Summary
Hier präsentieren wir Ihnen ein Protokoll für die Durchführung einer Intrakapsuläre Rotary-Cut-Verfahrens (IRCP), einen modifizierten laparoskopischen Intrakapsuläre Myomektomie, die Erhaltung der Fruchtbarkeit fördert.
Abstract
Myome sind häufig gutartige Tumoren in der weiblichen Fortpflanzungsorgane. Eine Hysterektomie ist die effektivste Behandlung für symptomatische Myome. Für Patienten, die in dem Wunsch, Schwangerschaft ist laparoskopische Intrakapsuläre Myomektomie (LM) eine alternative Operation-Option. Obwohl LM weitgehend, zur Behandlung von Myomen akzeptiert ist, ist es technisch anspruchsvoll mit Gefahr von starken Blutungen und schwer nähen, besonders in Fällen mit großen Myomen oder Tumoren an ungewöhnlichen Orten. Daher entwickelten wir eine Intrakapsuläre Rotary-Cut-Verfahren (IRCP) als eine Änderung der laparoskopischen Intrakapsuläre Myomektomie, mit der Absicht, minimieren Risiken von LM und uterine Heilung zu helfen. Eine Übersicht über die Verbesserungen der IRCP beschrieben: 1) machen einen Schnitt an der Stelle das Myom mit einer Länge von einem Drittel bis zur Hälfte das Myom Durchmesser bei einer Tiefe erreichen das Myom Oberfläche; (2) hält das Myom stabil und macht rotary schneidet auf das Myom in einer Tiefe von 0,5 – 1 cm innerhalb seiner Pseudo-Kapsel, während es leicht nach außen ziehen und achten Sie nicht auf schneiden Sie ein Stück das Myom; und 3) wiederholen Sie das Schneiden-und-ziehen, bis die längste Größendimension das Myom außerhalb der Schnitt ist. Die mehrere Kürzungen sind zu minimieren den Durchmesser und die Länge der das Myom. Wenn mehrere Einschnitte Myom Körperhälfte zu "schrumpfen" verursachen, wird das Myom aus durch Kontraktion der umliegenden Gebärmutter zusammengedrückt. Auswertung der Ergebnisse der IRCP zeigte, dass die Zeit der Enukleation und Nähen, intraoperative Blutung und Abnahme des Hämoglobins deutlich in der IRCP-Gruppe unter der LM-Gruppe. Reproduktiven Ergebnissen war die volle Laufzeit Live Geburtenrate der IRCP Gruppe signifikant höher als die der LM-Gruppe. Allerdings gab es keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Lieferarten. Abschließend profitiert IRCP erheblich Fruchtbarkeit Erhaltung durch Minimierung von Schäden in die Gebärmutter, die Myofibers der Pseudo-Kapsel zu schützen und die daraus resultierende in einem flacheren verbleibende Hohlraum, die erleichtert die Nähte und verursacht weniger Blutungen. Es lohnt sich, IRCP bei jüngeren Patienten zu verabschieden, die Erhaltung ihrer Fruchtbarkeit zu wünschen.
Introduction
Myome sind die häufigsten Beckentumoren in der gynäkologischen Praxis beobachtet. Die Inzidenz wird geschätzt, dass etwa 20 – 25 % weltweit1. Die meisten Myome sind asymptomatisch, aber manchmal dazu führen, dass abnorme uterine Blutungen, Becken-Druck, Schmerzen im Beckenbereich und nachteilige reproduktive Ergebnisse, so vermindern die Lebensqualität von Frauen2,3. Management von Myomen hängt von individuellen Situationen und umfasst Optionen wie Chirurgie, Medikamente und erneut Beobachtung4. Eine Hysterektomie ist eine wichtige Methode zur Behandlung von Uterusmyomen und ist eine radikale Operation, die Wiederholung3,5verhindern kann. Myomektomie, ist jedoch beliebter, als Ärzte die Erhaltung der Fruchtbarkeit des Patienten im reproduktiven Alter, vor allem während der Ära der zwei-Kind-Politik in China6mehr Aufmerksamkeit schenken.
Wie Tinelli und seine Kollegen, in dem Verfahren der laparoskopische Myomektomie (LM)7 beschrieben habe, das viszerale Peritoneum ist eingeschnitten in der Mittellinie längs durch monopolare Scheren oder einer Nadelelektrode häkeln, verläuft in einer bestimmten Tiefe in der Gebärmutter, die Pseudo-Kapsel zu identifizieren. Die Pseudo-Kapsel wird längs durch monopolare Scheren oder ein Haken-Elektrode in einer niedrigen Wattzahl (30 W), das Myom aussetzen eröffnet. Dann ist das Myom durch ein Myom Schraube für sanfte Enukleation mit Hilfe einer Kanüle Irrigator angeschlossen, die in den Raum zwischen den Pseudo-Kapsel und Myom eingefügt wird. Blutstillung von den kleinen Gefäßen erfolgt auf die Basis der Myom und Bindegewebe Brücken von der Pseudo-Kapsel frei. Anschließend wird in einer einzigen Schicht für subseröse Myome und als Doppel-Schichten für Intramurale Myome der Gebärmutter geschlossen.
Obwohl LM weit verbreitet auf der ganzen Welt angewendet wird, gibt es noch einige Einschränkungen dieses Verfahrens. Da LM mehr technisch anspruchsvoller als Laparotomie ist, sollte es auf ausgewählten Fällen mit relativ kleiner Größe und Anzahl von Myomen8,9angewendet werden. Es bleibt eine große Herausforderung, die größer als 8 cm oder größer als 12 cm mit Laparoskopie10subserösen sind Intramurale Myome zu entfernen. Veröffentlichte Daten haben gezeigt, dass die Transfusion erfordern Blutungen und postoperative Hämatome deutlich erhöht, wenn LM auf Entfernung von Intra breite Bänder Myomen11anwenden. Andere Forscher glauben, dass übermäßige Blutungen, längere Betriebszeit und potentielle Verbreitung von Zellen bei der Morcellations Anwendung zu Problemen mit LM12,13. Das Risiko einer Uterusruptur während der Schwangerschaft nach LM gemeldet wird, höher als Abdominal-Myomectomy aufgrund der technischen Schwierigkeiten bei der Naht14. Die Sicherheit der Schwangerschaft erfolgreich LM bleibt umstritten15. Als postoperative Heilung von der Gebärmutter sehr wichtig für Patienten, die Fruchtbarkeit klinisch oder auf Wunsch beibehalten müssen, müssen LM Verfahren mehr anwendbar, kann erfolgen durch Verringerung der technischen Schwierigkeiten und der Förderung uterine Heilung nach der Operation.
Um den Schaden für den Patienten Fruchtbarkeit zu minimieren, präsentieren wir hier eine modifizierte Myomectomy Prozedur, Intrakapsuläre Rotary-Cut-Verfahren (IRCP)16. Dieses Verfahren verkürzt die Schnittführung auf Gebärmutterwand so weit wie möglich und reduziert die technischen Schwierigkeiten der LM. Es hilft auch, um Fasern und Blutgefäße der Pseudo-Kapsel, die eine wichtige Rolle in der Gebärmutter Heilung nach Myomektomie, letztlich Verringerung des Risikos von postoperativen Hämatom und Uterusruptur in folgenden Schwangerschaft zu schützen. Nachdem er überprüft und genehmigt durch das institutionelle Review Board der Peking Universität Shenzhen Krankenhaus am 15. Dezember 2012, begannen wir die Anwendung der IRCP und Bewertung der Ergebnisse der IRCP im Vergleich zu traditionellen LM.
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Protocol
Die Verfahren im folgenden Protokoll wurden überprüft und genehmigt durch das institutionelle Review Board der Peking Universität Shenzhen Krankenhaus zur Anwendung am Patienten auf 15. Dezember 2012.
(1) Patientenvorbereitung
- Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien: abnorme uterine Blutungen; Myome komprimieren umgebenden Organe und verursachen Harn, Verdauungs- oder sexuelle Symptome; Unfruchtbarkeit; Myom ist größer als 4 cm, während der Patient sich auf Schwangerschaft vorbereitet.
- Verwenden Sie die folgende Ausschlusskriterien: Verdacht auf Malignität; vermuteten Myom Degeneration; gestielter, Hals- oder Intra breite Bänder Myomen; präoperative Einsatz von Gonadotropin-releasing-Hormon-Analoga; akute systemische Entzündung oder entzündliche Erkrankungen des Beckens; Patient ist derzeit schwanger, im Wochenbett oder innerhalb von drei Monaten nach der Abtreibung; schweren Gerinnungsstörungen; jede andere Kontraindikationen für Vollnarkose oder Laparoskopie.
- Führen Sie eine gynäkologische Tastuntersuchung und Ultraschall-Untersuchung die Lage, Anzahl und Größe von Myomen zu bestimmen.
- Den Patienten über die Vorteile und Risiken der Operation zu informieren und schriftliche Einwilligung, Diskussion über die Risiken einer übermäßigen Blutungen und Bluttransfusion, Umstellung auf Laparotomie, Tumor Zelle Verbreitung während der Operation und postoperative Infektion.
- Führen Sie die Operation unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation. Verwaltung für jeden Patienten eine prophylaktische Antibiotika Dosis von 2 g Cefamandole intravenös 30 min vor der Induktion der Anästhesie.
2. Pre-IRCP Vorbereitung
- Nach der standard-Skin Sterilisation, die Ports mittels standardisierter Techniken zu etablieren: eine 10 mm Nabelschnur Port und 5 mm und 10 mm zusätzliche Ports in den Unterleib. Verbinden des 5 mm-Anschluss mit einem Kunststoffrohr für Vakuum Entwässerung, die den Rauch während der Operation saugen kann.
- Während der Operation haben Sie ein Anästhesist die Vitalfunktionen des Patienten sorgfältig zu überwachen.
- Pflegen Sie die intraabdominellen Druck und Gasdurchsatz in 13 kPa und 12 L/min, bzw..
(3) Intrakapsuläre Rotary-Cut-Verfahren (IRCP)
- Inspizieren Sie das Becken sorgfältig durch, um die Größe, Anzahl und Lage der Myome zu bestätigen. Injizieren Sie eine ischämische Lösung (6 U Pituitrin und 20 U Oxytocin in 10 mL Kochsalzlösung verdünnt) in der Gebärmutter um die Myome mit einer 10 mL Spritze.
- Bestimmen Sie die Position der Einschnitt auf der Website die meisten hervorstehenden von das Myom und längs einschneiden von einer monopolaren Haken Elektrode bei niedriger Wattzahl (30 W), die Länge ist nicht mehr als die Hälfte der Myom Durchmesser. Öffnen Sie die Pseudo-Kapsel durch einen längs-Schnitt, die Myom Oberfläche (Abb. 1A) verfügbar zu machen.
- Halten Sie das Myom mit der laparoskopischen Zange und ziehen Sie ihn nach außen, halten eine gewisse Spannung, die die Grenze zwischen das Myom und die Pseudo-Kapsel (Abbildung 1 b) aussetzen.
-
Führen Sie mehrere rotary Kürzungen auf das Myom (Abbildung 1 C1) mit einer monopolaren Elektromesser in tiefen von 5 – 10 mm, schrumpft des Durchmessers des Tumors (Abbildung 12) und nicht um irgendwelche Stücke das Myom aus schneiden zu gewährleisten.
- Unterdessen ziehen Sie halten Sie nach außen, um die Exposition des Spaltes zwischen das Myom und die Pseudo-Kapsel weiter zu erleichtern. Entfernen Sie den Rauch durch Vakuum Entwässerung auf offenem Feld zu halten.
- Wiederholen Sie die Schnitt ziehen Verfahren auf das Myom in wie oben beschrieben mit 10 mm Abständen, um sicherzustellen, dass jeder Schnitt in einem bestimmten Abstand mit dem vorherigen Schnitt, ist bis die längste Größendimension das Myom außerhalb der Schnitt ist. Dann wird das Myom durch Kontraktion der Gebärmutter (Abbildung 1) und Pseudo-Kapsel ausgepresst werden. Zu vermeiden, ziehen zu hart und stumpfe Dissektion um Fasern und Schiffe der Pseudo-Kapsel zu schützen.
- Ziehen Sie vorsichtig das Myom nach außen, und die Pseudo-Kapsel sollte auf der Basis des das Myom abrutschen. Das Myom die Kürzungen weiter, bis die Basis des das Myom ausgesetzt ist und von seiner Pseudo-Kapsel (Abbildung 1E) isolieren. Verwenden Sie bipolar Elektrokauter Zange, um gerinnen und schneiden Sie die Blutgefäße immer um 30 w. Nach Entfernung der das Myom bleibt nur ein flache verbleibender Hohlraum (Abb. 1F).
- Schließen Sie dem verbleibenden Hohlraum in einer einzigen Schicht mit einer 30 cm 1-0 Polyglyconate unidirektional Stacheldraht Thread. Beginnen Sie die laufenden Naht bei 5 mm außerhalb Inzisal Rand mit 1 cm-Schritten. Stellen Sie sicher, dass die Nähte der verbleibende Hohlraum unten durchläuft, und lassen Sie kein Totraum.
Hinweis: In der Regel reicht eine einschichtige Naht, den verbleibenden Hohlraum (Zahlen 1 und 1 H) zu schließen. Gelegentlich das Myom war mehr als 12 cm im Durchmesser und mehr als 2/3 von der Gebärmutter besetzt. In diesen Fällen kann eine "Faltung Naht" erlassen, in dem kann der Gebärmutter auf der einen Seite des Schnittes vernäht werden, auf der anderen Seite, schließen Sie den verbleibenden Hohlraum und Stärkung der Gebärmutter. - Nach dem Nähen, vergrößern Sie die 10 mm-Anschluss mit einem 15-20 mm-Anschluss für die Einführung der Morcellator. Morcellate die Myome mit einem wiederverwendbaren Morcellator.
4. die Nachbehandlung
- Dokumentieren der Intra- und postoperativen Parameter sorgfältig, einschließlich die Durchmesser von Myomen (vertreten durch den Durchmesser des größten in Fällen von mehreren Myomen), Betriebszeit (ab Schnitt bis zum Ende der Naht), Blut-Verlust ( (berechnet durch Vakuum Entwässerung), und die Geschwindigkeit der Umwandlung zur Laparotomie.
- Follow-up Patienten durch gynäkologische Untersuchung und Ultraschall auch als Telefon Interviews.
- Werten Sie die Ergebnisse der IRCP im Vergleich zu denen der traditionellen LM rund um den gleichen Zeitraum. Durchführen Sie statistische Analyse von SPSS Software und prüfen Sie, p < 0,05 als statistisch signifikante.
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Representative Results
IRCP erfolgte auf 41 Patienten mit Uterusmyomen und traditionellen LM erfolgte auf 72 Patienten von 2013 bis 2016. 9 Fällen (12,5 %) in der LM-Gruppe wurden in Laparotomie wegen massiven Blutungen, Schwierigkeiten bei der Enukleation oder Nähen, umgewandelt, während die Laparoskopie in allen Fällen in der IRCP Gruppe erfolgreich durchgeführt wurde. Der Anteil der Umstellung auf Laparotomie war signifikant höher in der LM-Gruppe (p = 0,025). Außer die 9 Fällen konvertiert Laparotomie, das Durchschnittsalter der Patienten in der IRCP-Gruppe (n = 41) und LM-Gruppe (n = 63) waren 38,6 ± 5,9 Jahre 38,1 ± 6,2 Jahre beziehungsweise, was keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen (p = 0.632). Wie aus Tabelle 1ersichtlich ist, die mittlere Durchmesser von Myomen auch vergleichbar waren zwischen den beiden Gruppen (p = 0.265). Die Zeit der Enukleation und Nähen, intraoperative Blutung und Abnahme des Hämoglobins waren jedoch alle deutlich geringer in der IRCP-Gruppe als in der LM-Gruppe (p = 0,015, p = 0,014, p = 0,024). Keiner der 113 Fällen postoperativ, erfahrene Fieber, Harnwegsinfektionen, postoperative Hämatome oder andere Komplikationen.
Nach dem Entladen, wurden die Patienten durch ambulante Besuche und Telefoninterviews gefolgt. Bei reproduktiven Ergebnissen der Bewertung wurden nur diejenigen, die Fruchtbarkeit nach der Operation gewünscht. In der IRCP-Gruppe wurden alle Patienten erfolgreich gefolgt. Unter anderem erzielte 31 (75,6 %) der Patienten voll ausgetragenen Geburten, darunter 2 vaginale Geburten und 29 Kaiserschnitte. Auf der anderen Seite in der LM-Gruppe, 56 (88,9 %) der Patienten wurden erfolgreich weiterverfolgt, und voll ausgetragenen Lebendgeburten lag die 23,2 % (13/56), bestehend aus 1 vaginale Geburt und 12 Kaiserschnitte. Die voll ausgetragenen Phasengeburt IRCP Gruppe lag deutlich höher als die der LM-Gruppe (p = 0.000). Jedoch gab es keinen Unterschied zwischen den Lieferarten in beiden Gruppen (p = 1.000). Darüber hinaus gab es keine Uterusruptur während Follow-up in beiden Gruppen beobachtet.
| LM-Gruppe (n = 63) | IRCP Gruppe (n = 41) | t | P | |
| Alter (Jahr) | 38.1±6.2 | 38.6±5.9 | 0.480 | 0.632 |
| Durchmesser (cm) | 6.7±2.1 | 7.2±2.3 | 1.120 | 0.265 |
| Zeit der Enukleation und Naht (min) | 56.8± 32,4 | 42.4± 26,9 | 2.5 | 0,015 |
| intraoperative Blutung (ml) | 103.1±150.4 | 43,1 + 38,5 | 2.5 | 0,014 |
| Rückgang von Hämoglobin (g/L) | 18.0±10.3 | 13.4 + 9,5 | 2.3 | 0,024 |
Tabelle 1: Vergleich der perioperativen Ergebnisse zwischen zwei Gruppen. Das durchschnittliche Alter der Patienten und Durchmesser von Myomen waren zwischen den beiden Gruppen vergleichbar. Allerdings waren die Zeit der Enukleation und Nähen, intraoperative Blutung und Abnahme des Hämoglobins alle deutlich geringer in der IRCP Gruppe als LM-Gruppe.
Abbildung 1 . Schritte Intrakapsuläre Rotary-Cut-Verfahren (IRCP). (A) längs-Schnitt angewendet wurde, auf der Gebärmutterwand, die das Myom entfernt mit monopolare Elektromesser mit einer prägnanten Länge von 3 cm (1/3 des Durchmessers Myom). (B) das Myom war statt mit der Pinzette und zog nach außen, um eine gewisse Spannung, die die Grenze des das Myom mit seiner Pseudo-Kapsel aussetzen zu halten. (C1) Mehrere Rotary-Schnitt erfolgte auf das Myom durch monopolare Elektromesser mit sorgfältigen Schutz der Fasern und Schiffe der Pseudo-gekapselt. (C2) Das Myom waren geprägt von Sphäroid, gelappt während mehrere Rotary-Schnitt. (D) Wiederholung Rotary-Schnitt, das längste Maß das Myom ist der Schnitt auf die Muskelschichten seiner Kapsel, schnell von der Druck entsteht aus der Zusammenziehung der Pseudo-Kapsel und Gebärmutter verdrängt ausgesetzt. (E) weiter die Halbring auf das Myom auf die gleiche Weise schneidet bis die Grundlage für das Myom ausgesetzt und isoliert ist von seiner Pseudo-Kapsel. (F) entfernt das Myom (links) und flacher verbleibende Hohlraum im uterinen Schnittführung (rechts). (G) einlagig Naht an der Gebärmutter Schnitt. (H) Postoprative Gebärmutter.
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Discussion
Myome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der weiblichen Fortpflanzungsorgane, Auswirkungen auf 20 – 25 % aller Frauen1 und verursacht abnorme uterine Blutungen, immer wiederkehrende fehl-, Schmerzen im Beckenbereich, Frühgeburten und Unfruchtbarkeit in 10 – 30 % der Fälle2 . Da die meisten Patienten mit Myome asymptomatisch sind, kann die tatsächliche Inzidenz höher als anerkannte1sein. Management von Uterusmyomen basieren im Allgemeinen auf verschiedenen Faktoren wie das Alter und die Symptome des Patienten, Größe und Lage der Myome, Patienten wünschen zur Erhaltung der Gebärmutter, Techniken und Erfahrungen mit dem Gynäkologen und Zugänglichkeit der technische Ausstattung17. Technisch gesehen ist die Hysterektomie die effektivste Behandlung für symptomatische Myome. Wie berichtet, machten die Myome in den meisten Fällen der Hysterektomie aus 1990 bis 1997 in den USA18. Laut einer Querschnittsstudie von 2009 bis 2011 in China durchgeführt ist die wichtige Indikation zur Hysterektomie noch Myome in ländlichen Regionen Chinas, entfallen 70,67 % von allen Fällen19. Für Patienten, die Schwangerschaft wünschen, jedoch ist Myomektomie eine Alternative, die durch Laparotomie oder Laparoskopie durchgeführt werden kann. Eine systematische Überprüfung der neun randomisierte kontrollierte Studien hat gezeigt, dass LM weniger subjektiv berichteten postoperativen Schmerzen, geringere postoperative Fieber auftreten und kürzere Krankenhausaufenthalte im Vergleich zum Myomektomie öffnen zugeordnet ist; Darüber hinaus gab es keinen Unterschied in der Wiederholung Risiko20. LM führte auch, weniger Haftung Bildung9. Wegen seiner Überlegenheit ist LM die häufigste Wahl für Patienten, die Erhaltung der Gebärmutter und anschließende Schwangerschaft, vor allem für intramuralen oder subserösen Myomen wünschen.
In den letzten Jahren haben Wissenschaftler ein besseres Verständnis über die Gefäßstruktur rund um Myome, nämlich die Pseudo-Kapsel erreicht. Es wird vermutet, dass die Pseudo-Kapsel ein Teil der Gebärmutter, die durch den Tumor komprimiert ist und enthält reichlich Kollagenfasern, Blutgefäße und Neurofibers21. Die Integrität der Pseudo-Kapsel ist wichtig für Blut-Versorgungsmaterial und uterine Heilung nach einer Myomektomie. Daher ist der allgemein anerkannte Grundsatz eine Intrakapsuläre Myomektomie durchführen. Während dieses Vorgangs werden die Myome gedehnt und extrahiert direkt von der Pseudo-Kapsel. Da in der Pseudo-Kapsel Ablösung von Myomen durchgeführt wird, verursacht es verringerten Blut Verlust22. Tinelli7 hat postuliert, dass die laparoskopische Intrakapsuläre intramuralen und subserösen Myomektomie schont das intakte fibrovascular Netzwerk rund um das Myom, Verringerung der Blutung und Schäden an der Gebärmutter, die auch das Potenzial für maximieren können zukünftige Fruchtbarkeit und Risikominimierung von Uterusruptur während der Schwangerschaft. Das Risiko von massiven Blutungen, Schwierigkeit, Nähen und Anforderungen an die erforderlichen Techniken sind jedoch wesentliche Einschränkungen des traditionellen LM. Auf dieser Basis haben wir die modifizierte Myomektomie Verfahren, IRCP entwickelt.
In einem früheren Artikel über die Bewertung der IRCP veröffentlicht von unserem Team haben wir gezeigt, dass IRCP verbunden mit kleineren Schnitt weniger Zeit war von Nähen, weniger intraoperativen Blutverlust und Rückgang von Hämoglobin reduziert, im Vergleich zu traditionellen LM16 . Die Ergebnisse dieser Studie waren konsistent mit den vorherigen Daten bestätigen die Vorteile der ICRP gegenüber traditionellen LM. Unterdessen war die voll ausgetragenen Lebendgeburten höher in der IRCP-Gruppe als in der LM-Gruppe, was darauf hindeutet, dass IRCP Fruchtbarkeit Erhaltung erleichtert. Forscher haben gezeigt, dass frühere laparoskopische Myomektomie mit angemessenen Naht an der Gebärmutter war keine Kontraindikation für vaginale Entbindung23. Berichtet der vaginalen Geburt nach traditionellen LM 67,0 %7war, aber in unserer Studie, lag die Rate der vaginalen Geburt viel niedriger als gemeldet.
Die letzten Jahrzehnten haben eine bemerkenswerte Steigerung der Kaiserschnitt-Rate in Festland China24, erlebt die von verschiedenen Faktoren ab, einschließlich Patienten Bedenken hinsichtlich Schmerz und Unbehagen Arzt-Patienten-Beziehungen geführt hat. Auch glauben einige Frauen, dass ein Kaiserschnitt sicherer für den Fötus. So, für Frauen mit Vorgeschichte der Myomektomie, Geburtshelfer neigen dazu, vorsichtiger zu sein und sind eher zu geplanten Kaiserschnitt wegen der Interessen über Uterusruptur25empfehlen. Uterusruptur ist eine seltene, aber verheerende Komplikation während der Post-Myomektomie Schwangerschaft, insbesondere im dritten Trimester26,27. Trotz der extrem geringen Inzidenz kann dies ungünstige Ergebnisse für Mutter und Fötus führen. Gemeldeten Risikofaktoren enthalten übermäßige Verwendung von elektrischen Geräten und unzureichende Box-28. Kein Fall von Uterusruptur wurde in unserer Studie beobachtet. Von IRCP beschränkt sich die Anwendung von elektrischen Geräten, und Nähen ist weniger technisch anspruchsvolle aufgrund der flacheren verbleibenden Hohlraums, der ein geringeres Risiko einer Uterusruptur beitragen kann; mehr Beweise ist jedoch erforderlich.
Wie erwähnt, sind die Vorteile der laparoskopischen IRCP klar im Vergleich zu traditionellen LM. Zunächst erfolgt ein kleiner Schnitt der Gebärmutter. Traditionelle LM erfordert einen Schnitt mehr als die Hälfte der Myom Durchmesser. Für mehrere Myome mit unregelmäßiger Formen kann der Schnitt gleich dem Durchmesser der das Myom, die schwere Schäden an der Pseudo-Kapsel verursachen. IRCP, ermöglicht jedoch das Myom einen Schnitt entfernt werden, die nicht mehr als die Hälfte seines Durchmessers ist die Integrität der Pseudo-Kapsel so weit wie möglich zu schützen. Zweitens: IRCP weniger Blutungen verursacht. Traditionelle LM verursacht Blutungen aufgrund von Schäden an den Blutgefäßen der Pseudo-Kapsel. Speziell, führt stumpfe Dissektion das Myom und seiner Pseudo-Kapsel meist zu Blutgefäß Bruch und massiven Blutungen. IRCP deutlich vermindert Blutungen, wie stumpfe Dissektion vermieden wird. Stattdessen schützt IRCP die Gefäße mit Rotary-Schnitten auf das Myom, die keine Blutgefäße und erleichtert die Handhabung der Blutgefäße an der Basis der das Myom. IRCP erreicht Ablösung der das Myom durch seinen Durchmesser und Kontraktion der umliegenden Gebärmutter schrumpft. Die Blutgefäße an der Basis der das Myom kann durch bipolare Elektrokauter Zange, was zu weniger Blutverlust koaguliert werden. Drittens wurde ein kleiner und flacher verbleibender Hohlraum gelassen. Traditionelle LM basiert auf stumpfe Dissektion auf die Muskelschicht der Pseudo-Kapsel, wodurch Bruch der Muskelfasern bilden einen verbleibenden Hohlraum Myom gleich nachdem es entfernt wird. IRCP ermöglicht das Myom in seiner Pseudo-Kapsel ohne Schäden an den Muskelfasern. Daher kann die relativ geschützte Muskelschicht Vertrag, nachdem das Myom entfernt wird, so dass einen kleineren und Swallower verbleibenden Hohlraum. Obwohl traditionelle LM und IRCP das Myom innerhalb seiner Pseudo-Kapsel zu entfernen betont, ist der verbleibende Hohlraum viel kleiner und flacher in IRCP durch Injektion von ischämischen Lösungen, bessere Kontraktion der Gebärmutter und einen kleineren Schnitt. Zu guter Letzt macht IRCP Nähen leichter; Da IRCP kleinere Inzisionen in der Gebärmutter erfordert, ermöglicht das Erreichen der kleineren Swallower verbleibende Hohlräume und wenig Blutungen, macht es einfach, mit kein Totraum verbleibende Naht. In der Regel eine einschichtige Naht ist genug, um die verbleibende Hohlraum in der Nähe, und keine geschichteten Naht erforderlich ist. Außerdem ist es weniger technisch anspruchsvolle für den Chirurgen.
Dennoch erkennen wir, dass es noch einige Einschränkungen der IRCP. IRCP eignet sich zum Beispiel nicht für gestielter subseröse Myome oder submuköse. Es bleibt auch, um zu prüfen, ob IRCP degenerierten Myomen angewendet werden soll. Rot-Degeneration, zystische Degeneration und Verfettung führen zu weicher Textur des Tumors und beeinträchtigt Kontraktion der Gebärmutter. In diesem Fall ist es nicht einfach das Myom aus seiner Pseudo-Kapsel durch IRCP abzunehmen. Außerdem als moderierten Morcellations Verfahren führen IRCP mögliche Verbreitung wenn Bösartigkeit vorhanden ist. Jedoch kann durch eine sorgfältige präoperative Abklärung für Gefahr von Malignancy und streng gemäß die Verfahren innerhalb der Pseudo-Kapsel durchführen, dieses Risiko minimiert werden. Darüber hinaus ist es schwierig zu bedienen, wenn der Großteil das Myom noch in der Pseudo-Kapsel ist, und es Geduld erfordert. Jedoch wenn die meisten das Myom ist außerhalb der Schnitt, wird es spontan herausrutschen.
Schließlich schlossen wir, dass die IRCP deutlich verkürzt Betrieb und reduziert die intraoperative Blutung. Dieses Verfahren schützt auch besser die Integrität der Pseudo-Kapsel und der Gebärmutter durch den Durchmesser der das Myom schrumpft und die Erleichterung, uterine Heilung, die von grundlegender Bedeutung für nachfolgende Schwangerschaft und Entbindung ist. Es lohnt sich, IRCP bei jungen Patienten zu verabschieden, die Aufrechterhaltung der Fruchtbarkeit zu wünschen. IRCP eignet sich besonders für zervikale und Intra-Bänder Myome. Obwohl Myome an ungewöhnlichen Orten nicht in dem aktuellen Artikel abgebildet sind, haben wir erfolgreiche Erfahrung im Management von zervikalen und Intra-Bänder Myomen mit IRCP erreicht. Da die Operation in der Pseudo-Kapsel durchgeführt wird, vermeidet es effektiv Verletzungen der uterinen Blutgefäße und Harnleiter. In der Regel ist die Pseudo-Kapsel von Intra-Bänder Myomen lockerer, so ist es einfacher und sicherer, IRCP durchführen. Für zervikale Myome haben wir erfolgreich durchgeführt IRCP auf 9 Patienten mit großen zervikale Myome, die in späteren berichten ausführlich dargestellt wird.
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Disclosures
Die Studie wurde finanziert durch die Stadtregierung Shenzhen (JCYJ20150601090833370 und SZSM201412010), Shenzhen, China.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| laparoscopy | Stryker Corporation | X 800 | |
| morcellator | Kangji Medical | KJ-301A | |
| 30 cm 1-0 polyglyconate unidirectional barbed thread | Covidien | V-Loc 180 |
References
- Drayer, S. M., Catherino, W. H. Prevalence, morbidity, and current medical management of uterine leiomyomas. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 131 (2), 117-122 (2015).
- Wu, J., et al. Prevalence and clinical significance of mediator complex subunit 12 mutations in 362 Han Chinese samples with uterine leiomyoma. Oncology Letters. 14 (1), 47-54 (2017).
- Falcone, T., Parker, W. H. Surgical management of leiomyomas for fertility or uterine preservation. Obstetrics & Gynecology. 121 (4), 856-868 (2013).
- Donnez, J., Dolmans, M. M. Uterine fibroid management: from the present to the future. Human Reproduction Update. 22 (6), 665-686 (2016).
- Gu, Y., Zhu, L., Liu, A., Ma, J., Lang, J. Analysis of hysterectomies for patients with uterine leiomyomas in China in 2010. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 129 (1), 71-74 (2015).
- Cheng, P. J., Duan, T. China's new two-child policy: maternity care in the new multiparous era. BJOG. 123, Suppl 3. 7-9 (2016).
- Tinelli, A., et al. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Human Reproduction. 27 (2), 427-435 (2012).
- Agdi, M., Tulandi, T. Minimally invasive approach for myomectomy. Seminars in Reproductive Medicine. 28 (3), 228-234 (2010).
- Al-Talib, A. Factors contributing to failure of laparoscopic myomectomy. Surgical Technology International. 23, 149-151 (2013).
- Saccardi, C., et al. Limits and complications of laparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience. Archives of Gynecology and Obstetrics. 290 (5), 951-956 (2014).
- Sizzi, O., et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 14 (4), 453-462 (2007).
- Buckley, V. A., et al. Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 22 (1), 11-25 (2015).
- Glaser, L. M., Friedman, J., Tsai, S., Chaudhari, A., Milad, M. Laparoscopic myomectomy and morcellation: A review of techniques, outcomes, and practice guidelines. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology. 46, 99-112 (2018).
- Kelly, B. A., Bright, P., Mackenzie, I. Z. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy. Journal of Obstetrics & Gynaecology. 28 (1), 77-81 (2008).
- Tian, Y. C., Long, T. F., Dai, Y. M. Pregnancy outcomes following different surgical approaches of myomectomy. Journal of Obstetrics and Gynaecological Research. 41 (3), 350-357 (2015).
- Zhong, S. L., Zeng, L. P., Li, H., Wu, R. F. Development and evaluation of an improved laparoscopic myomectomy adopting intracapsular rotary-cut procedures. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 221, 5-11 (2018).
- Vilos, G. A., Allaire, C., Laberge, P. Y., Leyland, N., Special, C. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37 (2), 157-178 (2015).
- Lethaby, A., Vollenhoven, B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). BMJ Clinical Evidence. , (2011).
- Liu, F., et al. The epidemiological profile of hysterectomy in rural Chinese women: a population-based study. BMJ Open. 7 (6), e015351 (2017).
- Bhave Chittawar, P., Franik, S., Pouwer, A. W., Farquhar, C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews. (10), CD004638 (2014).
- Tinelli, A., et al. Angiogenesis and Vascularization of Uterine Leiomyoma: Clinical Value of Pseudocapsule Containing Peptides and Neurotransmitters. Current Protein and Peptide Science. 18 (2), 129-139 (2017).
- Tinelli, A., et al. Surgical management of neurovascular bundle in uterine fibroid pseudocapsule. Journal of the Society of Laparoendscopic Surgeons. 16 (1), 119-129 (2012).
- Fagherazzi, S., et al. Pregnancy outcome after laparoscopic myomectomy. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology. 41 (4), 375-379 (2014).
- Liu, Y., et al. A descriptive analysis of the indications for caesarean section in mainland China. BMC Pregnancy Childbirth. 14, 410 (2014).
- Weibel, H. S., Jarcevic, R., Gagnon, R., Tulandi, T. Perspectives of obstetricians on labour and delivery after abdominal or laparoscopic myomectomy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada. 36 (2), 128-132 (2014).
- Vandenberghe, G., et al. Nationwide population-based cohort study of uterine rupture in Belgium: results from the Belgian Obstetric Surveillance System. BMJ Open. 6 (5), e010415 (2016).
- You, S. H., Chang, Y. L., Yen, C. F. Rupture of the scarred and unscarred gravid uterus: Outcomes and risk factors analysis. Taiwan Journal of Obstetrics & Gynecology. 57 (2), 248-254 (2018).
- Wu, X., Jiang, W., Xu, H., Ye, X., Xu, C. Characteristics of uterine rupture after laparoscopic surgery of the uterus: clinical analysis of 10 cases and literature review. Journal of Internal Medicine Research. , (2018).
