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Medicine

La supresión conservadora de vasos y Anastomosis primaria

doi: 10.3791/58214 Published: January 7, 2019

Summary

Aquí, presentamos un protocolo elaborado y eficiente para tratar aislados corto bulbares o posteriores estenosis uretral con la supresión conservadora de vasos y anastomosis primaria.

Abstract

Urethroplasty se considera el tratamiento estándar para las restricciones uretrales ya que proporciona las tasas de éxito a largo plazo excelente. Para aislados corto bulbares o posteriores las restricciones uretrales, uretroplastia por excisión y anastomosis primaria (EPA) se recomienda. Como EPA sólo requiere la supresión del tramo estrecho y el spongiofibrosis circundante, una transección del lleno-grueso del cuerpo esponjoso, ya que se realiza en la EPA transecting tradicional (tEPA), es generalmente innecesario. Jordan et al. introdujo la idea de un enfoque de conservación de la nave en el 2007, con el objetivo de reducir el trauma quirúrgico, especialmente para el suministro de sangre arterial dual de la uretra y, por lo tanto, potencialmente reduciendo el riesgo de isquemia de disfunción o glande eréctil postoperatoria. Este enfoque también podría ser beneficioso para posteriores intervenciones uretrales como rehacer urethroplasty usando un injerto libre, en el cual un lecho bien vascularizado del injerto es imprescindible. Sin embargo, estos beneficios son sólo suposiciones como actualmente se carecen de estudios prospectivos que compararon el resultado funcional de ambas técnicas con cuestionarios validados. Por otra parte, barco-ahorradores de EPA (vsEPA) al menos debe capaz de proporcionar resultados quirúrgicos similares como tEPA. El objetivo de este trabajo es dar a conocer elaborar, paso a paso de cómo manejar a pacientes con aislados corto bulbares o posteriores estenosis uretral con vsEPA. El principal objetivo de este manuscrito es describir la técnica quirúrgica e informar el resultado quirúrgico representante. Un total de 117 pacientes fueron manejados según el protocolo descrito. El análisis se realizó sobre la cohorte de pacientes toda y la bulbar (n = 91) y posterior (n = 26) vsEPA grupo por separado. Las tasas de éxito fueron de 93,4% y 88,5% para el vsEPA bulbar y posterior, respectivamente. Para concluir, vsEPA, como se indica en el protocolo, preve excelente éxito las tarifas bajas de complicación estenosis uretral bulbares y posteriores corta aisladas.

Introduction

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Urethroplasty se considera el tratamiento estándar para las restricciones uretrales ya que proporciona a largo plazo excelente éxito tarifas1,2. Una cantidad numerosas técnicas quirúrgicas se ha descrito, desafiando el urólogo reconstructivo para elegir el mejor enfoque, considerando diversas modalidades de restricción como el número de estenosis, la longitud de la estenosis, la localización de la estenosis, el etiología, co-morbilidades e intervenciones de uretrales anteriores. Para estenosis uretral bulbares corta aisladas, la consulta internacional sobre Enfermedades urológicas (ICUD) recomienda uretroplastia por excisión y anastomosis primaria (EPA) asociado con una tasa de éxito compuesto de 93,8%3,4.

Uretroplastia por la EPA incorpora un enfoque en el que el segmento enfermo todo de la uretra es quitado y substituido por uretra adyacente sano sin la necesidad de injertos o colgajos para cerrar la brecha. Tradicionalmente, este enfoque incluye el transection de todo el espesor del cuerpo esponjoso a nivel de la estenosis5. Sin embargo, como EPA sólo requiere la supresión del tramo estrecho y el spongiofibrosis circundante, un transection de todo el espesor del cuerpo esponjoso y el suministro de sangre uretral doble dentro de ella, es generalmente innecesario. Dado este telón de fondo, Jordan et al. introdujo la idea de un enfoque de conservación de la nave en el 2007, ofreciendo una alternativa no transecting el clásico transecting EPA (tEPA)6,7. Este buque-escasamente EPA (vsEPA) ha sido levantamiento desde entonces y tienen varios centros, aunque ligeramente modificados — implementó esta técnica en su repertorio quirúrgico8,9,10,11 ,12.

La técnica de conservación de la embarcación tiene como objetivo reducir el trauma quirúrgico, especialmente para el suministro de sangre arterial dual de la uretra en el cuerpo esponjoso. La preservación de las arterias bulbares reduce potencialmente el riesgo de disfunción eréctil postoperatoria o isquemia de glande. Además, podría ser beneficioso para intervenciones de uretrales posteriores como rehacer urethroplasty usando un injerto libre, en el cual un lecho bien vascularizado del injerto es imperativo8,9. Sin embargo, estos beneficios son sólo suposiciones como actualmente se carecen de estudios prospectivos que compararon el resultado funcional de ambas técnicas con cuestionarios validados.

Tan importante como el resultado funcional es, vsEPA debe al menos ser capaces de proporcionar los resultados quirúrgicos similares como tEPA. Prometedores resultados a corto plazo han sido publicadas y están en consonancia con las tasas de éxito reportadas por la ICUD, pero una comparación directa entre ambas técnicas, hasta el momento, no ha realizan3,4,8,9 ,10,11,12.

Lesiones uretrales relacionadas con fractura pélvicas se asocia con formación de tejido cicatrizal y estenosis uretral posterior o borradura completa de la uretra membranosa. Restricciones posteriores podrían también convertirse después de cirugía o irradiación de la próstata13. De estas restricciones, uretroplastia con la extirpación del tejido cicatricial y anastomosis bulbo-prostática se recomienda14. Tradicionalmente, las arterias bulbares fueron ligadas durante este procedimiento si no ya borradas debido a la fractura pélvica. Para evitar esto, una variante conservadora de barco ha sido introducido y así informó15,16.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer elaborar, paso a paso de cómo manejar a pacientes con aislados corto bulbares o posteriores estenosis uretral con vsEPA. El alcance principal es resumir y visualizar la técnica quirúrgica e informar el resultado quirúrgico representante. Una evaluación de los parámetros de resultado funcional está fuera del alcance de este documento.

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Protocol

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Todos los pacientes proporcionan una firma consentimiento informado por escrito y se obtuvo la aprobación del Comité de ética local (CE/2014/0438).

Nota: Los criterios de inclusión para el protocolo presentado fueron: masculino; edad ≥18 años; firmado el consentimiento informado; aptos para operación; estenosis uretral aislado; estenosis uretral ≤3 cm; estenosis uretral sólo en el sitio bulbar o membranoso. Los criterios de exclusión fueron: mujeres; transgénero; edad < 18 años; ausencia de consentimiento de informado escrita firmada; no apto para la operación; > 1 estenosis uretral concomitante; estenosis uretral > 3 cm; estenosis uretral fuera del sitio bulbar o membranoso.

1. preoperatorio de Work-up

  1. Evaluar al paciente mediante historia clínica, examen físico, y flujometría seguido por una medición de volumen residual ultrasónico.
  2. Confirmar la presencia de una estenosis por urethrography (retrógrada o anterógrada). Si tiene alguna duda, realizar además urethroscopy.
  3. Tras el diagnóstico apropiado, programar a pacientes con estenosis uretral bulbares corta aisladas o con estenosis en la uretra membranosa para uretroplastia por la supresión conservadora de vasos y anastomosis primaria (vsEPA). Plan de la cirugía por lo menos 3 meses después de cualquier manipulación uretral, incluyendo el uso de catéter, dilatación o visión directa urethrotomy interno (DVIU). En el caso de retención urinaria, colocar un catéter suprapúbico para asegurar la derivación urinaria. En el caso de lesiones uretrales relacionadas con fractura pélvicas, realizar la uretroplastia al menos 3 meses después del trauma inicial.
  4. Realizar investigaciones preoperativas para evaluar la aptitud del paciente para la operación, de acuerdo con las pautas locales. Si es necesario, realizar intervenciones terapéuticas en consecuencia.
  5. Una semana antes de la cirugía, realizar un urocultivo con un antibiograma, y en el caso de una infección urinaria, iniciar antibióticos apropiados 24 h antes de la cirugía. Si no hay ninguna infección urinaria, administrar una sola toma de 1 g de cefazolina (disuelta en 10 cc de NaCl, 0.9%) por vía intravenosa (a través del catéter venoso periférico usando una jeringa 20 de cc y una aguja de 18 G) en el inicio de la operación.
  6. Obtener profilaxis de tromboembolia venosa habitual por la administración de medias de compresión.
  7. Mantener los pacientes sobrio al menos 6 h antes de la cirugía.

2. iniciación del procedimiento quirúrgico

Nota: Los pasos siguientes tienen lugar después de la lista de verificación de seguridad quirúrgica y la administración de la anestesia general.

  1. Posicionamiento del paciente
    1. Colocar al paciente en la mesa de operaciones en una posición supina.
    2. Lugar el paciente en posición ginecológica modificada en la que las rodillas y las caderas están flexionadas 60 – 90° a 45° de abducción y los pies y las pantorrillas son compatibles con los titulares de la pierna o botas apoyo. Asegúrese de que las nalgas del paciente pasan ligeramente el borde caudal de la mesa de operaciones para proporcionar accesibilidad suficiente. Comprobar extensivamente para las áreas con excesiva compresión para evitar síndromes de compresión neurovascular.
    3. Si es necesario, obtener una posición de Trendelenburg de 10 – 15° para visualizar completamente la uretra enferma.
  2. Puesta en marcha del procedimiento quirúrgico
    1. Afeitarse y desinfectar expuesto perineo y genitales externos con un scrub base de yodo como antiséptico.
    2. En el caso de la presencia de un catéter suprapúblico, inculcar la vejiga con 100 mL de diluido (10%) basados en yodo scrub.
    3. Crear un campo estéril de funcionamiento por la administración de cortinas estériles. Mantener el campo operatorio tan pequeño como sea posible y son el pene y el escroto sin ano. En el caso de la presencia de un catéter suprapúblico, incluir esto en el campo operatorio para garantizar acceso suprapúbica a la uretra, si es necesario.
    4. Como el cirujano está sentado entre las piernas del paciente, posición asistente junto a él / ella y el instrumentista en el lado izquierdo del paciente, entregar los instrumentos arriba del campo operatorio.

3. quirúrgico

  1. Accediendo a la uretra bulbar
    1. Hacer una incisión en la piel perineal media usando un bisturí (número de hoja 24) y disecar el tejido adiposo subcutáneo a través de la fascia de Colles con un electrocauter monopolar (coagulación y corte de modo 25 vatios y puro) hasta que se encuentre el músculo bulbospongious. Coagular cualquier vasos sangrantes con la electrocauter monopolar.
    2. Incidir el músculo bulbospongious en la línea media usando un Cuchilla quirúrgica número 24 y disecar de cuerpo esponjoso subyacente con tijeras de Jones.
    3. Fijar el músculo bulbospongious en la piel perineal con seda 4 suturas de estancia de 2-0 y asegurar mayor exposición quirúrgica por un retractor auto retención: Fije los ganchos de los tirantes elásticos al músculo bulbospongious, crear suficiente tracción y garantizar la elásticos para una de las ranuras del retractor (figura 1).
    4. Identificar la uretra bulbar.
  2. Movilización de la uretra bulbar
    1. Diseccionar la uretra bulbar circunferencial de manera aguda con tijeras de Jones a partir de la región mediados de-bulbar. Incidir la fascia de Buck a cada lado de la uretra bulbar con tijeras de Jones, lo que permite una disección más dorsal de la uretra y un desprendimiento de la fascia de Buck dorsal de la albugínea de los cuerpos cavernosos.
    2. Rodean la uretra bulbar con un bucle de buque y asegurarlo con una pinza de Kocher para facilitar la manipulación (figura 2).
    3. En primer lugar, continuar con la disección dorsal y separación en dirección distal, hacia el ángulo penoscrotal. Utilice unas tijeras afiladas disección, seguir de cerca la fascia de Buck en este desprendimiento dorsal ya que proporciona un plano quirúrgico bastante avascular. Coagular los vasos comunicantes entre el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos con un electrocauter monopolar.
    4. Continuar la disección dorsal proximal, hacia el diafragma urogenital. No diseccionar el bulbo del cuerpo esponjoso en la parte anal y dejar intacto el cuerpo perineal.
  3. Apertura de la estenosis
    1. Introducir un catéter uretral de silicona 20Fr o un metal de 20Fr sonido en la uretra meatus y pasar hacia la parte distal de la estenosis uretral.
    2. En este nivel, se abre la uretra dorsalmente de forma longitudinal (stricturotomy dorsal) con un bisturí (número de hoja 15 o 24).
    3. Coloque 2 seda 3-0 permanecer suturas (1 en cada lado de la uretra abierta) para facilitar la exposición de la luz uretral.
    4. Insertar un catéter ureteral de 3Fr a través de la uretra dorsal abierto y pasar por alto proximalmente a través de la zona estenosada.
    5. Abrir más la estenosis en este catéter ureteral de 3Fr, usando tijeras de Jones o cuchilla quirúrgica número 15 hasta que se encuentre tejido sano uretral.
    6. Evaluar la permeabilidad y el calibre de la uretra proximal mediante la introducción de un sonido de metal 20Fr y subir hacia la vejiga.
    7. Coloque 2 seda 3-0 estancia suturas (1 en cada lado) en la uretra proximal abierta.
    8. Para estenosis bulbares, resecar la estenosis, así como el spongiofibrosis circundante utilizando tijeras de Jones hasta tejido sano spongious ventralmente. Deje este tejido sano spongious intacto.
    9. De estenosis en la uretra membranosa, resecar completamente el tejido de la cicatriz usando tijeras de Jones o cuchilla quirúrgica número 15 hasta que se alcanza el vértice de la próstata. Después del retiro de la sonda suprapúbica, introducir un cistoscopio a través del tracto suprapúbico para facilitar la identificación del ápice prostático.
  4. Anastomosis uretral
    1. Si es necesario, dividir los cuerpos cavernosos para acortar la distancia hacia la uretra proximal. Uso se encuentra un número de cuchilla quirúrgica 15 en la línea media entre los cuerpos cavernosos y una vez el plano avascular entre ambos cuerpos, continuar con una disección Roma.
    2. Agarre la mucosa uretral con una pinza DeBakey con un gran agarre.
    3. En el caso de una estenosis bulbar
      1. Crear la placa uretral ventral suturando los extremos ventrales de la proximal y distal uretra desde el interior del lumen uretral uso interrumpido suturas de 4-0 (Poliglactina 910).
      2. Dorsalmente, mezclar los bordes uretrales sanos de alrededor de 1 cm con unas tijeras de Jones y retire las suturas de la estancia.
      3. Cerrar los bordes dorsales de los extremos uretrales transversalmente sobre un catéter uretral de silicona 20Fr con suturas interrumpidas de 4-0 (Poliglactina 910).
      4. Cerrar el cuerpo esponjoso en la uretra (spongioplasty) utilizando suturas de 4-0 (Poliglactina 910).
    4. En el caso de una estenosis o borradura en la uretra membranosa
      1. Espatular el extremo distal de la uretra dorsalmente y el extremo proximal de la uretra ventral más 1 cm con unas tijeras de Jones.
      2. Colocar ocho suturas de 4-0 (Poliglactina 910) y pasar un catéter uretral de silicona 20Fr en la vejiga.
  5. Catéter de drenaje y cierre la herida
    1. Deja un catéter uretral de silicona 20Fr en lugar.
    2. Dejar un drenaje de succión 10Fr entre el cuerpo esponjoso y el músculo bulbospongious. Perforar la piel de la región inguinal derecha con la aguja de drenaje 10Fr. Cortar la aguja.
    3. Cortar las suturas de la estancia con una tijera Mayo-Stille, quitar el separador y cerrar el músculo del bulbospongious sobre la uretra subyacente, el cuerpo esponjoso y la aspiración de drenaje usando un funcionamiento de 3-0 sutura (Poliglactina 910).
    4. Suturar fascia de Colles de manera corriente, utilizando una sutura 3-0 (Poliglactina 910). La sutura la piel con suturas de Donati interrumpidos usando suturas 3-0 (Poliglactina 910).
    5. Fijar el dren de succión en la ingle con una seda 2-0 sutura y coloque el drenaje de succión en el matraz de vacío. Aplicar un apósito de compresión perineal.
    6. Hacia el pene y sonda transuretral hacia la parte inferior del abdomen y mantenerlos en lugar de ropa interior de soporte y resistencia a la compresión.
    7. Si un catéter suprapúblico fue presente, quitar, excepto en el caso de la irradiación anterior.

4. posoperatorio cuidado

  1. Después de la recuperación, llevar al paciente a su habitación y la atención postoperatoria estándar.
  2. Retire el drenaje de succión después de 24 h.
  3. En el caso de una infección urinaria antes de la operación establecida, siguen el régimen de tratamiento antibiótico prescrito.
  4. Desinfectar la herida perineal repetidamente y un pelo secador 3 – 5 x al día para mantener la herida seca y limpia.
  5. En el caso sin mayores complicaciones, descarga al paciente del hospital en el día postoperatorio 2 con la sonda transuretral permanente en el lugar. Dar más instrucciones, especialmente en relación con el cuidado de las heridas y prever una cita para retirar el catéter.

5. seguimiento de visitas

  1. Después de 7 (reparación simple) al 14 días (casos irradiados), realizar un cystourethrography evacuación (VCUG) y si hay no o fuga de contraste insignificante, retire el catéter transuretral. En el caso de extravasación significativa, reemplazar el catéter transuretral y realizar la cum otra vez 1 semana más adelante.
  2. Visitas de seguimiento de programa 3 meses postoperatoriamente, 12 meses postoperatoriamente y anualmente en lo sucesivo. Durante estas visitas, evaluar al paciente mediante historia clínica, examen físico, flujometría y una medición de volumen residual ultrasónico. Realizar más investigaciones técnicas como urethrography retrógrada (alfombra), cum, o urethroscopy sólo en el caso de los argumentos para la recurrencia de la estenosis como síntomas, una curva obstructiva anulaban o grandes volúmenes de orinario residual.
  3. Se define fracaso quirúrgico como recurrencia de la estenosis que requiere manipulación uretral adicional, incluyendo la dilatación.

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Representative Results

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Entre 2011 y 2017, un total de 117 pacientes con aislados corto bulbar (n = 91) o posterior (n = 26) estenosis uretral fueron tratados con vsEPA en el Hospital Universitario de Gante. Las características basales se muestran en la tabla 1. La mediana de seguimiento fue de 35 y 45 meses para estenosis bulbares y posteriores, respectivamente. Las estenosis fueron mayor en los pacientes que experimentaron vsEPA posterior y, por consiguiente, el número de pacientes con una puntuación de U calculado de 5 fue mayor en este grupo17. En contraste con el grupo de vsEPA bulbar, restricciones posteriores eran predominantemente traumático (57.7%), mientras que el grupo de vsEPA bulbar consistía principalmente de estenosis uretrales idiopáticas (45,3%). Estenosis yatrogénicas en el sitio bulbar en gran parte fueron causadas por uso de catéter previo (6,6%) o una resección transuretral de la próstata (RTUP) (18,7%), mientras que las restricciones posteriores ocurrieron después de la irradiación, la prostatectomía radical o RTUP en (respectivamente 5 19,2%), 3 (11,5%) y 4 pacientes (15,4%). Estenosis posteriores traumáticas fueron documentados como 'borradura completa' y 'borradura incompleta' en, respectivamente, 5 (19,2%) y 10 pacientes (38,5%). Siete de estos pacientes fueron tratados con un procedimiento previo realineamiento (2 abiertos y 5 endoscópicamente) después de lesión inicial disrupción uretral. Una gran mayoría de la cohorte de pacientes total (82,1%) experimentaron intervenciones uretrales previo, ya sea abierta o endoscópicamente. El grupo de vsEPA posterior, sin embargo, contuvieron a más pacientes sin intervención uretral anterior. Además, la presencia de una infección urinaria y un catéter suprapúblico fue mayor en los pacientes con estenosis uretrales posteriores.

Por- y postoperatorio características se muestran en la tabla 2. La estancia media hospitalaria y el tiempo de permanencia del catéter fueron 2 y 10 días, respectivamente. El tiempo de operación y la estancia del catéter fueron mayor en el grupo de vsEPA posterior. Un total de 7 pacientes (6,6%) mostró extravasación significativa en la primera cum y necesitaba una reinserción de la sonda durante al menos 1 semana. La tasa de complicaciones (23.9%) fue comparable entre los grupos y principalmente consistieron en complicaciones de bajo gradas (Clavien-Dindo grado 1 – 2: 23.0%) tales como dehiscencia de la herida, infección de la herida, infección urinaria, espasmos de vejiga y hematoma. Uno de los hematomas encontrados requiere drenaje quirúrgico bajo anestesia general y se categorizó como complicación 3b según la clasificación de Clavien-Dindo18.

Nueve pacientes (7,7%), que consiste en 6 pacientes (6,6%) del grupo vsEPA bulbar y 3 pacientes (11,5%) del grupo de vsEPA posterior, se consideraron un fracaso quirúrgico. Dos fracasos se observaron entre el segundo y el quinto año postoperatorio. La supervivencia libre de fracaso estimada era 95,3%, 95.3% y 87.0%, respectivamente, 1, 2 y 5 años para el grupo de vsEPA bulbar y 88,3% en 1, 2 y 5 años para el grupo de vsEPA posterior. Una curva de Kaplan-Meier fue construida e ilustra la tasa de supervivencia libre de falla (figura 3). El tratamiento de rescate de la estenosis uretrales recurrentes consistió en rehacer uretroplastia, DVIU, dilatación y una combinación de uretroplastia y DVIU en, respectivamente, 5, los pacientes 1, 2 y 1.

Figure 1
Figura 1 : Exposición de la uretra bulbar con un retractor auto retención. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2 : Movilización de la uretra bulbar con un bucle de buque. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3 : Curva de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de fracaso. vsEPA = la supresión conservadora de vasos y anastomosis primaria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

VsEPA total (n = 117) VsEPA bulbar (n = 91) VsEPA posterior (n = 26)
Mediana edad (años) (IQR) 47 (30-66) 44 (29-63) 59 (29-73)
Mediana de seguimiento (meses) (IQR) 38 (17-64) 35 (15-59) 45 (32-77)
Longitud de la estenosis media (cm) (IQR) 1.5 (1.0-2.0) 1.5 (1.0-2.0) 2.0 (1.5-3.3)
Etiología n (%)
Idiopático 53 (45.3) 52 (57.1) 1 (3.8)
Iatrogénica 37 (31.6) 27 (29.7) 10 (38,5)
Catéter de 7 (6.0) 6 (6.6) 1 (3.8)
RTUP 19 (16,2) 17 (18,7) 2 (7.7)
Prostatectomía radical 4 (3.4) 2 (2.2) 2 (7.7)
Irradiación 2 (1.7) 0 2 (7.7)
RTUP + irradiación 3 (2.6) 1 (1.1) 2 (7.7)
Prostatectomía radical + irradiación 1 (0.9) 0 1 (3.8)
Error de reparación de los hypospadias 1 (0.9) 1 (1.1) 0
Traumatismos externos 23 (19,7) 8 (8.8) 15 (57,7)
Inflamatorio 4 (3.4) 4 (4.4) 0
Puntuación de U n (%)
4 96 (82,1) 82 (90.1) 14 (53.8)
5 20 (17,1) 9 (9,9) 11 (42,3)
6 1 (0.9) 0 1 (3.8)
Intervenciones previa n (%)
Ninguno 21 (17.9) 11 (12,1) 10 (38,5)
1 DVIU o dilatación 33 (28.2) 27 (29.7) 6 (23.1)
> 1 DVIU o dilatación 41 (35.0) 33 (36.3) 8 (30.8)
Uretroplastia 4 (3.4) 4 (4.4) 0
Urethroplasty + DVIU o dilatación 18 (15,4) 16 (17.6) 2 (7.7)
Comorbilidad n (%)
Fumar 13 (11,6) 9 (10.3) 4 (16.0)
Diabetes 8 (7.2) 4 (4.6) 4 (15,4)
Comorbilidad cardial 20 (17,9) 12 (13,8) 8 (32.0)
Comorbilidad vascular 16 (14.3) 11 (12,6) 5 (20.0)
Presencia de suprapúbica catéter n (%) 27 (23.1) 16 (17.6) 11 (42,3)
Infección urinaria preoperatoria n (%) 27 (23.1) 12 (13,2) 15 (57,7)

Tabla 1: características basales. vsEPA = la supresión conservadora de vasos y anastomosis primaria; IQR = rango intercuartílico; cm = centímetros; RTUP = resección transuretral de la próstata; DVIU = urethrotomy interno visión directa

VsEPA total (n = 117) VsEPA bulbar (n = 91) VsEPA posterior (n = 26)
Tiempo de funcionamiento promedio (min) (IQR) 94 (80-108) 87 (73-100) 109 (100-135)
Hospital de media estancia (días) (IQR) 2 (1 - 2) 2 (1 - 2) 2 (2-3)
Catéter de mediana estancia (días) (IQR) 10 (8-15) 9 (8-14) 14 (11-16)
Extravasación significativa en la primera cum n (%) 7 (6.6) 6 (7.4) 1 (3.8)
Complicaciones (Clavien-Dindo) n (%)
Ninguno 89 (76.1) 68 (74.7) 21 (80,8)
Grado 1 17 (14.5) 14 (15,4) 3 (11.5)
Grado 2 10 (8.5) 8 (8.8) 2 (7.7)
Grado 3 1 (0.9) 1 (1.1) 0
Fracaso n (%) 9 (7,7) 6 (6.6) 3 (11.5)
% Estimado de supervivencia libre de fracaso (SD)
1Y-FFS 95.3 (2.3) 88.3 (6.4)
2Y-FFS 95.3 (2.3) 88.3 (6.4)
5Y-FFS 88.3 (5.2) 88.3 (6.4)

Tabla 2: por- y postoperatorio características. vsEPA = la supresión conservadora de vasos y anastomosis primaria; min = minutos; IQR = rango intercuartílico; CUM = cystourethrography vaciamiento; SD = desviación estándar. FFS = supervivencia libre de fracaso

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Discussion

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Reparación de estenosis uretral por la supresión conservadora de vasos y anastomosis primaria se realizó inicialmente en el Hospital de la Universidad de Gante en 2010. Después de eso, se convirtió en un estándar de práctica en la gestión del hospital de los pacientes con estenosis uretrales bulbares o posteriores corta aisladas. Ya que los restos de la bombilla atados cuerpo perineal, el acceso a la uretra posterior y la resección del tejido fibrótico en ese sitio pueden verse comprometidos. Una distorsión de la rami púbico debido a una fractura pélvica puede impedir más accesibilidad. Si este es el caso y no se puede lograr una resección completa a causa de poco acceso, peroperative se decidió realizar el procedimiento de transecting con la ligadura de las arterias bulbares y el destacamento de la lámpara del cuerpo perineal. El protocolo descrito da una descripción elaborada, paso a paso de la experiencia en el Hospital Universitario de Gante, un centro de remisión terciario para la enfermedad estenosis uretral.

Aunque el protocolo ofrece una amplia descripción, algunos pasos cruciales convocatoria de atención adicional. Un procedimiento exitoso comienza con una indicación correcta. Pacientes con estenosis uretrales bulbares o posteriores corto aislados son candidatos ideales para este enfoque3,4,14,15,16.

Para realizar con éxito una uretroplastia anastomótica reparación, ambos extremos uretrales deben estar bien vascularizado y la anastomosis debe ser completada en una forma libre de tensión. Por lo tanto, como la uretra bulbar tiene una elasticidad limitada, tradicionalmente, sólo las restricciones hasta 3 cm fueron tratados con EPA. En 2006, sin embargo, Morey et al informaron tasas de éxito equivalentes en estenosis de hasta 5 cm, tratados con reparación anastomótica urethroplasty3,4,19. Mediante la división de los cuerpos cavernosos, estenosis hasta 5 cm podría en efecto ser tratado con éxito con EPA.

Sin embargo, la serie de pacientes investigada por Morey et al. consistió de 11 pacientes en cada grupo y la media de seguimiento fue de sólo 22 meses. Además, la estimación de la longitud de la restricción basada en investigaciones preoperativas debe interpretarse con cuidado, como urethrography convencional podría subestimar la longitud real de estenosis en el sitio bulbar. Nash et al. reportó una correlación de solamente 0.69 entre urethrography convencional y las mediciones de longitud peroperative de estenosis uretral bulbar20. El efecto telescópico en una uretrografía bidimensional y los aspectos de restricción diferentes según el posicionamiento del paciente y la tracción del pene podría explicar este resultado20.

Una subestimación de la longitud de la estenosis puede llevar a una conversión peroperative de una anastomosis reparación a una reparación aumentada usando un injerto libre o una aleta pedicled. Puesto que el procedimiento implica una stricturotomy dorsal, una conversión hacia un injerto del sobrepuesto dorsal urethroplasty ('procedimiento de Barbagli') es más probable21,22. Por esta razón, es de la mayor importancia que el cirujano realice la operación domina una variedad de técnicas de uretroplastia para abordar esta cuestión.

Otro punto de atención es tiempo, como la introducción de incluso un instrumento de calibre pequeño en la uretra puede romper la estenosis, causando un problema significativo en la determinación de la extensión distal de la estenosis uretral como se explica en el paso 3.3.1. Esto, a su vez, podría conducir a un procedimiento insuficiente urethroplasty dejando tejido fibrótico y, por tanto, la enfermedad estenosis. Por lo tanto, cualquier manipulación uretral debe evitarse por lo menos 3 meses antes de la cirugía23.

Con respecto a la técnica quirúrgica, el procedimiento descrito difiere de la variante original de conservación de la embarcación de Jordan et al. en la cual las arterias bulbares se disecan gratis en el bulbo del cuerpo esponjoso para retraer los6. De hecho, esto es innecesario, mucho tiempo y causa más trauma quirúrgico8. Además, la duración de los formularios de estancia del catéter otra cuestión importante pero sigue siendo un tema de debate. Sin embargo, Poelaert et al. concluyó que en casos no complicados, el catéter puede ser quitado con seguridad después de 8 – 10 días después de la operación24.

Con respecto a los resultados divulgados, la vsEPA bulbar y posterior también se consideraron por separado. Comparar estos grupos no es el foco de este trabajo, ya que es clínicamente irrelevante, dada la naturaleza fundamentalmente diferente de la etiología de la estenosis, patogenia y manejo. Sin embargo, algunas diferencias destacables fueron encontradas y vale la pena poner en perspectiva. Las diferencias en el seguimiento son probablemente coincidentes, pero las restricciones más larga en el grupo de vsEPA posterior pueden explicarse por el hecho de que las restricciones posteriores predominante fueron causadas por trauma pélvico resultando en lesiones de disrupción uretral y la obliteración subsecuente o formación de estenosis extensa en la uretra membranosa25. Esto también puede explicar la puntuación más alta de la U del grupo vsEPA posterior, como esta puntuación se basa en parte en la estenosis de longitud17. Las restricciones uretrales posteriores causadas por traumatismos externos son — en el ajuste agudo — con la colocación de un catéter suprapúbico para derivación urinaria y para reducir el riesgo de extravasación urinaria14. Esto, a su vez, explica las diferencias en la presencia de Catéteres suprapúbicos y como suprapúbica catéteres implican un riesgo importante de infección, las diferencias en infecciones urinarias establecidas antes de la operación. Debido al carácter más complejo de las restricciones en el grupo de vsEPA posterior, su estancia de tiempo y catéter de operación eran más largos. Estenosis posteriores requieren la disección proximal y puede introducir un cistoscopio en la zona suprapúbica para facilitar la identificación del ápice prostático, que contribuye todavía más a un tiempo de operación en estos pacientes. La tasa de complicaciones fue bajo y principalmente consistió en complicaciones de bajo gradas, que coincide con la experiencia en otros centros de10.

Nueve pacientes, consistiendo en 6 pacientes del grupo de vsEPA bulbar y 3 pacientes del grupo de vsEPA posterior, se consideraron un fracaso quirúrgico. Esto corresponde a una tasa de éxito de 93,4% y 88,5% para la bulbar y el grupo de vsEPA posterior, respectivamente. Estos resultados están en consonancia con las tasas de éxito reportadas por la ICUD y otros centros de3,4,8,9,10,11,12, 14 , 15 , 16. Andrich aunque et al. fallos divulgados para ocurrir durante el primer año después de la cirugía, 2 fracasos fueron observados entre el segundo y el quinto año postoperatorio, subrayando la necesidad de un seguimiento prolongado en estos pacientes, que coincide con el sugerencias de Han et al.,26 ,27. Es plausible que un rígido esquema de seguimiento con cistoscopia conduciría a diagnosis anteriores de repetición28. Sin embargo, cada procedimiento transuretral, incluso flexible cistoscopia, es potencialmente perjudicial a la uretra. Tanto esta como la prevención del uso excesivo de las investigaciones técnicas son la razón de ser el esquema de seguimiento en el Hospital de la Universidad de Gante, administrar más investigaciones técnicas sólo en el caso de una sospecha de recurrencia de la estenosis.

La limitación principal de vsEPA es la anastomosis: es de suma importancia para completar la anastomosis sin ninguna tensión y con los 2 extremos uretrales bien vascularizados. Dividiendo los cuerpos cavernosos, esta técnica está limitada a las restricciones hasta 5 cm. Además, en las restricciones uretrales posteriores, las arterias bulbares, así como los paquetes vasculo-nerviosos cavernosos, puede ya ser borrada debido a la fractura pélvica, abolición de los beneficios potenciales de un enfoque de conservación de la embarcación. Por otra parte, la proximidad anatómica de la uretra membranosa y los paquetes vasculo-nerviosos cavernosos esfínter urinario debe tenerse en cuenta y, si es posible, una variante conservadora de la esfinge de vsEPA posterior podría ser superior en términos de continencia preservación de29. Además, Blakely reportaron sobrepuesto dorsal urethroplasty de injerto para ser beneficioso para la preservación de la continencia, aunque en un número limitado de pacientes (n = 16)30. Futuros estudios que directamente comparan el resultado quirúrgico de la técnica de conservación de la embarcación y transecting se requieren, como son los estudios que compararon el resultado funcional de ambas técnicas con cuestionarios validados. Hasta ahora, Le et al realizó un ensayo controlado aleatorio (ECA) en 23 pacientes con estenosis uretral posterior traumática15. En un futuro cercano, un ECA se establecerá para las restricciones uretrales bulbares que vsEPA y tEPA se comparará su resultado quirúrgico y funcional.

Para concluir, vsEPA, como se indica en el protocolo, preve excelente éxito las tarifas bajas de complicación estenosis uretral bulbares y posteriores corta aisladas.

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Disclosures

Los autores no tienen nada que revelar.

Acknowledgments

Los autores no tienen ninguna agradecimientos.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) Meda Pharma A-472825
Sterile gown (3) According to surgeon's preference NA
Sterile gloves (3 pairs) According to surgeon's preference NA
Sterile drapes (4) Medline AGBBA073A
Bard-Parker scalpel number 3 (1) Zepf Medical Instruments 06-1003-00
Bard-Parker scalpel number 4 (1) KLS Martin Group 10-100-04
Scalpel blade number 15 (1) Swann-Morton 0205
Scalpel blade number 24 (1) Swann-Morton 0211
Surgical forceps 14 cm (2) KLS Martin Group 12-301-14
Monopolar electrocauter Valleylab  (1) Medtronic E2100
Electrocauter blade 15 cm (1) Comepa CO 150i
Debakey forceps 20 cm (2) Düfner 06232-20
3-layered compress 30 cm x 45 cm (5) Mölnlycke Health Care 175260
Surgical compress 10 cm x 10 cm (10) Hartmann 232088
Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-18
Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) Zepf Medical Instruments 24-1804-25
Jones scissor 18 cm (1) Düfner 04940-18
Mayo-Stille scissor 17 cm (1) Zepf Medical Instruments 08-1700-17
Lone Star retractor (1) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 72403867
Lone Star elastic stays (4) CooperSurgical, Trumbull, CT, USA 3311-1G
Vessel loop 45 cm (1) Braun 1095137
Halsted-Mosquito (6) KLS Martin Group 13-317-21
20Fr silicone urethral catheter (1) Yushin Medical Co. 1037B-20
3Fr ureteral catheter (1) Teleflex 223602
20Fr metal sound (1) Custom made NA
Vicryl 4-0 wire (6) Ethicon V734D
Vicryl 3-0 wire (2) Ethicon VCP316H
Vicryl Rapide 3-0  wire (1) Ethicon VF2260
10Fr Drain needle (1) Vygon 658.10
10Fr Suction drain (1) Oriplast 203102
Vacuum flask 400 mL (1) Oriplast 213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1) Hartmann 413771

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References

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La supresión conservadora de vasos y Anastomosis primaria
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Verla, W., Oosterlinck, W., Waterloos, M., Lumen, N. Vessel-sparing Excision and Primary Anastomosis. J. Vis. Exp. (143), e58214, doi:10.3791/58214 (2019).More

Verla, W., Oosterlinck, W., Waterloos, M., Lumen, N. Vessel-sparing Excision and Primary Anastomosis. J. Vis. Exp. (143), e58214, doi:10.3791/58214 (2019).

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