Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

Fartøj-besparende Excision og primær anastomose

doi: 10.3791/58214 Published: January 7, 2019

Summary

Vi præsenterer her, en omfattende og effektiv protokol for at behandle isolerede kort bulbar eller posterior urethral strikturer med fartøj-besparende excision og primær anastomose.

Abstract

Urethroplasty betragtes som standard behandling for urethral strikturer, da det giver fremragende langsigtet succes priser. Isolerede kort bulbar eller posterior urethral strikturer anbefales urethroplasty excision og primær anastomose (EPA). Da EPA kræver kun excision af indsnævret målgruppen og de omkringliggende spongiofibrosis, er en fuld-tykkelse transection af corpus spongiosum, som udføres i den traditionelle transecting EPA (tEPA), normalt ikke nødvendig. Jordan et al. indførte ideen om et fartøj-besparende tilgang i 2007, som sigter mod at reducere kirurgiske traume, specielt den dobbelte arterielle blodforsyning af urinrøret, og dermed, potentielt reducere risikoen for postoperative erektil dysfunktion eller glans iskæmi. Denne tilgang kan også være gavnligt for efterfølgende urethral indgreb såsom redo urethroplasty ved hjælp af en gratis graft, hvor et godt vaskulariserede graft seng er bydende nødvendigt. Disse fordele er dog kun antagelser som Fremtidsstudier sammenligne det funktionelle resultat af begge teknikker med validerede spørgeskemaer i øjeblikket mangler. Derudover bør fartøj-besparende EPA (vsEPA) i det mindste kunne give lignende kirurgisk resultater som tEPA. Formålet med dette dokument er at give en udførlig, trinvis oversigt over, hvordan til at håndtere patienter med isoleret kort bulbar eller posterior urethral strikturer med vsEPA. Hovedformålet med dette manuskript er at skitsere den kirurgiske teknik og rapportere det repræsentative kirurgisk resultatet. I alt 117 patienter blev forvaltet efter de beskrevne protokol. Analysen blev udført på den hele patient kohorte og den bulbar (n = 91) og posterior (n = 26) vsEPA gruppe separat. Succesrate var 93,4% og 88.5% for den bulbar og bageste vsEPA, henholdsvis. Afslutningsvis giver vsEPA, som skitseret i protokollen, fremragende succesrate med lav komplikation satser for isolerede kort bulbar og posterior urethral strikturer.

Introduction

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

Urethroplasty anses standard behandling for urethral strikturer, da det giver fremragende langsigtet succes satser1,2. En talrig mængde af kirurgiske teknikker er blevet beskrevet, udfordrende den rekonstruktive urolog til at vælge den bedste fremgangsmåde, overvejer forskellige forsnævring modaliteter som antallet af strikturer, forsnævring længde, lokationen forsnævring af ætiologi, co-morbiditet og tidligere urethral interventioner. For isolerede kort bulbar urethral strikturer anbefaler International høring på urologiske sygdomme (ICUD) urethroplasty ved excision og primær anastomose (EPA) forbundet med en composite succesrate på 93.8%3,4.

Urethroplasty af EPA legemliggør en tilgang, hvor det hele syge segment af urinrøret er fjernet og erstattet af sunde tilstødende urinrøret uden behov for grafts eller klap til at bygge bro over kløften. Traditionelt, indgår denne tilgang fuld tykkelse transection af corpus spongiosum på grad af forsnævring5. Men da EPA kræver kun excision af indsnævret målgruppen og de omkringliggende spongiofibrosis, en fuld tykkelse transection af corpus spongiosum og dobbelt urethral blodforsyningen i det, er normalt ikke nødvendig. Denne baggrund indførte Jordan et al. ideen om et fartøj-besparende tilgang i 2007, tilbyder en ikke-transecting alternativ til den klassiske transecting EPA (tEPA)6,7. Dette fartøj-besparende EPA (vsEPA) har opstand lige siden og flere Centre har — selv om ændret en smule — gennemført denne teknik i deres kirurgisk repertoire8,9,10,11 ,12.

Fartøj-besparende teknik har til formål at reducere kirurgiske traume, specielt den dobbelte arteriel blodforsyning af urinrøret indlejret i corpus spongiosum. Bevarelsen af de bulbar arterier reducerer potentielt risikoen for postoperative erektil dysfunktion eller glans iskæmi. Derudover kan det være gavnligt for efterfølgende urethral indgreb såsom redo urethroplasty ved hjælp af en gratis graft, hvor et godt vaskulariserede graft seng er bydende nødvendigt,8,9. Disse fordele er dog kun antagelser som Fremtidsstudier sammenligne det funktionelle resultat af begge teknikker med validerede spørgeskemaer i øjeblikket mangler.

Så vigtigt som det funktionelle resultat er, vsEPA skal mindst være stand til at give lignende kirurgisk resultater som tEPA. Lovende kortsigtede resultater er blevet offentliggjort og er i overensstemmelse med succesrate rapporteret af ICUD, men en direkte sammenligning mellem begge teknikker har hidtil ikke været udført3,4,8,9 ,10,11,12.

Bækken fraktur-relaterede urethral skader er forbundet med arvæv dannelse og en efterfølgende urethral forsnævring eller komplet udslettelse af membranøs urinrøret. Posterior strikturer kan også udvikle efter kirurgi eller bestråling til prostata13. For disse strikturer anbefales urethroplasty med excision af arvæv og bulbo-prostata anastomose samt14. Traditionelt, bulbar arterierne var forbundet under denne procedure, hvis ikke allerede udslettet på grund af bækken-fraktur. For at undgå dette, er et fartøj-besparende variant blevet indført og rapporterede samt15,16.

Formålet med dette dokument er at give en udførlig, trinvis oversigt over, hvordan til at håndtere patienter med isoleret kort bulbar eller posterior urethral strikturer med vsEPA. Det vigtigste område er at skitsere og visualisere den kirurgiske teknik og rapportere det repræsentative kirurgisk resultatet. En evaluering af parametrene funktionelle resultat ligger uden for denne hvidbogs anvendelsesområde.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

Alle patienter forudsat en underskrevet skriftlig informeret samtykke og godkendelse af de lokale etiske udvalg (EF/2014/0438) blev opnået.

Bemærk: Inklusionskriterierne for præsenteres protokollen var: mandlige; alder ≥18 år; underskrevet skriftlig informeret samtykke; egnet til drift; isolerede urethral forsnævring; urethral forsnævring ≤3 cm; urethral forsnævring kun på webstedet bulbar eller hindeagtig. Udelukkelseskriterierne var: kvindelige; transseksuelle; alder < 18 år; fravær af underskrevet skriftlig informeret samtykke; uegnet til operation; > 1 samtidig urethral strikturer; urethral forsnævring > 3 cm; urethral forsnævring uden for webstedet bulbar eller hindeagtig.

1. Præoperative arbejde op

  1. Evaluere patienten gennem historien tager, fysisk undersøgelse, og uroflowmetry efterfulgt af en ultralyd residualvolumen måling.
  2. Bekræfte tilstedeværelsen af en forsnævring af urethrography (retrograd og / eller antegrad). Hvis der er nogen tvivl om, desuden udføre urethroscopy.
  3. Efter passende diagnosen, planlægge patienter med isoleret kort bulbar urethral strikturer eller strikturer på hindeagtige urinrøret til urethroplasty ved fartøj-besparende excision og primær anastomose (vsEPA). Planlægge operationen mindst 3 måneder efter enhver urethral manipulation herunder kateter brug, dilatation eller direkte udsyn interne urethrotomy (DVIU). For urinretention, placere et suprapubic kateter for at sikre urin afledning. Ved bækken fraktur-relaterede urethral skader, udføre urethroplasty på mindst 3 måneder efter den oprindelige traumer.
  4. Udføre præoperative undersøgelser for at vurdere patientens egnethed til drift som foreskrevet af lokale retningslinjer. Hvis det er nødvendigt, foretage terapeutiske indgreb i overensstemmelse hermed.
  5. En uge før operationen, udføre en urindyrkning med en antibiogram og i forbindelse med en urinveje infektion, starte de passende antibiotika 24 timer før operationen. Hvis der er ingen urinveje infektion, administrere en enkelt skud 1 g cefazoline (opløst i 10 cc af NaCl, 0,9%) intravenøst (gennem Perifer venøs kateteret ved hjælp af en 20 cc sprøjte og en 18 G kanyle) fra starten af operationen.
  6. Opnå rutine venøs thrombo-blodprop profylakse af administrationen af kompressionsstrømper.
  7. Holde patienterne ædru mindst 6 timer før operationen.

2. indledning af kirurgisk Procedure

Bemærk: Denne fremgangsmåde finder sted efter den kirurgiske sikkerhedscheckliste og administration af generel anæstesi.

  1. Patientens positionering
    1. Placer patienten på operationsbordet i en liggende stilling.
    2. Sted patienten i en modificeret lithotomy holdning, hvor knæ og hofter er bøjet 60 – 90° med 45° bortførelse og fødder og kalve understøttes i støttende støvler eller ben indehavere. Kontroller, at patientens balder lidt passere den caudale grænse på operationsbordet at give tilstrækkelig tilgængelighed. Check udførligt for områder med overdreven kompression til at forhindre neurovaskulære kompression syndromer.
    3. Hvis det er nødvendigt, indhente en 10 – 15° Trendelenburg position for at fuldt visualisere syge urinrøret.
  2. Opstart af den kirurgiske procedure
    1. Barbering og desinficere udsatte mellemkødet og ydre kønsdele ved hjælp af en jod-baserede scrub som antiseptisk.
    2. I tilfælde af tilstedeværelsen af et suprapubic kateter, instill blæren med 100 mL fortyndet (10%) jod-baserede krat.
    3. Oprette en steril operationelle felt af indgift af sterilt gardiner. Hold feltet drift så lille som muligt og omfatte penis og pungen uden anus. Tilstedeværelsen af et suprapubic kateter, omfatte dette i feltet drift for at sikre suprapubic adgang til urinrøret, hvis det er nødvendigt.
    4. Da kirurgen sidder mellem benene på patienten, placere en assistent ved siden af ham / hende og placere instrumentalist på venstre side af patienten, overdrage instrumenter fra feltet drift.

3. kirurgisk Procedure

  1. Adgang til bulbar urinrøret
    1. Gøre en midterlinjen bækkenbunden huden indsnit ved hjælp af en skalpel (bladet nummer 24) og dissekere det subkutane fedtvæv gennem Colles' fascia med en monopolære electrocauter (koagulation og skære tilstand på 25 Watt og ren), indtil bulbospongious muskel. Koagulere nogen blødning fartøjer med den monopolære electrocauter.
    2. Incise bulbospongious muskel på midterlinjen ved hjælp af en kirurgisk bladet nummer 24 og dissekere det fra den underliggende corpus spongiosum med Jones saks.
    3. Fix bulbospongious muskler i bækkenbunden huden ved hjælp af 4 silke 2-0 ophold suturer og sikre yderligere kirurgiske eksponering af en selvstændig fastholde retractor: tillægger bulbospongious muskel kroge af de elastiske ophold, skabe tilstrækkelige trækkraft og sikre den elastikker til en af slots af retractoren (figur 1).
    4. Identificere bulbar urinrøret.
  2. Mobilisering af bulbar urinrøret
    1. Dissekere bulbar urinrøret circumferentially i en skarp mode med Jones saks startende fra midten af bulbar regionen. Incise Buck's fascia på hver side af den bulbar urinrøret med Jones saks giver mulighed for en yderligere dorsale dissektion af urinrøret og et detachement af den dorsale Buck fascia fra tunica albuginea af corpora cavernosa.
    2. Omringe bulbar urinrøret med et fartøj loop og sikre det med en Kocher klemme til at lette manipulation (figur 2).
    3. Første, fortsætte den dorsale dissektion og udstationering i den distale retning penoscrotal vinkel. Bruge skarpe saks dissektion, nøje følge Bucks fascie i denne dorsale detachement, da det giver en temmelig avascular kirurgisk fly. Koagulere de kommunikerende fartøjer mellem corpus spongiosum og corpora cavernosa med en monopolære electrocauter.
    4. Fortsæt den dorsale dissektion proksimalt, mod urogenital mellemgulvet. Ikke dissekere pære af corpus spongiosum anal side og forlade bækkenbunden kroppen intakt.
  3. Åbning af forsnævring
    1. Introducere en 20Fr silikone urethral kateter eller en 20Fr metal lyd i meatus urethrae og passerer det mod det distale omfanget af den urethral forsnævring.
    2. På dette niveau, åbne urinrøret dorsalt i en langsgående mode (dorsal stricturotomy) ved hjælp af en skalpel (blade nummer 15 eller 24).
    3. Sted 2 silke 3-0 bo suturer (1 på hver side af den åbnede urinrøret) for at lette eksponering af urinrørets lumen.
    4. Indsæt en 3Fr ureter kateter gennem urinrøret dorsalt åbnet og passerer det proksimalt gennem området strictured.
    5. Yderligere åbne forsnævring på denne 3Fr ureter kateter med Jones saks eller kirurgiske kniv flere 15 indtil sund urethral væv er stødt på.
    6. Vurdere passage og kaliber af den proksimale urinrøret ved at indføre en 20Fr metal lyd og flytte det op mod blæren.
    7. Sted 2 silke 3-0 bo suturer (1 på hver side) på det åbnede proksimale urinrøret.
    8. Bulbar strikturer, resect forsnævring samt de omkringliggende spongiofibrosis ved hjælp af Jones saks, indtil ventrally sund spongious væv. Forlade denne sunde spongious væv intakt.
    9. For strikturer på hindeagtige urinrøret, fuldt resect arvæv ved hjælp af Jones saks eller kirurgiske kniv flere 15 indtil højdepunktet af prostata er nået. Efter fjernelse af suprapubic kateter, indføre en cystoskop gennem suprapubic tarmkanalen til at lette identifikationen af prostata apex.
  4. Urethral anastomose
    1. Hvis det er nødvendigt, opdele corpora cavernosa til at forkorte afstanden til den proksimale urinrøret. Brug en kirurgiske kniv nummer 15 på midterlinjen mellem corpora cavernosa og endnu en avascular fly mellem begge corpora er stødt på, fortsat med en stump dissektion.
    2. Tag fat urethra slimhinden med en DeBakey pincet med et stort greb.
    3. I tilfælde af en bulbar forsnævring
      1. Oprette den ventrale urethral plade ved suturering de ventrale enderne af den proksimale og distale urinrøret fra indersiden af urinrørets lumen ved hjælp af afbrudt 4-0 sutur (polyglactin 910).
      2. Dorsalt, spadeformede sund urethral kanterne for ca. 1 cm ved hjælp af Jones saks og fjerne ophold suturer.
      3. Luk de dorsale kanten af urethral enderne paa tvaers over en 20Fr silikone urethral kateter med afbrudte 4-0 sutur (polyglactin 910).
      4. Luk corpus spongiosum over urinrøret (spongioplasty) ved hjælp af 4-0 sutur (polyglactin 910).
    4. I tilfælde af en forsnævring eller udslettelse på hindeagtige urinrøret
      1. Spadeformede den distale urethral ende dorsalt og den proksimale urethral ende ventrally over 1 cm ved hjælp af Jones saks.
      2. Placer otte 4-0 sutur (polyglactin 910) og passere en 20Fr silikone urethral kateteret ind i blæren.
  5. Kateter afløb og sår lukning
    1. Forlade en 20Fr silikone urethral kateter på plads.
    2. Efterlade et 10Fr suge dræn mellem corpus spongiosum og bulbospongious muskel. Perforere huden af regionen lige lyskelymfeknuder med 10Fr afløb nål. Afbrød nålen.
    3. Skære ophold suturer med Mayo-Stille saks, Fjern retractoren og tæt bulbospongious muskler over underliggende urinrøret, corpus spongiosum og suge afløb ved hjælp af en 3-0 løbende sutur (polyglactin 910).
    4. Sutur Colles' fascia i en kørende mode, også ved hjælp af en 3-0 sutur (polyglactin 910). Sutur i huden med afbrudte Donati sting ved hjælp af 3-0 sutur (polyglactin 910).
    5. Fix suge afløbet i lysken ved hjælp af en silke 2-0 sutur og tillægger sugekolbe suge afløbet. Anvende en perineal trykstyrke dressing.
    6. Flip penis og transuretral kateter mod underlivet og holde dem på plads ved at støtte og trykstyrke undertøj.
    7. Hvis et suprapubic kateter var til stede, at fjerne dette, undtagen i tilfælde af tidligere bestråling.

4. postoperativ pleje

  1. Efter inddrivelsen, bringe patienten til sit værelse og give standard postoperativ pleje.
  2. Fjerne suge afløbet efter 24 timer.
  3. I tilfælde af et præoperativt etablerede urinveje infektion, fortsætte antibiotika behandlingsregime som foreskrevet.
  4. Desinficere perineal såret flere gange og bruge en hår tørretumbler 3-5 x om dagen for at holde såret tørt og pæn.
  5. I tilfælde af ingen store komplikationer, decharge patienten fra sygehuset postoperative dag 2 med den iboende transuretral kateter på plads. Give yderligere instrukser, især om sårpleje, og forudse en aftale for at fjerne kateteret.

5. opfølgning besøg

  1. Efter 14 dage (bestrålede tilfælde), 7 (simpel reparation) udføre en tømme cystourethrography (VCUG) og, hvis der er ingen eller ubetydelig kontrast lækage, fjerne transuretral kateteret. I tilfælde af betydelige ekstravasation, erstatte transuretral kateteret og udføre VCUG igen 1 uge senere.
  2. Tidsplan opfølgning besøg 3 måneder efter operationen, 12 måneder efter operationen, og hvert år derefter. Under disse besøg, vurdere patient gennem historien tager, en fysisk undersøgelse, uroflowmetry og en ultralyd residualvolumen måling. Udføre yderligere tekniske undersøgelser såsom retrograd urethrography (tæppe), VCUG, eller urethroscopy kun for argumenter for forsnævring gentagelse som symptomer, en obstruktiv tømme kurven eller høj resterende urin diskenheder.
  3. Definere kirurgisk fiasko som forsnævring gentagelse kræver yderligere urethral manipulation, herunder dilatation.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

Mellem 2011 og 2017, i alt 117 patienter med isoleret korte bulbar (n = 91) eller posterior (n = 26) urethral strikturer blev behandlet med vsEPA på Ghent University Hospital. De oprindelige egenskaber vises i tabel 1. Median opfølgning var 35 og 45 måneder for bulbar og posterior strikturer, henholdsvis. Strikturer var længere i de patienter, der undergik bageste vsEPA, og følgelig antallet af patienter med en beregnede U-score på 5 var højere i denne gruppe17. I modsætning til gruppen bulbar vsEPA var posterior strikturer overvejende traumatisk (57.7%), mens gruppen bulbar vsEPA hovedsagelig bestod af idiopatisk urethral strikturer (45,3%). Iatrogen strikturer på webstedet bulbar var i høj grad forårsaget af forudgående kateter brug (6.6%) eller en transuretral resektion af prostata (TURP) (18,7%), mens posterior strikturer opstod efter bestråling, radikal prostatektomi eller TURP hos henholdsvis 5 ( 19,2%), 3 (11.5%) og 4 (15,4%) patienter. Traumatisk posterior strikturer blev dokumenteret som 'komplet udslettelse' og 'ufuldstændige udslettelse' i henholdsvis 5 (19,2%) og 10 (38,5%) patienter. Syv af disse patienter blev behandlet med en forudgående kursjustering procedure (2 åben og 5 endoskopisk) efter den indledende urethral forstyrrelse skade. Et stort flertal af den samlede patient kohorte (82,1%) gennemgik forudgående urethral interventioner, enten åbne eller endoskopisk. Gruppen posterior vsEPA dog indeholdt flere patienter uden tidligere urethral intervention. Desuden, tilstedeværelsen af et suprapubic kateter og en urinveje infektion var højere hos patienter med posterior urethral strikturer.

Per- og postoperative egenskaber vises i tabel 2. Den mediane hospitalsophold og hviletiden kateter var 2 og 10 dage, henholdsvis. Operationstiden og kateter ophold var længere i gruppen bageste vsEPA. I alt 7 patienter (6.6%) viste signifikant ekstravasation på den første VCUG og nødvendigt et kateter genindsætter i mindst 1 uge. Komplikation satsen (23,9%) var sammenlignelig mellem grupperne og primært bestod af lav kvalitet komplikationer (Clavien-Dindo grade 1 – 2: 23,0%) som sår opspringning, sårinfektion, urinveje infektion, blærer spasmer og hæmatom. En af de forekommende hematomas kræves kirurgisk dræning under fuld narkose og var kategoriseret som en 3b komplikation efter Clavien-Dindo klassifikation18.

Ni patienter (7,7%), bestående af 6 patienter (6.6%) fra gruppen bulbar vsEPA og 3 patienter (11.5%) fra den bageste vsEPA gruppe, blev betragtet som en kirurgisk fiasko. To fiaskoer blev observeret mellem andet og den femte postoperative år. Den anslåede fiasko-fri overlevelse var 95.3, 95.3%, og 87.0% på henholdsvis 1, 2 og 5 år for gruppen bulbar vsEPA og 88.3% på 1, 2 og 5 år for den bageste vsEPA gruppe. En Kaplan-Meier-kurve blev bygget og illustrerer den manglende-fri overlevelsesraten (figur 3). Bjærgning behandling af tilbagevendende urethral strikturer bestod af redo urethroplasty, DVIU, dilatation og en kombination af urethroplasty og DVIU i henholdsvis 5, 2, 1 og 1 patienter.

Figure 1
Figur 1 : Eksponering af bulbar urinrøret med en selvstændig fastholde retractor. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.

Figure 2
Figur 2 : Mobilisering af bulbar urinrøret med en fartøj løkke. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.

Figure 3
Figur 3 : Kaplan-Meier kurven for den manglende-fri overlevelse. vsEPA = fartøj-besparende excision og primær anastomose. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.

Total vsEPA (n = 117) Bulbar vsEPA (n = 91) Bageste vsEPA (n = 26)
Median alder (år) (IQR) 47 (30-66) 44 (29-63) 59 (29-73)
Median opfølgning (måneder) (IQR) 38 (17-64) 35 (15-59) 45 (32-77)
Median forsnævring længde (cm) (IQR) 1.5 (1,0-2,0) 1.5 (1,0-2,0) 2.0 (1,5-3.3)
Ætiologi n (%)
Idiopatisk 53 (45,3) 52 (57,1) 1 (3.8)
Iatrogen 37 (31,6) 27 (29.7) 10 (38,5)
Kateter 7 (6.0) 6 (6.6) 1 (3.8)
TURP 19 (16.2) 17 (18,7) 2 (7,7)
Radikal prostatektomi 4 (3.4) 2 (2.2) 2 (7,7)
Bestråling 2 (1,7) 0 2 (7,7)
TURP + bestråling 3 (2.6) 1 (1.1) 2 (7,7)
Radikal prostatektomi + bestråling 1 (0,9) 0 1 (3.8)
Mislykkedes hypospadi reparation 1 (0,9) 1 (1.1) 0
Ydre traume 23 (19,7) 8 (8,8) 15 (57.7)
Inflammatorisk 4 (3.4) 4 (4.4) 0
U-score n (%)
4 96 (82,1) 82 (90,1) 14 (53,8)
5 20 (17.1) 9 (9,9) 11 (42.3)
6 1 (0,9) 0 1 (3.8)
Forudgående interventioner n (%)
Ingen 21 (17,9) 11 (12.1) 10 (38,5)
1 DVIU eller dilatation 33 (28.2) 27 (29.7) 6 (23.1)
> 1 DVIU eller dilatation 41 (35,0) 33 (36,3) 8 (30,8)
Urethroplasty 4 (3.4) 4 (4.4) 0
Urethroplasty + DVIU eller dilatation 18 (15,4) 16 (17,6) 2 (7,7)
Komorbiditet n (%)
Rygning 13 (11,6) 9 (10.3) 4 (16,0)
Diabetes 8 (7.2) 4 (4.6) 4 (15,4)
Cardial komorbiditet 20 (17,9) 12 (13,8) 8 (32,0)
Vaskulære komorbiditet 16 (14,3) 11 (12,6) 5 (20,0)
Tilstedeværelsen af suprapubic kateter n (%) 27 (23.1) 16 (17,6) 11 (42.3)
Præoperativ urinveje infektion n (%) 27 (23.1) 12 (13.2) 15 (57.7)

Tabel 1: Baseline karakteristika. vsEPA = fartøj-besparende excision og primær anastomose; IQR = interkvartil range; cm = centimeter; TURP = transuretral resektion af prostata; DVIU = direkte udsyn interne urethrotomy

Total vsEPA (n = 117) Bulbar vsEPA (n = 91) Bageste vsEPA (n = 26)
Mediane operationstid (min) (IQR) 94 (80-108) 87 (73-100) 109 (100-135)
Median hospital bo (dage) (IQR) 2 (1 - 2) 2 (1 - 2) 2 (2-3)
Median kateter bo (dage) (IQR) 10 (8-15) 9 (8-14) 14 (11-16)
Betydelig ekstravasation på første VCUG n (%) 7 (6.6) 6 (7.4) 1 (3.8)
Komplikationer (Clavien-Dindo) n (%)
Ingen 89 (76,1) 68 (74.7) 21 (80,8)
Klasse 1 17 (14.5) 14 (15,4) 3 (11.5)
Klasse 2 10 (8,5) 8 (8,8) 2 (7,7)
Grade 3 1 (0,9) 1 (1.1) 0
Fejl n (%) 9 (7,7) 6 (6.6) 3 (11.5)
Anslået fiasko-fri overlevelse % (SD)
1y-FFS 95.3 (2.3) 88.3 (6.4)
2Y-FFS 95.3 (2.3) 88.3 (6.4)
5y-FFS 88.3 (5.2) 88.3 (6.4)

Tabel 2: Per- og postoperative karakteristika. vsEPA = fartøj-besparende excision og primær anastomose; min = minutter; IQR = interkvartil range; VCUG = tømme cystourethrography; SD = standardafvigelse; FFS = fejl-fri overlevelse

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

Urethral forsnævring reparation af fartøj-besparende excision og primær anastomose blev oprindeligt opført i Ghent University Hospital i 2010. Det blev herefter, en standard for praksis i hospitalets management af patienter med isoleret kort bulbar eller posterior urethral strikturer. Som pære forbliver fastgjort til bækkenbunden kroppen, adgang til den bageste urinrøret og resektion af fibrotisk væv på dette websted kan være kompromitteret. En forvridning af de pubic rami på grund af en underlivsbetændelse fraktur kan yderligere hindre tilgængelighed. Hvis dette er tilfældet, og en komplet resektion ikke kan opnås på grund af dårlig adgang er peroperative afgørelse lavet til at udføre en transecting procedure med ligatur af de bulbar arterier og udstationering af pære fra bækkenbunden kroppen. Den beskrevne protokol giver en udførlig, trinvis oversigt over erfaring på Ghent University Hospital, en tertiær indbringelsen center for urethral forsnævring sygdom.

Selv om protokollen tilbyder en omfattende beskrivelse, kalder nogle afgørende skridt for ekstra opmærksomhed. En vellykket procedure begynder med en korrekt angivelse. Patienter med isolerede kort bulbar eller posterior urethral strikturer er ideelle kandidater til denne fremgangsmåde3,4,14,15,16.

For at kunne udføre en Anastomotiske reparation urethroplasty, begge urethral ender skal være godt vaskulariserede og anastomose skal være afsluttet i en spændingsfri måde. Derfor, som bulbar urinrøret har en begrænset elasticitet, traditionelt, kun strikturer op til 3 cm blev behandlet med EPA. I 2006, men rapporteret Morey et al. tilsvarende succesrate i strikturer af op til 5 cm behandlet med Anastomotiske reparation urethroplasty3,4,19. Ved at opdele corpora cavernosa, strikturer op til kan 5 cm faktisk blive behandlet med succes med EPA.

Ikke desto mindre, den patient serie undersøgt af Morey mfl. bestod af 11 patienter i hver gruppe og gennemsnitlige opfølgning var kun 22 måneder. Desuden skal vurdering af forsnævring længde baseret på præoperative undersøgelser fortolkes nøje, som konventionelle urethrography kan undervurdere den faktiske forsnævring længde på webstedet bulbar. Nash mfl. rapporteret en sammenhæng af kun 0,69 mellem konventionelle urethrography og peroperative længde målinger af bulbar urethral strikturer20. Den teleskopiske effekt i en todimensional urethrogram og de forskellige forsnævring optrædener efter patientens positionering og penis trækkraft kan forklare dette resultat20.

En undervurdering af forsnævring længde kan føre til en peroperative konvertering fra en Anastomotiske reparation til en augmented reparation ved hjælp af en gratis graft eller en pedicled klap. Eftersom proceduren indebærer en dorsal stricturotomy, er en konvertering mod en dorsal onlay graft urethroplasty ("Barbagli procedure") mest sandsynligt21,22. Derfor er det af største betydning, at kirurgen udfører handlingen mestre forskellige urethroplasty teknikker for at løse dette problem.

Et andet punkt af opmærksomhed er timingen, som indførelsen af selv små kaliber instrument i urinrøret kan briste forsnævring, forårsager et signifikant problem i bestemmelse af distale omfanget af den urethral forsnævring, som beskrevet i trin 3.3.1. Dette, til gengæld kunne føre til en utilstrækkelig urethroplasty procedure forlader fibrotisk væv og dermed forsnævring sygdom,. Derfor skal enhver urethral manipulation undgås i mindst 3 måneder før kirurgi23.

Med hensyn til kirurgisk teknik, den beskrevne procedure adskiller sig fra den oprindelige fartøj-besparende variant af Jordan mfl. hvor er de bulbar arterier dissekeret gratis på pære af corpus spongiosum for at trække dem6. I virkeligheden, dette er unødvendige, tidskrævende, og forårsager flere kirurgiske traume8. Endvidere er varigheden af kateter ophold former et andet vigtigt spørgsmål men stadig et spørgsmål om forhandling. Dog Poelaert mfl. konkluderede, at i ukomplicerede tilfælde, kateteret kan fjernes sikkert efter 8-10 dage efter operationen24.

Med hensyn til de rapporterede resultater, den bulbar og bageste vsEPA blev også anset separat. Sammenligne disse grupper er ikke i fokus i dette papir, som det er klinisk irrelevant, den fundamentalt forskellig karakter af forsnævring ætiologi, patogenese og ledelse. Ikke desto mindre nogle bemærkelsesværdige forskelle blev fundet og er værd at sætte i perspektiv. Forskelle i opfølgning er mest sandsynligt tilfældig, men længere strikturer i gruppen posterior vsEPA kan forklares ved, at de bageste strikturer overvejende skyldes bækken traume resulterer i urethral forstyrrelser skader og den efterfølgende udslettelse eller omfattende forsnævring dannelse på hindeagtige urinrøret25. Dette kan også forklare den højere U-score af Gruppen bageste vsEPA, som denne score er dels baseret på den forsnævring længde17. Posterior urethral strikturer forårsaget af eksterne traumer er — i akut indstilling — formået med placeringen af et suprapubic kateter at sikre urin afledning og mindske risikoen for urin ekstravasation14. Dette, igen, forklarer forskelle i overværelse af suprapubic katetre, og som suprapubic katetre indebærer en betydelig risiko for infektion, forskelle i præoperativt etablerede urin infektioner. Som følge af mere kompleks karakter af strikturer i gruppen bageste vsEPA var deres drift tid og kateter ophold længere. Posterior strikturer kræver yderligere proksimale dissektion og en cystoskop kan indføres i suprapubic tarmkanalen til at lette identifikationen af prostata apex, hvilket yderligere bidrager til en længere operationstid i disse patienter. Komplikation satsen var lav og hovedsagelig bestod af lav kvalitet komplikationer, som er i overensstemmelse med erfaring på andre Centre10.

Ni patienter, bestående af 6 patienter fra gruppen bulbar vsEPA og 3 patienter fra den bageste vsEPA gruppe, blev betragtet som en kirurgisk fiasko. Dette svarer til en succesrate på 93,4% og 88.5% for den bulbar og den bageste vsEPA gruppe, henholdsvis. Disse resultater er i overensstemmelse med succesrate rapporteret af ICUD og andre Centre3,4,8,9,10,11,12, 14 , 15 , 16. selvom Andrich mfl. rapporteret fejl at forekomme inden for de første år efter operationen, 2 fejl blev observeret mellem andet og den femte postoperative år, understreger nødvendigheden af langvarig opfølgning hos disse patienter, som er i overensstemmelse med forslag fra Han et al.26 ,27. Det er plausibelt, at en stiv opfølgende ordningen med Cystoskopi ville føre til tidligere diagnoser af fornyet28. Men hver transuretral procedure, selv fleksible Cystoskopi, er potentielt skadeligt for urinrøret. Både dette og forebyggelse af overusing tekniske undersøgelser er rationalet bag ordningen opfølgning på Ghent University Hospital, administration af yderligere tekniske undersøgelser kun i tilfælde af mistanke om en forsnævring gentagelse.

Den største begrænsning af vsEPA er anastomose: det er af yderste vigtighed at fuldføre anastomose uden nogen form for spænding og med 2 godt vaskulariserede urethral ender. Selv ved at opdele corpora cavernosa, denne teknik er begrænset til strikturer op til 5 cm. Derudover kan i posterior urethral strikturer, bulbar arterierne, såvel som de hule vasculo-nervøs bundter, allerede være udslettet på grund af bækken fraktur, afskaffelse af de potentielle fordele ved et fartøj-besparende tilgang. Derudover hindeagtige urinrøret anatomiske nærhed til de hule vasculo-nervøs bundter og urin sphincter bør tages i betragtning, og om muligt en sphincter-besparende variant af posterior vsEPA muligvis overlegen med hensyn til kontinens bevarelse29. Derudover Blakely et al. rapporterede dorsale onlay graft urethroplasty at være gavnligt for kontinens konservering, men i et begrænset antal patienter (n = 16)30. Fremtidige undersøgelser direkte sammenligne kirurgisk resultatet af den fartøj-besparende og transecting teknik er påkrævet, som er undersøgelser, sammenligne det funktionelle resultat af begge teknikker med validerede spørgeskemaer. Hidtil, udførte Le et al. et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) i 23 patienter med traumatisk posterior urethral strikturer15. I den nærmeste fremtid vil blive oprettet et RCT, for bulbar urethral strikturer, hvor vsEPA og tEPA vil blive sammenlignet for begge deres kirurgisk og funktionelle resultat.

Afslutningsvis giver vsEPA, som skitseret i protokollen, fremragende succesrate med lav komplikation satser for isolerede kort bulbar og posterior urethral strikturer.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Forfatterne har ikke noget at oplyse.

Acknowledgments

Forfatterne har ingen anerkendelser.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) Meda Pharma A-472825
Sterile gown (3) According to surgeon's preference NA
Sterile gloves (3 pairs) According to surgeon's preference NA
Sterile drapes (4) Medline AGBBA073A
Bard-Parker scalpel number 3 (1) Zepf Medical Instruments 06-1003-00
Bard-Parker scalpel number 4 (1) KLS Martin Group 10-100-04
Scalpel blade number 15 (1) Swann-Morton 0205
Scalpel blade number 24 (1) Swann-Morton 0211
Surgical forceps 14 cm (2) KLS Martin Group 12-301-14
Monopolar electrocauter Valleylab  (1) Medtronic E2100
Electrocauter blade 15 cm (1) Comepa CO 150i
Debakey forceps 20 cm (2) Düfner 06232-20
3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) Mölnlycke Health Care 175260
Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) Hartmann 232088
Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-18
Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-25
Jones scissor 18 cm (1) Düfner 04940-18
Mayo-Stille scissor 17 cm (1) Zepf Medical Instruments 08-1700-17
Lone Star retractor (1) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 72403867
Lone Star elastic stays (4) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 3311-1G
Vessel loop 45 cm (1) Braun 1095137
Halsted-Mosquito (6) KLS Martin Group 13-317-21
20Fr silicone urethral catheter (1) Yushin Medical Co. 1037B-20
3Fr ureteral catheter (1) Teleflex 223602
20Fr metal sound (1) Custom made NA
Vicryl 4-0 wire (6) Ethicon V734D
Vicryl 3-0 wire (2) Ethicon VCP316H
Vicryl Rapide 3-0  wire (1) Ethicon VF2260
10Fr Drain needle (1) Vygon 658.10
10Fr Suction drain (1) Oriplast 203102
Vacuum flask 400 mL (1) Oriplast 213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) Hartmann 413771

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11, (1), 43-50 (2014).
  2. Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology. 54, (5), 1031-1041 (2008).
  3. Chapple, C., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty. Urology. 83, (3), S31-S47 (2014).
  4. Morey, A. F., Watkin, N., Shenfeld, O., Eltahawy, E., Giudice, C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior Urethra - Primary Anastomosis. Urology. 83, (3), S23-S26 (2014).
  5. Mundy, A. R. Anastomotic urethroplasty. BJU International. 96, (6), 921-944 (2005).
  6. Jordan, G. H., Eltahawy, E. A., Virasoro, R. The Technique of Vessel Sparing Excision and Primary Anastomosis for Proximal Bulbous Urethral Reconstruction. The Journal of Urology. 177, (5), 1799-1802 (2007).
  7. Gur, U., Jordan, G. H. Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). BJU International. 101, (9), 1183-1195 (2008).
  8. Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU International. 109, (7), 1090-1094 (2012).
  9. Lumen, N., et al. Nontransecting Anastomotic Repair in Urethral Reconstruction: Surgical and Functional Outcomes. The Journal of Urology. 196, (6), 1679-1684 (2016).
  10. Virasoro, R., et al. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World Journal of Urology. 33, (12), 2153-2157 (2015).
  11. Bugeja, S., Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Translational Andrology and Urology. 4, (1), 41-50 (2015).
  12. Anderson, K. M., Blakely, S. A., O'Donnell, C. I., Nikolavsky, D., Flynn, B. J. Primary non-transecting bulbar urethroplasty long-term success rates are similar to transecting urethroplasty. International Urology and Nephrology. 49, (1), 83-88 (2017).
  13. Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. European Association of Urology. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62, (4), 628-639 (2012).
  14. Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83, (3), S48-S58 (2014).
  15. Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11, (2), 277-283 (2017).
  16. Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
  17. Eswara, J. R., et al. Refinement and validation of the urethral stricture score in categorizing anterior urethral stricture complexity. Urology. 85, (2), 474-477 (2015).
  18. Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. -A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240, (2), 205-213 (2004).
  19. Morey, A. F., Kizer, W. S. Proximal Bulbar Urethroplasty Via Extended Anastomotic Approach-What Are the Limits? The. Journal of Urology. 175, (6), 2145-2149 (2006).
  20. Nash, P. A., McAninch, J. W., Bruce, J. E., Hanks, D. K. Sono-Urethrography in the Evaluation of Anterior Urethral Strictures. The Journal of Urology. 154, (1), 72-76 (1995).
  21. Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urologia Internationalis. 83, (3), 342-348 (2009).
  22. Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A., Palminteri, E. Dorsal Free Graft Urethroplasty. The Journal of Urology. 155, (1), 123-126 (1996).
  23. Oosterlinck, W., Lumen, N., Van Cauwenberghe, G. Surgical treatment of urethral stenoses: technical aspects. Annales d'Urologie. 41, (4), Paris. 173-207 (2007).
  24. Poelaert, F., Oosterlinck, W., Spinoit, A. -F., Lumen, N. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough? Minerva Urologica e Nefrologica. 69, (4), 372-376 (2017).
  25. Barbagli, G., Sansalone, S., Romano, G., Lazzeri, M. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Current Opinion in Urology. 22, (6), 474-477 (2012).
  26. Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The Long-Term Results of Urethroplasty. The Journal of Urology. 170, (1), 90-92 (2003).
  27. Han, J. S., et al. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. International Journal of Urology. 22, (7), 695-699 (2015).
  28. Erickson, B. A., et al. Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology. 84, (1), 213-216 (2014).
  29. Angulo, J. C., Gómez, R. G., Nikolavsky, D. Reconstruction of Membranous Urethral Strictures. Current Urology Reports. 19, (6), (2018).
  30. Blakely, S., Caza, T., Landas, S., Nikolavsky, D. Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes. The Journal of Urology. 195, (5), 1501-1507 (2016).
Fartøj-besparende Excision og primær anastomose
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Verla, W., Oosterlinck, W., Waterloos, M., Lumen, N. Vessel-sparing Excision and Primary Anastomosis. J. Vis. Exp. (143), e58214, doi:10.3791/58214 (2019).More

Verla, W., Oosterlinck, W., Waterloos, M., Lumen, N. Vessel-sparing Excision and Primary Anastomosis. J. Vis. Exp. (143), e58214, doi:10.3791/58214 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
simple hit counter