Summary
Hier presenteren we een uitgebreide en efficiënte protocol voor de behandeling van geïsoleerde korte bulbaire of posterieure urethrale stricturen met schip-sparend excisie en primaire anastomose.
Abstract
Urethroplasty wordt beschouwd als de standaardbehandeling voor urethrale stricturen omdat dit uitstekende langdurige slagingspercentages biedt. Voor geïsoleerde korte bulbaire of posterieure urethrale stricturen, wordt urethroplasty door excisie en primaire anastomose (EPA) aanbevolen. Als EPA alleen de besnijdenis van de vernauwde segment en de omringende spongiofibrosis vereist, is een volledig-dikte transect van het corpus spongiosum, zoals uitgevoerd in de traditionele transecting EPA (tEPA), meestal niet nodig. Jordanië et al. introduceerde het idee van een vaartuig-sparend aanpak in 2007, gericht op het verminderen van chirurgische trauma, met name aan de dubbele arteriële bloedvoorziening van de urethra, en, zo mogelijk vermindering van het risico van postoperatieve erectiele disfunctie of glans ischemie. Deze benadering zou ook nuttig zijn voor latere urethrale interventies zoals opnieuw urethroplasty met behulp van een gratis graft, waarin een goed gevacuoliseerd transplantaat bed absoluut noodzakelijk is. Deze potentiële voordelen zijn echter alleen aannames zoals prospectieve studies vergelijken de functionele uitkomst van beide technieken met gevalideerde vragenlijsten momenteel ontbreken. Bovendien, vaartuig-sparend EPA (vsEPA) ten minste moet kunnen bieden soortgelijke chirurgische resultaten als tEPA. Het doel van deze paper is een uitgebreide, stapsgewijze overzicht van het beheren van patiënten met geïsoleerde korte bulbaire of posterieure urethrale stricturen met vsEPA te geven. Het hoofddoel van dit manuscript is te schetsen van de chirurgische techniek en het resultaat van de representatieve chirurgie. Een totaal van 117 patiënten werden beheerd volgens het protocol beschreven. De analyse werd uitgevoerd op de gehele patiënt cohort en op de bulbaire (n = 91) en posterieure (n = 26) vsEPA groep afzonderlijk. Slagingspercentages waren 93,4% en 88,5% voor de bulbaire en posterieure vsEPA, respectievelijk. Tot slot, voorziet vsEPA, zoals uiteengezet in het protocol in uitstekende slagingspercentages met lage complicatie tarieven geïsoleerde korte bulbaire en posterieure urethrale stricturen.
Introduction
Urethroplasty wordt beschouwd als de standaardbehandeling voor urethrale stricturen, want het biedt uitstekende langdurige succes tarieven1,2. Een talrijke hoeveelheid operatietechnieken is beschreven, uitdagend de reconstructieve uroloog om te kiezen van de beste aanpak, overwegen verschillende strictuur modaliteiten zoals het aantal stricturen, de strictuur lengte, de strictuur locatie, de etiologie, comorbidities en eerdere urethrale interventies. Voor geïsoleerde korte bulbaire urethrale stricturen raadt het internationale overleg over urologische aandoeningen (ICUD) urethroplasty door excisie en primaire anastomose (EPA) die is gekoppeld aan een samengestelde slagingspercentage van 93,8%3,4.
Urethroplasty door EPA belichaamt een benadering waarin het hele zieke segment van de urethra is verwijderd en vervangen door gezonde aangrenzende urinebuis zonder de noodzaak van protheses of kleppen om de kloof te overbruggen. Traditioneel, omvatte deze aanpak de volledige dikte transect van het corpus spongiosum op het niveau van de strictuur5. Als EPA alleen de besnijdenis van de vernauwde segment en de omringende spongiofibrosis vereist, is een volledige dikte transect van het corpus spongiosum, en de dubbele urethrale bloedtoevoer daarin echter meestal niet nodig. Gezien deze achtergrond, introduceerde Jordan et al. het idee van een vaartuig-sparend aanpak in 2007, het aanbieden van een niet-transecting alternatief voor de klassieke transecting EPA (tEPA)6,7. Dit vaartuig-sparend EPA (vsEPA) heeft sinds zijn opstand en verschillende centra hebben — hoewel enigszins gewijzigd — deze techniek toegepast in hun chirurgische repertoire8,9,10,11 ,12.
De techniek van schip-sparend streeft naar een vermindering van chirurgische trauma, met name aan de dubbele arteriële bloedvoorziening van de urinebuis ingebed in het corpus spongiosum. Het behoud van de bulbaire slagaders vermindert mogelijk het risico van postoperatieve erectiele storing of glans ischemie. Bovendien zou het nuttig zijn voor latere urethrale interventies zoals opnieuw urethroplasty met behulp van een gratis graft, waarin een goed gevacuoliseerd transplantaat bed noodzakelijk8,9 is. Deze potentiële voordelen zijn echter alleen aannames zoals prospectieve studies vergelijken de functionele uitkomst van beide technieken met gevalideerde vragenlijsten momenteel ontbreken.
Zo belangrijk als de functionele uitkomst is, vsEPA ten minste moet kunnen bieden soortgelijke chirurgische resultaten als tEPA. 3,4,8,9 belooft op korte termijn resultaten zijn gepubliceerd en zijn in overeenstemming met de slagingspercentages gerapporteerd door de ICUD, maar een directe vergelijking tussen beide technieken tot nu toe niet is uitgevoerd ,10,11,12.
Bekken fractuur-gerelateerde urethrale verwondingen worden geassocieerd met littekenvorming en een daaropvolgende urethrale strictuur of volledige vernietiging van membraanachtig urethra. Posterieure stricturen misschien ook ontwikkelen na chirurgie of bestraling voor de prostaat13. Voor deze stricturen, urethroplasty met de besnijdenis van het littekenweefsel en Glover-prostaat wapendrager verdient ook14. Traditioneel, werden de bulbaire slagaders afgebonden tijdens deze procedure als niet reeds uitgewist door de bekken breuk. Om dit te vermijden, is een vaartuig-sparend variant geïntroduceerd en gerapporteerde evenals15,16.
Het doel van deze paper is een uitgebreide, stapsgewijze overzicht van het beheren van patiënten met geïsoleerde korte bulbaire of posterieure urethrale stricturen met vsEPA te geven. Het belangrijkste toepassingsgebied is te schetsen en visualiseren van de operatietechniek en het verslag van het resultaat van de representatieve chirurgie. Een evaluatie van de functionele uitkomst parameters valt buiten het bestek van dit document.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle patiënten die een ondertekende schriftelijke geïnformeerde toestemming en goedkeuring van de lokale ethische Commissie (EG/2014/0438) is verkregen.
Opmerking: De opname-criteria voor het gepresenteerde protocol waren: mannelijke; leeftijd 18 jaar; ondertekende schriftelijke geïnformeerde toestemming; geschikt voor werking; geïsoleerde urethrale strictuur; urethrale strictuur ≤3 cm; urethrale strictuur alleen bij de bulbaire of membraanachtig site. De uitsluitingscriteria zijn: vrouwelijke; Transgender; leeftijd < 18 jaar; afwezigheid van ondertekende schriftelijke geïnformeerde toestemming; ongeschikt voor operatie; > 1 gelijktijdige urethrale stricturen; urethrale strictuur > 3 cm; urethrale strictuur buiten de bulbaire of membraanachtig site.
1. preoperatieve werk-up
- Evalueren van de patiënt door de geschiedenis nemen, lichamelijk onderzoek, en uroflowmetry gevolgd door een ultrasone restvolume meting.
- Bevestiging van de aanwezigheid van een strictuur door urethrography (retrograde en / of antegrade). Indien er enige twijfel, bovendien uitvoeren urethroscopy.
- Na de juiste diagnose, patiënten met geïsoleerde korte bulbaire urethrale stricturen of stricturen bij de membraanachtig urethra voor urethroplasty hebt gepland door vaartuig-sparend excisie en primaire anastomose (vsEPA). Plan de operatie ten minste 3 maanden na iedere urethrale manipulatie met inbegrip van het gebruik van de katheter, dilatatie of direct zicht interne urethrotomy (DVIU). In het geval van urine retentie, plaatst u een suprapubic katheter zodat urine afleiding. In het geval van bekken fractuur-gerelateerde urethrale verwondingen, uitvoeren urethroplasty ten minste 3 maanden na de eerste trauma.
- Preoperatieve onderzoeken om te beoordelen van de patiënt geschiktheid voor bewerking zoals voorgeschreven door lokale richtsnoeren uit te voeren. Zonodig voeren therapeutische interventies dienovereenkomstig.
- Één week voor de operatie, een cultuur van de urine met een antibiogram uit te voeren en, in het geval van een urine-infectie, beginnen de juiste antibiotica 24 uur voor de ingreep. Als er geen urine infectie, beheren een enkel schot van 1 g cefazoline (ontbonden in 10 cc van NaCl, 0,9%) intraveneus (via de perifere veneuze katheter met behulp van een 20 cc spuit en een naald 18 G) aan het begin van de operatie.
- Routine veneuze thrombo-embolie profylaxe verkrijgen door de administratie van compressie kousen.
- Houd de patiënten ten minste 6 uur voor de ingreep nuchter.
2. Inleiding van chirurgische Procedure
Opmerking: De volgende stappen plaatsvinden na de controlelijst van de chirurgische veiligheid en het beheer van narcose.
-
Patiënt positionering
- Plaats de patiënt op de operatietafel in een liggende positie.
- Plaats de patiënt in een positie van de gewijzigde lithotomy waarin de knieën en de heupen worden gebogen 60 – 90° met 45° van ontvoering en de voeten en kuiten in ondersteunende laarzen of been houders worden ondersteund. Zorg ervoor dat de patiënt billen iets passeren de caudal rand van de operatietafel voor een voldoende. Selectievakje uitgebreid voor gebieden met hoge compressie om te voorkomen dat neurovasculaire compressie syndromen.
- Indien nodig vinden een 10 – 15° Trendelenburg positie om de zieke urethra volledig te visualiseren.
-
Opstart van de chirurgische ingreep.
- Scheren en Desinfecteer de blootgestelde perineum en externe genitaliën met behulp van een jodium gebaseerde struikgewas als antiseptische.
- In het geval van de aanwezigheid van een suprapubic katheter, inboezemen de blaas met 100 mL verdunde (10%) op basis van jodium scrub.
- Een steriele operationele veld maken door de administratie van steriele gordijnen. Het operationele gebied zo klein mogelijk te houden en bevatten de penis en scrotum zonder de anus. In het geval van de aanwezigheid van een suprapubic katheter, neem dit op het operationele gebied om suprapubic toegang tot de urethra, indien nodig.
- Evenals de chirurg tussen de benen van de patiënt zit, de functie assistent naast hem / haar en plaats de instrumentalist aan de linkerzijde van de patiënt, de instrumenten uit het operationele gebied bovenstaande overhandigen.
3. de chirurgische Procedure
-
Toegang tot de bulbaire urinebuis
- Maak een middellijn perineale huid incisie met behulp van een scalpel (lemmet nummer 24) en ontleden van het onderhuidse vetweefsel via Colles' fascia met een monopolaire electrocauter (coagulatie en snijden modus op 25 Watt en zuiver) totdat de bulbospongious spier wordt aangetroffen. Coaguleren geen bloeden schepen met de monopolaire electrocauter.
- Incise de bulbospongious spier op de middellijn met een chirurgisch mes nummer 24 en het ontleden van de onderliggende corpus spongiosum met Jones schaar.
- Bevestigen de bulbospongious spier op de perineale huid met behulp van 4 zijde 2-0 verblijf hechtingen en zorgen voor verdere chirurgische blootstelling door een zelfstandige behoud oprolmechanisme: de haken van de elastische blijft hechten aan de bulbospongious spier, maken voldoende tractie en beveiligen de elastiek aan één van de "slots" van het oprolmechanisme (Figuur 1).
- Identificeer de bulbaire urethra.
-
Mobilisatie van de bulbaire urinebuis
- Ontleden de bulbaire urethra omtrek in een scherpe mode met Jones schaar basisgewicht van de medio-bulbaire regio. Incise Buck's fascia aan weerskanten van de bulbaire urethra met Jones schaar waardoor een verder dorsale dissectie van de urethra en een detachement van de dorsale Buck fascia van de tunica albuginea van de corpora cavernosa.
- Omcirkelen de bulbaire urethra met een vaartuig lus en veilig met een Kocher klem om manipulatie (Figuur 2).
- Ten eerste, blijven de dorsale dissectie en detachement in de distale richting, de hoek van de penoscrotal. Gebruik van scherpe schaar dissectie, op de voet volgen Buck's fascia in dit dorsale detachement aangezien het voorziet een eerder avasculaire chirurgische vliegtuig. Coaguleren van de communicerende vaten tussen de corpus spongiosum en de corpora cavernosa met een monopolaire electrocauter.
- Blijven de dorsale dissectie proximally, naar het urogenitale middenrif. Ontleden van de lamp van het corpus spongiosum aan de anale kant niet en het perineale lichaam intact laten.
-
Opening van de strictuur
- Breng een 20Fr silicone urethrale katheter of een geluid in de neusgang urethrae 20Fr metaal en leid het omhoog richting de distale omvang van de urethrale strictuur.
- Open de urinebuis dorsally in een longitudinale mode (dorsale stricturotomy) met behulp van een scalpel (lemmet nummer 15 of 24) op dit niveau.
- Plaats 2 zijde 3-0 blijven hechtingen (1 aan elke kant van de geopende urethra) ter vergemakkelijking van de blootstelling van de urethrale lumen.
- Plaats een 3Fr ureterale katheter via de urinebuis dorsally geopend en het voorbijgaan proximally door het strictured gebied.
- Verder open de strictuur op deze 3Fr ureterale katheter met behulp van Jones schaar of een chirurgisch mes nummer 15 tot gezond urethrale weefsel wordt aangetroffen.
- Evaluatie van de bij en het kaliber van de proximale urinebuis door de invoering van een 20Fr metaal geluid en het omhoog verplaatst richting de blaas.
- Plaats 2 zijde 3-0 blijven hechtingen (1 aan elke kant) op de geopende proximale urethra.
- Resect voor bulbaire stricturen, de strictuur evenals de omliggende spongiofibrosis met behulp van Jones schaar tot gezonde spongious weefsel ventrally wordt aangetroffen. Dit gezonde spongious weefsel intact laten.
- Voor stricturen bij de membraanachtig urethra, volledig resect het littekenweefsel totdat de apex van de prostaat wordt bereikt met behulp van de Jones schaar of een chirurgisch mes nummer 15. Na het verwijderen van de katheter suprapubic, invoering van een cystoscope via het darmkanaal van de suprapubic om de identificatie van de prostaat apex te vergemakkelijken.
-
Urethrale wapendrager
- Indien nodig, splitsen de corpora cavernosa om te verkorten van de afstand naar de proximale urethra. Gebruik een chirurgisch mes nummer 15 op de middellijn tussen de corpora cavernosa en eenmaal de avasculaire vliegtuig tussen beide corpora wordt aangetroffen, doorgaan met een botte dissectie.
- Pak de urethrale mucosa met een pincet DeBakey met een grote grip.
- In het geval van een bulbaire strictuur
- De ventrale urethrale plaat maken wordt de ventrale uiteinden van de proximale en distale urinebuis vanaf de binnenkant van de urethrale lumen, met behulp van onderbroken 4-0 hechtingen (polyglactin 910).
- Dorsally, spatulate de gezonde urethrale randen voor ongeveer 1 cm met behulp van Jones schaar en verwijderen van de hechtingen verblijf.
- Sluit de dorsale randen van de urethrale uiteinden dwars over een 20Fr silicone urethrale katheter met onderbroken 4-0 hechtingen (polyglactin 910).
- Sluit de corpus spongiosum via de urinebuis (spongioplasty) met 4-0 hechtingen (polyglactin 910).
- In het geval van een strictuur of vernietiging op de membraanachtig urinebuis
- Spatulate het distale urethrale einde dorsally en de proximale urethrale einde ventrally meer dan 1 cm met behulp van Jones schaar.
- Plaats acht 4-0 hechtingen (polyglactin 910) en geven een 20Fr silicone urethrale katheter in de blaas.
-
Katheter drain en wond sluiting
- Laat een 20Fr silicone urethrale katheter op zijn plaats.
- Laat een 10Fr zuig afvoer achter tussen de corpus spongiosum en de bulbospongious spier. De huid van de juiste inguïnale regio perforate met de 10Fr afvoer naald. De naald afgesneden.
- Snijd de hechtingen verblijf met een Mayo-Stille schaar, verwijder het oprolmechanisme, en sluiten de bulbospongious spier over de onderliggende urinebuis, corpus spongiosum en zuig afvoer met behulp van een 3-0 lopend hechtdraad (polyglactin 910).
- Sutuur (geologie) Colles' fascia op een actieve manier, ook met behulp van een 3-0 hechtdraad (polyglactin 910). Sutuur (geologie) de huid met onderbroken Donati steken met 3-0 hechtingen (polyglactin 910).
- Bevestigen de zuig afvoer in de lies een zijde met 2-0 hechtdraad en hechten de zuigkracht van de afvoer aan de kolf vacuüm. Toepassing een perineale druksterkte dressing.
- Flip de penis en transuretrale katheter naar de onderbuik en bewaar ze op plaats door ondersteunende en druksterkte ondergoed.
- Als een suprapubic katheter aanwezig was, deze te verwijderen, behalve in het geval van vorige bestraling.
4. de postoperatieve zorg
- Na herstel, breng de patiënt naar zijn kamer en standaard postoperatieve zorg verlenen.
- Verwijder de zuig afvoer na 24 h.
- In het geval van een preoperatively gevestigde infectie van de urine, blijven de antibiotische behandeling regime zoals voorgeschreven.
- Ontsmetten van de wond perineale herhaaldelijk en gebruik van een haar droger 3 – 5 x per dag te houden van de wond droog en netjes.
- In het geval van geen grote complicaties, het verlenen van kwijting de patiënt van het ziekenhuis op postoperatieve dag 2 met de inwonende transuretrale katheter op zijn plaats. Verdere aanwijzingen, met name ten aanzien van de wondzorg, geven en voorzien van een afspraak als u wilt verwijderen van de katheter.
5. follow-up bezoeken
- Na 7 (eenvoudige reparatie) tot 14 dagen (bestraalde gevallen), uitvoeren van een leren cystourethrography (VCUG) en, als er geen of onbeduidend contrast lekkage, de transuretrale katheter verwijderen. In het geval van belangrijke extravasation, vervangen de transuretrale katheter en de VCUG 1 week later weer uit te voeren.
- Schema follow-up bezoeken 3 maanden postoperatief, 12 maanden postoperatief, en jaarlijks daarna. Tijdens deze bezoeken, evalueren de patiënt door de geschiedenis te nemen, een lichamelijk onderzoek, uroflowmetry en een ultrasone restvolume meting. Verdere technische onderzoeken zoals retrograde urethrography (RUG), VCUG, uitvoeren of urethroscopy alleen in het geval van argumenten voor strictuur herhaling zoals symptomen, een obstructieve leren kromme of hoge residuele urine volumes.
- Chirurgische mislukking definiëren als strictuur herhaling vereisen extra urethrale manipulatie, met inbegrip van dilatatie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tussen 2011 en 2017, een totaal van 117 patiënten met geïsoleerde korte bulbaire (n = 91) of posterior (n = 26) urethrale stricturen werden behandeld met vsEPA op Universitair Ziekenhuis Gent. De basislijn kenmerken worden weergegeven in tabel 1. De gemiddelde follow-up was 35 en 45 maanden voor bulbaire en posterieure stricturen, respectievelijk. De stricturen waren langer bij de patiënten die onderging posterieure vsEPA en, dienovereenkomstig, het aantal patiënten met een berekende U-score van 5 hoger in deze groep17was. In tegenstelling tot de bulbaire vsEPA fractie waren posterior stricturen overwegend traumatische (57,7%), terwijl de bulbaire vsEPA-groep bestond voornamelijk uit idiopathische urethrale stricturen (45,3%). Iatrogene stricturen bij de bulbaire site werden grotendeels veroorzaakt door voorafgaande katheter gebruik (6,6%) of een transuretrale resectie van de prostaat (TURP) (18,7%), overwegende dat posterieure stricturen opgetreden na bestraling, radicale prostatectomie of TURP in respectievelijk 5) 19,2%), 3 (11,5%) en 4 (15,4%) patiënten. Traumatische posterieure stricturen werden gedocumenteerd als 'volledige vernietiging' en 'onvolledige vernietiging' in, respectievelijk 5 (19,2%) en 10 (38,5%) patiënten. Zeven van deze patiënten werden behandeld met een herschikking van de voorafgaande procedure (2 open en 5 endoscopically) na de eerste urethrale verstoring schade. Een overgrote meerderheid van de totale patiënt cohort (82,1%) onderging voorafgaande urethrale interventies, openen of endoscopically. De Fractie van de achterste vsEPA, bevatte echter meer patiënten zonder tussenkomst van voormalige urethrale. Bovendien was de aanwezigheid van een suprapubic katheter- en een urine-infectie hoger in de patiënten met posterieure urethrale stricturen.
Per- en postoperatieve kenmerken worden weergegeven in tabel 2. De mediane ziekenhuis blijven waren de katheter Nadruktijd en 2 en 10 dagen, respectievelijk. De bewerkingstijd en de katheter verblijf werden langer in de achterste vsEPA groep. Een totaal van 7 patiënten (6,6%) toonde significante extravasation op de eerste VCUG en de herintegratie van een katheter ten minste 1 week nodig. De complicatie percentage (23,9%) was vergelijkbaar tussen de fracties en bestond voornamelijk uit laagwaardige complicaties (Clavien-Dindo grade 1-2: 23,0%) zoals wond dehiscentie, wondinfectie, urinaire infecties, blazen spasmen en hematoom. Een van de aangetroffen hematomas chirurgische drainage onder algemene verdoving vereist en was gecategoriseerd als een complicatie van de 3b volgens de Clavien-Dindo classificatie18.
Negen patiënten (7,7%), bestaande uit 6 patiënten (6,6%) uit de bulbaire vsEPA groep en 3 patiënten (11,5%) uit de Fractie van de achterste vsEPA, werden beschouwd als een chirurgische mislukking. Twee fouten werden waargenomen tussen het tweede en het vijfde postoperatieve jaar. De geschatte storing-vrije overleving bedroeg 95,3%, 95,3% en 87.0%, respectievelijk 1, 2 en 5 jaar voor de bulbaire vsEPA groep, en 88,3% 1, 2 en 5 jaar voor de posterieure vsEPA-groep. Een curve Kaplan-Meier werd gebouwd en illustreert de mislukking-vrije overlevingskans (Figuur 3). De behandeling van de berging van terugkerende urethrale stricturen bestond uit opnieuw urethroplasty, DVIU, dilatatie, en een combinatie van urethroplasty en DVIU in, respectievelijk 5, 1, 2 en 1 patiënten.
Figuur 1 : Blootstelling van de bulbaire urethra met een zelfstandige behoud oprolmechanisme. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2 : Mobilisatie van bulbaire urethra met een lus schip. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 3 : Kaplan-Meier curve voor de storing-vrije overleving. vsEPA = vaartuig-sparend excisie en primaire anastomose. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
| Totale vsEPA (n = 117) | Bulbaire vsEPA (n = 91) | Achterste vsEPA (n = 26) | |
| Mediaan leeftijd (jaren) (IQR) | 47 (30-66) | 44 (29-63) | 59 (29-73) |
| Follow-up van de mediaan (maanden) (IQR) | 38 (17-64) | 35 (15-59) | 45 (32-77) |
| Mediane strictuur lengte (cm) (IQR) | 1.5 (1.0-2.0) | 1.5 (1.0-2.0) | 2.0 (1.5-3.3) |
| Etiologie n (%) | |||
| Idiopathische | 53 (45.3) | 52 (57,1) | 1 (3.8) |
| Iatrogene | 37 (31,6) | 27 (29,7) | 10 (38,5) |
| Katheter | 7 (6.0) | 6 (6.6) | 1 (3.8) |
| TURP | 19 (16.2) | 17 (18,7) | 2 (7.7) |
| Radicale prostatectomie | 4 (3.4) | 2 (2.2) | 2 (7.7) |
| Bestraling | 2 (1.7) | 0 | 2 (7.7) |
| TURP + bestraling | 3 (2.6) | 1 (1.1) | 2 (7.7) |
| Radicale prostatectomie + bestraling | 1 (0.9) | 0 | 1 (3.8) |
| Mislukt hypospadie reparatie | 1 (0.9) | 1 (1.1) | 0 |
| Externe trauma | 23 (19,7) | 8 (8,8) | 15 (57,7) |
| Inflammatoire | 4 (3.4) | 4 (4.4) | 0 |
| U-score n (%) | |||
| 4 | 96 (82,1) | 82 (90.1) | 14 (53,8) |
| 5 | 20 (17.1) | 9 (9,9) | 11 (42,3) |
| 6 | 1 (0.9) | 0 | 1 (3.8) |
| Voorafgaande interventies n (%) | |||
| Geen | 21 (17,9) | 11 (12.1) | 10 (38,5) |
| 1 DVIU of dilatatie | 33 (28.2) | 27 (29,7) | 6 (23.1) |
| > 1 DVIU of dilatatie | 41 (35,0) | 33 (36,3) | 8 (30,8) |
| Urethroplasty | 4 (3.4) | 4 (4.4) | 0 |
| Urethroplasty + DVIU of dilatatie | 18 (15,4-inch) | 16 (17,6) | 2 (7.7) |
| Comorbiditeit n (%) | |||
| Roken | 13 (11,6) | 9 (10.3) | 4 (16,0) |
| Diabetes | 8 (7.2) | 4 (4.6) | 4 (15,4-inch) |
| Cardiale comorbiditeit | 20 (17,9) | 12 (13,8) | 8 (32,0) |
| Vasculaire comorbiditeit | 16 (14.3) | 11 (12.6) | 5 (20,0) |
| Aanwezigheid van suprapubic katheter n (%) | 27 (23.1) | 16 (17,6) | 11 (42,3) |
| Preoperatieve urinaire infecties n (%) | 27 (23.1) | 12 (13.2) | 15 (57,7) |
Tabel 1: kenmerken van de basislijn. vsEPA = vaartuig-sparend excisie en primaire anastomose; IQR = interkwartielafstand; cm = centimeter; TURP = transuretrale resectie van de prostaat; DVIU = direct zicht interne urethrotomy
| Totale vsEPA (n = 117) | Bulbaire vsEPA (n = 91) | Achterste vsEPA (n = 26) | |
| Gemiddelde bewerkingstijd (min) (IQR) | 94 (80-108) | 87 (73-100) | 109 (100-135) |
| Mediane ziekenhuis blijven (dagen) (IQR) | 2 (1 - 2) | 2 (1 - 2) | 2 (2-3) |
| Mediane katheter blijven (dagen) (IQR) | 10 (8-15) | 9 (8-14) | 14 (11-16) |
| Belangrijke extravasation bij eerste VCUG n (%) | 7 (6.6) | 6 (7.4) | 1 (3.8) |
| Complicaties (Clavien-Dindo) n (%) | |||
| Geen | 89 (76,1) | 68 (74,7) | 21 (80,8) |
| Rang 1 | 17 (14,5) | 14 (15,4-inch) | 3 (11,5) |
| Rang 2 | 10 (8,5) | 8 (8,8) | 2 (7.7) |
| Grade 3 | 1 (0.9) | 1 (1.1) | 0 |
| Storing n (%) | 9 (7.7) | 6 (6.6) | 3 (11,5) |
| Geschatte storing-vrije overleving % (SD) | |||
| 1Y-FFS | 95,3 (2.3) | 88,3 (6.4) | |
| 2y-FFS | 95,3 (2.3) | 88,3 (6.4) | |
| 5Y-FFS | 88,3 (5.2) | 88,3 (6.4) |
Tabel 2: Per- en postoperatieve kenmerken. vsEPA = vaartuig-sparend excisie en primaire anastomose; min = minuten; IQR = interkwartielafstand; VCUG = leren cystourethrography; SD = standaardafwijking; FFS = storing-vrije overleving
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Urethrale strictuur reparatie door vaartuig-sparend excisie en primaire anastomose werd het aanvankelijk uitgevoerd in het Universitair Ziekenhuis Gent in 2010. Daarna werd het een norm voor een praktijk in het ziekenhuis beheer van patiënten met geïsoleerde korte bulbaire of posterieure urethrale stricturen. Als de lamp blijft gekoppeld aan de perineale lichaam, toegang tot de achterste urethra en de resectie van het fibrotische weefsel op die site kunnen worden aangetast. Een verstoring van de pubic rami als gevolg van een bekken fractuur kan verder toegankelijkheid belemmeren. Als dit het geval is, maar een volledige resectie kan niet worden verwezenlijkt vanwege slechte toegang, wordt een peroperative-beslissing genomen om een transecting procedure met de afbinding van de bulbaire slagaders en het detachement van de lamp van het perineale lichaam weg uitvoeren. Het beschreven protocol geeft een overzicht van het uitgebreide, stapsgewijze van de ervaring in het Universitair Ziekenhuis Gent, een tertiaire verwijzing centrum voor urethrale strictuur ziekte.
Hoewel het protocol een uitgebreide beschrijving biedt, vereisen sommige cruciale stappen extra aandacht. Een succesvolle procedure begint met een juiste indicatie. Patiënten met geïsoleerde korte bulbaire of posterieure urethrale stricturen zijn ideale kandidaten voor deze aanpak3,4,14,15,16.
Om met succes een anastomotic reparatie urethroplasty, beide urethrale uiteinden moeten worden goed gevacuoliseerd en de anastomose moet worden ingevuld in een spanningsvrije manier. Daarom, omdat de bulbaire urinebuis een beperkte elasticiteit, traditioneel heeft, alleen stricturen tot 3 cm werden behandeld met EPA. In 2006, echter gerapporteerd Morey et al. gelijkwaardig slagingspercentages in stricturen van maximaal 5 cm behandeld met anastomotic reparatie urethroplasty3,4,19. Door het splitsen van de corpus cavernosa, stricturen tot 5 cm kan inderdaad met succes worden behandeld met EPA.
Niettemin, de patiënt serie door Morey et al.onderzocht. bestond van 11 patiënten in elke groep en de gemiddelde follow-up was slechts 22 maanden. Bovendien moet de schatting van de lengte van de strictuur gebaseerd op preoperatieve onderzoeken zorgvuldig, worden geïnterpreteerd als conventionele urethrography zou kunnen de werkelijke strictuur lengte op de bulbaire site onderschatten. Nash et al. een correlatie van slechts 0,69 tussen conventionele urethrography en peroperative lengte metingen van bulbaire urethrale stricturen20gemeld. Het telescopische effect in een twee-dimensionale urethrogram en de verschillende strictuur verschijningen volgens de patiënt positionering en penile tractie zou kunnen verklaren dit resultaat20.
Een onderschatting van de strictuur lengte kan leiden tot een conversie van de peroperative van een anastomotic reparatie naar een vergrote reparatie met behulp van een gratis prothese of een pedicled klep. Aangezien de procedure een dorsale stricturotomy impliceert, is een conversie naar een dorsale onlay graft urethroplasty ("Barbagli-procedure") waarschijnlijk21,22. Om deze reden is het van het grootste belang dat de chirurg de bewerking masters allerlei urethroplasty technieken om aan te pakken dit probleem.
Een ander punt van aandacht is timing, zoals de invoering van zelfs een klein kaliber instrument in de plasbuis de strictuur scheuren kan, waardoor een aanzienlijk probleem bij het bepalen van de distale omvang van de urethrale strictuur, zoals besproken in stap 3.3.1. Dit, beurtelings, kan leiden tot een onvoldoende urethroplasty procedure achterlatend fibrotische weefsel, en dus strictuur ziekte. Daarom moet iedere urethrale manipulatie worden vermeden ten minste 3 maanden vóór chirurgie23.
Met betrekking tot de operatietechniek, de beschreven procedure verschilt van de oorspronkelijke schip-sparend variant van Jordanië et al.. waarin de bulbaire slagaders worden ontleed gratis bij de lamp van het corpus spongiosum om hen6intrekken. In feite, dit is niet onnodig, tijdrovend, en veroorzaakt meer chirurgische trauma8. Bovendien, de duur van de katheter verblijf vormen een andere belangrijke kwestie maar is nog steeds een kwestie van debat. Echter Poelaert et al. geconcludeerd dat in ongecompliceerde gevallen, de katheter kan worden verwijderd veilig na 8-10 dagen postoperatief24.
Met betrekking tot de gerapporteerde resultaten, de bulbaire en posterieure vsEPA werden ook afzonderlijk onderzocht. Vergelijking van deze groepen is niet de focus van dit document, zoals het is klinisch niet relevant, gezien de fundamenteel verschillende aard van de strictuur etiologie, pathogenese en beheer. Toch enkele opmerkelijke verschillen waren opgetreden en zijn de moeite waard in perspectief plaatsen. De verschillen in de follow-up zijn waarschijnlijk toeval, maar het langer stricturen in de achterste vsEPA-groep kunnen worden verklaard door het feit dat de achterste stricturen werden voornamelijk veroorzaakt door bekken trauma wat resulteert in een verstoring van de urethrale verwondingen en de daarop volgende vernietiging of uitgebreide strictuur vorming op de membraanachtig urinebuis25. Dit kan ook de hogere U-score van de achterste vsEPA groep, uitleggen, aangezien dit punt is gedeeltelijk gebaseerd op de strictuur lengte17. Posterieure urethrale stricturen veroorzaakt door externe trauma zijn — in acute instelling — beheerd met de plaatsing van een suprapubic katheter om urine afleiding en het risico van urine extravasation14te verminderen. Dit, beurtelings, verklaart de verschillen in de aanwezigheid van suprapubic katheters en als suprapubic katheters betrekken een aanzienlijk risico van infectie, de verschillen in preoperatively gevestigde urinaire infecties. Vanwege het complexere karakter van de stricturen in de achterste vsEPA groep waren hun operatie tijd en katheter verblijf langer. Posterieure stricturen vereisen verdere proximale dissectie en een cystoscope kan worden ingevoerd in het darmkanaal van de suprapubic om de identificatie van de prostaat apex die verder tot een langere tijd van de operatie bij deze patiënten bijdraagt te vergemakkelijken. Het tempo van complicatie was laag en voornamelijk bestond uit laagwaardige complicaties, die strookt met de ervaring in andere centra10.
Negen patiënten, bestaande uit 6 patiënten uit de bulbaire vsEPA groep en 3 patiënten uit de Fractie van de achterste vsEPA, werden beschouwd als een chirurgische mislukking. Dit komt overeen met een slagingspercentage van 93,4% en 88,5% voor de bulbaire en de achterste vsEPA group, respectievelijk. Deze resultaten zijn in overeenstemming met de slagingspercentages gerapporteerd door de ICUD en andere centra3,4,8,9,10,11,12, 14 , 15 , 16. Hoewel Andrich et al. gerapporteerde fouten optreden binnen het eerste jaar na de operatie, 2 mislukkingen werden waargenomen tussen het tweede en het vijfde postoperatieve jaar, onderstrepen de behoefte aan een langdurige follow-up in deze patiënten, die in overeenstemming met suggesties van Han et al.26 is ,27. Het is aannemelijk dat een rigide follow-up schema met cystoscopy tot eerdere diagnoses van herhaling28 leiden zou. Echter, elke transuretrale procedure, zelfs flexibele cystoscopy, is potentieel schadelijk zijn voor de urinebuis. Zowel dit en de preventie van overusing technisch onderzoek zijn de grondgedachte achter de follow-up schema bij Universitair Ziekenhuis Gent, beheren verder technisch onderzoek alleen in het geval van een verdenking van strictuur herhaling.
De belangrijkste beperking van vsEPA is de anastomose: het is van het grootste belang om te voltooien de wapendrager zonder enige spanning en met 2 goed gevacuoliseerd urethrale eindigt. Zelfs door het splitsen van de corpus cavernosa, deze techniek is beperkt tot stricturen tot 5 cm. Bovendien, in de achterste urethrale stricturen, de bulbaire slagaders, evenals de imposante vasculo-nerveus bundels, kan al worden uitgewist als gevolg van de bekken breuk, afschaffing van de potentiële voordelen van een vaartuig-sparend aanpak. Bovendien, de anatomische nabijheid van membraanachtig urethra de imposante vasculo-nerveus bundels en de urinaire sfincter rekening moet worden gehouden en, indien mogelijk, een sluitspier-sparend variant van achterste vsEPA misschien wel superieur op het gebied van continentie behoud29. Daarnaast Blakely et al. rapporteerde dorsale onlay graft urethroplasty dat zij heilzaam zijn voor continentie behoud alsmede, hoewel in een beperkt aantal patiënten (n = 16)30. Toekomstige studies rechtstreeks vergelijken van het resultaat van de chirurgie van het vaartuig-sparing en transecting techniek zijn vereist, evenals studies vergelijken de functionele uitkomst van beide technieken met gevalideerde vragenlijsten. Tot nu toe uitgevoerd Le et al. een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) bij 23 patiënten met traumatische posterieure urethrale stricturen15. In de nabije toekomst zal een RCT worden ingesteld voor bulbaire urethrale stricturen waarin vsEPA en tEPA voor beide hun chirurgische en functionele uitkomst zal worden vergeleken.
Tot slot, voorziet vsEPA, zoals uiteengezet in het protocol in uitstekende slagingspercentages met lage complicatie tarieven geïsoleerde korte bulbaire en posterieure urethrale stricturen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
De auteurs hebben geen bevestigingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) | Meda Pharma | A-472825 | |
| Sterile gown (3) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile gloves (3 pairs) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile drapes (4) | Medline | AGBBA073A | |
| Bard-Parker scalpel number 3 (1) | Zepf Medical Instruments | 06-1003-00 | |
| Bard-Parker scalpel number 4 (1) | KLS Martin Group | 10-100-04 | |
| Scalpel blade number 15 (1) | Swann-Morton | 0205 | |
| Scalpel blade number 24 (1) | Swann-Morton | 0211 | |
| Surgical forceps 14 cm (2) | KLS Martin Group | 12-301-14 | |
| Monopolar electrocauter Valleylab (1) | Medtronic | E2100 | |
| Electrocauter blade 15 cm (1) | Comepa | CO 150i | |
| Debakey forceps 20 cm (2) | Düfner | 06232-20 | |
| 3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) | Mölnlycke Health Care | 175260 | |
| Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) | Hartmann | 232088 | |
| Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-18 | |
| Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-25 | |
| Jones scissor 18 cm (1) | Düfner | 04940-18 | |
| Mayo-Stille scissor 17 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 08-1700-17 | |
| Lone Star retractor (1) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 72403867 | |
| Lone Star elastic stays (4) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 3311-1G | |
| Vessel loop 45 cm (1) | Braun | 1095137 | |
| Halsted-Mosquito (6) | KLS Martin Group | 13-317-21 | |
| 20Fr silicone urethral catheter (1) | Yushin Medical Co. | 1037B-20 | |
| 3Fr ureteral catheter (1) | Teleflex | 223602 | |
| 20Fr metal sound (1) | Custom made | NA | |
| Vicryl 4-0 wire (6) | Ethicon | V734D | |
| Vicryl 3-0 wire (2) | Ethicon | VCP316H | |
| Vicryl Rapide 3-0 wire (1) | Ethicon | VF2260 | |
| 10Fr Drain needle (1) | Vygon | 658.10 | |
| 10Fr Suction drain (1) | Oriplast | 203102 | |
| Vacuum flask 400 mL (1) | Oriplast | 213215AL/QL | |
| Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) | Hartmann | 413771 |
References
- Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11 (1), 43-50 (2014).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology. 54 (5), 1031-1041 (2008).
- Chapple, C., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty. Urology. 83 (3), S31-S47 (2014).
- Morey, A. F., Watkin, N., Shenfeld, O., Eltahawy, E., Giudice, C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior Urethra - Primary Anastomosis. Urology. 83 (3), S23-S26 (2014).
- Mundy, A. R. Anastomotic urethroplasty. BJU International. 96 (6), 921-944 (2005).
- Jordan, G. H., Eltahawy, E. A., Virasoro, R. The Technique of Vessel Sparing Excision and Primary Anastomosis for Proximal Bulbous Urethral Reconstruction. The Journal of Urology. 177 (5), 1799-1802 (2007).
- Gur, U., Jordan, G. H. Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). BJU International. 101 (9), 1183-1195 (2008).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU International. 109 (7), 1090-1094 (2012).
- Lumen, N., et al. Nontransecting Anastomotic Repair in Urethral Reconstruction: Surgical and Functional Outcomes. The Journal of Urology. 196 (6), 1679-1684 (2016).
- Virasoro, R., et al. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World Journal of Urology. 33 (12), 2153-2157 (2015).
- Bugeja, S., Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Translational Andrology and Urology. 4 (1), 41-50 (2015).
- Anderson, K. M., Blakely, S. A., O'Donnell, C. I., Nikolavsky, D., Flynn, B. J. Primary non-transecting bulbar urethroplasty long-term success rates are similar to transecting urethroplasty. International Urology and Nephrology. 49 (1), 83-88 (2017).
- Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. European Association of Urology. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62 (4), 628-639 (2012).
- Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83 (3), S48-S58 (2014).
- Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11 (2), 277-283 (2017).
- Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
- Eswara, J. R., et al. Refinement and validation of the urethral stricture score in categorizing anterior urethral stricture complexity. Urology. 85 (2), 474-477 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. -A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Morey, A. F., Kizer, W. S. Proximal Bulbar Urethroplasty Via Extended Anastomotic Approach-What Are the Limits? The. Journal of Urology. 175 (6), 2145-2149 (2006).
- Nash, P. A., McAninch, J. W., Bruce, J. E., Hanks, D. K. Sono-Urethrography in the Evaluation of Anterior Urethral Strictures. The Journal of Urology. 154 (1), 72-76 (1995).
- Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urologia Internationalis. 83 (3), 342-348 (2009).
- Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A., Palminteri, E. Dorsal Free Graft Urethroplasty. The Journal of Urology. 155 (1), 123-126 (1996).
- Oosterlinck, W., Lumen, N., Van Cauwenberghe, G. Surgical treatment of urethral stenoses: technical aspects. Annales d'Urologie. 41 (4), Paris. 173-207 (2007).
- Poelaert, F., Oosterlinck, W., Spinoit, A. -F., Lumen, N. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough? Minerva Urologica e Nefrologica. 69 (4), 372-376 (2017).
- Barbagli, G., Sansalone, S., Romano, G., Lazzeri, M. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Current Opinion in Urology. 22 (6), 474-477 (2012).
- Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The Long-Term Results of Urethroplasty. The Journal of Urology. 170 (1), 90-92 (2003).
- Han, J. S., et al. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. International Journal of Urology. 22 (7), 695-699 (2015).
- Erickson, B. A., et al. Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology. 84 (1), 213-216 (2014).
- Angulo, J. C., Gómez, R. G., Nikolavsky, D. Reconstruction of Membranous Urethral Strictures. Current Urology Reports. 19 (6), (2018).
- Blakely, S., Caza, T., Landas, S., Nikolavsky, D. Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes. The Journal of Urology. 195 (5), 1501-1507 (2016).
