Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

הכלי חוסך כריתה, השקה ראשי

doi: 10.3791/58214 Published: January 7, 2019

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול משוכלל ויעיל לטיפול מבודד קצר bulbar הקדמיים או האחוריים השופכה הנוקשים עם הכלי חוסך כריתה, השקה ראשוני.

Abstract

Urethroplasty נחשבת הטיפול הסטנדרטי הנוקשים השופכה מאז שהיא מספקת מצוינים אחוזי הצלחה לטווח ארוך. מבודדים קצר bulbar הקדמיים או האחוריים השופכה הנוקשים, מומלץ urethroplasty על-ידי כריתה השקה ראשוני (EPA). כמו המשרד לאיכות הסביבה דורש רק הכריתה של המקטע הצרת, את spongiofibrosis שמסביב, חיתוך מלא-עובי של corpus spongiosum, כפי שבוצע ב- EPA transecting מסורתיים (tEPA), אינה נחוצה כלל. ירדן ואח הציג את הרעיון של גישה ממעט כלי ב- 2007, במטרה להפחית את ניתוחי טראומה, במיוחד אספקת הדם עורקים כפול של השופכה, ו, לכן, פוטנציאל לצמצם את הסיכון של איסכמיה בתפקוד או העטרה זיקפה לאחר הניתוח. גישה זו יכולה גם להיות מועיל עבור התערבויות השופכה הבאים כגון urethroplasty בצע שוב באמצעות שתל חופשי, שבו מיטה שתל היטב vascularized הכרחי. ובכל זאת, אלה היתרונות הפוטנציאליים הן הנחות היחידה כרגע חסרים מחקרים פוטנציאליים השוואת התוצאה הפונקציונלית בשתי הטכניקות עם שאלונים המאומת. יתר על כן, הכלי ממעט EPA (vsEPA) צריך לפחות יוכלו לספק תוצאות ניתוח דומה כמו tEPA. מטרת מאמר זה היא לתת מבט משוכלל, צעד אחר צעד כיצד לנהל חולי מבודד קצר bulbar הקדמיים או האחוריים השופכה הנוקשים עם vsEPA. המטרה העיקרית של כתב יד זה היא חלוקה לרמות טכניקה כירורגית את הדו ח התוצאה כירורגי נציג. סך של חולים 117 היו מנוהלים לפי הפרוטוקול המתואר. הניתוח בוצע על כל קבוצה החולה ועל את bulbar (n = 91) האחורי (n = 26) vsEPA קבוצה לחוד. אחוזי ההצלחה היו 93.4% ל- 88.5% עבור vsEPA bulbar ואת אחורי, בהתאמה. לסיכום, vsEPA, כפי שמתואר בספר הפרוטוקול, מספק הצלחה מצוינים במחירים סיבוכים נמוך מבודד קצר bulbar, אחורי השופכה הנוקשים.

Introduction

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

Urethroplasty נחשב הטיפול הסטנדרטי הנוקשים השופכה כפי שהיא מספקת מעולה לטווח ארוך הצלחה המחירים1,2. כמות מספר רב של טכניקות ניתוחיות היה כמתואר לעיל, האורולוג שיקומיים לבחור את הגישה הטובה ביותר, בהתחשב שיטות stricture שונים כגון מספר הנוקשים, האורך stricture, המיקום stricture, מאתגר אטיולוגיה, מחלות רקע, התערבויות קודמות השופכה. לקבלת הנוקשים מבודד קצר השופכה bulbar, הייעוץ הבינלאומי על מחלות אורולוגית (ICUD) ממליצה urethroplasty על-ידי כריתה השקה ראשוני (EPA) קשורה עם שיעור הצלחה ללא הפרדות צבע של 93.8%3,4.

Urethroplasty על ידי המשרד לאיכות הסביבה מגלם גישה שבה כל הקטע הפגוע של השופכה הוא הוסר והוחלף השופכה סמוכים בריא ללא צורך שתלים או מדפים כדי לגשר על הפער. באופן מסורתי, גישה זו כללה את חיתוך עובי מלא של corpus spongiosum ברמה של stricture5. אולם, כמו המשרד לאיכות הסביבה דורש רק הכריתה של המקטע הצרת, את spongiofibrosis שמסביב, חיתוך עובי מלא של corpus spongiosum, אספקת הדם השופכה כפול בתוכה, היא לרוב אין צורך. לאור רקע זה, ירדן ואח הציג את הרעיון של גישה ממעט כלי ב- 2007, המציע אלטרנטיבה ללא transecting הקלאסי של transecting ה-EPA (tEPA)6,7. זה חוסך כלי המשרד לאיכות הסביבה (vsEPA) מאז מרד ויש מספר מרכזי — למרות שונה במקצת – ליישם טכניקה זו שלהם רפרטואר כירורגי8,9,10,11 ,12.

הטכניקה ממעט כלי שמטרתו להפחית את ניתוחי טראומה, במיוחד אספקת הדם עורקים כפול של השופכה שמוטבע על corpus spongiosum. השימור של העורקים bulbar פוטנציאלי מפחיתה את הסיכון של אונות לאחר הניתוח או איסכמיה העטרה. יתר על כן, זה יכול להיות מועיל עבור התערבויות השופכה הבאים כגון urethroplasty בצע שוב באמצעות שתל חופשי, שבו מיטה שתל vascularized היטב הוא הכרחי8,9. ובכל זאת, אלה היתרונות הפוטנציאליים הן הנחות היחידה כרגע חסרים מחקרים פוטנציאליים השוואת התוצאה הפונקציונלית בשתי הטכניקות עם שאלונים המאומת.

חשוב, כמו התוצאה הפונקציונלית, vsEPA צריך לפחות יוכלו לספק תוצאות ניתוח דומה כמו tEPA. מבטיח תוצאות לטווח פורסמו עולים בקנה אחד עם אחוזי ההצלחה שדווחו על-ידי ICUD, אבל השוואה ישירה בין שתי הטכניקות, עד כה, לא היה תרגיל3,4,8,9 ,10,11,12.

פציעות השופכה הקשורות שבר אגן הירכיים משויכות היווצרות רקמת צלקת, stricture השופכה הבאים או מחק מלאה של השופכה עלי הלוואי קרומיים. הנוקשים האחורי עלול לפתח גם לאחר ניתוח או הקרנה הערמונית13. עבור אלה הנוקשים, urethroplasty עם הכריתה של רקמת צלקת, השקה של הערמונית-bulbo מומלץ גם14. באופן מסורתי, העורקים bulbar היו מאתרים במהלך הליך זה אם לא כבר מחקו עקב השבר האגן. כדי למנוע זאת, משתנה הקיבול ממעט כבר הציג, דיווחו גם15,16.

מטרת מאמר זה היא לתת מבט משוכלל, צעד אחר צעד כיצד לנהל חולי מבודד קצר bulbar הקדמיים או האחוריים השופכה הנוקשים עם vsEPA. הטווח העיקרי היא חלוקה לרמות והמחש בטכניקה כירורגית, לדווח על התוצאה כירורגי נציג. הערכה של הפרמטרים התוצאה הפונקציונלית הוא מעבר להיקף של מאמר זה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

כל המטופלים באתר חתום בכתב הסכמה מדעת, הושג האישור של ועדת האתיקה המקומית (EC/2014/0438).

הערה: הקריטריונים הכללה עבור פרוטוקול שהוצגו היו: זכר; גיל ≥18 שנים; חתום בכתב הסכמה מדעת; מתאים לפעולה; stricture השופכה מבודדים; stricture השופכה ≤3 ס"מ; stricture השופכה רק באתר bulbar או עלי הלוואי קרומיים. אי-הכללה של הקריטריונים היו: נקבה; טרנסג'נדר; גיל < 18 שנים; היעדר חתימה הסכמה מדעת בכתב; כשיר לפעולה; > 1 הנוקשים השופכה והמצוות; השופכה stricture > 3 ס מ; stricture השופכה מחוץ לאתר bulbar או עלי הלוואי קרומיים.

1. להמציא עבודה לפני הניתוח

  1. להעריך את המטופל דרך ההיסטוריה לוקח, בדיקה גופנית, ואחריו uroflowmetry מדידת נפח שיורית אולטראסוניות.
  2. לאשר הנוכחות של stricture על ידי urethrography (רטרוגרדית ו / או תמיסה לשיתוק). אם יש ספק כלשהו, בנוסף לבצע urethroscopy.
  3. לאחר האבחון המתאים, לתזמן חולים עם מבודד קצר הנוקשים השופכה bulbar או עם הנוקשים על השופכה עלי הלוואי קרומיים עבור urethroplasty על-ידי כריתה חוסך הכלי העיקרי השקה (vsEPA). תוכנית הניתוח לפחות 3 חודשים לאחר כל מניפולציה השופכה כולל שימוש קטטר, התארכות או ראייה ישירה פנימי urethrotomy (DVIU). במקרה של אצירת שתן, למקם צנתר suprapubic כדי להבטיח נגזרת בדרכי השתן. במקרה של פציעות השופכה הקשורות שבר באגן, לבצע urethroplasty לפחות 3 חודשים לאחר הטראומה הראשונית.
  4. לבצע חקירות ממושכות כדי להעריך את הכושר של המטופל לניתוח כפי שנקבעו על ידי הנחיות מקומיות. במידת הצורך, לבצע התערבויות טיפוליות בהתאם.
  5. שבוע אחד לפני הניתוח, לבצע תרבות שתן עם antibiogram ולהתחיל, במקרה של זיהום בדרכי השתן, האנטיביוטיקה המתאימה 24 שעות לפני הניתוח. אם אין דלקת בדרכי השתן, לנהל ירייה אחת של 1g של cefazoline (מומס 10 cc NaCl, 0.9%) דרך הווריד (דרך קטטר ורידי היקפיים באמצעות מזרק 20 cc של מחט 18 גרם) עם תחילת הפעולה.
  6. לקבל טיפול מונע שגרתי תכעסי-תסחיף ורידי על-ידי הממשל של גרביים אלסטיים.
  7. לשמור החולים פיכח. לפחות 6 שעות לפני הניתוח.

2. חניכה של הליך ניתוחי

הערה: השלבים הבאים מתקיימים לאחר הפעולות לביצוע ניתוחי בטיחות של הממשל של הרדמה כללית.

  1. מיצוב של המטופל
    1. במקום המטופל על שולחן הניתוחים במצב פרקדן.
    2. המקום המטופל בעמדה שונה lithotomy בו הברכיים והירכיים הם מכופפות 60 – 90° עם 45° החטיפה ואת הרגליים השוקיים נתמכים מגפיים תומכת או מחזיקי הרגל. ודא שהישבן של המטופל מעט עוברים את הגבול סימטרית של שולחן הניתוחים כדי לספק נגישות מספקת. בדוק בהרחבה אזורים עם דחיסה מופרז כדי למנוע תסמונות דחיסה נוירו-וסקולריים.
    3. במידת הצורך, לקבל משרה טרנדלבורג 10 – 15° להמחיש באופן מלא של בעלי חיים נגועים.
  2. סטארט-אפ של הליך כירורגי
    1. לגלח ולחטא את הנקבים חשוף ואת אבר המין החיצוני באמצעות פילינג המבוסס על יוד כמו חיטוי.
    2. במקרה של הנוכחות של קטטר suprapubic, להחדיר לשלפוחית השתן עם 100 מ של פילינג המבוסס על יוד (10%) מדולל.
    3. ליצור שדה סטרילי ההפעלה על-ידי המינהל של תחבושות חיטוי. לשמור על שדה הפעולה קטן ככל האפשר, כוללים את הפין, שק האשכים בלי פי הטבעת. במקרה של הנוכחות של קטטר suprapubic, לכלול את תחום הניתוחים כדי להבטיח גישה suprapubic השופכה, במידת הצורך.
    4. כפי המנתח יושב בין הרגליים של המטופל, מקם עוזרת לידו / אותה ולמקם את נגן על הצד השמאלי של המטופל, מסירת כלי הנגינה מעל שדה הפעולה.

3. ניתוח

  1. גישה השופכה bulbar
    1. עושים חתך בעור הפרינאום קו האמצע באמצעות אזמל (להב מס ' 24) ומנתחים רקמת השומן התת עורית דרך fascia של קולס עם electrocauter monopolar (קרישת הדם, מצב חיתוך על 25 וואט, טהור) עד השריר bulbospongious. מצב של קרישת חסר כל כלי דימום עם electrocauter monopolar.
    2. תחתכי את השריר bulbospongious בקו האמצע באמצעות מספר להב כירורגי 24, לנתח את זה. הרחק spongiosum קורפוס כבסיס במספריים ג'ונס.
    3. לתקן השריר bulbospongious על העור הפרינאום בעזרת משי 4 2-0 התפרים, להבטיח חשיפה כירורגית נוספת על-ידי מפסק עצמית שהגנו: לצרף את הווים של נשאר אלסטי השריר bulbospongious, ליצור מספיק המתיחה, ולאבטח אלסטיק באחד החריצים של קצת משיכה (איור 1).
    4. לזהות את השופכה bulbar.
  2. גיוס של השופכה bulbar
    1. לנתח את השופכה bulbar circumferentially בצורה חדה עם מספריים ג'ונס החל באזור אמצע-bulbar. פצעים וחתכים fascia של באק משני צידי השופכה bulbar עם מספריים ג'ונס המאפשר ניתוח הגבי נוספת של השופכה ניתוק fascia של באק הגבי מ albuginea tunica של זיקפה corpora.
    2. להקיף את השופכה bulbar עם לולאה כלי ואבטח אותו עם מלחציים קוקר כדי להקל על מניפולציה (איור 2).
    3. ראשית, המשך ניתוח הגבי של ניתוק לכיוון הדיסטלי, לכיוון הזווית penoscrotal. השתמש מספריים חדות לנתיחה, מקרוב בצע fascia של באק ב הניתוק הגבי כפי שהיא מספקת מטוס כירורגי avascular למדי. מצב של קרישת חסר כלי המקיימים תקשורת בין את corpus spongiosum של זיקפה corpora עם electrocauter monopolar.
    4. ממשיכים את הקרע הגבי הציר הקרוב, כלפי הסרעפת חוזרות בדרכי השתן. לא לנתח את הנורה של corpus spongiosum על הצד אנאלי ולהשאיר את הגוף הפרינאום ללא פגע.
  3. פתיחת stricture
    1. להציג את צנתר השופכה 20Fr סיליקון או מתכת 20Fr הקול urethrae meatus, תעביר את זה לכיוון היקף דיסטלי השופכה stricture.
    2. ברמה זו, פתח השופכה dorsally בצורה אורכית (stricturotomy הגבי) באמצעות אזמל (להב מס ' 15 או 24).
    3. מניחים 2 משי 3-0 להישאר התפרים (1 בכל צד של פתח השופכה) כדי להקל על החשיפה של לומן השופכה.
    4. נחדיר קטטר ureteral 3Fr דרך השופכה שנפתחו dorsally ולהעביר הציר הקרוב דרך אזור strictured.
    5. בהמשך פתח את stricture על קטטר ureteral הזה 3Fr באמצעות מספריים ג'ונס או מספר להב כירורגי 15 עד רקמה בריאה השופכה.
    6. להעריך את patency ואת קוטר של השופכה proximal על ידי החדרת מתכת 20Fr קול, תתקדמו לכיוון שלפוחית השתן.
    7. מניחים 2 משי 3-0 להישאר התפרים (1 בכל צד) על פתח השופכה הפרוקסימלית.
    8. עבור bulbar הנוקשים, נכרות את stricture, כמו גם את spongiofibrosis שמסביב באמצעות מספריים ג'ונס עד רקמה בריאה spongious הוא נתקל ventrally. יוצאים זה רקמות spongious בריא ללא פגע.
    9. עבור הנוקשים על השופכה עלי הלוואי קרומיים, מלא נכרות את רקמת הצלקת בעזרת מספריים ג'ונס או מספר להב כירורגי 15 עד השיא של הערמונית. לאחר הסרת הקטטר suprapubic, מציגים חומרי חיטוי באמצעות מערכת suprapubic כדי להקל על הזיהוי של השיא של הערמונית.
  4. השקה השופכה
    1. במידת הצורך, לפצל את זיקפה corpora לקצר את המרחק לכיוון השופכה הפרוקסימלית. שימוש להב כירורגי מספר 15 בקו האמצע בין של זיקפה corpora ופעם המטוס avascular בין שני הקורפוסים הוא נתקל, להמשיך עם ניתוח בוטה.
    2. לתפוס את רירית השופכה עם מלקחיים דה-בייקי עם אחיזה גדולה.
    3. במקרה stricture bulbar
      1. ליצור את הצלחת השופכה הגחון על-ידי תפירת הגחון קצוות מקורב, השופכה דיסטלי מהחלק הפנימי של לומן השופכה באמצעות קטע 4-0 התפרים (polyglactin 910).
      2. . Dorsally, spatulate הקצוות השופכה בריא כ-1 ס מ באמצעות מספריים ג'ונס להסיר את התפרים.
      3. לסגור את הקצוות הגבי של הקצוות השופכה באופן רוחבי על 20Fr סיליקון השופכה צנתר בתפרים קטע 4-0 (polyglactin 910).
      4. סגור את corpus spongiosum על השופכה (spongioplasty) בעזרת תפרים 4-0 (polyglactin 910).
    4. במקרה של stricture או מחק את השופכה עלי הלוואי קרומיים
      1. Spatulate בקצה השופכה דיסטלי dorsally ואת הקצה השופכה מקורב ventrally מעל 1 ס מ בעזרת מספריים ג'ונס.
      2. מקום 4-0 8 תפרים (polyglactin 910) ולהעביר צנתר השופכה של סיליקון 20Fr לתוך שלפוחית השתן.
  5. קטטר לניקוז והתרחקה הסגר
    1. להשאיר קטטר השופכה של סיליקון 20Fr במקום.
    2. להשאיר ניקוז היניקה 10Fr בין את corpus spongiosum השריר bulbospongious. לנקב את העור של האזור ממש במפשעה עם מחט הניקוז 10Fr. . אחתוך את המחט.
    3. לחתוך את התפרים במספריים התובעניות מאיו, הסר המדחק, ולסגור השריר bulbospongious מעל השופכה הבסיסית, corpus spongiosum ו יניקה לנקז באמצעות פועל 3-0 תפר (polyglactin 910).
    4. תפר fascia של קולס באופן הריצה, גם באמצעות 3-0 בתפר (polyglactin 910). תפר העור עם קטע דונאטי תפרים בעזרת תפרים 3-0 (polyglactin 910).
    5. לתקן את הניקוז יניקה על המפשעה באמצעות משי 2-0 בתפר וחבר הניקוז היניקה תרמוס. החל ההלבשה compressive הפרינאום.
    6. הפוך את הפין, קטטר-transurethral לכיוון הבטן התחתונה ושמור אותם במקום על ידי תמיכה, compressive התחתונים.
    7. אם צנתר suprapubic היה נוכח, להסיר, למעט במקרה של הקרנה הקודם.

4. לאחר הניתוח טיפול

  1. לאחר התאוששות, להביא את החולה לחדר שלו, מספקים טיפול לאחר הניתוח הרגיל.
  2. הסר את הניקוז היניקה לאחר 24 שעות.
  3. במקרה של זיהום בדרכי השתן preoperatively הוקמה, להמשיך את משטר הטיפול באנטיביוטיקה כפי שנקבע.
  4. לחטא את הפצע הפרינאום שוב ושוב ולהשתמש שיער מייבש 5-3 2x יום כדי לשמור על הפצע נקי ויבש.
  5. במקרה של סיבוכים רציניים אין, פרוק את החולה מבית החולים ביום שלאחר הניתוח 2 עם הצנתר-transurethral שכנה במקום. לתת הוראות נוספות, בעיקר בכל הקשור לטיפול בפצעים, ולאחר לחזות מראש פגישה כדי להסיר את הצנתר.

5. מעקב אחר ביקורים

  1. אחרי 7 (תיקון פשוט) ל-14 ימים (מקרים לקרינה), לבצע cystourethrography הרקה (VCUG), וכן, אם יש אין או דליפה ניגודיות חסר חשיבות, להסיר את הצנתר-transurethral. במקרה של extravasation משמעותית, להחליף את הצנתר-transurethral ולבצע את VCUG שוב 1 שבוע מאוחר יותר.
  2. מעקב אחר לוח הזמנים מבקר 3 חודשים במשככי, 12 חודשים במשככי, ולאחר מכן מדי שנה. במהלך הביקורים, הערכת החולה דרך ההיסטוריה לוקח, בדיקה גופנית, uroflowmetry ומדידה של נפח שיורית אולטראסוניות. בהמשך לבצע חקירות טכניים כגון רטרוגרדית urethrography (השטיח), VCUG, או urethroscopy רק במקרה של ארגומנטים עבור מופע חוזר stricture כגון תסמינים, מעגל הרקה חסימתית או העוצמות הגבוהות השתן שיורית.
  3. להגדיר כשל כירורגיים כמו הישנות stricture הדורשים מניפולציה השופכה נוספים, לרבות התרחבות.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

בין 2011-2017, סך של 117 חולי מבודד קצר bulbar (n = 91) או האחוריים (n = 26) הנוקשים השופכה שטופלו vsEPA בבית החולים של אוניברסיטת גנט (ghent). המאפיינים בסיסית מוצגים בטבלה 1. המעקב החציוני היה 35 ו 45 חודשים עבור bulbar ו אחורי הנוקשים, בהתאמה. ההחמרות היתה ארוכה יותר של חולים שעברו vsEPA אחורי, בהתאם לכך, מספר החולים עם מחושב U-ציון של 5 היה גבוה ב זו קבוצה17. לעומת הקבוצה bulbar vsEPA, הנוקשים האחורי היו בעיקר טראומטי (57.7%), ואילו הקבוצה bulbar vsEPA כללה בעיקר הנוקשים השופכה אידיופטית (45.3%). הנוקשים iatrogenic באתר bulbar במידה רבה נגרמו על ידי שימוש קטטר מוקדמת (6.6%) או של כריתה-transurethral של הערמונית (turp רשאי) (18.7%), ואילו הנוקשים האחורי ארע לאחר הקרנה, ערמונית רדיקלית או turp רשאי (בהתאמה 5 19.2%), 3 (11.5%) ו- 4 חולים (15.4%). טראומטי הנוקשים האחורי תועדו 'מחק מלאה', 'מחק לא שלם' ב, בהתאמה, 5 (19.2%) ו- 10 חולים (38.5%). שבעה חולים אלה טופלו עם הליך ההתכנסות מוקדמת (2 פתוח ו- 5 endoscopically) לאחר הפגיעה הראשונית הפרעה השופכה. הרוב המכריע של קבוצה החולה הכולל (82.1%) עברה מוקדמת התערבויות השופכה, לפתוח או endoscopically. הקבוצה vsEPA האחורי, עם זאת, הכיל יותר חולים ללא התערבות השופכה לשעבר. יתר על כן, הנוכחות של קטטר suprapubic, זיהום בדרכי השתן היה גבוה יותר בחולים עם אחורי הנוקשים השופכה.

לכל-מאפיינים לאחר הניתוח מוצגות בטבלה מס ' 2. את השהות בבית החולים חציון הזמן להתעכב קטטר היו 2 ו- 10 ימים, בהתאמה. הפעם מבצע השהייה קטטר היו יותר בקבוצה vsEPA אחורי. סך של 7 חולים (6.6%) הראה extravasation משמעותי-VCUG הראשון, הצורך של reinsertion צנתר לפחות שבוע אחד. אחוז הסיבוכים קטן (23.9%) היה דומה בין הקבוצות כללו בעיקר סיבוכים בדרגה נמוכה (Clavien-Dindo כיתה 1 – 2: 23.0%) כגון התבקעות הפצע, זיהום הפצע, זיהום בדרכי השתן, שלפוחיות התכווצויות, שטף דם. אחד hematomas המערכת נתקלה נדרש ניקוז כירורגי בהרדמה כללית, היה כידידותיים סיבוך 3b לפי סיווג Clavien-Dindo18.

תשעה חולים (7.7%), המורכב 6 חולים (6.6%) מקבוצת bulbar vsEPA ו 3 חולים (11.5%) מקבוצת vsEPA אחורי, נחשבו כישלון כירורגי. שני כשלים נצפו בין השנה החמישית שלאחר הניתוח השני. הישרדות ללא כשל המשוער היה 95.3%, 95.3%, ו 87.0%-, בהתאמה, 1, 2, ו- 5 שנים עבור קבוצת bulbar vsEPA, 88.3%-1, 2 ו- 5 שנים עבור הקבוצה vsEPA האחורי. עיקול קפלן-מאייר נבנה, ממחיש את שיעור ההישרדות ללא כשל (איור 3). הטיפול הניצולת של חוזרים ונשנים הנוקשים השופכה כללה בצע שוב urethroplasty, DVIU, התארכות, ושילוב של urethroplasty ו- DVIU ב, בהתאמה, 5, 2, 1 ו- 1 מטופלים.

Figure 1
איור 1 : חשיפה של השופכה bulbar עם מפסק שהגנו עצמית. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 2
איור 2 : גיוס של השופכה bulbar עם לולאה הקיבול. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 3
איור 3 : קפלן-מאייר עקומת למען הישרדות ללא כשל. vsEPA = כריתה חוסך כלי והשקה ראשוני. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

סה כ vsEPA (n = 117) Bulbar vsEPA (n = 91) VsEPA האחורי (n = 26)
חציון גיל (שנים) (IQR) 47 (30-66) 44 (29-63) 59 (29-73)
המעקב החציוני (חודשים) (IQR) 38 (17-64) 35 (15-59) 45 (32-77)
אורך stricture החציוני (ס מ) (IQR) 1.5 (1.0-2.0) 1.5 (1.0-2.0) 2.0 (1.5-3.3)
אטיולוגיה n (%)
אידיופתית 53 (45.3) 52 (57.1) 1 (3.8)
Iatrogenic 37 (31.6) 27 (29.7) 10 (38.5)
צנתר 7 (6.0) 6 (6.6) 1 (3.8)
TURP רשאי 19 (16.2) 17 (18.7) 2 (7.7)
ערמונית רדיקלית 4 (3.4) 2 (2.2) 2 (7.7)
הקרנה 2 (1.7) 0 2 (7.7)
Turp רשאי + הקרנה 3 (2.6) 1 (1.1) 2 (7.7)
רדיקל prostatectomy + הקרנה 1 (0.9) 0 1 (3.8)
נכשל לתיקון היפוספדיאס 1 (0.9) 1 (1.1) 0
טראומה חיצוניים 23 (19.7) 8 (8.8) 15 (57.7)
דלקתיות 4 (3.4) 4 (4.4) 0
ניקוד-U n (%)
4 96 (82.1) 82 (90.1) 14 (53.8)
5 20 (17.1) 9 (9.9) 11 (42.3)
6 1 (0.9) 0 1 (3.8)
התערבויות קודמות n (%)
אף אחד 21 (17.9) 11 (12.1) 10 (38.5)
1 DVIU או התרחבות 33 (28.2) 27 (29.7) 6 (23.1)
> 1 DVIU או התרחבות 41 (35.0) 33 (36.3) 8 (30.8)
Urethroplasty 4 (3.4) 4 (4.4) 0
Urethroplasty + DVIU או התרחבות 18 (15.4) 16 (17.6) 2 (7.7)
תחלואה נלווית n (%)
ללא עישון 13 (11.6) 9 (10.3) 4 (16.0)
סוכרת 8 (7.2) 4 (4.6) 4 (15.4)
תחלואה נלווית cardial 20 (17.9) 12 (13.8) 8 (32.0)
תחלואה נלווית כלי דם 16 (14.3) 11 (12.6) 5 (20.0)
הנוכחות של suprapubic קטטר n (%) 27 (23.1) 16 (17.6) 11 (42.3)
זיהום בדרכי השתן לפני הניתוח n (%) 27 (23.1) 12 (13.2) 15 (57.7)

טבלה 1: מאפייני בסיסית. vsEPA = כריתה חוסך כלי והשקה הראשי; IQR = טווח בין רבעוני; ס מ = ס מ; Turp רשאי =-transurethral כריתה של הערמונית; DVIU = urethrotomy פנימי ראייה ישירה

סה כ vsEPA (n = 117) Bulbar vsEPA (n = 91) VsEPA האחורי (n = 26)
זמן הפעולה החציוני (דקות) (IQR) 94 (80-108) 87 (73-100) 109 (100-135)
החולים החציוני להישאר (ימים) (IQR) 2 (1 - 2) 2 (1 - 2) 2 (2-3)
קטטר החציוני להישאר (ימים) (IQR) 10 (8-15) 9 (8-14) 14 (11-16)
Extravasation משמעותי-VCUG הראשון n (%) 7 (6.6) 6 (7.4) 1 (3.8)
N הסיבוכים (Clavien-Dindo) (%)
אף אחד 89 (76.1) 68 (74.7) 21 (80.8)
כיתה 1 17 (14.5) 14 (15.4) 3 (11.5)
כיתה 2 10 (8.5) 8 (8.8) 2 (7.7)
ציון 3 1 (0.9) 1 (1.1) 0
כשל n (%) 9 (7.7) 6 (6.6) 3 (11.5)
אומדן % הישרדות ללא כשל (SD)
1y-FFS 95.3 (2.3) 88.3 (6.4)
2y-FFS 95.3 (2.3) 88.3 (6.4)
5y-FFS 88.3 (5.2). 88.3 (6.4)

בטבלה 2: לכל- ומאפיינים לאחר הניתוח. vsEPA = כריתה חוסך כלי והשקה הראשי; min = דקות; IQR = טווח בין רבעוני; VCUG = cystourethrography הרקה; SD = סטיית תקן; ה-FFS = הישרדות ללא כשל

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

השופכה stricture תיקון על ידי כריתה חוסך כלי ראשי השקה בוצעה בתחילה בבית החולים של אוניברסיטת גנט בשנת 2010. לאחר מכן, היא הפכה לסטנדרט של תרגול בניהול בית החולים של חולי מבודד קצר bulbar הקדמיים או האחוריים השופכה הנוקשים. כמו השרידים הנורה מחוברת אל הגוף הפרינאום, גישה השופכה האחורי, את ההסרה של הרקמה שהותירה באתר הזה יכול להיחשף. עיוות של רמי הערווה עקב שבר באגן עלול לעכב עוד יותר נגישות. אם זה המקרה, לא ניתן לבצע כריתה מלאה בגלל גישה המסכן peroperative החלטה לבצע הליך transecting עם מצדו של העורקים bulbar ולהתנתקות של הנורה, והגוף הפרינאום. הפרוטוקול המתואר נותן סקירה משוכלל, צעד אחר צעד של החוויה בבית החולים באוניברסיטה בגנט, מרכז שלישוני הפנייה למחלה stricture השופכה.

למרות הפרוטוקול מציע תיאור נרחב של, כמה צעדים חיוניים התקשרו לקבלת תשומת לב נוספת. הליך מוצלח מתחיל עם אינדיקציה נכונה. חולי מבודד קצר bulbar הקדמיים או האחוריים השופכה הנוקשים הם מועמדים אידיאליים עבור זו הגישה3,4,14,15,16.

על מנת לבצע בהצלחה urethroplasty של תיקון anastomotic, בשני הקצוות השופכה צריך להיות vascularized היטב, ההשקה חייב להסתיים בצורה נטולת מתח. לכן, כמו השופכה bulbar יש גמישות מוגבלת של, באופן מסורתי, רק הנוקשים עד 3 ס מ טופלו עם המשרד לאיכות הסביבה. בשנת 2006, עם זאת, מורי ואח דיווח שיעורי ההצלחה שוות ערך הנוקשים של עד 5 ס"מ שטופלו תיקון anastomotic urethroplasty3,4,19. על-ידי פיצול של זיקפה corpora, הנוקשים עד 5 ס מ עשוי בהחלט להיות מטופלים בהצלחה עם המשרד לאיכות הסביבה.

עם זאת, החולה הסדרה נחקרים על ידי מורי ואח. כללה 11 בחולים בכל קבוצה, הממוצע טיפול היה רק 22 חודשים. יתר על כן, ההערכה של אורך stricture בהתבסס על חקירות לפני הניתוח יש לפרש בזהירות, כפי urethrography קונבנציונלי עלול להמעיט האורך stricture בפועל באתר bulbar. נאש ואח. דיווח מתאם של 0.69 בלבד בין urethrography המקובלת ומדידות אורך peroperative bulbar הנוקשים השופכה20. האפקט טלסקופית urethrogram דו מימדי, הופעות stricture שונים על פי מיצוב של המטופל ואת המתיחה הפין יכול להסביר תוצאה20.

Underestimation של אורך stricture עלול להוביל המרה peroperative מ תיקון anastomotic לתיקון augmented באמצעות השתלה חינם או דש pedicled. מאז הניתוח כרוך stricturotomy הגבי, המרה לעבר urethroplasty שתל onlay הגבי ("נוהל Barbagli') היא21,ככל הנראה22. מסיבה זו, זה חשיבות כי המנתח מבצע של מאסטרים במגוון טכניקות urethroplasty כדי לטפל בבעיה זו.

נקודה נוספת של תשומת לב היא תזמון, כפי המבוא של אפילו מכשיר קוטר קטן של השופכה יכול לקרוע את stricture, גורם בעיה משמעותית בקביעת היקף דיסטלי השופכה stricture, כמתואר בשלב 3.3.1. זה, בתורו, יכול להוביל שגרת urethroplasty לא מספיקות משאירים הצטלקות רקמות, ולפיכך, מחלת stricture, מאחור. לכן, כל מניפולציה השופכה יש להימנע לפחות 3 חודשים לפני הניתוח23.

לגבי טכניקה כירורגית, שונה ההליך המתואר הווריאציה ממעט הקיבול המקורי של ירדן ואח. שבו העורקים bulbar הם גזור חינם-הנורה של corpus spongiosum כדי משכי אותם6. למעשה, זהו מיותרים, זמן רב, והוא גורם טראומה כירורגי עוד8. יתר על כן, משך הזמן של הצורות השהייה ב קטטר עוד נושא חשוב אבל הוא עדיין נושא לדיון. עם זאת, פולארט ואח. הגיעו למסקנה כי במקרים מסובכים, הקטטר ניתן להסיר בבטחה אחרי 8-10 ימים במשככי24.

לגבי התוצאות שדווחו, vsEPA bulbar ואת האחורי גם נחשבו בנפרד. השוואה בין קבוצות אלה הוא לא המוקד של המאמר, גם ככה לא רלוונטי מבחינה רפואית, בהתחשב באופי שונות במהותן של stricture אטיולוגיה, פתוגנזה, ניהול. בכל זאת, כמה הבדלים בולטים אירעו, שווה לשים בפרספקטיבה. הבדלי מעקב מעכביש סביר, אבל ההחמרות יותר בקבוצה vsEPA האחורי יכולה להיות מוסברת על ידי העובדה כי ההחמרות האחורי נגרמו בעיקר האגן טראומה, הפרעה השופכה פצועים ו מחק עוקבות או היווצרות stricture מקיף השופכה עלי הלוואי קרומיים25. זה גם יכול להסביר U-ציון גבוה יותר של קבוצת vsEPA האחורי, כפי זה הציון מבוסס חלקית על אורך stricture17. אחורי הנוקשים השופכה שנגרם ע י פגיעה חיצוניים הם — באווירה חריפה – הצליח עם המיקום של קטטר suprapubic כדי להבטיח נגזרת השתן וכדי להפחית את הסיכון של השתן extravasation14. זה, בתורו, מסביר את ההבדלים בנוכחות קטטר suprapubic, כמו suprapubic קטטרים כרוך סיכון משמעותי של זיהום, ההבדלים preoperatively הוקמה זיהומים בדרכי השתן. בשל דמותו מורכבים יותר של ההחמרות בקבוצה vsEPA אחורי, שהייתם קטטר וזמן הפעולה היתה ארוכה יותר. הנוקשים האחורי דורשים עוד ניתוח צינתור, חומרי חיטוי יכול להיות מוצג במערכת העיכול suprapubic כדי להקל על הזיהוי של השיא של הערמונית אשר תורמת זמן פעולה ארוך יותר בחולים אלו. אחוז הסיבוכים קטן היה נמוך, ובעיקר בג'אז סיבוכים בדרגה נמוכה, אשר עולה בקנה אחד עם החוויה מרכזי10.

תשעה חולים, המורכב 6 חולים מקבוצת bulbar vsEPA ו 3 חולים מקבוצת vsEPA אחורי, נחשבו כישלון כירורגי. זה מקביל שיעור הצלחה של 93.4% ל- 88.5% את bulbar ואת קבוצת vsEPA אחורי, בהתאמה. תוצאות אלה עולים בקנה אחד עם אחוזי ההצלחה שדווחו על-ידי ICUD ומרכזי השני3,4,8,9,10,11,12, 14 , 15 , 16. למרות Andrich et al. דווח על תקלות שיתרחשו במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח, כשלים 2 נצפו בין השני לאחר הניתוח השנה החמישית, להדגיש את הצורך מעקב ממושך בחולים אלה, אשר עולה בקנה אחד עם הצעות של האן et al.26 ,27. . זה מתקבל על הדעת כי ערכת מעקב נוקשה עם בדיקת שלפוחית השתן להוביל אבחנות קודמות של הישנות28. עם זאת, כל הליך-transurethral, אפילו גמיש בדיקת שלפוחית השתן, היא מזיקים על השופכה. גם את זה וגם למניעת יותר חקירות טכנית הם הרציונל מאחורי ערכת להמשך טיפול בבית החולים אוניברסיטת גנט, ניהול נוספות חקירות טכני בלבד במקרה של חשד להישנות stricture.

המגבלה העיקרית של vsEPA היא ההשקה: זה הוא בעל חשיבות עליונה כדי להשלים את ההשקה ללא מתח, עם 2 קצוות השופכה vascularized היטב. אפילו על-ידי פיצול של זיקפה corpora, טכניקה זו היא מוגבלת הנוקשים עד 5 ס מ. יתר על כן, אחורי הנוקשים השופכה, העורקים bulbar, כמו גם חבילות vasculo-לחוצה חלול, ייתכן כבר להימחק בשל השבר האגן, המבטלת את היתרונות הפוטנציאליים של גישה ממעט כלי. יתר על כן, הקרבה האנטומית של השופכה עלי הלוואי קרומיים חבילות vasculo-לחוצה חלול, את שריר צינור השתן צריך להילקח בחשבון, במידת האפשר, וריאציה ממעט הסוגר של vsEPA האחורי עשוי להיות מעולה מבחינת ויראת שימור29. בנוסף, et al. בלייקלי דיווח onlay הגבי urethroplasty שתל להועיל לשימור ויראת גם כן, למרות מספר מצומצם של מטופלים (n = 16)30. מחקרים עתידיים ישירות השוואת התוצאה כירורגי של הטכניקה ממעט כלי ו transecting נדרשים, כמו גם מחקרים שהשוו תוצאות תפקודי בשתי הטכניקות עם שאלונים המאומת. עד כה, Le ואח לבצע ניסוי מבוקר אקראי (RCT) 23 חולים עם טראומטי הנוקשים השופכה האחורי15. בעתיד הקרוב, RCT להגדיר עבור bulbar הנוקשים השופכה בו vsEPA ו tEPA יושוו עבור שניהם בתוצאותיהן כירורגי ופונקציונליים.

לסיכום, vsEPA, כפי שמתואר בספר הפרוטוקול, מספק הצלחה מצוינים במחירים סיבוכים נמוך מבודד קצר bulbar, אחורי השופכה הנוקשים.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

המחברים אין לחשוף.

Acknowledgments

המחברים יש אין התודות.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) Meda Pharma A-472825
Sterile gown (3) According to surgeon's preference NA
Sterile gloves (3 pairs) According to surgeon's preference NA
Sterile drapes (4) Medline AGBBA073A
Bard-Parker scalpel number 3 (1) Zepf Medical Instruments 06-1003-00
Bard-Parker scalpel number 4 (1) KLS Martin Group 10-100-04
Scalpel blade number 15 (1) Swann-Morton 0205
Scalpel blade number 24 (1) Swann-Morton 0211
Surgical forceps 14 cm (2) KLS Martin Group 12-301-14
Monopolar electrocauter Valleylab  (1) Medtronic E2100
Electrocauter blade 15 cm (1) Comepa CO 150i
Debakey forceps 20 cm (2) Düfner 06232-20
3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) Mölnlycke Health Care 175260
Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) Hartmann 232088
Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-18
Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-25
Jones scissor 18 cm (1) Düfner 04940-18
Mayo-Stille scissor 17 cm (1) Zepf Medical Instruments 08-1700-17
Lone Star retractor (1) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 72403867
Lone Star elastic stays (4) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 3311-1G
Vessel loop 45 cm (1) Braun 1095137
Halsted-Mosquito (6) KLS Martin Group 13-317-21
20Fr silicone urethral catheter (1) Yushin Medical Co. 1037B-20
3Fr ureteral catheter (1) Teleflex 223602
20Fr metal sound (1) Custom made NA
Vicryl 4-0 wire (6) Ethicon V734D
Vicryl 3-0 wire (2) Ethicon VCP316H
Vicryl Rapide 3-0  wire (1) Ethicon VF2260
10Fr Drain needle (1) Vygon 658.10
10Fr Suction drain (1) Oriplast 203102
Vacuum flask 400 mL (1) Oriplast 213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) Hartmann 413771

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11, (1), 43-50 (2014).
  2. Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology. 54, (5), 1031-1041 (2008).
  3. Chapple, C., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty. Urology. 83, (3), S31-S47 (2014).
  4. Morey, A. F., Watkin, N., Shenfeld, O., Eltahawy, E., Giudice, C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior Urethra - Primary Anastomosis. Urology. 83, (3), S23-S26 (2014).
  5. Mundy, A. R. Anastomotic urethroplasty. BJU International. 96, (6), 921-944 (2005).
  6. Jordan, G. H., Eltahawy, E. A., Virasoro, R. The Technique of Vessel Sparing Excision and Primary Anastomosis for Proximal Bulbous Urethral Reconstruction. The Journal of Urology. 177, (5), 1799-1802 (2007).
  7. Gur, U., Jordan, G. H. Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). BJU International. 101, (9), 1183-1195 (2008).
  8. Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU International. 109, (7), 1090-1094 (2012).
  9. Lumen, N., et al. Nontransecting Anastomotic Repair in Urethral Reconstruction: Surgical and Functional Outcomes. The Journal of Urology. 196, (6), 1679-1684 (2016).
  10. Virasoro, R., et al. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World Journal of Urology. 33, (12), 2153-2157 (2015).
  11. Bugeja, S., Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Translational Andrology and Urology. 4, (1), 41-50 (2015).
  12. Anderson, K. M., Blakely, S. A., O'Donnell, C. I., Nikolavsky, D., Flynn, B. J. Primary non-transecting bulbar urethroplasty long-term success rates are similar to transecting urethroplasty. International Urology and Nephrology. 49, (1), 83-88 (2017).
  13. Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. European Association of Urology. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62, (4), 628-639 (2012).
  14. Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83, (3), S48-S58 (2014).
  15. Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11, (2), 277-283 (2017).
  16. Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
  17. Eswara, J. R., et al. Refinement and validation of the urethral stricture score in categorizing anterior urethral stricture complexity. Urology. 85, (2), 474-477 (2015).
  18. Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. -A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240, (2), 205-213 (2004).
  19. Morey, A. F., Kizer, W. S. Proximal Bulbar Urethroplasty Via Extended Anastomotic Approach-What Are the Limits? The. Journal of Urology. 175, (6), 2145-2149 (2006).
  20. Nash, P. A., McAninch, J. W., Bruce, J. E., Hanks, D. K. Sono-Urethrography in the Evaluation of Anterior Urethral Strictures. The Journal of Urology. 154, (1), 72-76 (1995).
  21. Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urologia Internationalis. 83, (3), 342-348 (2009).
  22. Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A., Palminteri, E. Dorsal Free Graft Urethroplasty. The Journal of Urology. 155, (1), 123-126 (1996).
  23. Oosterlinck, W., Lumen, N., Van Cauwenberghe, G. Surgical treatment of urethral stenoses: technical aspects. Annales d'Urologie. 41, (4), Paris. 173-207 (2007).
  24. Poelaert, F., Oosterlinck, W., Spinoit, A. -F., Lumen, N. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough? Minerva Urologica e Nefrologica. 69, (4), 372-376 (2017).
  25. Barbagli, G., Sansalone, S., Romano, G., Lazzeri, M. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Current Opinion in Urology. 22, (6), 474-477 (2012).
  26. Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The Long-Term Results of Urethroplasty. The Journal of Urology. 170, (1), 90-92 (2003).
  27. Han, J. S., et al. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. International Journal of Urology. 22, (7), 695-699 (2015).
  28. Erickson, B. A., et al. Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology. 84, (1), 213-216 (2014).
  29. Angulo, J. C., Gómez, R. G., Nikolavsky, D. Reconstruction of Membranous Urethral Strictures. Current Urology Reports. 19, (6), (2018).
  30. Blakely, S., Caza, T., Landas, S., Nikolavsky, D. Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes. The Journal of Urology. 195, (5), 1501-1507 (2016).
הכלי חוסך כריתה, השקה ראשי
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Verla, W., Oosterlinck, W., Waterloos, M., Lumen, N. Vessel-sparing Excision and Primary Anastomosis. J. Vis. Exp. (143), e58214, doi:10.3791/58214 (2019).More

Verla, W., Oosterlinck, W., Waterloos, M., Lumen, N. Vessel-sparing Excision and Primary Anastomosis. J. Vis. Exp. (143), e58214, doi:10.3791/58214 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
simple hit counter