Summary
在这里, 我们提出了一个协议, 执行囊内旋切手术 (ircp), 一个改进的腹腔镜子宫内切除术, 促进生育保存。
Abstract
子宫肌瘤是女性生殖系统中常见的良性肿瘤。子宫切除术是治疗有症状的子宫肌瘤最有效的方法。对于希望怀孕的患者, 腹腔镜子宫肌囊内切除术 (lm) 是另一种手术选择。虽然 lm 被广泛接受治疗纤维瘤, 但它在技术上要求很高, 有出血过多和缝合困难的风险, 特别是在不寻常位置有大纤维瘤或肿瘤的情况下。因此, 我们开发了一种囊内旋切手术 (ircp), 作为腹腔镜子宫内肌瘤切除术的修改, 目的是最大限度地降低 lm 的风险, 并帮助子宫愈合。摘要介绍了 ircp 的改进之处: 1) 在纤维瘤部位进行切口, 其长度为纤维瘤直径的三分之一至一半, 深度达到纤维瘤表面;2) 将纤维瘤稳定地固定在其假囊内深度 0.5-1 厘米的纤维瘤上, 并在其伪胶囊内进行旋转切割, 同时将其稍微向外拉, 确保不切断纤维瘤的任何部分;3) 重复切拉, 直到纤维瘤的最长尺寸在切口外。多切口是为了最大限度地减少直径和延长纤维瘤的长度。当多切口导致一半的纤维瘤体 "收缩" 时, 纤维瘤被挤压出来的周围肌膜的收缩。对 ircp 结果的评价表明, ircp 组的摘除缝合时间、术中出血和血红蛋白下降时间明显低于 lm 组。在生殖结局方面, ircp 组的足月活产率明显高于 lm 组。然而, 这两组的交付模式没有差异。总之, ircp 通过最大限度地减少对子宫的损害, 保护假囊的肌纤维, 并导致一个较浅的残余腔, 从而减少缝合和减少出血, 显著有利于生育能力的保存。在希望保持生育能力的年轻患者中采用 ircp 是值得的。
Introduction
子宫肌瘤是妇科手术中最常见的盆腔肿瘤。据估计, 全球发病率约为 20-25% 1.大多数子宫肌瘤是无症状的, 但有时会导致异常的子宫出血、盆腔压力、盆腔疼痛和不良的生殖结局, 从而降低 2,3 的妇女的生活质量。子宫肌瘤的管理取决于个别情况, 包括手术、药物治疗和重访观察4等选择。子宫切除术是治疗子宫肌瘤的重要方法, 是一种预防 3,5 复发的根治性手术。然而, 肌瘤切除术越来越流行, 因为医生越来越关注育龄妇女的生育保持, 特别是在中国两胎政策时代.
正如蒂内利和他的同事们所描述的, 在腹腔镜子宫切除术 (lm)7的过程中, 内脏腹膜被在中线纵向由单折线剪刀或钩针针电极切割, 在一定深度进入肌膜识别假胶囊。伪胶囊通过单极剪刀或钩电极在低瓦数 (30w) 上纵向打开, 以暴露纤维瘤。然后, 纤维瘤螺钉钩住, 在假囊和纤维瘤之间的空间内插入的冲洗器插管的帮助下, 进行温和的摘除。小血管的止血是为了从假囊中释放肌瘤和连接桥的基部。然后将肌膜闭合在单层中, 用于亚粒性纤维瘤, 并将其作为肌内肌瘤的双层。
尽管 lm 在世界范围内得到了广泛的应用, 但这一过程仍存在一些局限性。由于 lm 比剖腹手术技术要求更高, 因此应将其应用于大小相对较小、纤维瘤数量相对较小的病例8,9。腹腔镜手术10切除长度大于8厘米的壁内纤维瘤或12厘米以上的亚血清性纤维瘤仍然是一个巨大的挑战。公布的数据表明, 当应用 lm 去除广泛的韧带肌瘤11时, 输血需要出血和术后血肿显著增加。其他研究人员认为, 过度出血、手术时间延长以及应用停尸期时细胞的潜在传播与 lm12,13有关。据报道, 由于缝合14的技术困难, lm 后子宫突期破裂的风险高于腹部子宫肌瘤切除术.怀孕的安全以后 lm 仍然有争议15。由于子宫肌膜术后愈合对需要临床或根据要求维持生育能力的患者非常重要, 因此 lm 手术需要更适用, 这可以通过减少技术困难和促进手术后子宫愈合。
为了最大限度地减少对患者生育能力的损害, 在这里我们提出了一个修改的子宫肌瘤切除术程序, 囊内旋切程序 (ircp)16。该程序尽可能缩短子宫壁上的切口, 减少了 lm 的技术难度。此外, 它有助于保护纤维和血管的假胶囊, 在子宫切除术后的子宫愈合发挥重要作用, 最终降低术后血肿和子宫破裂的风险, 在随后的怀孕。2012年12月15日, 经过北京大学深圳医院机构评审委员会的审核和批准, 我们开始应用 ircp, 并与传统 lm 进行比较, 对 ircp 的结果进行评估。
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Protocol
以下程序的所有程序都于2012年12月15日得到北京大学深圳医院机构审查委员会的审查和批准, 并适用于患者。
1. 患者准备
- 采用以下纳入标准: 异常子宫出血;纤维瘤压迫周围器官, 引起泌尿系统、消化性或性症状;不孕不育;当患者准备怀孕时, 纤维瘤大于4厘米。
- 使用以下排除标准: 疑似恶性肿瘤;疑似纤维瘤变性;结节、颈椎或广泛的韧带肌瘤;促性腺激素释放激素类似物的术前使用;急性全身炎症或盆腔炎;患者目前怀孕, 在产后内, 或在流产后三个月内;严重凝血障碍;全身麻醉或腹腔镜手术的任何其他禁忌症。
- 进行盆腔触诊和超声检查, 以确定子宫肌瘤的位置、数量和大小。
- 告知患者手术的好处和风险, 并获得书面同意, 讨论出血和输血过多、转换为开腹手术、手术期间肿瘤细胞传播以及术后感染的风险。
- 在全麻下进行气管插管手术。在麻醉诱导前30分钟静脉注射2克头孢曼多尼, 给每个患者服用预防性抗生素剂量。
2. ircp 前准备
- 在标准皮肤消毒后, 使用标准技术建立端口:10 毫米脐口, 下腹部5毫米和10毫米辅助端口。将5毫米端口与用于真空引流的塑料管连接, 用于真空引流, 从而在手术过程中吸走烟雾。
- 在手术过程中, 请麻醉师仔细监测病人的生命体征。
- 将腹内压力和气体流量分别保持在13千帕和 12 l/min。
3. 囊内旋转切割程序 (ircp)
- 仔细检查骨盆, 以确认子宫肌瘤的大小、数量和位置。用10毫升注射器将缺血溶液 (6 u pituitrin 和 20 u 氧合蛋白在10毫升盐水中稀释) 注入子宫肌瘤周围的肌瘤。
- 在低瓦 (30 w) 时, 用单极钩电极确定纤维瘤最突出部位的切口位置, 确保长度不超过纤维瘤直径的一半。通过纵向切口打开假囊, 露出纤维瘤表面 (图 1a)。
- 用腹腔镜钳握住纤维瘤并将其向外拉, 保持一定的张力以暴露纤维瘤和假囊之间的边界 (图 1b)。
-
在纤维瘤上执行多个旋转切口 (图 1c1), 在5-10 毫米深度的单极电气刀, 缩小肿瘤的直径 (图 1c2), 并确保不切断任何部分的纤维瘤。
- 同时, 不断向外拉, 以促进进一步暴露纤维瘤与假囊之间的缝隙。通过真空排水去除烟雾, 保持视野畅通。
- 以上述方式在纤维瘤上重复拔毛过程, 间隔为 10 mm, 确保每个切口与之前的切口保持一定的距离, 直到纤维瘤的最长尺寸在切口外。然后, 纤维瘤将被挤压出的假胶囊和肌膜的收缩 (图 1d)。避免拉太硬和钝的解剖, 以保护纤维和血管的假胶囊。
- 轻轻地将纤维瘤向外拉, 假囊应滑落到纤维瘤的基部。继续在纤维瘤上的切口, 直到纤维瘤的基部暴露, 并将其从其伪胶囊中分离出来 (图 1e)。使用双极电烧钳凝固并切断血管, 始终在30瓦。去除纤维瘤后, 只留下一个浅残留腔 (图 1f)。
- 用30厘米1-0 的聚乙二醇酯单向带刺螺纹关闭单层中的残腔。开始运行缝合在5毫米外的切口边缘1厘米的增量。确保缝合通过残洞的底部, 不会留下死角。
请注意:一般情况下, 单层缝合足以关闭残余腔 (图 1g和1G)。偶尔, 纤维瘤的直径超过12厘米, 占据了 2/超过 2/肌层。在这些情况下, 可以采用 "折叠缝合", 其中切口一侧的肌层可以缝合在另一侧的顶部, 以关闭残余腔, 加强肌膜。 - 缝合后, 将10毫米端口放大到 15-20 mm 端口, 以引入压机。用可重复使用的切除器将子宫肌瘤切除。
4. 术后管理
- 仔细记录术中和术后的参数, 包括子宫肌瘤的直径 (在多个子宫肌瘤的情况下, 最大的直径)、手术时间 (从切口开始到缝合结束)、失血 (通过真空引流计算), 和转换为剖腹手术的速度。
- 通过盆腔检查和超声波以及电话访谈对患者进行随访。
- 在同一时期与传统 lm 的结果进行比较, 评估 ircp 的结果。利用 spss 软件进行统计分析, 并认为 p < 0.05 具有统计学意义。
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Representative Results
2013年至2016年, 对41例子宫肌瘤患者进行了 ircp 治疗, 并对72名患者进行了传统 lm 治疗。lm 组9例 (12.5%) 因大出血、摘除困难或缝合而转为开腹手术, ircp 组所有病例均成功行腹腔镜检查。改性活术组转换为剖腹手术的比例显著高于 (p = 0.025)。除9例转为开腹手术的病例外, ircp 组 (n = 41) 和 lm 组 (n = 63) 患者的平均年龄分别为38.6±5.9年和380.1±6.2 年, 这表明两组之间没有差异 (p = 0.632)。如表 1所示, 纤维瘤的平均直径在两组之间也是可比的 (p = 0.265)。ircp 组的摘除和缝合时间、术中出血和血红蛋白下降时间均明显低于 lm 组 (p = 0.015, p = 0.015, p = 0.015)。术后113例患者均有发热、尿路感染、术后血肿或其他并发症。
出院后, 对患者进行门诊就诊和电话采访。在评估生殖结果时, 只有那些希望手术后生育的人才会被包括在内。在 ircp 组, 所有患者均成功随访。其中31例 (75.6) 患者实现足月分娩, 包括2例阴道分娩和29例剖腹产。另一方面, 在 lm 组, 成功随访56例 (88.9%), 足月活产率为 23.2% (13/56 例), 包括1次阴道分娩和12次剖腹产。ircp 组的足月活产率明显高于 lm 组 (p = 0.000)。但是, 两组中的传递模式之间没有区别 (p = 1.000)。此外, 在随访过程中, 两组均未观察到子宫破裂。
| lm 集团 (n= 63) | ircp 组 (ncos41) | t | P | |
| 年龄 (岁) | 380.1±6。2 | 38.6±5。9 | 0.480 | 0.632 |
| 直径 (厘米) | 6.7±2。1 | 7.2±2。3 | 1.120 | 0.265 |
| 摘除和缝合时间 (分钟) | 56.8±32。4 | 42.4±26。9 | 2。5 | 0.015 |
| 术中出血 (毫升) | 103.1±150。4 | 43.1 + 38。5 | 2。5 | 0.014 |
| 血红蛋白 (g/l) 的下降 | 18.0±10。3 | 13.4 + 9。5 | 2。3 | 0.024 |
表 1: 两组围手术期结果的比较。两组患者的平均年龄和子宫肌瘤直径可比较。ircp 组的摘除缝合时间、术中出血和血红蛋白下降的时间均明显低于 lm 组。
图 1.囊内旋转切割程序 (ircp) 的步骤.(a) 采用单极电刀对子宫内膜处的子宫壁上涂上纵向切口, 其锐利长度为3厘米 (纤维瘤直径的半)。(b) 将纤维瘤用钳子固定并向外拉, 以保持一定的张力, 从而暴露纤维瘤及其假囊的边界。(c1)单极电气刀在纤维瘤上进行多旋切, 对假胶囊的纤维和血管进行了精心保护。(c2)在多次旋转切割过程中, 纤维瘤由球体形成为裂片。(d) 重复旋转切割, 纤维瘤的最长尺寸暴露在其胶囊的肌肉层的切口, 由其伪胶囊和肌金属膜的收缩所产生的压力快速推出。(e) 以同样的方式继续在纤维瘤上的半切, 直到纤维瘤的基础暴露并与其假胶囊分离。(f) 切除子宫切口 (右) 的纤维瘤 (左) 和较浅的残余腔。(g) 子宫切口单层缝合。(h) 代子宫。
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Discussion
子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤, 影响20-25% 的女性1 , 导致异常子宫出血, 反复流产, 盆腔疼痛, 早产, 和不孕在 10-30%的病例2.由于大多数子宫肌瘤患者是无症状的, 实际发病率可能高于公认的 1。子宫肌瘤的管理一般基于各种因素, 包括患者的年龄和症状、子宫肌瘤的大小和位置、患者保存子宫的愿望、妇科医生的技术和经验, 以及技术设备17。从技术上讲, 子宫切除术是治疗有症状的子宫肌瘤最有效的方法。据报道, 子宫肌瘤占美国1990年至1997年子宫切除术病例的大多数 18.根据2009年至2011年在中国进行的一项横断面研究, 中国农村地区子宫切除术的主要适应症仍然是子宫肌瘤, 占所有病例的 70.67, 19 例.然而, 对于希望怀孕的患者, 子宫肌瘤切除术是一种可以通过剖腹或腹腔镜手术进行的替代方法。对9项随机对照试验的系统评价表明, 与开放肌瘤切除术相比, lm 与主观报告的术后疼痛较少、术后发热发生率较低、住院时间较短有关;此外, 复发风险20无差异.此外, lm 导致粘附形成较少9。由于其优越性, lm 是希望保存子宫和随后怀孕的患者最常见的选择, 尤其是对于亚丝质或子宫内肌瘤。
近年来, 研究人员对子宫肌瘤周围的血管结构有了更好的了解, 即假囊。据认为, 假胶囊是肿瘤压缩的子宫肌层的一部分, 含有丰富的胶原纤维、血管和神经纤维21。假囊的完整性对肌瘤切除术后的血液供应和子宫愈合具有重要意义。因此, 广泛接受的原则是进行子宫肌囊内切除术。在此过程中, 肌瘤被拉伸, 并直接从假胶囊中提取。由于肌瘤的脱离是在假囊内进行的, 因此会导致失血减少22。tinelli7假设腹腔镜下的囊内和浆膜下肌瘤切除术可使肌瘤周围完整的肌血管网出现, 减少出血和子宫肌膜损伤, 这也可以最大限度地发挥未来生育能力, 并最大限度地降低怀孕期间子宫破裂的风险。然而, 大出血的风险, 缝合的困难, 以及所需的技术要求是传统 lm 的主要限制。在此基础上, 我们开发了改良的子宫肌瘤切除术, ircp。
在我们的团队在早期发表的一篇关于评估 ircp 的文章中, 我们已经证明, 与传统的 lm16 相比, ircp 与切口较小、缝合时间更短、术中失血减少、血红蛋白下降减少有关.这项研究的结果与以前的数据一致, 证实了 icrp 相对于传统 lm 的优势。同时, ircp 组的足月活产率高于 lm 组, 这表明 ircp 有助于生育保持。研究人员已经说明, 以前腹腔镜子宫肌瘤切除术与子宫内膜的充分缝合是不是阴道分娩23的禁忌症。传统 lm 后阴道分娩率为 67.0%, 但在我们的研究中, 阴道分娩率远远低于报告。
在过去的几十年里, 中国大陆2 4日的剖腹产率显著上升, 这是多种因素造成的, 包括患者对疼痛的担忧和不稳定的医患关系。另外, 一些女性认为剖腹产对胎儿更安全。因此, 对于有子宫肌瘤切除术历史的妇女, 产科医生往往更加谨慎, 更有可能建议预定剖腹产, 因为担心子宫破裂25。子宫破裂是子宫肌瘤切除术后妊娠中罕见但具有破坏性的并发症, 特别是在怀孕的第三个三个月 26,27。尽管发病率极低, 但可能会给母亲和胎儿带来不利的结果。所报告的危险因素包括过度使用电气设备和缝合不足28。在我们的研究中没有观察到子宫破裂的病例。通过 ircp, 电气设备的应用是有限的, 缝合的技术要求较低, 由于残余腔较浅, 这可能有助于降低子宫破裂的风险;然而, 还需要更多的证据。
与传统的 lm 相比, 腹腔镜 ircp 的优点是显而易见的。首先, 做一个较小的子宫切口。传统 lm 需要一个切口超过一半的纤维瘤直径。对于形状不规则的多个子宫肌瘤, 切口可能等于纤维瘤的直径, 这可能会对假囊造成严重损害。然而, ircp 可以将纤维瘤从直径不超过一半的切口中取出, 从而尽可能地保护假囊的完整性。其次, ircp 导致出血较少。传统的 lm 由于假囊血管受损而导致出血。具体而言, 纤维瘤及其假囊的钝性解剖通常会导致血管破裂和大出血。ircp 可显著减少出血, 因为它可避免钝性解剖。相反, ircp 保护血管与旋转削减的纤维瘤, 没有血管, 并简化处理血管在子宫肌瘤的基部。ircp 通过缩小纤维瘤的直径和周围肌膜的收缩来实现纤维瘤的分离。纤维瘤底部的血管可通过双极电烧钳凝固, 从而减少失血。第三, 留下了一个较小的、较浅的残余腔。传统的 lm 是基于钝性解剖的肌肉层的假囊, 这导致骨折的肌肉纤维形成一个残余腔等于纤维瘤大小后, 它被删除。ircp 可以去除其假胶囊中的纤维瘤, 而不会对肌肉纤维造成损害。因此, 相当受保护的肌肉层可以收缩后, 纤维瘤被删除, 留下一个较小的和吞咽的残余腔。虽然传统的 lm 和 ircp 都强调去除其伪胶囊内的纤维瘤, 但由于注射缺血性溶液、子宫肌膜更好的收缩和切口较小, 在 ircp 中, 残留腔要小得多, 而且更浅。最后, ircp 使缝合变得更容易;由于 ircp 需要在子宫内较小的切口, 它可以实现较小和吞咽的残余腔和少量出血, 使其易于缝合, 没有剩余的死亡空间。通常情况下, 单层缝合线足以关闭残余腔, 不需要分层缝合。另外, 对外科医生的技术要求也较低。
不过, 我们承认, ircp 仍然存在一些局限性。例如, ircp 不适合培养的亚丝质纤维瘤或黏膜下肌瘤。此外, 是否应用于退化的纤维瘤, 还有待确定是否应应用 ircp。红色变性、囊性变性和脂肪变性都会导致肿瘤质地变软, 子宫肌层收缩受损。在这种情况下, 用 ircp 将纤维瘤与其假胶囊分离并不容易。此外, 作为一个慢化的停尸房程序, 如果存在恶性肿瘤, ircp 可能会导致潜在的传播。然而, 通过仔细的术前评估恶性肿瘤的风险, 并严格按照程序执行内的伪胶囊, 这种风险可以降到最低。此外, 当纤维瘤的主要部分仍在假胶囊内时, 操作也很困难, 需要耐心。然而, 当大多数纤维瘤是在切口外, 它会自动滑出。
最终, 我们得出结论, ircp 显著缩短了手术时间, 减少了术中出血。这个程序也更好地保护完整的假胶囊和子宫肌层通过缩小子宫肌瘤的直径和促进子宫愈合, 这是至关重要的后续怀孕和阴道分娩。在希望维持生育能力的年轻患者中采用 ircp 是值得的。ircp 特别适用于宫颈和韧带内的子宫肌瘤。虽然目前的文章没有说明不寻常位置的子宫肌瘤, 但我们在用 ircp 管理宫颈和韧带内纤维瘤方面取得了成功的经验。由于手术是在假囊内进行的, 它有效地避免了子宫血管和输尿管的损伤。通常情况下, 脂质肌瘤假囊较松, 因此更容易和更安全地进行 ircp。至于颈肌瘤, 我们已成功地对9例大颈椎病患者进行 ircp 检查, 这将在以后的报告中详细说明。
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Disclosures
该研究由深圳市政府资助 (JCYJ20150601090833370 和 szsm20112010), 中国深圳。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| laparoscopy | Stryker Corporation | X 800 | |
| morcellator | Kangji Medical | KJ-301A | |
| 30 cm 1-0 polyglyconate unidirectional barbed thread | Covidien | V-Loc 180 |
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