4,19behandelt. Durch die Spaltung von Korpora Cavernosa, Strikturen bis vielleicht 5 cm mit EPA in der Tat erfolgreich behandelt werden.

Dennoch, die Patienten Serie von Morey Et al.untersucht. Bestand von 11 Patienten in jeder Gruppe und die mittlere Follow-up war nur 22 Monate. Darüber hinaus sollte die Schätzung der Striktur Länge basierend auf präoperative Untersuchungen sorgfältig, interpretiert werden, wie herkömmliche Urethrography die tatsächlichen Striktur Länge bei bulbärer Website unterschätzen könnte. Nash Et Al. eine Korrelation von nur 0.69 zwischen konventionellen Urethrography und Peroperative Längenmessungen bulbärer urethrale Strikturen20berichtet. Die teleskopische Wirkung in einem zweidimensionalen Urethrogram und die verschiedenen Striktur Auftritte je nach Positionierung des Patienten und des Penis Traktion könnte dieses Ergebnis20erklären.

Eine Unterschätzung der Striktur Länge führen eine Peroperative Konvertierung von einer Anastomosen Reparatur auf eine erweiterte Reparatur unter Verwendung eines freien Transplantats oder eine gestielte Klappe. Da das Verfahren eine dorsale Stricturotomy bezieht, ist eine Konvertierung in Richtung einer dorsalen Onlay Transplantat Urethroplasty (Barbagli Verfahren) am ehesten21,22. Aus diesem Grund ist es von größter Bedeutung, dass der Chirurg die Operation eine Vielzahl von Urethroplasty Techniken beherrscht, um dieses Problem zu beheben.

Ein weiterer Punkt der Aufmerksamkeit ist Timing, wie die Einführung von auch Kleinkaliber Instrument in der Harnröhre die Striktur, wodurch ein erhebliches Problem bei der Bestimmung der distalen Umfangs der urethralen Striktur wie in Schritt 3.3.1 erläutert platzen kann. Dies könnte wiederum zu einem unzureichenden Urethroplasty Verfahren hinterlässt fibrotische Gewebe und somit Striktur Krankheit, führen. Daher muss jede Harnröhre Manipulation mindestens 3 Monate vor der Operation23vermieden werden.

Die beschriebene Vorgehensweise unterscheidet bezüglich Operationstechnik die ursprüngliche Schiff-schonende Variante von Jordan Et al.. in denen sind bulbärer Arterien frei auf die Birne des Corpus cavernosum seziert, um ihnen6zurückziehen. In der Tat dies ist unnötig, zeitraubend und verursacht mehr chirurgische Trauma8. Darüber hinaus ist die Dauer der Katheter Aufenthalt Formen ein weiteres wichtiges Thema aber immer noch eine Angelegenheit der Debatte. Jedoch Poelaert Et Al. kam zu dem Schluss, dass in unkomplizierten Fällen der Katheter nach der Operation sicher nach 8 – 10 Tagen entfernt werden kann24.

Über die gemeldeten Ergebnisse bulbärer und hintere VsEPA waren auch separat betrachtet. Vergleicht man diese Gruppen ist nicht der Schwerpunkt dieses Papieres, wie es klinisch irrelevant, angesichts der grundlegend der Striktur Ätiologie, Pathogenese und Management ist. Dennoch einige bemerkenswerte Unterschiede gestoßen waren und sind es Wert, in Perspektive setzen. Die Unterschiede in der Follow-up sind wahrscheinlich zufällig, aber die längeren Verengungen in der hinteren VsEPA-Gruppe lässt sich durch die Tatsache, dass die posterioren Strikturen überwiegend durch Becken-Trauma urethralen Störung Verletzungen verursacht wurden und die anschließende Vernichtung oder umfangreiche Striktur Bildung an der membranösen Harnröhre25. Dies kann auch der höheren U-Punktzahl des Arbeitskreises posterior VsEPA erklären, da diesbezüglich zum Teil auf die Striktur Länge17. Hintere urethrale Strikturen durch externe Trauma verursacht werden – in der akuten Einstellung – verwaltet mit der Platzierung eines suprapubischen Katheters Harn Ableitung sicherzustellen und zur Verringerung des Risikos von Harn Extravasation14. Dies wiederum erklärt die Unterschiede im Beisein von suprapubischen Kathetern und als suprapubischen Katheter beinhalten ein erhebliches Risiko einer Infektion, die Unterschiede in der präoperativ etablierten Harnwegsinfektionen. Aufgrund der komplexeren Charakter der Verengungen in der hinteren VsEPA-Gruppe ihren Betrieb Zeit und Katheter Aufenthalt länger waren. Posteriore Strikturen erfordern weitere proximale Dissektion und ein Zystoskop in den suprapubischen Trakt zur Erleichterung der Identifizierung der Prostata Spitze trägt weiter zur eine längere Betriebszeit bei diesen Patienten eingeführt werden kann. Die Komplikationsrate Bestand gering und vor allem von Low-Grade Komplikationen, die im Einklang mit der Erfahrung bei anderen Zentren10.

Neun Patienten, bestehend aus 6 Patienten aus der Gruppe bulbärer VsEPA und 3 Patienten aus der hinteren VsEPA-Gruppe, wurden als chirurgische Fehler betrachtet. Dies entspricht einer Erfolgsquote von 93,4 % und 88,5 % für die bulbärer und der hinteren VsEPA-Gruppe, beziehungsweise. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit der Erfolgsraten, berichtet von der ICUD und anderen Zentren3,4,8,9,10,11,12, 14 , 15 , 16. Obwohl Andrich Et Al. gemeldete Fehler auftreten innerhalb des ersten Jahres nach der Operation 2 Ausfälle beobachtet wurden zwischen der zweiten und fünften postoperativen Jahr unterstreicht die Notwendigkeit für ein längeren Follow-up bei diesen Patienten, die im Einklang mit Anregungen von Han Et Al.26 ,27. Es ist plausibel, dass eine starre Follow-up-Regelung mit der Blasenspiegelung zu früheren Diagnosen von Wiederauftreten28führen würde. Jedoch jeder transurethrale Verfahren, auch flexible Blasenspiegelung, ist potenziell schädlich für die Harnröhre. Dies und die Vermeidung von Übernutzung, technische Untersuchungen sind die Beweggründe für das Follow-up-System an der Universitätsklinik Gent Verwaltung weitere technische Untersuchungen nur bei Verdacht auf eine Striktur Wiederholung.

Die größte Beschränkung des VsEPA ist die Anastomose: Es ist von größter Bedeutung für die Anastomose ohne jede Spannung und mit 2 gut vaskularisierte Harnröhre enden abzuschließen. Auch durch die Spaltung der Schwellkörper, beschränkt sich diese Technik auf Strikturen bis zu 5 cm. Darüber hinaus kann im hinteren urethrale Strikturen, bulbärer Arterien sowie die höhlenartigen Vasculo nervös Bündel bereits aufgrund der Beckenfraktur, Abschaffung der potenziellen Vorteile eines Schiffes brusterhaltenden Vorgehens ausgelöscht werden. Darüber hinaus sollte die anatomische Nähe der membranösen Harnröhre zu den höhlenartigen Vasculo nervös bündeln und die urinausscheidenden Sphincter berücksichtigt werden und wenn möglich eine Schließmuskel-schonende Variante des hinteren VsEPA möglicherweise überlegen in Bezug auf die Kontinenz Erhaltung-29. Darüber hinaus Blakely Et Al. berichteten dorsalen Onlay Transplantat Urethroplasty für Kontinenz Erhaltung sowie, wenn auch in einer begrenzten Zahl von Patienten vorteilhaft (n = 16)30. Zukünftige Studien direkt vergleichen der Operationsausgang der Schiff-schonende und transecting Technik sind erforderlich, wie Studien zum Vergleich des funktionelle Ergebnis beider Techniken mit validierten Fragebögen. Bisher ausgeführt Le Et Al. eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) bei 23 Patienten mit traumatischen hintere urethrale Strikturen15. In naher Zukunft wird eine RCT für bulbärer urethrale Strikturen eingerichtet in denen VsEPA und tEPA für ihre chirurgische und funktionelle Ergebnis verglichen werden.

Abschließend möchte ich sagen, sieht VsEPA, wie im Protokoll beschrieben ausgezeichnete Erfolgsquoten bei niedrigen Komplikationsraten isoliert kurze bulbärer und hintere urethrale Strikturen.

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Disclosures

Die Autoren haben nichts preisgeben.

Acknowledgments

Die Autoren haben keine Bestätigungen.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) Meda Pharma A-472825
Sterile gown (3) According to surgeon's preference NA
Sterile gloves (3 pairs) According to surgeon's preference NA
Sterile drapes (4) Medline AGBBA073A
Bard-Parker scalpel number 3 (1) Zepf Medical Instruments 06-1003-00
Bard-Parker scalpel number 4 (1) KLS Martin Group 10-100-04
Scalpel blade number 15 (1) Swann-Morton 0205
Scalpel blade number 24 (1) Swann-Morton 0211
Surgical forceps 14 cm (2) KLS Martin Group 12-301-14
Monopolar electrocauter Valleylab  (1) Medtronic E2100
Electrocauter blade 15 cm (1) Comepa CO 150i
Debakey forceps 20 cm (2) Düfner 06232-20
3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) Mölnlycke Health Care 175260
Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) Hartmann 232088
Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-18
Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-25
Jones scissor 18 cm (1) Düfner 04940-18
Mayo-Stille scissor 17 cm (1) Zepf Medical Instruments 08-1700-17
Lone Star retractor (1) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 72403867
Lone Star elastic stays (4) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 3311-1G
Vessel loop 45 cm (1) Braun 1095137
Halsted-Mosquito (6) KLS Martin Group 13-317-21
20Fr silicone urethral catheter (1) Yushin Medical Co. 1037B-20
3Fr ureteral catheter (1) Teleflex 223602
20Fr metal sound (1) Custom made NA
Vicryl 4-0 wire (6) Ethicon V734D
Vicryl 3-0 wire (2) Ethicon VCP316H
Vicryl Rapide 3-0  wire (1) Ethicon VF2260
10Fr Drain needle (1) Vygon 658.10
10Fr Suction drain (1) Oriplast 203102
Vacuum flask 400 mL (1) Oriplast 213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) Hartmann 413771

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Medizin Ausgabe 143 Urethroplasty urethral Wiederaufbau urethralen Striktur bulbärer urethralen Striktur posterioren Urethra Striktur Harnröhre urethrography
Schiff-schonende Exzision und primäre Anastomose
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Verla, W., Oosterlinck, W., Waterloos, M., Lumen, N. Vessel-sparing Excision and Primary Anastomosis. J. Vis. Exp. (143), e58214, doi:10.3791/58214 (2019).

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