Summary
미주 신경 자극 (VNS) 치료 내성 우울증 (TRD) 외래 치료로 효과적일 표시 되었습니다. VNS antidepressive 및 antisuicidal 효과 삶의 질 향상으로 이어집니다. 이 프로토콜 제공 하는 단계별 관리 및 TRD의 효율적인 처리를 위한 미주 신경 신경 자극 기를 조정 안내.
Abstract
미주 신경 자극 (VNS)는 승인 된 신경 치료입니다. 메서드의 목적은 치료 저항 우울증 (TRD) 환자를 치료 하는 것입니다. VNS antidepressive 및 안정화 효과 전시 한다. 이 방법은 특히 유용 하다는 장기 치료로까지 환자의 2/3 응답. 미주 신경 자극 기 수술 동안 왼쪽된 미주 신경에 위치 하 고 telemetrically 휴대용 컴퓨터 장치에 연결 하는 지팡이 의해 활성화 됩니다. 치료 의사 사무실에 방문 하는 동안 미주 신경 자극 기의 다양 한 조정 수행할 수 있습니다 (예를 들어, 자극 강도 또는 자극 주파수 수정) 하 여 낮은 부작용으로 최대 치료 효과 달성 하기 위해. 장치 설정에는 일반적으로 몇 개월 걸립니다. 일반적인 부작용은 상처 감염, 임시 타 액 분 비, 기침, 성 대, bradycardia, 또는 심지어 asystole의 마비를 포함 한다. 환자는 자석 발전기 배치는 VNS를 중지할 수 있습니다. 현재 프로토콜 특정 자극 도구 및을 TRD 환자에서 최고의 죄 사 함 레이트를 튜닝 매개 변수를 조정 하는 방법에 설명 합니다.
Introduction
주요 우울증 질병 (MDD)는 자주 되풀이 또는 높은 보급1,2 만성 정신 질환 이며 변경 영향 및 기분 특징 이다. 매우 중요 suicidality와 사망률3,4,,56의 높은 속도와 MDD의 협회가 이다. 약리 치료 전략 포함 monoamine 신경 전달 물질 재흡수 억제 [예를 들어, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (SSRIs)와 세로토닌-노르 재흡수 억제제 (SNRIs) 치료], 리튬 확대, 또는 비정형 치료약 확대 전략7,8. 또한 약리 치료 psychotherapeutic 접근 및 보조 비 침 투 적인 전략 MDD8,,910치료 하 데 사용 됩니다. 빛에 기초를 둔 치료, 운동, 침술, 요가 등 대체 전략 MDD8,9,,1112;의 치료에도 성공적으로 사용 되었습니다. 비록, 이들은 승인 된 방법 합니다. 그러나, MDD 모든 환자의 30-50%까지 현재 가능한 치료 옵션13면제를 달성 하지 않습니다. 이 하위 MDD의 치료 내성 우울증 (TRD)14,,1516이라고 합니다. TRD 충분 한 기간17,,1819에 대 한 적절 한 복용량에서 관리 하는 항우울제 치료의 2 연속 시도의 실패로 정의 됩니다.
TRD의 높은 속도 MDD13; 환자의 전반적인 관리에 도전 포즈 따라서, TRD에 대 한 혁신적인 추가 치료는 절실히 필요 합니다. Electroconvulsive 치료 (요법), transcranial 직류 자극 (tDCS), 반복적인 transcranial 자석 자극 (rTMS), 깊은 뇌 자극 (DBS), 자석 나포 치료 (MST), 두개골 전기 (통제 도구 CES는), 그리고 미주 신경 자극 (VNS)는 TRD20환자에 대 한 정신 의학 armamentarium에 임상적으로 사용 가능 하 고 유망한 도구. VNS는 TRD에 특히 유용 하 고 항우울제와 정취 안정 효과. 장기 치료 하는 동안 (> 12 개월), 최대 호의21,,2223응답 환자의 2/3. 미국 정신과 협회 4 치료 실패22후 치료 옵션으로 VNS의 사용을 권장합니다.
이 연구에서 우리는 사용 TRD의 지속적인 치료를 위한 VNS 계기를 설정 하는 방법을 설명 하는 임상에 대 한 프로토콜 개요. 하드웨어 구성 요소에 추가 메모 독자는 환자의 요구에 가장 적합 한 제품을 선택할 수 있도록 포함 되어 있습니다.
Protocol
다음 프로토콜 TRD의 연속 처리에서 VNS를 사용 하기 위한 단계별 설명서를 제공 합니다. 프로토콜은 주로 경험 및 독일에 있는 다른 정신병 학 센터에서 작가의 권장 사항을 기반으로 합니다. 프로토콜은 우리의 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.
1. 수술 검사
참고: 수술 단계를 수행 하기 전에 환자는 고정 된 규정 준수 및 정기 참석의 지 평가 되어야 한다 (그리고 가능성이 불규칙 한) 제어 및 주입 후 참관을 튜닝. 특히, 이식 후 준수의 신중한 검토가 필요합니다.
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금기
- 이식, 전에 이전 정신 및 체세포 치료 중 급성 suicidality, 물질 중독, 및 문서화 하 고 어려운 치료 비-준수 등 비 준수 VNS 치료에 대 한 금기를 제외 합니다.
참고: 양극성 장애 정신 우울증 증상 없습니다 VNS 치료에 대 한 금기.
- 이식, 전에 이전 정신 및 체세포 치료 중 급성 suicidality, 물질 중독, 및 문서화 하 고 어려운 치료 비-준수 등 비 준수 VNS 치료에 대 한 금기를 제외 합니다.
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신경외과 검사
- 긍정적인 정신 표시 및 평가, 수술 평가 외과 관점에서 금기를 결정 하는 판단은 참조 후 전신 마 취에 대 한 자격을 평가 합니다.
2. 수술
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이식
- 표준 기술을 사용 하 여 환자에 게 엔도 tracheal 전신을 관리 합니다. Propofol을 사용 하 여 (4-12 mg/kg/h 4) 전신 마 취에 대 한. 진통 약물을 추가 (1 µ g/k g/분 예를 들어, remifentanyl iv)와 근육 완화 제 (예를 들어, rocuronium에서 0.6 mg/kg iv).
- 운영 테이블에 부정사 환자를 배치 합니다. 약간 오른쪽으로 머리를 켜십시오. Supraclavicular 리드 주입 및 발전기에 대 한 infraclavicular 또는 axillar 접근에 대 한 목의 왼쪽을 준비 합니다.
- 피부 준비에 대 한 특정 에이전트를 사용 하 여 수술 측면 감염을 피하기 위해. Povidone-요오드 같은 수성 기반 iodophor와 피부 스크럽 (PVP-나).
- 스킨 라인을 따라 겨드랑이 절 개를 수행 합니다. Hemostasis, 후 퉁 명 스럽게 흘리는 주요 근 막 및 발전기에 대 한 공간을 형성 하는 피하 지방 질을 해 부.
- Mastoid과 센터에서 sternocleidomastoid 근육의 내측 경계와 쇄 골에 약 중간 4 cm의 비스듬한 피부 절 개를 확인 합니다. 그런 다음 platysma 근육을 분할 하 고 자 궁 경부 근 막 해 부.
- 안전 하 게 올바른 신경 혈관 칸막이 식별 하기 위해 경 동맥을 만져 자 궁 경부 근 막의 깊은 레이어를 연 후 경 동맥 및 내부 경 정 맥을 철회 신중 하 게. 미주 신경 사이 및 혈관 아래 찾을 수 있습니다.
참고: 이 시점에서, 우리는 일반적으로 현미경 운영 절차를 계속 합니다. -
약 4-5 cm, 신중 하 게 모든 지점 스페어링 및 바사 nervorum에 손상 방지에 대 한 경도 미주 신경 해 부.
- 가져 리드 장소에서 인프라-를 위에-clavicular 주입을 사용 하는 tunneller 장치를 사용 하 여.
- 신중 하 게 미주 신경의 꼬리 측면 주위 VNS 리드의 열 등 한 앵커 밧줄 랩 다음 신경에 긍정적이 고 부정적인 접촉 전극을 수정 합니다. 발전기 infraclavicularly에 커넥터 핀을 삽입 합니다.
- 테스트 후에 (아래 참조), "예비 루프"를 촉진 넥타이 다운 리드 해결할. 프로브를 밧줄로 매 하지 않고 머리를 이동 하려면 환자 수 있습니다. 흘리는 주요 근육 근 막 봉합
참고: 그것은 심장 부작용을 피하기 위해 미주 신경 신경의 심장 지 열 등 한 전극 배치 해야 합니다.
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자가 리드 테스트
참고: 그것은 가장 일반적이 고 심각한 부작용을 제외 해야 하는 자가 (리드) 테스트를 먼저 수행 해야 합니다. 특히, asystole는 VNS intraoperatively 활성화 될 때 발생할 수 있습니다.- 현장에서 테스트
- Intraoperatively 현장에서 무 균 유지 하면서는 VNS의 프로그래밍 지팡이 연결 합니다. 0.5-1.0의 자극의 10 초 최소 테스트 리드 mA와 25 Hz. 심각한 심장 부작용 발생, 임피던스 테스트를 진행 합니다.
- 현장에서 테스트
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자가 임피던스 테스트 해석
- 장치의 현장에서 테스트 하는 동안 임피던스를 확인 하십시오. 반복적으로 확인 합니다.
참고: 높은 임피던스 (> 1700-2000 Ω) 나선형 전극과 신경 사이의 접촉 불량을 나타냅니다. 이 단계는 마 취 bradycardia 또는 심지어 asystole의 발생에 대 한 준비 되어야 한다. 임피던스는 2.00-3.00 mA의 출력 전류와 최대 5 초에 대 한 테스트 하 고 아래 100 Ω 이어야 한다.
- 장치의 현장에서 테스트 하는 동안 임피던스를 확인 하십시오. 반복적으로 확인 합니다.
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이식 후 전극 고정
- 자극 기 납 자 궁 절 개에 피하 흉부 포켓에서 그것을 전달 하 여 위치 하는 tunneller를 사용 합니다.
- 와이어, 터널 및 전극 dislodging의 확률을 줄이기 위해 신경 주위 루프를 마지막으로, 보안.
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수술 절차 마무리
- 목의 움직임 동안 여유를 제공 하는 스트레인 릴리프 벤드를 만듭니다.
- 실리콘 헤드 홀더 깊은 자 궁 경부 근 막에 고 sternocleidomastoid 근육 근처에 nonabsorbable 봉합을 시침 하 여 전극을 보안.
- 리드 전극에 배터리를 해결 하 고는 근 막에 nonabsorbable 봉합 앵커. 표준 기술로 절 개를 닫습니다.
3. 수술 후 치료 및 투약
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방전
- 퇴원 환자 장치의 일반 위치 하도록 x 선 다음 수술 후 어느 날.
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VNS 먹이 지
- 일반 VNS 권장된 자극 설정을 사용 하 여 이식 후 2 주 주입 개시 (1.5-3.0 mA; 500 µs 펄스 폭; 20-30 Hz; 30에 s에서 5 분)는 점차적으로 도달 해야 0.25-0.5와 mA 주 당 증가.
- 2.00-3.00 엄마 (권장) 0.25 mA 간격으로 필요에 따라 최대 증가에서 주입을 시작 합니다. 대부분의 환자 (> 90%) 2.00 보다는 더 높은 주입 하는 것을 요구할 것 이다 엄마.
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지속 우울증 증상의 경우 주입
- 30 s/5 분에 온/오프 시간을 설정 합니다.
- VNS에 대 한 응답을 달성, 최대 9-12 개월 후 때 주입 종료.
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비-응답 또는 일부 응답의 경우에는 대안을 먹이 지
- 출력 전류 (mA), 증가 하는 대신 비-응답 또는 일부 응답의 경우에 (일반적으로 줄여 30에서 20 hz) 조정 신호 주파수 (Hz)를 변경 하거나 떨어져 시간 3 분을 단축.
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부작용의 경우 투약
- 부작용 발생 (쉰 목소리, 호흡 곤란, 기침 등 주로 laryngopharyngeal 부전)는 일시적인 고 열 등 한 (회귀) 후 두 신경의 자극에 직접 연관, 최대 mA (일반적으로 아니요 튜닝을 감소 하는 경향이 0.75 보다 mA) 또는 온/오프 타이밍을 변경.
참고: 프로토콜에 대 한 추가 개요는 표 2에 제공 됩니다.
- 부작용 발생 (쉰 목소리, 호흡 곤란, 기침 등 주로 laryngopharyngeal 부전)는 일시적인 고 열 등 한 (회귀) 후 두 신경의 자극에 직접 연관, 최대 mA (일반적으로 아니요 튜닝을 감소 하는 경향이 0.75 보다 mA) 또는 온/오프 타이밍을 변경.
Representative Results
VNS 효과의 결과 측정은 일반적으로 우울증 증상, 관찰자 별 저울 및 자체 평가 평가 계기 [예: 해밀턴 우울증 평가 척도, 몽고메리 Åsberg 우울증 평가 의해 측정에 감소 포함 규모, 또는 손짓 불경기 재고 목록 (BDI)]6.
주요 우울증 에피소드를 가진 환자에서 VNS를 체계적으로 검사 하는 첫 번째 재판 러쉬에 의해 실시 되었다 외.24, 10 주 조합 VNS 치료 환자의 정상적인 약물 치료와 함께 확대 전략으로 VNS를 사용 . 평균 기준 28 항목 해밀턴 우울증 평가 척도 점수 38.0 이었다. 환자의 40% 응답 호의 17% 면제24보였다 동안. Sackheim 외.25 12 주 동안 감시 되었다 추가 30 환자와 함께 초기 연구 동료. 저자는 30%의 응답 속도 15%의 면제 율을 관찰 했다. Schlaepfer와 동료 오픈, 통제 유럽 되 연구에서 VNS의 antidepressive 효과 검사합니다. 응답 및 면제 37%와 17%, 각각26했다. 특히, 장기 후속, 응답 및 감면 비율에 있는 증가 수 있을 관찰 (그림 1)23,,2728. 가짜 제어, 되 연구에 active와 가짜 그룹 사이의 큰 차이29를관찰 되었다. 그러나, 저자는만 활성 또는 가짜 VNS의 10 주를 수행합니다. 다시, 더 높은 면제와 응답 속도 후속 관측 VNS 치료 시간30,31에 유익한 효과 것이 좋습니다. TRD 레지스트리 TRD 환자 치료와 대체 VNS22없이 임상 과정과 결과 따 랐 다. 유 니 폴라 또는 바이 폴라 우울증, VNS 500 환자의 결과 치료와 300의 관찰 연구에서 평소 (타우) 환자 비교 되었다. 과목은 VNS 타우 심사 시에 선택할 수 있었다. 레지스트리 결과 표시 대체 VNS 그룹 타우 그룹 보다 더 나은 임상 결과 했다. 응답 속도 (67.6% 40.9%에 비해) 및 감면 비율 (43.3% 25.7%에 비해) 했다 VNS + 타우에서 상당히 높은 누적 5 년 그룹 보다 타우 전용 그룹 (그림 2 및 그림 3)22. 또한, 문학에서 결과 감소 자살 시도, 자살 관념, 및 질병 하지만 약물을 복용 하는 누가의 그 같은 심각도 보다 VNS 환자에서 우울증 때문에 적은 입원 감소 수준 제안 22,32.
다음에, 우리는 TRD VNS 치료 환자에 게 제공 가능한 어려움 뿐만 아니라 잠재적인 혜택을 강조 하기 위해 세 개의 임상 사례 제시.
TRD의 20 년 역사를 가진 53 년 오래 된 여자는 우리 사무실에 언급 했다. 그녀의 치료 tricyclic 항우울제, 세로토닌 재흡수 억제제, 세로토닌-노르 재흡수 억제제, 및 치료약 에이전트와 anxiolytics adjunctive 치료의 효과가 시험 포함. 그녀 또한 ECT의 일련을 받았다. Suicidality 처음 송금, 비록 그녀가 우울 유지 요법을 더 요구 하 고. 요법 계속 되었다, 하지만 그녀의 향상은 안정 기분과 항우울제 약물에 의미 있는 감소 귀착되 지 않았다. 그녀의 psychopathological 특성 무 가치, 낮은 자아 존중 감, 그리고 매일 에너지와 동기 부여의 부족의 감정을 포함. 환자의 치료에 저항력이 주요 우울증 에피소드의 긴 코스 그녀 VNS 치료에 대 한 후보를 했다. 환자는 1.5 h 절차 동안 신경 외과의 의해 VNS 치료 장치 주입을 받았다. VNS 삽입 시 기능 검사 했다. 자극은 몇 주 이내 사무실을 방문 하는 동안 다시 활성화. 그 당시, 환자는 또한 설트랄린 (200 밀리 그램/일)을 받았다. 첫 번째 자극 방문 동안 미주 신경 자극 기 1.00 조정 했다 mA, 25 Hz, 및에서 30 s/5 분. 두 번째 사무실 방문 동안 1.50에 증가 먹이 지 엄마, 그리고 여러 0.25 mA 증가 수행 했다. 환자는 어떤 부작용을 보고 하지 않았다. 3 개월 이내, 현재 1.5의 출력까지 적정 되었습니다 했다 mA 30 Hz의 표준 신호 주파수와 펄스 500 µs의 폭 및 신호에서 30 s/5 분의 시간. 그러나, 그 당시, 환자 경험 분위기와 삶의 질에만 사소한 개선. BDI는 우울증의 약간의 감소를 보였다. 전류 출력 2.25에서 설정 된 mA, 다음 2 주 동안 개선을 관찰 했다. 우리 다음 그녀의 약품에 900 mg/day의 복용량에 리튬을 추가 하 고 2 분 시간 VNS 감소. 앞으로 3 개월 동안 환자 그녀의 기분과 에너지 레벨의 개선을 설명합니다. 그녀의 BDI 합계 점수는 사 함을 보였다 (예:, 주요 우울증에 대 한 조건 이상 환자). 다행히, 그녀 부작용 또는 부작용 발생 하지 않았다. 그녀의 약물 설트랄린 (100 mg/day)로 감소 되었다. 아마도 가장 중요 한 개선 장치 조정 이었기 때문에 약물에 있는 감소를 사용 합니다. 환자는 설트랄린과 리튬 항우울제 치료에 지금 유지 된다. 장치 설정 변경 되지 않았습니다 되어 다시. 미주 신경 자극 기의 성공적인 조정 후 환자는 지금 제어 방문에 대 한 6 개월 마다 참가 한다.
58-년-오래 된 만성 우울증된 환자는 우리 사무실에 언급 했다. 그녀 요법의 여러 과정을 요구, 15 세 이후 지속적인 우울한 에피소드를 경험 했다. 심한 우울증의 각 재발와 그녀 특성 방식으로, 즉 감정적 반응-, 응답, 무표정 얼굴 및 보고 눈으로 제시. 우울 때 그녀 자신, 가난한 구두 섭취에 급격 한 체중 감량 결과 대 한 상관 하지 것 이다. 그녀는 또한 사회적으로 사람들에 게 서 전투 이탈 하 고 약물을 거부. 그녀는 응급 요법의 여러 세션을 수신 하 고 좋은 반응을 보였다. 마지막 요법 세션 동안 환자는 다시 표시 개선을 보여주었다. 그녀의 BDI 점수 나중 요법 및 18 전에 46 이었다. 그러나, 그녀는 유지 요법을 거부 했다. 그녀는 심한 두통 및 메모리 손실 요법 후 발생 했다. 환자의 길고 우수한 응답 요법 항우울제 효과 측면에서 VNS 치료22후보로 만든. 환자는 VNS 치료 장치 주입을 받았다. 때 삽입 된는 VNS 기능 확인 했다. 자극 사무실 동안 다시 활성화 된 그 달 나중에 방문. VNS 개시의 시간에서 환자 citalopram (30 밀리 그램/일)와 mirtazapine (60 밀리 그램/일)을 받았다. 이 방문 기간 동안 미주 신경 자극 기 1.00 조정 했다 mA. 5 개월 이내 전류 2 mA의 출력, 표준 신호 주파수 25 hz, 250 µs의 펄스폭 및 신호 시간에서 30 s/5 분의 적정 되었습니다 했다. VNS 장치 이식 후 6 개월 환자 citalopram 리튬 등 여러 가지 항우울제를 복용 했다. 장치는 13 년 전 이식 되었다. 그 이후, 환자의 우울증 증상이 안정 남아 있다. 그녀는 주관적인 복지 및 VNS의 부작용을 보도 했다.
62-올해-늙은 남자는 TRD의 40 년 역사를 가진 우리 사무실에 언급 했다. 때문에 질병의 심각도, 그가 정신 병원에서 환자 고 몇 가지 심각한 자살 시도 했다. 그의 우울증 증상은 우울한 기분, anhedonia와 연속 체중 감소, 감소 에너지, 절망, 허무 주의 망상, 자살 의도 식욕의 손실 포함. 체세포 comorbidities 제어 hypothyroidism의 구성 및 간 질을 제어. 그는 49 세 때 첫 번째 발작 닫힌된 외상 후 발생 했습니다. 환자는 그의 49와 57 생일 사이 (토 닉 clonic) 연간 평균 3 발작에 했다. 이전 년 동안 환자가 완전 한 송금 하지 않고 2-5 항우울제 (예: citalopram, 프 락 스 틴, fluvoxamine, imipramine, 심 실, 및 릴리스 확장 벤라팍신)의 서로 다른 조합으로 치료 받았다. 송금은 받았다고와 리튬, aripiprazole, 항우울제 확대 재판도 하지 못했습니다. 그는 또한 2005 년 1980 년에서 기간 동안 요법 (양자 및 일방적인)의 19 과정을 했다. 요법 효과가 했다 주로 짧은 지속 요법에서 아무런 지속적인 또는 장기 이득이 관찰 되었다. 그 다음 수술 주입 VNS 장치와 TRD에 대 한 2010 년. 이전에, 그의 처방된 약품 (예:, duloxetine quetiapine, 리튬, topiramate) 변경 되지 않았다. 미주 신경 자극 기 삽입 시 기능 검사 했다. 자극 사무실 동안 다시 활성화 된 그 달 나중에 방문. 그의 방문 기간 동안 미주 신경 자극 기 1.75 조정 mA. 두 번째 사무실에 방문에서 2.00을 증가 먹이 지 마. 환자는 부작용을 보고. 14 주 이내 현재 최대 2.5 적정 되었습니다 했다 표준 신호 주파수 30 Hz, 500 µs의 펄스폭 및 신호 시간에서 30 s/5 분의 엄마. 그러나, 사무실에 방문 하는 동안 환자는 특이 한 글로 센 세이 션과 쉰 목소리를 보고. 우울증 증상은 현저 하 게 향상 되었습니다. 이식 전에 BDI 점수 46, 14 주 후 이식에만 15만 했다. 이 환자에서 VNS의 놀라운 항우울제 효과 인해 우리만 변경 사소한 VNS 설치. 또한, 환자는 VNS 장치 이식 후 어떤 발작은 하지 않았다. 2 주 이상 발생, 다음 3 개의 방문 동안 우리 40 hz 2 mA와 신호 주파수를 출력을 적응 하 고 8 분의 시간에서 특별 한 채택. 이 설정으로 가벼운 부작용 발생 하지만 항우울제 효과 유지. 환자의 소원에 따라 우리는 장치 설정을 변경 하지 않았다.
이 세 환자도 우리의 다른 환자로 받는 VNS, 필요에 따라 준비 있도록 개별적인 요구 장치 이식 후 첫 6 개월 내에서 해결 했다. 첫 6 개월 후 9, 12, 및 24 개월 후, 또는 주입 또는 장치 유지 보수의 조정 필요한 경우 후속 약속을 예약 해야 합니다. 설치 환자의 병리학, 호환성, 심리 검사, 체세포 상태 (를 포함 하 여 부작용의 역사), 실험실, ECG, 적용할 수 있어야 합니다 (필요한 경우) 및 이미징 결과.
그림 1: VNS 치료 (VNS 자극) 전에 베이스 라인에 비해 아래 우울증 심각도 (p < 0.001)의 개발. 우울증의 심각도로 코딩: 0 = 없음 우울증 1 가벼운 우울증, 2 = 온건한 우울증, 그리고 3 = 심한 우울증 =. 치료는 3, 200 개월 (104.9 달 의미) 사이 다양 합니다. 이 그림에서 뮬러 수정 되었습니다 허가 외. (2017)23 . 샘플 크기는 18 (6 여자, 12 남성; 의미 나이 54). 해밀턴 우울증 평가 척도 원시 점수 우울증 심각도의 서 수 분류로 번역 되었다. 우울증의 심각도 (전처리 및 후 처리)에 차이 짝된 샘플 t를 사용 하 여 비교 했다-테스트. Pearson의 제품-순간 상관 계수 우울증 심각도 VNS 자극 매개 변수 사이의 관계를 평가 하기 위해 계산 되었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 2: 5 년 후 처음 응답 속도 기반에 몽고메리 Åsberg 우울증 평가 척도 (MADRS). 이 그림은 허가 Aaronson 외.22에서 수정 되었습니다. 총 765 환자 (VNS 그룹에서 489)와 타우 그룹에 276의 효능 분석에 포함 되었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 3: MADRS (≤9)를 기반으로 하는 첫 시간 면제 율. 이 그림은 권한을22수정 되었습니다. 총 765 환자 (VNS 그룹에서 489)와 타우 그룹에 276의 효능 분석에 포함 되었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
| 불리 한 이벤트, n (%) | 1 년 (N = 700) | 2 년 (N = 344) |
| 음성 변경 | 485 (69.29) | 179 (52.03) |
| 호흡 곤란 | 211 (30.14) | 71 (20.64) |
| 통증 | 199 (28.43) | 41 (11.92) |
| 증가 된 기침 | 185 (26.43) | 47 (13.66) |
| 절 개 통증 | 181 (25.86) | 15 (4.36) |
| 감각 이상 | 159 (22.71) | 39 (11.34) |
| 두통 | 153 (21.86) | 29 (8.43) |
| 목 통증 | 139 (19.86) | 55 (15.99) |
| 인 두 염 | 122 (17.43) | 25 (7.27) |
| 우울증 | 121 (17.29) | 46 (13.37) |
| 부전 실어증 | 115 (16.43) | 32 (9.30) |
| 절 개 사이트 반응 | 113 (16.14) | 15 (4.36) |
| 구역 질 | 107 (15.29) | 12 (3.49) |
| 장치-사이트 통증 | 98 (14.00) | 11 (3.20) |
| 긴장 항 진 | 92 (13.14) | 31 (9.01) |
| 장치-사이트 반응 | 82 (11.71) | 27 (7.85) |
| 불면증 | 75 (10.71) | 22 (6.40) |
표 1: 부작용 [n (%)]는 VNS 치료에 첫 번째 및 두 번째 년 동안 보고. 이 테이블은 베리 외.33에서 허가로 수정 되었습니다.
| 매개 변수 | 단위 | 범위 | 대상 범위 | 최대 치료 투약 | 참고 |
| 출력 전류 | 밀리암페어 (mA) | 0-3.50 | 1.0-2.0 | 2.5 | (용납) 하는 경우 첫 번째 투약 테스트 (테스트 리드), 0.25 매 2 주 후 stepwise 증가 |
| 신호 주파수 | 헤르츠 (Hz) | 1-30 | 20 | 20-30 | 변조 (행동의 antidepressive 모드)에 대 한 20-30 Hz 범위 |
| 펄스 폭 | 마이크로초 (µs) | 130-1000 | 250 | 500 | |
| 신호에 시간 | 초 (s) | 7-60 | 30 | 60 | 부작용 발생을 감소합니다 |
| 신호 오프 타임 | 분 (분) | 0.2-180 | 5 | 180 | 부작용 발생 증가 |
표 2: VNS에 대 한 추천을 먹이 지. 정상 모드 자극: 자극 24 시간/일 및 7 일/주. 먹이 지는 치료 효과 및 내성에 대 한 최적화 되었습니다.
Discussion
VNS 환자가 18 세 이상의 다른 항우울제 치료에 응답 하지 않는 만성 우울증과 TRD 통제 도구입니다. VNS는 유럽 연합 및 미국22에 사용 하기 위해 승인 되었습니다. VNS는 TRD22; adjunctive 치료로 효과적 이기 위하여 보였다 또한, 그것은 antisuicidal 효과 있으며22삶의 질 향상 시킵니다.
이 문서에서는, 우리는 프로토콜 및 임상 TRD 환자에서 VNS를 제대로 구현 하려면 추가 정보를 제시. 치료 정신과 미주 신경 자극 기의 최적의 주입 및 안전, 등 내성, VNS의 효능 TRD 환자에서 치료의 모든 측면을 고려 합니다.
VNS는 삽입형 펄스 발생기를 프로토콜에 설명 된 대로, 가슴의 피부 아래 삽입 수술은 필요 합니다. 우울증 치료 위한 VNS 치료 펄스 발생기는 피하 왼쪽된 가슴 벽에 배치 됩니다. 표준 상처 치료 절차34,35후 첫 주 동안 것이 좋습니다. 미주 신경의 반복된 자극 뇌에 전극의 위치 주변 신경 계통에서 전류를 보냅니다. 부정적인 전극 efferently 여행 활동 전위는 주로 긍정적인 전극에 의해 차단 afferently 감각 섬유를 통해 여행 하는 활동 전위를 생성 합니다. 차단된 활동 전위는 부작용을 일으킬 수 있습니다. 부정적이 고 긍정적인 전극 사이 대략 8 밀리미터의 거리는36를 것이 좋습니다.
오른쪽 미주 신경 심각한 bradycardia와 부정맥의 위험 때문에 사용 하지 않기 위하여 건의 된다. 반면, 이러한 부작용 보고 때 왼쪽된 미주 신경 사용 되었다; 그러나, 몇몇 환자 오른쪽 면 임 플 란 트의 좋은 결과 함께 했다. 외과 이식 작은 수술 (주로 신경외과)37,38에 의해 수행 됩니다. 미주 신경 자극 기 이식의 가장 빈번한 급성 합병증 포함 임시 타 액 분 비, 기침, 성 대, 그리고 더 낮은 얼굴 약점의 마비. Bradycardia, 드물게 발생 하 고 asystole 매우 드물게 발생 합니다. VNS 사이트에서 감염에 대 한 위험 1.1 및 3.936사이 직선 근사 줄 수 있습니다.
정신 부작용에 관한 자극 유도 스위치 광 또는 hypomania VNS 재판에서의 속도 낮은 (즉, < 1 년에 0.01%), 및29의 자극 매개 변수 수정한 후 그 증상 감소. 부작용은 일반적으로 완전히 가역37,39. VNS 치료에 첫 번째 및 두 번째 년 동안 보고 된 부작용은 표 133에서 요약 된다.
동안 수술, 미주 신경 자극 기 정기적으로 켜져 0.5 mA 장치가 제대로 작동 하는지 확인 하 고 asystole 같은 부작용을 방지. 기능을 확인 한 후 다시 장치 떨어져 전환 된다. 적어도 2 주 (에 따라 조정 하는 VNS의 잠재적인 부작용) 장치를 이식 한 후 미주 신경 자극 다시 전환 된다. 정상 모드 자극 하루 24 시간 적용 됩니다.
자극 진폭 치료 효과 및 내성에 대해 최적화 되어 있습니다. 장치 정신에서 사무실을 방문 하는 동안 휴대용 컴퓨터 장치에 연결 하는 지팡이 telemetrically 활성화 됩니다. 일반적으로, 복용량 (즉,, 진폭) 환자가 견딜 수 있는 수준으로 설정 됩니다 ( 표 2참조). 출력 전류, 신호 주파수, 펄스 폭, 시간에, 신호 및 신호 시간,를 포함 하 여 처리 매개 변수 조정 비 접촉 외부 인터페이스를 사용 하 여 수행 됩니다. 중요 한 것은, 환자는 자석 발전기에 배치 하 여 VNS 자극을 중지할 수 있습니다. 자석 제거 후 발전기 정상 모드 자극 다시 시작 합니다. 일반 모드 출력 전류는 빨리 쾌활 치료 범위를 늘릴 수 있습니다. 자극의 시작 부분에서 더 자주 방문 (약 1 ~ 2 주 방문)는 것이 좋습니다. 일반적으로, 자극은 0.25 mA 당 방문 하 여 증가 합니다. 그러나, 여러 0.25 mA 증가 단일에서 만들 수 있습니다 방문 치료 범위를 더 신속 하 게 도달. 그럼에도 불구 하 고, 추가 조정 하기 전에 환자 허용 오차를 위해 필수적입니다. 치료 범위는 일반적으로 1.0 및 2.0 mA입니다. 일부 환자에서는, 더 높은 출력 전류를 사용 하 여 추가 효능을 받을 필요가 있다. VNS의 효과 고유 메커니즘에 기반 하 고 미주 신경의 해부학 관련.
미주 신경 핵 tractus solitaries, 로커 스 coeruleus, raphe 핵, 편도, 시상 하 부, orbitofrontal 외피40를 포함 해 부 연결 있다. VNS는 CSF41,42에서 증강된 신경 전달 물질 농도 결과로 주요 세로토닌과 noradrenalin 생산 핵의 대사 활동을 증가할 수 있다. 따라서, VNS의 행동의 모드는 대부분 항우울제를 비슷하게 작동합니다.
Neuroimaging 연구 활동 시상과 우울된 환자의 피 질에서 VNS 치료에 의해 변경 나타났습니다. 궤도 ventromedial 전 두 엽 외피가에서 변경 된 활동 기록된43,44되었습니다. 오른쪽 뇌와 왼쪽 반구, 따라서 우울증 환자40의 반구형 불균형을 약하게 증가 신진 대사 활동에서 VNS 치료는 대사 활동을 감소와 관련 된 여러 이미징 연구 제안 ,45,,4647. Vagal afferents hypophysis adreno corticotrophin 호르몬의 방출으로 이어지는 시상 하 부에 염증 성 신호를 전달 하는 IL 1β 수용 체를 표현 한다. 이 통로 또한 주변 염증 과정에 있는 감소를 통해 아드레날린 선에 의하여 glucocorticoid 릴리스를 자극. Vaso vagal-염증 성 반사 루프에서 vagal afferents TNFα48등 프로 염증 성 cytokines의 방출을 억제 하는 미주 신경의 원심 끝에 아 세 틸 콜린 (ACh) 릴리스 vagal efferents 활성화 합니다. 요약 하자면, VNS의 짧은 및 중간 항우울제 효과 세로토닌과 noradrenalin, antidepressive 약물49의 메커니즘과의 증가 가용성 관련이 있을 수 있습니다. 장기적인 VNS는 단기 VNS 보다 다른 효력이 있다. VNS의 장기적인 항우울제 효과 우울증과 연관 된 interhemispheric 불균형의 완화 관련이 있을 수 있습니다 (즉,., 오른쪽 양면 저해 및 왼쪽 양면 활성화)45. 또한, VNS VNS의 행동의 모든 메커니즘은 아직 완전히 이해 하지만 우울증50에 기여 염증을 줄일 수 있습니다. 점진적이 고 대기 시간;와 행동 효력 생각 된다 따라서, VNS는 일반적으로 나타나지 않는다32급성 우울증 증상 기복을 위해.
최대 TRD 환자의 60% 감소에에서 표시 그들의 우울증 증상22,23,49,,5152. 장기 후속은 또한 적은 자살 시도 자살 ideations와 생각의 저수준을 나타냅니다. 적은 입원 약물22,29, 복용 했다 우울증 증상 심각도의 동일한 수준을 가진 환자에 비해 pharmacotherapy 이외 VNS 치료 환자에서는 또한 문서화 53.
항우울제와 재발 방지 효과 5 년22,23의 장기 속 행 후도 관찰할 수 있습니다. 최근, TRD 환자의 큰 샘플 Aaronson와 동료 보여 상당히 높은 5 년 누적 응답 속도 훨씬 더 높은 면제 율만 타우22했다 환자에 비해 VNS 치료 환자에서. 최고의 응답 그룹 VNS22받기 전에 요법 좋은 응답의 역사를 가진 환자의 구성 되었다. 10 4에서 VNS 범위 (NNT)를 치료 하는 데 필요한 수입니다. 이 인구의 환자에 치료 저항 높은 수준을 감안할 때는 NNT 임상적으로 중요 한32남아 있습니다.
따라서, VNS의 장기 결과 분명히 약속 하 고, VNS 특히 누구를 위해 치료 저항 도전20은 만성 우울증 환자에 대 한 유용한 수 있습니다 제안. 따라서, 약 3 ~ 6 개월 후 VNS 치료, 치료 결과 예상 될 수 있다.
TRD의 일반적인 정의 적어도 두 개의 항우울제17,,1819의 치료 실패입니다. 그러나, VNS 치료는 TRD 대부분 환자에 두 개 이상의 처리 실험 장치 이식22전에 항우울제 약물의 받은 수 있습니다. 예를 들어 Aaranson에 의해 경도 연구에서에서 VNS 치료 했다 환자22, 외. (2017) 평균 8 치료의 실패. 연구 결과 VNS TRD의 훨씬 무거운 상태에서 특히 유용 수도 있습니다 것이 좋습니다. Antidepressive VNS 치료는 주로 수정 출력 전류 및 신호 주파수를 기반으로 합니다. 일반적으로 의/시간 매개 변수에서 설정 변경 부작용에서 감소에 지도 한다.
TRD 마찬가지로 VNS 바이 폴라 주요 우울증 장애, Alzheimer의 질병, 정신 분열 증, 강 박 장애, 공황 장애, 외상 후 스트레스 장애 등 다른 정신 질환에 대 한 그것의 가능한 사용에 대 한 평가 치료 저항 급속 순환 양극성 질환, fibromyalgia, 그리고 프라 더-윌리 증후군54. 감정 장애를 위한 VNS의 효능이 되었습니다 명확 하 게 시연된20,22,,2354; 그러나, 다른 정신병 학 조건을 위해 거기 아직 되지 않았습니다 효능54에 아무 효과 또는 예비 데이터만 보고서. 따라서, 이러한 정신 징후에서 VNS의 효능에 대 한 최종 결론 아니 현재 만들 수 있습니다. 그러나, 거기 수 있습니다 잠재적인 미래 치료 접근54. 또한, VNS 아니다 정신 의학 armamentarium에만 치료-내 화 간55에 대 한 일반적인 치료 방법 이다. 간 질 환자에서 미주 신경 자극 기의 자극 매개 변수는 TRD 환자에서 설정을 비슷합니다.
처음, 분위기 개선 VNS 간 질 환자에서 VNS 또한 감정 장애32에 유용할 수 있습니다 결론에 지도. VNS는이 명56, 선 동적인 장 질병57, 심장 마비58, 류 마티스 관절염59, 및 다른 많은 조건 처리에 대 한 평가 했다. 예비 데이터는 유망한, 미래 평가 가능한 메커니즘 및 다양 한 임상 조건 및 질병 치료의 잠재력을 이해 하는 데 필요 합니다.
그럼에도 불구 하 고, TRD 환자의 약 1 / 3 VNS23적절 하 게 응답 하지 않습니다. 또한, VNS의 상술 부작용의 치료 작업32를 제한할 수 있습니다. 그러나, 부족 한 응답 또는 참을 부작용의 경우, 임상 미주 신경 자극 기의 설정을 수정할 수 있습니다. 미주 신경 자극 기의 미세 조정 다른 의료 조건에 대 한 바람직한 응답을 생성 하기 위한 다양 한 가능성을 제공 합니다. VNS 효능을 개선 하 고 귀중 한 응답에 대 한 전조 요인의 식별, 경 피 성 자극, 응답 시간을 단축 하는 배터리 수명 증가 등의 부작용을 줄일 관점 추가 되어야 합니다. 조사.
Disclosures
세 바스 챤 Moeller LivaNova에서 연구 보조금을 받은, Inc. 기독교 Heinen LivaNova에서 스피커의 사례금을 받았다, Inc. 베티 H. Bewernick LivaNova, i n c.에서 스피커의 사례금을 받았다 LivaNova, i n c.의 adivsory 보드의 회원 Merve 아이 딘, 알 렉 산드라 필로 램, Teja W. Grömer, 캐롤라인 Lücke, 그리고 알 렉 산드라 Philipsen 아무 경쟁 관심사를 있다. Helge 해지 뮐러 LivaNova, i n c.의 자문 위원 역임 및 LivaNova, i n c.에서 스피커의 보상을 받았다
Acknowledgments
이 연구 LivaNova, i n c.에 의해 재정적으로 지원 되었다
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
| VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
| VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
| Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
| VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
| VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
| Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
| Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
| Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |
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