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Medicine

関節包内のロータリー カット手順 (IRCP) の導入: A は、妊孕性温存を促進する Hysteromyomectomy プロシージャを変更

doi: 10.3791/58410 Published: January 17, 2019

Summary

ここでは、関節包内のロータリー カット手順 (IRCP)、変更された腹腔鏡下関節包内筋腫摘出術妊孕性温存を促進するを実行するためのプロトコルを提案する.

Abstract

子宮筋腫は、女性の生殖システムの一般的な良性腫瘍です。子宮摘出術は、症候性子宮筋腫に対して最も効果的な治療法です。妊娠を望み、患者のため腹腔鏡下関節包内筋腫摘出術 (LM) は代替手術オプションです。子宮筋腫を治療するために LM が広く受け入れられるが過度の出血や大きな筋腫や珍しい場所で腫瘍の場合に特に困難な縫合のリスクとそれ技術的に要求しています。したがって、腹腔鏡下関節包内筋腫摘出術、LM のリスクを最小限に抑え、子宮を癒す意図の変更として関節包内のロータリー カット手順 (IRCP) を開発しました。IRCP の強化点の概要を説明した: 1) 子宮筋腫の表面に達する深さで子宮筋腫の直径の 2 分の 1 を 3 分の 1 の長さと子宮筋腫のサイトで切開すること2) 筋腫を安定して保持し、ロータリー カット 0.5-1 の深さで子宮筋腫にそれ外側を少し引き、筋腫; の任意の部分をカットしないように作っている間に擬似カプセル内 cm・ 3) 切削と引いてを繰り返して筋腫の最長寸法は外切開。複数のカットが直径を最小限に抑え、筋腫の長さを延長します。複数のカットを引き起こす「縮小」する子宮筋腫体半分、筋腫が周囲の子宮筋の収縮が圧迫されます。IRCP のアウトカム評価を示した、摘出と縫合、術中出血、およびヘモグロビンの減少より著しく低かった IRCP グループで LM グループ。生殖の結果として IRCP グループの満期出生率だった LM 群よりも有意に高かった。ただし、配信モードの 2 つのグループ間の違いはありませんでした。結論としては、IRCP 著しく利益妊孕性温存子宮への損傷を最小限に抑え、擬似カプセルの筋線維を保護し、ステッチを容易にしより少ない出血が発生する浅い残腔の結果します。彼らの生殖能力の維持を希望する若い患者で IRCP を採用する価値があります。

Introduction

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子宮筋腫は婦人科の実習で観察された最も一般的な骨盤腫瘍です。発生率は約 20-25% と推定される世界的な1。ほとんどの子宮筋腫は無症状であるが、異常な子宮出血、骨盤圧力、骨盤の痛み、女性2,3の生活の質低下、生殖機能へ原因します。子宮筋腫の管理は個々 の状況に依存し、再訪観察4薬、手術などのオプションが含まれています。子宮摘出術子宮筋腫を治療するために重要な方法で、術後再発3,5を防ぐことができます。筋腫摘出, しかし、人気になって医師は、中国62 子供の方針の時代、特に中に、生殖年齢で患者の妊孕性温存にもっと注意を払っているよう。

モノポーラ ハサミ等に特定の深さで進むかぎ針編み針電極で臓側腹膜を縦切開正中線で前述の Tinelli と彼の同僚が、腹腔鏡下筋腫摘出術 (LM)7の手順で、擬似カプセルを識別する子宮。擬似カプセルは、モノポーラはさみや筋腫を公開する低ワット (30 W) でフック電極、縦に開かれます。その後、筋腫は擬似カプセルと子宮筋腫との間のスペースに挿入されているイルリガートル カニューレからの助けを借りて穏やかな摘出のため筋腫ネジでフックされます。小血管の止血は、擬似カプセルから筋腫と結合橋の基地を解放させています。子宮は子宮奨膜下筋腫と壁内筋腫の二重層と単層で閉じられます。

LM は世界中広く適用されるまだこの手順のいくつかの制限があります。LM は開腹よりも技術的に厳しいため、比較的より小さいサイズと子宮筋腫8,9の番号を選択した場合に適用する必要があります。学内子宮筋腫 8 cm または子宮奨膜下もの腹腔鏡10と 12 cm より大きいより大きいを削除する大きな課題が残っています。パブリッシュされたデータは、輸血が必要な出血と術後の血腫増大内広い靭帯子宮筋腫11の除去に LM を適用するとき示されています。他の研究者は信じている過度の出血、長時間の運転時刻、およびセル取り出したを適用する場合の潜在的な普及に関する LM12,13の問題。LM が14を縫合の技術的な難しさのため腹部筋腫摘出術よりも高いことが報告された後、妊娠中に子宮破裂のリスク。LM を成功した妊娠の安全性論争15のままです。術後の子宮の回復は臨床的にまたは要求によって豊饒を維持するために必要な患者さんにとって非常に重要、LM 手順必要がありますより適切であるため技術的な難しさを削減し、推進遂行できます。子宮手術後の治癒します。

患者さんの不妊治療への被害を最小限にするためここで紹介変更された筋腫摘出術の手順、関節包内のロータリー カット手順 (IRCP)16。このプロシージャは、可能な限り子宮壁に切開を短く、LM の技術的な難しさを軽減します。また、それは繊維や子宮筋腫摘出術、最終的にその後の妊娠で術後血腫、子宮破裂のリスクを軽減後の治癒に重要な役割を果たしている擬似カプセルの血管を保護するために役立ちます。見直しし、2012 年 12 月 15 日に制度レビュー ボードの北京大学深セン病院によって承認された後は、IRCP のアプリケーションと伝統的な LM と比べて IRCP のアウトカム評価を始めた。

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Protocol

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次のプロトコルのすべての手順の見直しにも承認されて制度レビュー ボードの北京大学深セン病院 2012 年 12 月 15 日に患者用。

1. 患者の準備

  1. 次の基準を使用して: 異常な子宮出血;子宮筋腫の周囲の臓器と原因となる尿路、消化、または性的な症状を圧縮します。不妊症;子宮筋腫が 4 cm より大きい患者の妊娠のため準備中です。
  2. 以下の除外基準を使用します:; 悪性腫瘍を疑われる疑いのある子宮筋腫変性;有茎性、頸部、または内広い靭帯子宮筋腫。性腺刺激ホルモン放出ホルモン アナログ; の術前使用急性全身性炎症や骨盤内炎症性疾患。患者が現在妊娠、産褥、または流産後 3 カ月以内重症凝固障害;全身麻酔、腹腔鏡検査その他の禁忌。
  3. 骨盤の触診の場所、数、および子宮筋腫のサイズを決定するための超音波検査を実施します。
  4. 利点の患者と手術のリスクを通知し、過度の出血、輸血、開腹、操作、および術後感染中に腫瘍細胞の普及への転換のリスクを議論して、同意書を得る。
  5. 気管内挿管が全身麻酔下で手術を行います。管理それぞれの患者に cefamandole の第 2 世代の予防的抗生剤投与静脈内麻酔導入前に 30 分。

2. 事前 IRCP 準備

  1. 標準的な皮膚消毒後の標準技術でポートを確立: 10 mm 臍帯ポートと下腹部に 5 mm と 10 mm の補助的なポート。手術中に煙を吸うことができる真空の排水のためのプラスチック製のチューブに 5 mm ポートを接続します。
  2. 手術中に患者のバイタル サインを注意深く監視して麻酔科医があります。
  3. それぞれ 13 kPa で 12 L/分、ガス流量と腹腔内の圧力を維持します。

3. 関節包内のロータリー カット手順 (IRCP)

  1. サイズ、数、および子宮筋腫の場所を確認する慎重に骨盤を検査します。10 mL 注射器で子宮筋腫のまわりの子宮筋に虚血性のソリューション (6 U pituitrin と 10 mL の生理食塩水に希釈 20 U オキシトシン) を挿入します。
  2. 筋腫のほとんど突出敷地切開位置を決定し、低ワット (30 W) でモノポーラ フック型電極による縦切開子宮筋腫の直径の半分以上は長さを確保します。子宮筋腫表面 (図 1 a) を公開する縦カットして擬似カプセルを開きます。
  3. 筋腫を腹腔鏡下鉗子で保持、筋腫と擬似カプセル (図 1 b) 間の境界を公開するある特定の張力を維持するように外側へ引き抜きます。
  4. 子宮筋腫 (図 1 C1) でオフ子宮筋腫の任意の部分を切らないように腫瘍 (図 1、2) の直径を縮小し、5-10 mm の深さでモノポーラ電気ナイフで複数回転カットを実行します。
    1. 一方、さらに筋腫と擬似カプセル間のギャップの露出を容易にする外側を引っ張る。クリア フィールドを保つために真空排水によって煙を削除します。
  5. 10 mm 間隔、各カット前カットと一定の距離では筋腫の最長寸法は外切開までに上記の方法で子宮筋腫に切削を抜く手順を繰り返します。その後、擬似カプセルと (図 1) 子宮筋の収縮を筋腫が圧迫されます。繊維及び擬似カプセルの容器を保護するためにあまりにもハードと鈍的郭清を引き上げは避けてください。
  6. 軽く筋腫を外側へ引いて、擬似カプセルは筋腫のベースにオフにスリップする必要があります。筋腫のベースを公開まで筋腫のカットを続行し、その擬似カプセル (図 1E) から分離します。W. 30 に常に、血管を切り凝固するバイポーラ電気メス鉗子を使用します。筋腫を除去した後だけ浅い残腔を (図 1 階) となっています。
  7. 1-0 ポリグリコネート ・一方向有刺鉄線スレッド 30 cm の単一のレイヤーで残腔を閉じる。1 cm 単位の切歯の端の外側 5 mm で実行縫合を始めます。デッド スペースを残さないし、ステッチが残腔の下部を通過するかどうかを確認します。
    注:一般的に、シングル層縫合は (数字 11 H) 残腔を閉じるのに十分です。時折、筋腫径 12 cm 以上、子宮筋層の 2/3 以上を占めます。これらのケースでは、一側切開の子宮は残腔を閉じるし、子宮を強化する他の側の上に縫合することができますして「折り畳み式縫合」を適用できます。
  8. 、を縫合した後、morcellator の導入のための 15-20 mm ポートに 10 mm のポートを拡大します。Morcellate 再利用可能な morcellator と子宮筋腫。

4. 術後管理

  1. 文書内およびポスト術中パラメーター、慎重に (複数の筋腫の場合に最大の 1 つの直径によって表される) 子宮筋腫の直径を含む、操作時間 (から切開縫合のための初め)、血損失 (真空排水によって計算される)、および開腹術への転換の率。
  2. 内診と超音波を用いた患者フォローのインタビューを電話としてだけでなく。
  3. 同じ時期の伝統的な LM のものと比べて IRCP の成果を評価します。SPSS のソフトウェアで統計解析を実行して p < 0.05 として統計的に重要です。

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Representative Results

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41 子宮筋腫患者の IRCP を行い従来の LM は 2013 年から 2016 年までの患者 72 で実行されました。LM グループで 9 例 (12.5%) は、IRCP グループ内のすべてのケースで正常に腹腔鏡を行った中に摘出術または縫合、大量出血、難しさのため開腹手術に変換されました。開腹手術への変換の割合は LM グループで有意に高値であった (p = 0.025)。IRCP 群の患者の平均年齢、開腹手術に変換 9 場合を除く (n = 41) と LM グループ (n = 63) であった 38.6 ± 5.9 年 38.1 ± 6.2 歳、2 つのグループの違いがないことを示す (p = 0.632)。子宮筋腫の平均直径も 2 つのグループ間で同等であった表 1に示すよう (p = 0.265)。ただし、摘出縫合、術中出血量、およびヘモグロビンの減少の時間すべて IRCP 群よりも低かった LM グループ (p = 0.015、p = 0.014、p = 0.024)。術後、113 のどれも経験豊富な発熱、尿路感染症、術後血腫や他の合併症の場合です。

排出された後、患者は、通院との電話インタビュー続いていた。生殖の結果を評価するとき、手術後の不妊治療を望まれる人だけは含まれていた。IRCP グループのすべての患者は正常にまでを続いていた。その中で、31 (75.6%) の患者は 2 膣出産 29 帝王など満期出産を実現します。その一方で、LM グループで 56 例 (88.9%) が正常にフォローし、満期出生の率は 23.2% (13/56)、1 分娩と帝王切開の 12 のセクションから成る。IRCP グループの満期出生率が LM グループよりも有意に高かった (p = 0.000)。しかし、差はみられなかった 2 つのグループに配信モード間 (p = 1.000)。さらに、フォロー アップ中にどちらかのグループで観察された子宮破裂はありませんでした。

LM グループ (n = 63) IRCP グループ (n = 41) t P
年齢 (年) 38.1±6.2 38.6±5.9 0.480 0.632
直径 (cm) 6.7±2.1 7.2±2.3 1.120 0.265
眼球摘出と縫合 (分) の時間 56.8± 32.4 42.4± 26.9 2.5 0.015
術中出血 (ml) 103.1±150.4 43.1 + 38.5 2.5 0.014
ヘモグロビン (g/L) の低下 18.0±10.3 13.4 + 9.5 2.3 0.024

表 1: 2 つのグループ間の周術期アウトカムの比較。患者の平均年齢と筋腫の直径は、2 つのグループ間で同等だった。ただし、摘出と縫合、術中出血、およびヘモグロビンの減少すべてに比べ明らかに低かった IRCP LM グループで群。

Figure 1
図 1.関節包内のロータリー カット手順 (IRCP) の手順を実行します。モノポーラ電気ナイフを使用して鋭い長さ 3 cm に、位置する筋腫子宮壁に適用された (A) 縦切開 (子宮筋腫の直径の 1/3)。(B) 筋腫鉗子で開催し、その擬似カプセルと子宮筋腫の境界を公開するある特定の張力を保つために外側を引っ張った。(C1)複数ロータリー カットは、繊維と擬似カプセルの容器に厳重に保護とモノポーラ電気ナイフによって筋腫で実行されました。(C2)筋腫は複数ロータリー カット中に葉状に回転楕円体から形だった。(D) 繰り返しロータリー カット、高速擬似カプセル、子宮筋の収縮から作成された圧力によって押し出さ、そのカプセルの筋層を切開して筋腫の最長寸法を公開します。(E) 続行、求めなければならずカット筋腫に同じ方法で筋腫の基礎は露出され、隔離までその擬似カプセルから。(F) 削除 (左) 筋腫、子宮切開 (右) で浅く残腔。子宮切開 (G) 単層縫合。(H) 術後子宮。

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Discussion

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子宮筋腫は、女性の生殖器系、すべて女性1の 20-25% に影響を与えると、10-30% のケース2 で異常な子宮出血、流産、骨盤の痛み、早産、不妊症の原因の最も一般的な良性腫瘍.子宮筋腫を持つほとんどの患者は無症候性である、実際の発生率が認められた1より高い可能性があります。子宮筋腫の管理は一般的に、年齢、患者さんの症状など様々 な要因に基づいて、患者の子宮筋腫のサイズと位置は子宮、テクニックと、婦人科医の経験とのアクセシビリティを維持する欲求技術的な装置17。技術的には、子宮全摘出術は、子宮筋腫に対して最も効果的な治療法です。報告は、米国18の 1997 年に子宮筋腫に 1990 年から子宮のほとんどを占めています。2009 年からの 2011 年に、中国において横断的調査によると子宮摘出術の主な適応はすべての場合1970.67% を占める中国の農村地域でまだ子宮筋腫です。妊娠を希望する患者、しかし、筋腫摘出術は、開腹または腹腔鏡で実行できる代替です。全身 9 つのランダム化比較試験のレビューは LM が少なく主観的報告術後疼痛、術後発熱頻度が低い、筋腫摘出術; を開くと比較して短い入院と関連付けられていることを示しています。さらに、再発リスクの20の違いはありませんでした。また、LM は少ない接着形成9で起因しました。その優位性のため LM は子宮とその後妊娠、特にや学内で子宮奨膜下筋腫の保存を望む患者のため最も頻繁な選択です。

近年では、研究者は、子宮筋腫、すなわち擬似カプセルを取り巻く血管の構造について理解を達成しています。いわれる擬似カプセルが子宮腫瘍によって圧縮の一部です、豊富な膠原線維、血管、および neurofibers21が含まれています。擬似カプセルの整合性の血液供給と子宮筋腫摘出術の後癒しのため重要です。したがって、広く受け入れられている原則は、関節包内の筋腫摘出術を行うことです。この中には、子宮筋腫は引き伸ばされ、擬似カプセルから直接抽出しました。擬似カプセル内子宮筋腫の取り外しを実行すると、のでそれは減らされた血を引き起こす損失22。その腹腔鏡下関節包内学内と子宮奨膜下筋腫摘出術子宮筋腫は、出血量を低減の可能性を最大限ことができます子宮筋層への損傷を取り巻くそのまま fibrovascular ネットワークのスペア Tinelli7は仮定しました。将来の不妊治療と妊娠中の子宮破裂のリスクを最小限に抑えます。ただし、縫合、大量出血、難易度と必要な技術の要求の危険性は伝統的な LM の主要な制限です。これに基づいて、変更された筋腫摘出術の手順、IRCP を開発しました。

私達のチームによって公開 IRCP の評価に関する以前の記事、IRCP 小さい切開創、少ない縫合、少ない出血量の時間に関連付けられていたされ、伝統的な LM16 と比較して、ヘモグロビンの減少を示しています。.本研究の結果は伝統的な LM 以上 ICRP の利点を確認する以前のデータと一致しました。一方、満期出生率高かった IRCP グループで LM グループ、IRCP が妊孕性温存を促進したことを示唆しています。研究者はことを説明している適切な子宮筋層の縫合と前腹腔鏡下筋腫摘出術は経腟分娩23の禁忌でした。分娩後伝統的な LM 67.07, が、私たちの研究で報告された率、分娩率だった報告よりもはるかに低かった。

過去数十年間は、中国本土の24痛みや不安の医師-患者関係について患者の問題を含む、さまざまな要因に起因して、帝王切開率の顕著な増加を目撃しています。また、一部の女性は、帝王切開では、胎児の安全と考えています。したがって、筋腫摘出術の既往を持つ女性の産科医はより慎重になる傾向がある、子宮破裂25の懸念のため予定帝王切開のセクションをお勧めする可能性が高い。子宮破裂は、ポスト筋腫摘出術妊娠第 3 三半期26,27を中心に珍しいが、壊滅的な合併症です。極端な低発生率にもかかわらず、それは、母親と胎児のための不利な結果を引き起こすかもしれません。報告された危険因子には、電気機器や不十分な縫合28の過度の使用が含まれています。本研究では子宮破裂の 1 例は認められなかった。IRCP、電気機器のアプリケーションは限られている; 子宮破裂のリスクが低いに貢献するかもしれない浅い残留共振器のための技術的な要求が縫合し、しかしより多くの証拠が必要です。

前述のように、腹腔鏡下 IRCP の利点は伝統的な LM と比較して明確です。まず、子宮の小さい切開を行った。伝統的な LM は切開を必要とする子宮筋腫の直径の半分以上。Unregular 図形を複数筋腫は、切開は擬似カプセルに深刻なダメージを引き起こす可能性があります子宮筋腫の直径に等しい場合があります。IRCP、ただし、その直径の半分以上は切開から削除する子宮筋腫を有効に可能な限り擬似カプセルの整合性を保護します。第二に、IRCP 以下の出血が発生します。伝統的な LM 擬似カプセルの血管損傷による出血が発生します。具体的には、筋腫とその擬似カプセルの鈍的切離は通常血管の破損や大量出血に します。IRCP 大幅に軽減され、出血鈍的切離を回避できるので。代わりに、IRCP 子宮筋腫、血管を持たないし、筋腫の基部に血管の処理を容易にロータリー カットと血管を保護します。IRCP 径、周囲の子宮筋の収縮の収縮によって筋腫の剥離を実現します。血管筋腫の基地では、バイポーラ電気メス鉗子、少ない出血の結果で凝固することができます。第三に、小さく、浅い残腔が残っていた。伝統的な LM は、擬似のカプセルには、それを削除した後に残腔子宮筋腫のサイズに等しいを形成する筋線維の破壊を引き起こす筋層に鈍的切離に基づいています。IRCP その擬似カプセルの筋線維を損傷することがなく子宮筋腫の除去ができます。したがって、かなり保護されている筋層は、小さくて飲み込む残腔を残し、子宮筋腫を除去した後に契約できます。伝統的な LM、IRCP の両方強調その擬似カプセル内子宮筋腫を取り外し、残腔はより小さく、虚血性溶液の注入、子宮筋の小さい切開より収縮するため IRCP で浅い。最後に、IRCP、縫合が容易です。IRCP 子宮内の小さな切開を必要とする小型の達成して飲み込む残留虫歯や出血、残りのないデッド スペースを縫合しやすく少しできます。通常、シングル層縫合は残腔を閉じるのに十分な層状の縫合は必要ありません。また、外科医のための技術的な要求です。

まだ、まだ、IRCP のいくつかの制限があることを認めます。たとえば、IRCP は有茎性子宮奨膜下筋腫や粘膜下のものに適していません。また、IRCP が変性した筋腫に適用されるべきかどうか決定するままです。赤色変性、嚢胞、脂肪変性、腫瘍の柔らかな風合いと、子宮の収縮を障害に します。この場合、IRCP によるその擬似カプセルから子宮筋腫をデタッチするにくい。ほかに、モデレート取り出したプロシージャとして IRCP 可能性があります潜在的な普及で悪性腫瘍が存在する場合。ただしと慎重な術前評価リスクの悪性腫瘍と厳密に擬似カプセル内部を実行する手順に従うことによって、このリスクを最小限にできます。さらに、筋腫の主要な部分はまだ擬似カプセル内部と忍耐を必要とするときに動作することは困難です。ただし、筋腫のほとんどは、外切開が、それはスリップを自発的に。

最終的には、IRCP 大幅操作時間を短縮し、術中出血を減らすと考えられました。この手順も良いその後の妊娠や経膣分娩の基本的な重要性のある擬似カプセルと子宮筋腫の直径を縮小して子宮の癒しを促進するの整合性を保護します。肥沃度の維持を希望する若い患者の IRCP を採用する価値があります。IRCP は特に適して頸椎と靭帯内子宮筋腫。珍しい場所で子宮筋腫はこの資料で示されているない、管理の成功経験を子宮頸部、IRCP の靱帯内筋腫を実現しました。擬似カプセル内は手術、それは効果的に子宮血管や尿管の損傷を回避します。通常、靭帯内子宮筋腫の擬似カプセルは緩い、IRCP を実行する方が安全、簡単ですのでです。子宮筋腫に関しては後のレポートで詳細に説明する大きな子宮筋腫を持つ 9 患者の IRCP 正常に施行した.

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Disclosures

研究は、深セン市政府 (JCYJ20150601090833370 と SZSM201412010)、深圳、中国で賄われていた。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
laparoscopy Stryker Corporation  X 800
morcellator Kangji Medical  KJ-301A
30 cm 1-0 polyglyconate unidirectional barbed thread Covidien V-Loc 180

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関節包内のロータリー カット手順 (IRCP) の導入: A は、妊孕性温存を促進する Hysteromyomectomy プロシージャを変更
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Zeng, L., Wei, W., Tang, H., He, F., Zhong, S., Zhang, W., Xiang, Y., Qu, X., Wu, R. Introduction of Intracapsular Rotary-cut Procedures (IRCP): A Modified Hysteromyomectomy Procedures Facilitating Fertility Preservation. J. Vis. Exp. (143), e58410, doi:10.3791/58410 (2019).More

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