Summary
यहां, हम एक intracapsular रोटरी-कट प्रक्रिया (IRCP), एक संशोधित लेप्रोस्कोपिक intracapsular myomectomy है कि प्रजननता संरक्षण को बढ़ावा देने के प्रदर्शन के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं ।
Abstract
गर्भाशय फाइब्रॉएड महिला प्रजनन प्रणाली में आम सौम्य ट्यूमर हैं । एक गर्भाशय रोगसूचक फाइब्रॉएड के लिए सबसे प्रभावी उपचार है । गर्भावस्था इच्छा रोगियों के लिए, लेप्रोस्कोपिक intracapsular myomectomy (एल एम) एक वैकल्पिक सर्जरी विकल्प है । हालांकि LM व्यापक रूप से फाइब्रॉएड का इलाज करने के लिए स्वीकार कर लिया है, यह तकनीकी रूप से अत्यधिक रक्तस्राव और मुश्किल suturing के जोखिम के साथ की मांग है, विशेष रूप से असामांय स्थानों में बड़े फाइब्रॉएड या ट्यूमर के साथ मामलों में । इसलिए, हम एक intracapsular रोटरी-कट प्रक्रिया (IRCP) लेप्रोस्कोपिक intracapsular myomectomy के एक संशोधन के रूप में, LM के जोखिम को कम करने और गर्भाशय चिकित्सा में मदद करने के इरादे के साथ विकसित की है । IRCP के लिए सुधार का एक सारांश वर्णित है: 1) एक-तिहाई की लंबाई के साथ रेशेदार के स्थल पर एक चीरा बनाने एक गहराई में है रेशेदार व्यास का आधा है रेशेदार सतह तक पहुंचने; 2) छुरा पकड़े रेशेदार और अपने छद्म कैप्सूल के भीतर 0.5-1 सेमी की गहराई पर रेशेदार पर रोटरी कटौती कर रही है जबकि यह जावक थोड़ा खींच, रेशेदार के किसी भी टुकड़े को काट नहीं यकीन कर रही है; और 3) काटने को दोहराने और रेशेदार के लंबे आयाम तक खींच चीरा के बाहर है । कई कटौती करने के लिए व्यास को कम करने और रेशेदार की लंबाई का विस्तार कर रहे हैं । जब एकाधिक कटौती के कारण रेशेदार शरीर के आधे से "हटना", रेशेदार आसपास के myometrium के संकुचन से निचोड़ा है । IRCP के परिणामों के मूल्यांकन से पता चला कि enucleation और suturing, intraoperative रक्तस्राव के समय, और हीमोग्लोबिन की गिरावट LM समूह की तुलना में IRCP समूह में काफी कम थे. प्रजनन परिणामों के लिए के रूप में, IRCP समूह की पूर्ण अवधि के जीवित जंम दर LM समूह की तुलना में काफी अधिक था । हालांकि, दोनों ग्रुप्स के बीच डिलिवरी मोड्स में कोई अंतर नहीं था । अंत में, IRCP काफी लाभ प्रजनन क्षमता संरक्षण के गर्भाशय को नुकसान को कम करने, छद्म कैप्सूल की myofibers की रक्षा, और एक उथले अवशिष्ट गुहा, जो सिलाई और कम रक्तस्राव का कारण बनता है में जिसके परिणामस्वरूप । यह युवा रोगियों जो उनकी प्रजनन क्षमता के संरक्षण की इच्छा में IRCP को अपनाने के लिए सार्थक है ।
Introduction
गर्भाशय फाइब्रॉएड स्त्री रोग अभ्यास में मनाया सबसे आम श्रोणि ट्यूमर हैं । घटना के बारे में 20-25% दुनिया भर में1होने का अनुमान है । सबसे गर्भाशय फाइब्रॉएड स्पर्शोन्मुख हैं, लेकिन कई बार असामान्य गर्भाशय रक्तस्राव, श्रोणि दबाव, श्रोणि दर्द, और प्रतिकूल प्रजनन परिणाम, इस प्रकार2महिलाओं,3के जीवन की गुणवत्ता को कम करने का कारण । फाइब्रॉएड के प्रबंधन व्यक्तिगत स्थितियों पर निर्भर करता है और सर्जरी, दवा के रूप में विकल्प भी शामिल है, और अवलोकन4फिर से आना । गर्भाशय फाइब्रॉएड का इलाज करने के लिए एक गर्भाशय एक महत्वपूर्ण तरीका है और एक कट्टरपंथी सर्जरी है कि पुनरावृत्ति को रोका जा सकता है3,5। Myomectomy, हालांकि, डॉक्टरों प्रजनन उम्र में रोगियों की प्रजनन क्षमता को अधिक ध्यान दे रहे हैं के रूप में लोकप्रिय होता जा रहा है, विशेष रूप से चीन में दो बच्चे नीति के युग के दौरान6.
के रूप में Tinelli और उनके सहयोगियों का वर्णन किया है, लेप्रोस्कोपिक myomectomy की प्रक्रिया में (एल एम)7, आंत का एक प्रकार का योनि longitudinally कैंची या एक monopolar सुई इलेक्ट्रोड द्वारा midline crochet में incised है, में एक निश्चित गहराई पर कार्यवाही छद्म कैप्सूल की पहचान myometrium । छद्म कैप्सूल monopolar कैंची या एक हुक इलेक्ट्रोड एक कम वाट क्षमता (30 डब्ल्यू) से रेशेदार बेनकाब करने के लिए द्वारा longitudinally खोला जाता है । फिर, रेशेदार एक irrigator प्रवेशनी कि छद्म कैप्सूल और रेशेदार के बीच अंतरिक्ष में डाला जाता है से मदद के साथ कोमल enucleation के लिए एक myoma पेंच द्वारा झुका हुआ है । छोटे जहाजों का रक्तस्तम्भन छद्म कैप्सूल से myoma और संयोजी पुलों के आधार को मुक्त करने के लिए किया जाता है । myometrium तो subserous फाइब्रॉएड के लिए एक एकल परत में बंद है और अंदर फाइब्रॉएड के लिए के रूप में डबल परतों ।
हालांकि LM व्यापक रूप से दुनिया भर में लागू किया जाता है, वहां अभी भी इस प्रक्रिया की कुछ सीमाएं हैं । के बाद से एल एम और अधिक तकनीकी laparotomy से मांग है, यह अपेक्षाकृत छोटे आकार और फाइब्रॉएड की संख्या8,9के साथ चयनित मामलों के लिए लागू किया जाना चाहिए । यह 8 सेमी से अधिक अंदर फाइब्रॉएड को दूर करने के लिए एक बड़ी चुनौती बनी हुई है या subserous लोगों को10लेप्रोस्कोपी के साथ 12 सेमी से अधिक । प्रकाशित आंकड़ों से पता चला है कि आधान-की आवश्यकता रक्तस्राव और पश्चात रक्तगुल्म काफी बढ़ गई जब अंतर व्यापक बंधन फाइब्रॉएड11को हटाने के लिए एल एम आवेदन. अन्य शोधकर्ताओं का मानना है कि अत्यधिक रक्तस्राव, लंबे समय तक आपरेशन समय, और कोशिकाओं के संभावित प्रसार जब morcellation आवेदन LM12,13के साथ समस्याओं से संबंधित हैं. के दौरान गर्भावस्था गर्भाशय टूटना के जोखिम के बाद LM suturing14की तकनीकी कठिनाइयों के कारण उदर myomectomy से अधिक होने की सूचना दी है । गर्भावस्था की सुरक्षा LM सफल रहा15विवादास्पद रहता है । myometrium के पश्चात चिकित्सा के रूप में जो या तो नैदानिक या अनुरोध के द्वारा प्रजनन क्षमता बनाए रखने की जरूरत रोगियों के लिए बहुत महत्वपूर्ण है, LM प्रक्रियाओं और अधिक लागू होने की जरूरत है, जो तकनीकी कठिनाइयों को कम करने और बढ़ावा देने के द्वारा पूरा किया जा सकता है सर्जरी के बाद गर्भाशय चिकित्सा ।
आदेश में रोगी की उर्वरता को नुकसान को कम करने के लिए, यहां हम एक संशोधित myomectomy प्रक्रिया वर्तमान, intracapsular रोटरी-कट प्रक्रिया (IRCP)16। इस प्रक्रिया के रूप में ज्यादा संभव के रूप में गर्भाशय की दीवार पर चीरा छोटा और एल एम की तकनीकी कठिनाइयों को कम कर देता है. इसके अलावा, यह myomectomy के बाद गर्भाशय चिकित्सा में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है कि छद्म कैप्सूल के तंतुओं और रक्त वाहिकाओं की रक्षा करने में मदद करता है, अंततः बाद गर्भावस्था में पश्चात रक्तगुल्म और गर्भाशय टूटना के जोखिम को कम करने । पेकिंग विश्वविद्यालय शेन्ज़ेन अस्पताल के संस्थागत समीक्षा बोर्ड द्वारा 15 दिसंबर, २०१२ को समीक्षा की और अनुमोदित होने के बाद, हम पारंपरिक एल एम के साथ तुलना करके IRCP और IRCP के परिणामों के मूल्यांकन के आवेदन शुरू किया ।
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Protocol
निंनलिखित प्रोटोकॉल की सभी प्रक्रियाओं की समीक्षा की गई और पेकिंग विश्वविद्यालय शेन्ज़ेन अस्पताल के संस्थागत समीक्षा बोर्ड द्वारा दिसंबर, 15, २०१२ पर रोगियों पर आवेदन के लिए अनुमोदित किया गया ।
1. रोगी तैयारी
- निम्न शामिल मापदंड का उपयोग करें: असामान्य गर्भाशय रक्तस्राव; फाइब्रॉएड आसपास के अंगों को संपीड़ित और मूत्र, पाचन, या यौन लक्षणों के कारण; बांझपन रेशेदार 4 सेमी से अधिक है, जबकि रोगी गर्भावस्था के लिए तैयारी कर रहा है ।
- निम्नलिखित बहिष्करण मानदंड का उपयोग करें: संदिग्ध द्रोह; संदिग्ध रेशेदार अध; pedunculated, ग्रीवा, या अंतर व्यापक बंधन फाइब्रॉएड; gonadotrophin-रिलीजिंग हार्मोन एनालॉग के प्री-ऑपरेटिव उपयोग; तीव्र प्रणालीगत सूजन या श्रोणि भड़काऊ रोग; रोगी वर्तमान में गर्भवती है, puerperium के भीतर, या गर्भपात के बाद तीन महीने के भीतर; गंभीर जमावट विकारों; सामान्य संज्ञाहरण या लेप्रोस्कोपी के लिए किसी भी अन्य मतभेद ।
- का संचालन एक श्रोणि टटोलने का कार्य और अल्ट्रासाउंड परीक्षा स्थान, संख्या, और फाइब्रॉएड के आकार का निर्धारण करने के लिए ।
- लाभ और शल्य चिकित्सा के जोखिम के रोगी को सूचित करें और लिखित सहमति प्राप्त, अत्यधिक रक्तस्राव और रक्त आधान के जोखिम पर चर्चा, laparotomy के लिए रूपांतरण, आपरेशन के दौरान ट्यूमर सेल प्रसार, और पश्चात संक्रमण.
- endotracheal इंटुबैषेण के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत सर्जरी करते हैं । प्रत्येक रोगी के लिए प्रशासन cefamandole के 2 जी के एक नियत्रंण एंटीबायोटिक खुराक नसों में संज्ञाहरण के प्रेरण से पहले 30 मिनट.
2. प्री-IRCP तैयारी
- मानक त्वचा नसबंदी के बाद, मानक तकनीकों द्वारा बंदरगाहों की स्थापना: एक 10 मिमी नाल बंदरगाह, और 5 मिमी और 10 मिमी सहायक बंदरगाहों के निचले पेट में. वैक्यूम जल निकासी के लिए एक प्लास्टिक ट्यूब के साथ 5 मिमी बंदरगाह कनेक्ट, जो सर्जरी के दौरान धुआं चूसना कर सकते हैं ।
- सर्जरी के दौरान, एक anesthesiologist ध्यान से रोगी के महत्वपूर्ण लक्षण की निगरानी है ।
- intraabdominal दबाव और गैस प्रवाह दर को बनाए रखने के 13 केपीए और 12 एल/
3. Intracapsular रोटरी-कट प्रक्रिया (IRCP)
- आकार, संख्या, और फाइब्रॉएड के स्थान की पुष्टि करने के लिए सावधानी से श्रोणि का निरीक्षण । एक कोरोनरी समाधान सुई (6 u pituitrin और 20 u खारा के 10 मिलीलीटर में पतला ऑक्सीटोसिन) एक 10 मिलीलीटर सिरिंज के साथ फाइब्रॉएड के आसपास myometrium में.
- कम वाट क्षमता (30 डब्ल्यू) पर एक monopolar हुक इलेक्ट्रोड द्वारा रेशेदार और incise longitudinally के सबसे फैला हुआ साइट पर चीरा की स्थिति का निर्धारण, लंबाई सुनिश्चित करने के नहीं अब रेशेदार व्यास के आधे से अधिक है । रेशेदार सतह (आंकड़ा 1a) को बेनकाब करने के लिए एक अनुदैर्ध्य कट द्वारा छद्म कैप्सूल खोलें ।
- लेप्रोस्कोपिक संदंश के साथ रेशेदार पकड़ो और यह जावक खींच, एक निश्चित तनाव रखने के लिए रेशेदार और छद्म कैप्सूल (चित्रा 1b) के बीच सीमा का पर्दाफाश ।
-
रेशेदार पर कई रोटरी कटौती प्रदर्शन (चित्रा 1C1) 5 की गहराई में एक monopolar विद्युत चाकू के साथ-10 मिमी, ट्यूमर का व्यास सिकुड़ने (चित्रा 1C2) और रेशेदार के किसी भी टुकड़े को काट नहीं करने के लिए सुनिश्चित.
- इस बीच, जावक खींच रखने के लिए रेशेदार और छद्म कैप्सूल के बीच के अंतर के आगे प्रदर्शन की सुविधा । वैक्यूम जल निकासी से धुआं निकालें एक स्पष्ट क्षेत्र रखने के लिए ।
- दोहराने के 10 मिमी के अंतराल के साथ ऊपर वर्णित तरीके में रेशेदार पर काटने-खींच प्रक्रियाओं, सुनिश्चित करना है कि प्रत्येक कटौती पूर्व कटौती के साथ एक निश्चित दूरी पर है, जब तक रेशेदार के सबसे लंबे आयाम चीरा के बाहर है । फिर, रेशेदार छद्म कैप्सूल और myometrium (चित्रा 1 डी) के संकुचन से बाहर निचोड़ा जाएगा । भी मुश्किल और कुंद विच्छेदन के लिए छद्म कैप्सूल के तंतुओं और जहाजों की रक्षा खींचने से बचें ।
- धीरे रेशेदार बाहर खींच, और छद्म कैप्सूल रेशेदार के आधार करने के लिए बंद पर्ची चाहिए । रेशेदार के आधार से अवगत कराया और इसे अपने छद्म कैप्सूल (चित्रा 1E) से अलग है जब तक रेशेदार पर कटौती जारी रखें । द्विध्रुवी electrocautery संदंश का प्रयोग करें coagulate और बंद रक्त वाहिकाओं में कटौती, हमेशा 30 डब्ल्यू । रेशेदार हटाने के बाद, केवल एक उथले अवशिष्ट गुहा (चित्रा 1F) छोड़ दिया है ।
- एक 30 सेमी 1-0 polyglyconate एकतरफ़ा कंटीले धागे के साथ एक एकल परत में अवशिष्ट गुहा बंद करो । 1 सेमी वेतन वृद्धि के साथ incisal एज के बाहर 5 मिमी पर चल सीवन शुरू करते हैं । सुनिश्चित करें कि सिलाई अवशिष्ट गुहा के तल के माध्यम से गुजरता है, और कोई मृत अंतरिक्ष छोड़ दें ।
नोट: आम तौर पर, एक एकल परत सीवन अवशिष्ट गुहा (आंकड़े 1G और एक से अधिक) को बंद करने के लिए पर्याप्त है । कभी कभार, रेशेदार व्यास में 12 सेमी से अधिक था और myometrium के 2/3 से अधिक पर कब्जा कर लिया । इन मामलों में, एक "तह सीवन" अपनाया जा सकता है, जिसमें चीरा के एक तरफ myometrium अवशिष्ट गुहा को बंद करने और myometrium को मजबूत बनाने के लिए दूसरी तरफ के शीर्ष पर टांका लगा सकते हैं । - suturing के बाद, morcellator के परिचय के लिए एक 15-20 मिमी बंदरगाह के लिए 10 मिमी बंदरगाह विस्तार । पुन: प्रयोज्य morcellator के साथ फाइब्रॉएड को Morcellate ।
4. पश्चात प्रबंधन
- दस्तावेज़ अंतर और बाद ऑपरेटिव मापदंडों को ध्यान से, फाइब्रॉएड के व्यास सहित (कई फाइब्रॉएड के मामलों में सबसे बड़ा एक के व्यास द्वारा प्रतिनिधित्व), आपरेशन समय (चीरा की शुरुआत से suturing के अंत तक), रक्त की कमी ( वैक्यूम जल निकासी द्वारा गणना), और laparotomy के लिए रूपांतरण की दर ।
- श्रोणि परीक्षा और अल्ट्रासाउंड के साथ ही फोन साक्षात्कार द्वारा रोगियों का पालन करें ।
- एक ही अवधि के आसपास पारंपरिक एल एम के उन लोगों के साथ तुलना द्वारा IRCP के परिणामों का मूल्यांकन करें । SPSS सॉफ्टवेयर द्वारा सांख्यिकीय विश्लेषण करते हैं और पी < ०.०५ सांख्यिकीय महत्वपूर्ण के रूप में विचार करें ।
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Representative Results
IRCP गर्भाशय फाइब्रॉएड और पारंपरिक एल एम के साथ ४१ रोगियों पर प्रदर्शन किया गया था २०१३ से २०१६ ७२ रोगियों पर प्रदर्शन किया । 9 मामले (१२.५%) LM समूह में बड़े पैमाने पर रक्तस्राव, enucleation में कठिनाई, या suturing के कारण laparotomy में कनवर्ट किए गए थे, जबकि लेप्रोस्कोपी IRCP समूह में सभी मामलों में सफलतापूर्वक किया गया था । laparotomy करने के लिए कनवर्ज़न का प्रतिशत LM समूह (p = ०.०२५) में काफी अधिक था । laparotomy में कनवर्ट किए गए 9 मामलों को छोड़कर, IRCP समूह में रोगियों की औसत आयु (n = ४१) और LM समूह (n = ६३) ३८.६ ± ५.९ साल और ३८.१ ± ६.२ साल थे, क्रमशः, दो समूहों के बीच कोई अंतर नहीं सुझा (p = ०.६३२). के रूप में 1 तालिकामें दिखाया गया है, फाइब्रॉएड का मतलब व्यास भी दो समूहों के बीच तुलनीय थे (पी = ०.२६५) । हालांकि, enucleation और suturing के समय, intraoperative रक्तस्राव, और हीमोग्लोबिन की गिरावट सभी काफी IRCP समूह में LM समूह से कम थे (p = ०.०१५, p = ०.०१४, p = ०.०२४). पश्चात, ११३ मामलों में से कोई भी बुखार का अनुभव, मूत्र संक्रमण, पश्चात रक्तगुल्म, या अंय जटिलताओं ।
डिस्चार्ज होने के बाद पेशेंट विजिट और टेलीफोन इंटरव्यू के जरिए मरीजों को फॉलो किया गया । जब प्रजनन परिणामों का मूल्यांकन, केवल उन जो सर्जरी के बाद प्रजनन वांछित शामिल थे । IRCP समूह में, सभी रोगियों को सफलतापूर्वक पालन किया गया । इनमें से 31 (७५.६%) मरीजों ने पूर्ण कालिक जन्मों को हासिल किया, जिनमें 2 योनि जन्मों और 29 सीजेरियन सेक्शन शामिल हैं । दूसरी ओर, LM समूह में, ५६ (८८.९%) रोगियों का सफलतापूर्वक पालन किया गया, और पूर्ण अवधि के जीवित जन्म की दर २३.२% (13/56) थी, जिसमें 1 योनि जन्म और 12 सीजेरियन अनुभाग शामिल हैं । IRCP समूह की पूर्ण अवधि लाइव जन्म दर LM समूह (p = ०.०००) की तुलना में काफी अधिक था । हालांकि, दो समूहों में वितरण मोड (p = १.०००) के बीच कोई अंतर मौजूद है । इसके अलावा, कोई गर्भाशय टूटना था अनुवर्ती के दौरान या तो समूह में मनाया ।
| LM समूह (n = 63) | IRCP समूह (n = 41) | टी | पी | |
| आयु (वर्ष) | 38.1 ± 6.2 | 38.6 ± 5.9 | ०.४८० | ०.६३२ |
| व्यास (सेमी) | 6.7 ± 2.1 | 7.2 ± 2.3 | १.१२० | ०.२६५ |
| enucleation और सीवन का समय (min) | ५६.८ ± ३२.४ | ४२.४ ± २६.९ | २.५ | ०.०१५ |
| intraoperative रक्तस्राव (एमएल) | 103.1 ± 150.4 | 43.1 + 38.5 | २.५ | ०.०१४ |
| हीमोग्लोबिन की गिरावट (जी एल/ | 18.0 ± 10.3 | 13.4 + 9.5 | २.३ | ०.०२४ |
तालिका 1: दो समूहों के बीच perioperative परिणामों की तुलना। रोगियों और फाइब्रॉएड के व्यास की औसत उंर के दो समूहों के बीच तुलनीय थे । हालांकि, enucleation और suturing, intraoperative रक्तस्राव के समय, और हीमोग्लोबिन की गिरावट सभी काफी IRCP समूह में से LM समूह में कम थे ।
चित्रा 1 . intracapsular रोटरी-कट प्रक्रियाओं (IRCP) के कदम । (एक) अनुदैर्ध्य चीरा गर्भाशय की दीवार पर लागू किया गया था कि रेशेदार पर स्थित है, monopolar बिजली के चाकू का उपयोग कर, 3 सेमी की एक तीक्ष्ण लंबाई के साथ (1/3 रेशेदार व्यास). (ख) रेशेदार संदंश के साथ आयोजित किया गया था और जावक खींचा अपने छद्म कैप्सूल के साथ रेशेदार की सीमा का पर्दाफाश करने के लिए एक निश्चित तनाव रखने के लिए । (C1) एकाधिक रोटरी काटने फाइबर और छद्म कैप्सूल के जहाजों के लिए सावधान सुरक्षा के साथ monopolar बिजली के चाकू से रेशेदार पर प्रदर्शन किया गया था । (C2) रेशेदार अंडाकार आकृति से lobulated के लिए कई रोटरी के दौरान आकार के थे कट । (घ) दोहराएं रोटरी-कट, रेशेदार के सबसे लंबे आयाम अपने कैप्सूल की मांसपेशी परतों पर चीरा के लिए उजागर किया जाता है, अपने छद्म कैप्सूल और myometrium के संकुचन से बनाया दबाव से तेजी से बाहर धकेल दिया. (ङ) एक ही तरीके से रेशेदार पर semiring कटौती जारी रखने तक रेशेदार के आधार उजागर और अपने छद्म कैप्सूल से अलग है । (च) रेशेदार हटा (बाएं) और गर्भाशय चीरा में उथले अवशिष्ट गुहा (सही) । (छ) गर्भाशय चीरा पर एकल परत सीवन । (ज) Postoprative गर्भाशय ।
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Discussion
गर्भाशय फाइब्रॉएड महिला प्रजनन प्रणाली का सबसे आम सौम्य ट्यूमर हैं, प्रभावित 20-25% सभी महिलाओं के1 और असामान्य गर्भाशय रक्तस्राव के कारण, आवर्तक गर्भपात, श्रोणि दर्द, समय से पहले जन्म, और 10 में बांझपन – 30% मामले2 . के रूप में गर्भाशय फाइब्रॉएड के साथ सबसे अधिक रोगियों स्पर्शोन्मुख हैं, वास्तविक घटना मांयता प्राप्त1से अधिक हो सकती है । गर्भाशय फाइब्रॉएड के प्रबंधन आम तौर पर उम्र और रोगी के लक्षण, आकार और फाइब्रॉएड के स्थान, रोगी के गर्भाशय, तकनीक और स्त्रीरोग विशेषज्ञ के अनुभव को बनाए रखने की इच्छा, और की पहुंच सहित विभिंन कारकों पर आधारित है तकनीकी उपकरण17. तकनीकी रूप से, गर्भाशय रोगसूचक गर्भाशय फाइब्रॉएड के लिए सबसे प्रभावी उपचार है । के रूप में बताया, गर्भाशय फाइब्रॉएड १९९० से संयुक्त राज्य अमेरिका18में १९९७ से गर्भाशय के अधिकांश मामलों के लिए हिसाब । चीन में २००९ से २०११ तक किए गए एक पार के अनुभागीय अध्ययन के अनुसार, गर्भाशय के लिए प्रमुख संकेत चीन के ग्रामीण क्षेत्रों में अभी भी गर्भाशय फाइब्रॉएड है, सभी मामलों के19के ७०.६७% के लिए लेखांकन । रोगियों जो गर्भावस्था की इच्छा के लिए, तथापि, myomectomy एक विकल्प है कि laparotomy या लेप्रोस्कोपी द्वारा किया जा सकता है । नौ यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के एक प्रणालीगत समीक्षा प्रदर्शन किया है कि LM कम रूपसे रिपोर्ट पश्चात दर्द के साथ जुड़ा हुआ है, कम पश्चात बुखार घटना, और छोटे अस्पताल रहता खुला myomectomy की तुलना में; इसके अलावा, पुनरावृत्ति जोखिम20में कोई अंतर नहीं था । इसके अलावा, LM कम आसंजन गठन9के परिणामस्वरूप । अपनी श्रेष्ठता की वजह से, एलएम रोगियों जो गर्भाशय और बाद में गर्भावस्था के संरक्षण की इच्छा के लिए सबसे लगातार पसंद है, विशेष रूप से subserous या अंदर फाइब्रॉएड के लिए ।
हाल के वर्षों में, शोधकर्ताओं ने गर्भाशय फाइब्रॉएड आसपास संवहनी संरचना के बारे में एक बेहतर समझ हासिल की है, अर्थात् छद्म कैप्सूल । यह माना जाता है कि छद्म कैप्सूल ट्यूमर द्वारा संकुचित myometrium का एक हिस्सा है और है प्रचुर मात्रा में कोलेजन फाइबर, रक्त वाहिकाओं, और neurofibers21। छद्म कैप्सूल की अखंडता myomectomy के बाद रक्त की आपूर्ति और गर्भाशय चिकित्सा के लिए महत्वपूर्ण है । इसलिए, व्यापक रूप से स्वीकार किए जाते है सिद्धांत एक intracapsular myomectomy प्रदर्शन करने के लिए है । इस प्रक्रिया के दौरान, फाइब्रॉएड फैला है और छद्म कैप्सूल से सीधे निकाले जाते हैं । फाइब्रॉएड की टुकड़ी के बाद से छद्म कैप्सूल के अंदर किया जाता है, यह कम खून की कमी का कारण बनता है22. Tinelli7 माने है कि लेप्रोस्कोपिक intracapsular अंदर और subserous myomectomy के fibrovascular आसपास बरकरार myoma नेटवर्क बख्शी, खून बह रहा है और myometrium को नुकसान को कम करने, जो भी करने के लिए क्षमता को अधिकतम कर सकते हैं भविष्य की उर्वरता और गर्भावस्था के दौरान गर्भाशय टूटना के जोखिम को कम । हालांकि, बड़े पैमाने पर खून बह रहा है, suturing की कठिनाई का खतरा है, और आवश्यक तकनीकों की मांग पारंपरिक एल एम की प्रमुख सीमाएं हैं । इस के आधार पर, हम संशोधित myomectomy प्रक्रिया, IRCP विकसित की है ।
हमारी टीम द्वारा प्रकाशित IRCP के मूल्यांकन पर एक पहले लेख में, हम प्रदर्शन किया है कि IRCP छोटे चीरा के साथ जुड़ा हुआ था, suturing के कम समय, कम intraoperative रक्त की कमी, और हीमोग्लोबिन की कमी गिरावट, पारंपरिक LM 16 की तुलना में . इस अध्ययन के परिणाम पिछले डेटा के साथ संगत थे, पारंपरिक एल एम पर ICRP के लाभों की पुष्टि. इस बीच, पूर्ण अवधि के जीवित जन्म दर LM समूह की तुलना में IRCP समूह में अधिक था, सुझाव है कि IRCP फर्टिलिटी संरक्षण की सुविधा । शोधकर्ताओं ने सचित्र है कि myometrium के पर्याप्त suturing के साथ पिछले लेप्रोस्कोपिक myomectomy योनि प्रसव के लिए एक निषेध नहीं था23. पारंपरिक LM के बाद योनि जंम की रिपोर्ट की दर ६७.०%7थी, लेकिन हमारे अध्ययन में, योनि के जंम की दर की रिपोर्ट से बहुत कम था ।
पिछले दशकों में मुख्य भूमि चीन24में सीजेरियन अनुभाग दर की उल्लेखनीय वृद्धि देखी गई है, जो विभिन्न कारकों से हुई है, जिसमें दर्द और असहज चिकित्सक-रोगी संबंधों के बारे में रोगी की चिंताओं को शामिल किया गया है । इसके अलावा, कुछ महिलाओं का मानना है कि एक सीजेरियन अनुभाग भ्रूण के लिए सुरक्षित है । इस प्रकार, myomectomy के पिछले इतिहास के साथ महिलाओं के लिए, obstetricians करने के लिए और अधिक सतर्क हो जाते है और अधिक के कारण गर्भाशय टूटना25के बारे में चिंताओं के अनुसूचित सीजेरियन वर्गों की सिफारिश की संभावना है । गर्भाशय टूटना पोस्ट-myomectomy गर्भावस्था के दौरान एक दुर्लभ लेकिन विनाशकारी जटिलता है, विशेष रूप से तीसरी तिमाही में26,27। अत्यधिक कम घटनाओं के बावजूद, यह मां और भ्रूण के लिए प्रतिकूल परिणाम हो सकता है । रिपोर्ट जोखिम कारकों बिजली के उपकरणों और अपर्याप्त suturing28के अत्यधिक उपयोग शामिल थे । हमारे अध्ययन में गर्भाशय टूटना का कोई मामला नहीं मनाया गया । IRCP द्वारा, बिजली के उपकरणों के आवेदन सीमित है, और suturing कम तकनीकी रूप से उथले अवशिष्ट गुहा के कारण की मांग है, जो गर्भाशय टूटना के एक कम जोखिम के लिए योगदान कर सकते हैं; हालांकि, और सबूत की जरूरत है ।
के रूप में चर्चा की, लेप्रोस्कोपिक IRCP के लाभ पारंपरिक एल एम की तुलना में स्पष्ट कर रहे हैं । सबसे पहले, गर्भाशय के एक छोटे चीरा किया जाता है । पारंपरिक LM रेशेदार व्यास के आधे से अधिक एक चीरा की आवश्यकता है । नियमित आकार के साथ कई फाइब्रॉएड के लिए, चीरा रेशेदार के व्यास के बराबर हो सकता है, जो छद्म कैप्सूल के लिए गंभीर क्षति हो सकती है । IRCP, हालांकि, रेशेदार एक चीरा है कि इसके व्यास के आधे से अधिक नहीं है से हटाया जा करने के लिए सक्षम बनाता है, जितना संभव हो उतना छद्म कैप्सूल की अखंडता की रक्षा. दूसरा, IRCP कम रक्तस्राव का कारण बनता है । पारंपरिक LM छद्म कैप्सूल के रक्त वाहिकाओं को नुकसान के कारण रक्तस्राव का कारण बनता है । विशेष रूप से, रेशेदार के कुंद विच्छेदन और उसके छद्म कैप्सूल आम तौर पर रक्त वाहिका टूटना और बड़े पैमाने पर रक्तस्राव की ओर जाता है । IRCP काफी खून बह रहा है, के रूप में यह कुंद विच्छेदन से बचा जाता है । इसके बजाय, IRCP रोटरी के साथ जहाजों की रक्षा रेशेदार है, जो कोई रक्त वाहिकाओं है पर कटौती और रेशेदार के आधार पर रक्त वाहिकाओं की हैंडलिंग आसान बनाता है । IRCP इसके व्यास और आसपास के myometrium के संकुचन सिकुड़कर रेशेदार की टुकड़ी प्राप्त करते हैं. रेशेदार के आधार पर रक्त वाहिकाओं द्विध्रुवी electrocautery संदंश द्वारा coagulated जा सकता है, कम रक्त नुकसान में जिसके परिणामस्वरूप । तीसरा, एक छोटे और उथले अवशिष्ट गुहा छोड़ दिया गया था । पारंपरिक एल एम-छद्म कैप्सूल की मांसपेशी परत पर कुंद विच्छेदन पर आधारित है, जो मांसपेशी फाइबर के फ्रैक्चर का कारण बनता है रेशेदार आकार के बराबर एक अवशिष्ट गुहा के रूप में इसे हटा दिया जाता है । IRCP मांसपेशी फाइबर को नुकसान के बिना अपने छद्म कैप्सूल में रेशेदार के हटाने में सक्षम बनाता है । इसलिए, काफी संरक्षित मांसपेशी परत के बाद रेशेदार हटा दिया जाता है अनुबंध कर सकते हैं, एक छोटे और निगल अवशिष्ट गुहा जा रहा है । हालांकि दोनों पारंपरिक LM और IRCP अपने छद्म कैप्सूल के भीतर रेशेदार हटाने पर बल दिया, अवशिष्ट गुहा बहुत छोटे और कोरोनरी समाधान, myometrium के बेहतर संकुचन, और एक छोटे चीरा के इंजेक्शन के लिए कारण IRCP में आमूलचूल है । अंत में, IRCP suturing आसान बनाता है; के रूप में IRCP गर्भाशय में छोटे चीरा की आवश्यकता होती है, यह छोटे और निगल अवशिष्ट गुहाओं और थोड़ा खून बह रहा है की प्राप्त करने में सक्षम बनाता है, यह आसान नहीं मृत अंतरिक्ष शेष के साथ सीवन बनाने के लिए । आमतौर पर, एक एकल परत सीवन अवशिष्ट गुहा को बंद करने के लिए पर्याप्त है, और कोई स्तरित टांका की जरूरत है । इसके अलावा सर्जन के लिए भी यह तकनीकी रूप से कम मांग है ।
फिर भी, हम स्वीकार करते है कि अभी भी IRCP की कुछ सीमाएं हैं । उदाहरण के लिए, IRCP pedunculated subserous फाइब्रॉएड या उपश्लेष्म वाले लोगों के लिए उपयुक्त नहीं है । इसके अलावा, यह निर्धारित किया है कि क्या IRCP के लिए लागू किया जाना चाहिए बनी हुई फाइब्रॉएड । लाल अध..., सिस्टिक अध-पतन और फैटी अध-पतन सभी ट्यूमर और myometrium के बिगड़ा संकुचन की नरम बनावट के लिए नेतृत्व । इस मामले में, IRCP द्वारा अपने छद्म कैप्सूल से रेशेदार अलग करना आसान नहीं है. इसके अलावा, एक संचालित morcellation प्रक्रिया के रूप में, IRCP संभावित प्रसार में परिणाम अगर द्रोह मौजूद हो सकता है । हालांकि, एक सावधान पूर्व के साथ द्रोह के जोखिम के लिए ऑपरेटिव मूल्यांकन और सख्ती से प्रक्रियाओं का पालन करने के लिए छद्म कैप्सूल के अंदर प्रदर्शन, इस जोखिम को कम किया जा सकता है. इसके अलावा, यह काम करना मुश्किल है जब रेशेदार के प्रमुख भाग छद्म कैप्सूल के अंदर अभी भी है, और यह धैर्य की आवश्यकता है । हालांकि, जब रेशेदार के सबसे चीरा के बाहर है, यह अनायास बाहर फिसल जाएगा ।
अंततः, हम IRCP महत्वपूर्ण ऑपरेशन समय को छोटा करता है और intraoperative रक्तस्राव को कम कर देता है कि निष्कर्ष निकाला । यह प्रक्रिया भी बेहतर छद्म कैप्सूल और myometrium की अखंडता रेशेदार के व्यास सिकुड़ने और गर्भाशय चिकित्सा, जो बाद में गर्भावस्था और योनि प्रसव के लिए बुनियादी महत्व की है की सुविधा से बचाता है । यह युवा रोगियों जो प्रजनन क्षमता के रखरखाव की इच्छा में IRCP को अपनाने के लिए सार्थक है । IRCP विशेष रूप से गर्भाशय ग्रीवा और अंतर-बंध फाइब्रॉएड के लिए उपयुक्त है । हालांकि असामान्य स्थानों में फाइब्रॉएड वर्तमान लेख में सचित्र नहीं हैं, हम IRCP के साथ गर्भाशय ग्रीवा और अंतर-बंध फाइब्रॉएड के प्रबंधन में सफल अनुभव हासिल किया है । के रूप में सर्जरी छद्म कैप्सूल के अंदर किया जाता है, यह प्रभावी ढंग से गर्भाशय रक्त वाहिकाओं और मूत्रवाहिनी के लिए चोट से बचा जाता है । आमतौर पर, इंट्रा-बंध फाइब्रॉएड का छद्म कैप्सूल पराजित होता है, इसलिए IRCP का प्रदर्शन करना आसान और सुरक्षित होता है । ग्रीवा फाइब्रॉएड के लिए के रूप में, हम सफलतापूर्वक बड़ी ग्रीवा फाइब्रॉएड के साथ 9 रोगियों पर IRCP प्रदर्शन किया है, जो बाद में रिपोर्टों में विस्तार से सचित्र किया जाएगा ।
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Disclosures
अध्ययन शेन्ज़ेन नगर सरकार (JCYJ20150601090833370 और SZSM201412010), शेन्ज़ेन, चीन द्वारा वित्त पोषित किया गया ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| laparoscopy | Stryker Corporation | X 800 | |
| morcellator | Kangji Medical | KJ-301A | |
| 30 cm 1-0 polyglyconate unidirectional barbed thread | Covidien | V-Loc 180 |
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