Summary
迷走神経刺激 (VNS) は治療抵抗性うつ病 (TRD) の補助治療として有効であること示されています。VNS は抗うつと antisuicidal の効果と生活の質の改善に します。このプロトコルでは、ステップバイ ステップ ガイドの管理と TRD の効率的な治療のための迷走神経刺激装置を調整します。
Abstract
迷走神経刺激 (VNS) は、承認された神経療法です。メソッドの目的は、治療抵抗性うつ病 (TRD) 患者を治療することです。VNS 抗うつと安定効果を発揮します。このメソッドは、患者の 3 分の 2 の応答までの長期的な治療として特に有用です。迷走神経刺激装置は、手術中に左迷走神経に置かれ、ハンドヘルド コンピュータ デバイスに接続されている杖で telemetrically がアクティブになります。処理の医者は (例えば、刺激の強さや刺激の周波数を変更する) によってオフィスの訪問の間に迷走神経刺激装置の様々 な調整を実行できる低副作用で最大の治療効果を達成するために。デバイスのセットアップは、通常数ヶ月をかかります。典型的な副作用には、創感染、一時的な唾液の分泌、咳、声帯や徐脈、心停止も麻痺が含まれます。患者は、発電機の磁石を配置することによって、VNS を停止できます。現在のプロトコルでは、特定刺激ツールと TRD 患者における最高の寛解率を達成するためにチューニングのパラメーターを調整する方法について説明します。
Introduction
主要なうつ病 (MDD) が頻繁に繰り返されるまたは慢性の精神疾患有病率1,2であり、感情と気分の変化が特徴です。最も重要なの自殺と死亡率3,4,5,6の高レートで MDD の団体です。薬理学的治療戦略は、モノアミン神経伝達物質の再取り込み阻害 [例えば、選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (Ssri) やセロトニン-ノルエピネフリン再取り込み阻害薬 (SNRIs) 治療] リチウム増強、または非定型抗精神病薬の増強戦略7,8。薬理学的治療に加えて、心理療法的アプローチと補足的な非侵襲的戦略は、MDD8,9,10を治療に使用されます。光ベースの治療、運動、鍼治療、ヨガなどの代替戦略が正常に MDD8,9,11,12; の治療に使用されてもただし、これらは承認された方法ではありません。ただし、MDD のすべての患者の 30-50% までは、現在利用可能な治療オプション13で寛解を達成できません。MDD のこのサブタイプは、治療抵抗性うつ病 (TRD)14,,1516と呼ばれます。TRD は、十分な期間17,18,19適切な用量で投与した抗うつ薬治療の 2 つの連続した試験の障害として定義されます。
TRD の率が高いが MDD13; 患者の全体的な管理の課題します。したがって、TRD の革新的なアドオン治療が急務します。電気けいれん療法 (ECT)、経頭蓋直流電流刺激 (tDCS)、反復経頭蓋磁気刺激 (rTMS)、脳深部刺激療法 (DBS)、磁気発作療法 (MST)、頭蓋電気療法 (神経ツールCES の), と迷走神経刺激 (VNS) TRD20症例に対する精神装備一式で臨床的に使用可能な有望なツール。VNS は TRD に特に有用、抗うつ薬、気分安定効果を展示します。長期治療中 (> 12 ヶ月) を患者の 3 分の 2 が好感21,22,23。アメリカ精神医学会では、4 つ治療障害22後治療のオプションとして VNS の使用をお勧めします。
本研究で我々 は TRD の継続的な治療のための VNS の機器をセットアップおよび使用する方法を説明する、臨床医のためのプロトコルを概説します。ハードウェア コンポーネントに関する追加のノートは、読者が患者さんのニーズに合った製品を選択するために含まれます。
Protocol
次のプロトコルは、VNS を TRD の連続処理で使用するためのステップバイ ステップのマニュアルを提供します。プロトコルは、経験とドイツでさまざまな精神科センターから著者の提言に主に基づいています。プロトコル我々 機関の人間研究倫理委員会のガイドラインに従います。
1. 術前検査
注:術前の手順を実行する前に患者が固体コンプライアンスと意欲定期的に出席するために評価されなければならない (および可能性があります不規則な) 制御とチューニングを注入した後の参観。特に、移植後コンプライアンスの側面慎重な検討が必要です。
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禁忌
- 注入以前の精神や体の治療の中に非遵守や不適合の文書化され、治療困難な物質中毒、急性自殺など VNS 療法の禁忌を除外します。
注:双極性障害、精神病性うつ病の症状は、VNS 治療禁忌ではありません。
- 注入以前の精神や体の治療の中に非遵守や不適合の文書化され、治療困難な物質中毒、急性自殺など VNS 療法の禁忌を除外します。
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脳神経外科の検査
- 肯定的な精神医学的適応と評価後、外科的観点から禁忌を決定する外科的評価を発端者を参照してくださいし、全身麻酔の適格性を評価します。
2. 手術
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注入
- 標準的な手法を使用して、患者に遠藤気管麻酔を管理します。プロポ フォールを使用して (4-12 mg/kg/h iv) 全身麻酔のため。鎮痛薬を追加 (1 μ g/kg/分で remifentanyl など、iv) と筋弛緩剤 (例えば、ロクロニウム 0.6 mg/kg iv)。
- オペレーティング テーブルの上には、仰臥位の患者を置きます。少し右に頭を向けます。鎖骨上リードとジェネレーターの鎖骨または腋窩アプローチ、首の左側を準備します。
- 手術側の感染を避けるために特定の皮膚の消毒剤を使用します。ポビドン ヨードなどの水性 iodophor で皮膚をスクラブ (PVP-私)。
- 腋窩切開を実行するには、次のラインの皮膚。止血後解剖大胸筋の主要な筋膜を無料ジェネレーターの空間を形成して皮下脂肪がぶっきらぼう。
- 乳様突起と鎖骨中心部で胸鎖乳突筋の内側縁の間のほぼ中間 4 cm の斜めの皮膚切開を行います。広頚筋を分割し、頸部の筋膜を解剖します。
- 安全に正しい神経血管コンパートメントを識別するために頚動脈を触診します。開封後頚筋膜の深層は慎重に、頸動脈と頸静脈を撤回します。迷走神経は、船の上下間で見つけることができます。
注:この時点で、我々 は通常顕微鏡を操作、手順を続行します。 -
縦約 4-5 cm、慎重にすべての枝を温存し、ヴァーサ nervorum への損傷を避けるため迷走神経を解剖します。
- 場所から赤外線にスープラ-鎖骨注入を可能にする、tunneller デバイスを使用してリードをもたらします。
- 慎重に迷走神経の尾側面周り VNS 鉛の劣るアンカー テザーをラップし、神経に正と負の両方の接触電極を固定します。発電機 infraclavicularly にコネクタのピンを挿入します。
- (下記参照) をテストした後タイダウン、「スペア ループ」を促進することでリードを固定します。これは、ため、プローブをつなぎ縄でつなぐことがなく頭を移動する患者。ジェネレーターが大胸筋胸筋筋膜を縫合します。
注:心臓の副作用を避けるために迷走神経の心臓枝に劣る電極を配置することが重要です。
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術中リード テスト
注:まず術中 (鉛) のテストでは、最も一般的な深刻な副作用を除外する必要がありますを実行する必要は。最も顕著な, 心静止は、VNS は術中にアクティブ化されたときに発生します。- その場でテスト
- 術中原無菌性を維持しながら、VNS のプログラミングの杖を接続します。鉛が最低 10 秒間 0.5-1.0 の刺激のでテストを実行 mA と 25 Hz。深刻な心臓の副作用が発生しない場合は、インピー ダンス テストに進みます。
- その場でテスト
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術中のインピー ダンス テスト解釈
- デバイスの場でテスト中にインピー ダンスを確認します。何度もチェックしてください。
注:高インピー ダンス (> 1,700-2,000 Ω) ヘリカル電極と神経との接触不良を示します。このフェーズでは、麻酔科医は、徐脈や心静止もの出現が準備されるべき。インピー ダンスは 2.00-3.00 mA の出力電流で 5 秒間の最大のテストし、下 100 Ω をする必要があります。
- デバイスの場でテスト中にインピー ダンスを確認します。何度もチェックしてください。
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注入後、電極を固定
- 頚部を切開に皮下の胸部のポケットからそれを渡すことによって刺激の鉛の位置に、tunneller を使用します。
- ワイヤをトンネル、最後に、電極を外れの確率を減らすために神経の周りのループを固定します。
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手術術式を終えた
- 首の動きの中に余裕を提供するひずみ救済ベンドを作成します。
- シリコーン ヘッド ホルダー深頸の筋膜と胸鎖乳突筋付近に裁断縫合糸をしつけで電極を固定します。
- 鉛電極にバッテリーを修正し、筋膜の抗生の縫合糸で固定します。標準的な手法で切開を閉じる。
3. 手術後治療・投薬
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放電
- 次のデバイスの規則的配置を確保するため x 線手術後 1 日、退院します。
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VNS 投与
- 正規 VNS 刺激の推奨設定を使用して移植後 2 週間の投与を開始 (1.5-3.0 mA; 500 μ s パルス幅; 20-30 Hz 30 s から 5 分)、0.25 – 0.5 とする必要があります徐々 に達した週 mA 増加します。
- 2.00-3.00 mA を 0.25 mA 間隔必要に応じてでを増加 (推奨) の投与を開始します。ほとんどの患者 (> 90%) のより高い 2.00 投与が必要になります mA。
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永続化するうつ症状の場合に投与
- オン/オフ時間をオフ 30 s の/5 分に設定します。
- VNS への応答を達成すると、最大 9-12 ヶ月後に投与を終了します。
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非対応または部分的な応答の場合に選択肢を投与
- 出力電流 (mA) を増加させる別の方法として、非応答または部分的な応答の場合信号の周波数 (Hz) (通常 30 から 20 Hz に減少) によってチューニングを変更またはオフの時間を 3 分に短縮します。
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副作用の場合に投与
- 一過性と下 (再発) 喉頭神経の刺激に直接関連付けること、チューニング (通常なし最大 mA を削減する傾向が副作用 (主に喉頭機能不全嗄声、呼吸困難、咳など) が発生した場合0.75 未満 mA) オン/オフのタイミングを変更および/または。
注:プロトコルの追加の概要は、表 2にされます。
- 一過性と下 (再発) 喉頭神経の刺激に直接関連付けること、チューニング (通常なし最大 mA を削減する傾向が副作用 (主に喉頭機能不全嗄声、呼吸困難、咳など) が発生した場合0.75 未満 mA) オン/オフのタイミングを変更および/または。
Representative Results
VNS の効果の結果の測定には通常観察評価スケールおよび/または [例えば、ハミルトンうつ病評価尺度, モンゴメリー Åsberg うつ病評価自己評価評価機器を用いて、憂鬱な徴候の減少が含まれますスケール、またはベックうつ病 (BDI)]6。
ラッシュ大うつエピソードに患者の VNS を体系的に検討した最初の試験を行ったら24、10 週間併用患者の通常の薬と一緒に VNS 治療増強戦略として VNS を使用しました。.平均基準 28 項目ハミルトンうつ病評価尺度のスコアは 38.0。患者の 40% には 17% を示した赦し24に好感。・ サックハイムら25は 12 週間にわたって追加 30 患者と初期調査コホート研究を組み合わせます。著者らは、30% の奏効率と寛解率は 15% を観察しました。助長と同僚は、オープンで自由な欧州多施設共同研究の VNS の抗うつ効果を検討しました。反応と寛解率は 37% と 17%、それぞれ26だった特に、長期的なフォロー アップの反応と寛解率の増加はみられなかった (図 1)23,,2728。シャム制御、多施設共同研究では、アクティブと偽のグループ間に有意差が認められなかった29。しかし、著者は、アクティブまたは偽の VNS の 10 週間のみ実行されます。また、高い寛解と応答速度と経過観察は、VNS 治療では、時間30,31の有益な効果をお勧めします。TRD レジストリ臨床経過と結果に続いて TRD 患者と補助の VNS22なし。相変わらずのユニポーラまたはバイポーラうつ病、VNS 500 患者の転帰と治療 300 の観察的研究 (タウ) 患者を比較しました。被験者は、VNS とタウの検診の時に選択する許されました。レジストリの結果は、補助の VNS グループがタウ グループよりも良い成績を持っていたことを示されます。5 年間の累積応答率 (40.9% 67.6%) と寛解率 (43.3% 25.7% と比較して) は有意に高かった VNS + タウ グループ トーのみのグループ (図 2および図 3)22よりも。また、文献で示唆している低下自殺企図、自殺念慮と少ない入院病薬を取っている人が同じ重要度で VNS より患者の抑うつ状態のための減らされたレベル22,32。
以下では、TRD の VNS 治療を患者に提供することが困難と同様、潜在的な利点を強調する 3 つの臨床例を提案します。
TRD の 20 年の歴史を持つ 53 歳女性は、私たちのオフィスに呼ばれていました。彼女の治療には、三環系抗うつ薬、セロトニン再取り込み阻害薬、セロトニン-ノルエピネフリン再取り込み阻害薬、向精神薬、抗不安薬と補助治療の効果が試験が含まれています。また一連の電気ショック療法を受けた。彼女は落ち込んでいる残ったが自殺は当初送金、さらに電気ショック療法を必要とします。電気ショック療法を続けた、しかし、彼女の改善された気分が安定せず、抗うつ薬の有意義な減少で起因しなかった。彼女の精神病理学的特性には、無価値感、自尊心が低いとエネルギーとモチベーションの毎日不足の感情が含まれています。大うつエピソードに治療抵抗性の患者さんの長いコースは彼女に VNS 療法のための候補者をしました。1.5 h 手順中に神経外科医によって VNS 治療デバイス移植を施行しました。VNS は挿入時に機能を確認しました。刺激は、数週間内にあるオフィスの訪問の間に再アクティブ化されました。その時、患者はまた、セルトラリン (200 mg/日) を受け取った。最初の刺激の訪問中に迷走神経刺激装置が 1.00 に調整された mA、25 Hz から 30 s の/5 分。2 番目の事務所訪問中に 1.50 に増加した投薬 mA、および複数の 0.25 mA 増加が行われました。患者は、任意の副作用を報告しませんでした。3 カ月以内現在 1.5 の出力まで滴定されていた mA、30 Hz の標準的な信号周波数を持つパルス 500 μ s の幅と信号時間オフ 30 s に/5 分。しかし、その時、患者は気分や生活の質のマイナーな改善だけを経験しました。BDI は、うつ病のわずかな減少を示した。現在の出力が 2.25 で設定された mA、次の 2 週の間に改善が認められました。彼女の薬に 900 mg/日の用量でリチウムを追加し、2 分の時間を離れて VNS を減少します。次の 3ヶ月間は、患者は、彼女の気分やエネルギー レベルの改善を説明します。彼女の BDI の合計スコアを示した赦し (すなわち,患者が大鬱病の基準を満たされなく)。幸いなことに、有害事象や副作用を経験していない彼女。彼女の薬は、セルトラリン (100 mg/日) に減少しました。おそらく最も重要な改善からデバイスの調整薬の減少を使用します。患者は、抗うつ薬セルトラリンとリチウム療法で今維持されます。デバイスの設定は、再度変更されていません。迷走神経刺激装置の成功した調整後、患者は今制御訪問 6 ヶ月毎を参加しています。
58 歳慢性的な鬱病患者は私たちのオフィスに呼ばれていました。彼女は電気ショック療法のいくつかのコースを必要とする 15 歳から継続的なうつエピソードを経験しました。重度のうつ病の再燃までの各、すなわち感情的な非反応、無反応、無表情な顔と見つめて目の期間と、特徴的な方法で彼女を示した。押されたとき彼女が貧しいの経口摂取と急激な体重減少の結果、自分のため気にしません。彼女はまた社会的人々 から外れるし、薬を取ることを断った。彼女は緊急の電気ショック療法のいくつかのセッションを受け、良い反応を示した。最後の電気ショック療法のセッション中に患者は再びマーク付きの改善を示した。彼女の BDI スコアは、その後電気ショック療法と 18 の前に 46 をだった。しかし、彼女はメンテナンス電気ショック療法を受けることを拒否しました。彼女は電気ショック療法後厳しい頭痛およびメモリ損失を経験して報告しました。抗うつ効果の面で電気ショック療法を患者さんの長いと優れた応答は彼女に VNS 治療22の候補者をしました。VNS 治療デバイス移植を施行しました。挿入されたとき、VNS は機能を調べた。刺激は、オフィスの中に再アクティブ化された後でその月を参照してください。VNS 開始の時に、患者は、シタロプラム (30 mg/日) とミルタザピン (60 mg/日) を受け取った。この訪問中に迷走神経刺激装置が 1.00 に調整された mA。5 ヶ月以内に現在は 2 mA の出力、標準信号周波数 25 Hz、250 μ s のパルス幅、信号時間オフ 30 s/5 の分まで滴定されていた。VNS デバイスの注入後 6 ヶ月間患者はリチウムとシタロプラムを含む複数の抗うつ薬を取っていた。デバイスは、13 年前に注入されました。以来、患者さんのうつ症状は安定しています。彼女は、主観的幸福感、VNS の副作用を報告しています。
62 歳男性は、TRD の 40 年の歴史を持つ当事務所に紹介されました。病気の重症度、原因彼は精神病院で患者をしていた、いくつかの深刻な自殺の試みを作った。彼のうつ症状は、憂うつな気分、無快感、連続減量、減らされたエネルギー、絶望感、虚無的な妄想、自殺の意図と食欲不振に含まれています。制御された甲状腺機能低下症の身体的合併症とてんかんを制御します。彼は 49 歳、閉鎖した頭部外傷後最初の発作が発生しました。患者は平均 3 発作年間 (強直間代) 彼の第 49 そして第 53 の誕生日の間にいた。前の年にわたって患者は送金の完了なし 2-5 抗うつ薬 (例えば、シタロプラム、パロキセチン、フルボキサミン、イミプラミン、アミトリプチリンとベンラファキシン拡張リリース) のさまざまな組み合わせで治療を受けていた。送金は、オランザピン、アリピプラゾール、リチウムの抗うつ薬増強試験にも失敗しました。彼はまた、1980 年から 2005 年までの期間中に電気ショック療法 (二国間及び単独) の 19 コースを持っていた。電気ショック療法効果だった大抵短期持続、持続的または長期的な恩恵を電気ショック療法が認められなかった。その後を受けた注入 VNS デバイスと TRD の 2010 年。以前は、彼の処方薬 (すなわち,デュロキセチン、クエチアピン、リチウム、トピラマート) は変更されなかった。迷走神経刺激装置が挿入時の機能チェック。刺激は、オフィスの中に再アクティブ化された後でその月を参照してください。その訪問中に迷走神経刺激装置が 1.75 に調整された mA。2 番目のオフィスの訪問で 2.00 に増加した投与 mA。患者には、副作用は報告されていません。14 週間以内現在最大 2.5 滴定されていた標準信号周波数は 30 Hz、500 μ s のパルス幅とオフ 30 s の/5 分の信号時間 mA。ただし、オフィスの訪問の間患者は異常な球感や嗄声を報告しました。うつ症状は著明に改善します。移植前に BDI スコアは 14 週間後注入で 15 だけが 46 だったこの患者の VNS の顕著な抗うつ効果のためだけ VNS セットアップする軽微な変更を行った。さらに、患者は、VNS デバイスの注入後、発作を持っていなかった。2 週間以上が発生した、次の 3 つの訪問中には、40 hz の 2 mA、信号周波数の出力を適応し、オフ時間 8 分の臨時採用します。このセットアップでは、軽度の副作用が発生したが、抗うつ効果が永続化されます。患者さんの希望に応じて我々 はデバイスの設定を変えなかった。
同様これらの 3 つの患者は他患者として VNS を受信、デバイス留置後最初の 6 ヶ月以内個々 のニーズに対応ができるように、必要に応じて準備ができていた。最初の 6 ヶ月後、9、12、24 ヶ月後または投与またはデバイスのメンテナンスの調整が必要な場合はフォロー アップの予定をスケジュールしてください。セットアップは患者の精神病理学、互換性、心理学的検討、身体的状態 (副作用の歴史を含む)、研究室、心電図に適応する必要があります (必要な場合)、画像結果。
図 1: (VNS 刺激) の前にベースラインと比較して VNS 治療中うつ病重症度 (p < 0.001) の開発.うつ病の重症度としてコーディングされている: 0 = no をうつ病、1 = 軽度のうつ病、2 = 中等度のうつ病と 3 = 重度のうつ病。(104.9 ヶ月平均) 3 と 200 ヶ月間治療で変化。この図は、ミュラーから変更されているet al. (2017)23権限を持つ。サンプル サイズは 18 (6 女性、12 の男性平均年齢 54)。ハミルトンうつ病評価尺度スコアは、うつ病の重症度の序数に基づく分類に翻訳されました。(前処理および後処理) うつ病の重症度の違いが対サンプルtを用いて比較した-テストします。ピアソンの積率相関係数は、VNS 刺激パラメーターとうつ病の重症度との関係を評価するために計算されました。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 2: 5 年後初めて回答率基づくモンゴメリー Åsberg うつ病評価尺度 (MADRS) にします。この図は、Aaronson ら22からの許可と変更されています。合計 765 患者 (VNS 群 489) とタウ グループ内 276 は、効果分析に含まれていた。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 3: MADRS (≤9) に基づいて初めて寛解率。この図は、アクセス許可22に変更されています。合計 765 患者 (VNS 群 489) とタウ グループ内 276 は、効果分析に含まれていた。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
| 有害事象、n (%) | 1 年 (N = 700) | 2 年 (N = 344) |
| 音声の変化 | 485 (69.29) | 179 (52.03) |
| 呼吸困難 | 211 (30.14) | 71 (20.64) |
| 痛み | 199 (28.43) | 41 (11.92) |
| 増加の咳 | 185 (26.43) | 47 (13.66) |
| 切開の痛み | 181 (25.86) | 15 (4.36) |
| 知覚障害 | 159 (22.71) | 39 (11.34) |
| 頭痛の種 | 153 (21.86) | 29 (8.43) |
| 首の痛み | 139 (19.86) | 55 (15.99) |
| 咽頭炎 | 122 (17.43) | 25 (7.27) |
| うつ病 | 121 (17.29) | 46 (13.37) |
| 摂食・嚥下 | 115 (16.43) | 32 (9.30) |
| 切開部位反応 | 113 (16.14) | 15 (4.36) |
| 吐き気 | 107 (15.29) | 12 (3.49) |
| デバイス サイト痛み | 98 (14.00) | 11 (3.20) |
| 両側 | 92 (13.14) | 31 (9.01) |
| デバイス サイトの反応 | 82 (11.71) | 27 (7.85) |
| 不眠症 | 75 (10.71) | 22 (6.40) |
表 1:VNS 治療に最初と 2 番目の年中に報告された有害事象 [n (%)].このテーブルは、ベリーら33からの許可と変更されています。
| パラメーター | 単位 | 範囲 | 対象範囲 | 最大治療投与 | メモ |
| 出力電流 | ミリ アンペア (mA) | 0-3.50 | 1.0-2.0 | 2.5 | (容認) ある場合最初投与試験 (リード テスト)、0.25 2 週間後段階的増加します。 |
| 信号周波数 | ヘルツ (Hz) | 1-30 | 20 | 20-30 | 変調 (抗うつ作用) のための 20-30 Hz の範囲します。 |
| パルス幅 | マイクロ秒 (μ s) | 130-1000 | 250 | 500 | |
| 信号の時間 | 秒 (s) | 7-60 | 30 | 60 | 減少の副作用が発生した場合 |
| 信号オフ時間 | 分 (分) | 0.2-180 | 5 | 180 | 副作用が発生した場合の増加 |
表 2:VNS の推薦を投与します。ノーマル モードの刺激: 刺激 24 時間/日、7 日/週。投薬治療効果や忍容性に最適です。
Discussion
VNS は、他の抗うつ薬治療に応答しない患者 18 歳以上で慢性的なうつ病や TRD の神経ツールです。VNS は欧州連合とアメリカ合衆国22で使用するために承認されています。VNS は、TRD22; の補助療法として有効であることが示されています。また、antisuicidal 効果があり22生活の質を向上させます。
この資料では、プロトコルと TRD 患者の VNS を適切に実装する臨床医に役立つ追加情報を提示します。治療の精神科医は、迷走神経刺激装置の最適な投与し、TRD 患者における安全性、忍容性、および VNS の効果を含む治療のすべての側面を考慮するため。
VNS は、プロトコルで説明されているように、胸の皮膚の下外科的挿入される埋込型パルス発生器が必要です。うつ病の治療のための VNS 治療パルス発生器は、左胸壁皮下に配置されます。手順34,35後最初の週の間に標準的な創傷ケアを推奨します。迷走神経の刺激を反復は、脳に電極末梢神経系からインパルスを送信します。否定的な電極は、efferently 旅行の活動電位はほとんど肯定的な電極によってブロックされている間、感覚線維を介して afferently 旅行活動電位を生成します。ブロックの活動電位は、副作用を引き起こすことができます。正および負の電極間約 8 ミリメートルの距離は36をお勧め。
重度の徐脈や不整脈のリスクがあるため右迷走神経を使用しないことをお勧めします。対照的に、このような副作用が報告されていないとき、左迷走神経を使いました。しかし、いくつかの患者では、良い結果と右サイドのインプラントがあった。移植手術は小手術 (主に脳神経外科)37,38によって行われています。迷走神経刺激注入の最も頻繁な急性合併症には一時的な唾液の分泌、咳、声帯、下顔面の弱さの麻痺が含まれます。発生は稀と徐脈と心停止が非常にまれに発生します。VNS 部位の感染のリスクは、1.1 と 3.936間に近似できます。
精神的影響に関するマニアまたは軽躁病 VNS 試験刺激によるスイッチの率は低かった (すなわち、< 1 年 0.01%)、29刺激パラメーターを変更した後これらの症状が減少。副作用は、一般的に完全に可逆的37,39です。VNS 治療の最初と 2 番目の年の間に報告された有害事象は、表 1の33にまとめます。
手術中に迷走神経刺激装置が定期的につけ 0.5 mA と心停止などの副作用を避けるために、デバイスが正常に機能しているかどうかを確認します。機能が確認された後、デバイスが再度オフに切り替えます。少なくとも 2 週間以内 (に応じて、VNS をチューニングの潜在的な副作用) 迷走神経刺激装置が再び点灯後デバイスを注入されており。ノーマル モードの刺激には、1 日 24 時間が適用されます。
刺激の振幅は、治療効果や忍容性に関して最適化されています。デバイスを精神のオフィスの訪問の間にハンドヘルド コンピュータ デバイスに接続されている杖 telemetrically アクティブします。一般に、投与量 (すなわち,振幅) 患者が許容できるレベルに設定されて (表 2参照)。出力電流、周波数、パルス幅、時間、信号と信号オフ時間を含む治療パラメーターの調整は、非侵襲的、外部インターフェイスを使用して実行されます。重要なは、患者は、ジェネレーターに磁石を置くことによって VNS 刺激を停止できます。磁石を削除すると、ジェネレーターが刺激を通常モードで再起動します。ノーマル モード出力電流を許容できる限り迅速に治療範囲に大きくできます。刺激の先頭より頻繁に訪問 (訪問数約 1 に 2 週) をお勧めします。通常、0.25 mA あたり訪問刺激が増加します。ただし、治療の範囲をより迅速に到達する mA 増加は 1 つで行うことができる複数の 0.25 をご覧ください。それにもかかわらず、追加の調整を行う前に患者の耐性を確保するため不可欠です。治療範囲は通常 1.0 と 2.0 mA です。一部の患者で高い出力電流を使用して追加効果を受け取る必要です。VNS の効果は、異なるメカニズムに基づいており、迷走神経の解剖学に関連しています。
迷走神経が解剖学的接続、核孤 solitaries、斑、縫線核、扁桃体、視床下部、および眼窩前頭皮質40を含みます。VNS は CSF41,42で拡張神経伝達物質濃度の結果としてセロトニン-ノルアドレナリン生産の主な核における代謝活動を増やすことができます。したがって、VNS のアクションのモードは、ほとんどの抗うつ薬におおむね正確に働きます。
ニューロ イメージング研究は、VNS 療法によるうつ病患者の皮質と視床の活動が変更されたことを示しています。軌道と腹内側前頭前皮質に変更された活動記録43,44もされました。いくつかのイメージング研究は、VNS 治療が右半球と左半球は、うつ病患者40 の半球の不均衡をこのように減衰増加代謝活動の代謝活性の低下に関連であることを示唆しています。 ,45,46,47。迷走神経求心性神経は、視床下部、下垂体副腎カテコールアミン ホルモンの放出につながる炎症性シグナルを伝える il-1 受容体を表現します。この経路も末梢炎症プロセスの低下を介して副腎で糖質コルチコイドのリリースを刺激します。血管迷走神経性炎症の反射のループでは、迷走神経求心性神経はアセチルコリン (ACh)48tnf α などの炎症性サイトカインの放出を阻害する迷走神経の遠位端を解放する迷走神経 efferents をアクティブにします。要約すると、VNS の短期および中期の抗うつ効果は、セロトニンとノルアドレナリン、抗うつ薬49のメカニズムと同様の可用性の向上に関連する可能性があります。長期 VNS 短期 VNS よりもさまざまな効果があります。VNS の長期的な抗うつ薬の効果は、うつ病に関連付けられている半球間の不均衡の緩和に関連する可能性 (すなわち.、抑制の右サイドと左サイドの活性化)45。また、VNS は VNS のアクションのすべてのメカニズムはまだ完全に理解されてもうつ病50に貢献する炎症を抑える可能性があります。効果は漸進的で、待ち時間で演技をすると考えられています。その結果、VNS は通常急性抑うつ症32の救済のため表示されません。
TRD の患者の 60% にうつ症状22,23,の49,51,52減少を示します。長期的なフォロー アップはまた少数の自殺未遂や自殺 ideations や思考の低レベルを示します。薬22,29を取っていただけうつ病症状の同じレベルと患者と比較して薬物療法に加えて VNS 治療患者の少ない入院も記載されています。 53。
抗うつ薬、再発予防効果は、5 年間22,23の長期経過後も観察できます。最近、TRD の患者の大規模なサンプルで Aaronson と同僚の示している有意の 5 年累積的な奏効率と有意に高い寛解率 VNS のみタウ22患者に比較して治療を受けた患者。最高応答グループは、VNS22を受け取る前に電気ショック療法に良い反応の既往患者の成っていた。4 から 10 に VNS 範囲 (NNT) を治療するために必要な数です。NNT 患者のこの人口の治療抵抗性の高レベルを考えると、臨床的に重要な32のままです。
したがって、VNS の長期結果ははっきりと有望な VNS が特に治療抵抗性はチャレンジ20人慢性的なうつ病患者の役に立つかもしれないことを示唆しています。このように、約 3 〜 6 ヶ月の VNS 治療後、治療成績が期待できます。
TRD の一般的な定義は、少なくとも 2 つの抗うつ薬17,18,19の治療失敗です。ただし、VNS で扱われている TRD とほとんどの患者は、デバイス注入22前に抗うつ薬の 2 つ以上の治療試験を受けています。たとえば、Aaranson による縦断的研究でVNS を施したら (2017)22,患者 8 治療の平均に失敗しました。VNS も TRD のはるかに重い状態の特に役に立つかもしれないことが示唆された.抗うつ VNS 治療主、出力電流に変更、信号周波数に基づいています。副作用の低減につながる通常オン/オフ時間のパラメーターの設定を変更します。
TRD と同様に、VNS はバイポーラの大鬱病性障害、アルツハイマー病、統合失調症、強迫性障害、パニック障害、心的外傷後ストレス障害などの他の精神疾患のための可能な使用について評価されています治療抵抗性のラピッド サイクリング双極性障害、線維筋痛とプラダー ・ ウィリー症候群54。情緒的な無秩序のための VNS の効果はすでに明確に示した20,22,23,54;ただし、その他の精神条件のためがまだなかった効果54でない効果または予備的なデータのみのレポート。したがって、これらの精神疾患に VNS の効果についての最終的な結論が可能現在。ただし、可能性があります潜在的な将来の治療法54。また、難治性てんかん55のための一般的な治療法として、VNS はない精神装備一式でのみ。てんかん患者における迷走神経刺激の刺激パラメーターは TRD と患者の設定に似ています。
当初は、VNS てんかん患者の気分の改善は、VNS がまた感情障害32で役に立つかもしれないという結論に導いた。VNS も耳鳴り56、炎症性腸疾患57、心不全58、リウマチ59、および他の多くの条件の処置の評価を受け。予備的なデータが有望な今後評価が可能なメカニズムと様々 な病態や疾患の治療の可能性を理解するため必要です。
それにもかかわらず、TRD の患者の約 3 分の 1 では、VNS23に適切に応答しません。また、VNS の上記の副作用は、その治療作用32を制限できます。ただし、不十分な応答や耐え難い副作用の場合、臨床医は迷走神経刺激装置の設定を変更できます。迷走神経刺激装置の微調整の異なる医療条件の望ましいレスポンスを生成するための様々 な可能性を提供しています。VNS の効果を改善し、応答時間、経皮刺激と、貴重な応答を予後因子の同定を短縮、バッテリ寿命の増加などの副作用を軽減する展望はさらにする必要があります。調べた。
Disclosures
セバスチャン ・ メラーは、LivaNova から研究助成金を受けて、株式会社キリスト教 Heinen LivaNova からスピーカーの謝礼を受け取った、(株) ベティーナ H. Bewernick 株式会社 LivaNova からスピーカーの謝礼を受け取ったし、LivaNova 社の adivsory ボードのメンバーだったトルコ アイドゥン、アレクサンドラ ・ フィロメナ ・ ラム、フレイザー ・ w ・ Grömer、キャロライン Lücke、アレクサンドラ ・ Philipsen は、競合する興味を持ってないです。Helge h. o. ミュラー LivaNova 株式会社のアドバイザリー ボード メンバーを務め、株式会社 LivaNova からスピーカーの補正を受けた
Acknowledgments
本研究は LivaNova 株式会社によって財政上支えられる
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
| VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
| VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
| Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
| VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
| VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
| Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
| Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
| Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |
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