Summary
Hier presenteren we een protocol voor het uitvoeren van een intracapsular rotary-cut procedure (IRCP), een gewijzigde laparoscopische intracapsular myomectomie dat behoud van de vruchtbaarheid bevordert.
Abstract
Uteriene vleesbomen zijn gemeenschappelijke goedaardige tumoren in het vrouwelijke voortplantingsstelsel. Een hysterectomie is de meest effectieve behandeling van symptomatische vleesbomen. Voor patiënten verlangend zwangerschap, is laparoscopische intracapsular myomectomie (LM) een alternatieve chirurgie-optie. Hoewel LM is geaccepteerd voor de behandeling van de vleesbomen, is het technisch veeleisende met risico op overmatig bloeden en moeilijk wordt, met name in gevallen met grote vleesbomen of tumoren op ongebruikelijke locaties. Dus, we een intracapsular rotary-cut procedure (IRCP) ontwikkeld als een variant van laparoscopische intracapsular myomectomie, met de bedoeling te minimaliseren van de risico's van LM en helpen de baarmoeder Helen. Een overzicht van de verbeteringen van de IRCP wordt beschreven: 1) het maken van een sneetje op de site van het fibroom met een lengte van een derde aan de helft van de diameter van het fibroom op een diepte bereikt van het fibroom oppervlak; 2) houden het fibroom stabiel en het maken van roterende bezuinigingen op het fibroom op een diepte van 0,5 – 1 cm binnen haar pseudo-capsule terwijl trekken het uiterlijke lichtjes, om ervoor te zorgen niet af te snijden alle stukken van het fibroom; en 3) herhaal het knippen-en-trekken totdat de langste dimensie van het fibroom buiten de incisie is. De meerdere bezuinigingen zijn te minimaliseren van de diameter en de lengte van het fibroom uit te breiden. Wanneer de meerdere bezuinigingen leiden tot de helft van het fibroid lichaam "krimpen", is het fibroom uit geperst door samentrekking van de omliggende myometrium. Evaluatie van de resultaten van IRCP toonde aan dat de tijd van enucleation en hechten, intraoperatieve bloeden en daling van hemoglobine beduidend lager in de groep IRCP dan de LM-groep waren. Wat betreft reproductieve resultaten was het geboortecijfer voldragen live van de IRCP-groep aanzienlijk hoger dan die van LM groep. Er was echter geen verschil in leveringswijzen tussen de twee groepen. Kortom, voordelen IRCP aanzienlijk vruchtbaarheid behoud door het minimaliseren van schade aan de baarmoeder, bescherming van de myofibers van de pseudo-capsule en resulterend in een ondiepere residuele Holte, die verlicht stiksels en veroorzaakt minder bloeden. Het is de moeite waard te nemen IRCP bij jongere patiënten die behoud van hun vruchtbaarheid verlangen.
Introduction
Uteriene vleesbomen zijn de meest voorkomende bekken tumoren waargenomen in de gynecologic praktijk. De incidentie wordt geschat op ongeveer 20-25% wereldwijd1. Meeste uteriene vleesbomen zijn asymptomatisch, maar soms leiden tot abnormale baarmoeder bloeden, bekken druk, bekkenpijn en nadelige reproductieve resultaten, dus het afnemen van de kwaliteit van leven van vrouwen2,3. Beheer van vleesbomen is afhankelijk van individuele situaties en bevat opties zoals chirurgie, medicatie en revisit observatie4. Een hysterectomie is een belangrijke methode voor de behandeling van de uteriene vleesbomen en is een radicale chirurgie waardoor herhaling3,5. Myomectomie, wordt echter steeds populairder als artsen meer te besteden aan het behoud van de vruchtbaarheid van patiënten op reproductieve leeftijd, vooral tijdens het tijdperk van het twee-kindbeleid in China6 aandacht zijn.
Zoals Tinelli en zijn collega's hebben beschreven, in de procedure van laparoscopische myomectomie (LM)7, visceraal peritoneum ingesneden in de schouderstreek overlangs door monopolaire schaar of een haak naald elektrode, vervolgt met een bepaalde diepte in de myometrium te identificeren van de pseudo-capsule. De pseudo-capsule wordt geopend overlangs door monopolaire schaar of een haak elektrode op een laag vermogen (30 W) om de fibroom bloot te stellen. Vervolgens is het fibroom aangesloten door een myoma schroef voor zachte enucleation met hulp van een irrigator canule die is ingevoegd in de ruimte tussen de pseudo-capsule en fibroom. Hemostase van de kleine vaartuigen is gemaakt op de basis van de myoma en bindweefsel bruggen van de pseudo-capsule vrij. Het myometrium is vervolgens in één laag voor subserous vleesbomen en als dubbele lagen voor intramurale vleesbomen gesloten.
Hoewel LM op grote schaal over de hele wereld toegepast is, zijn er nog enkele beperkingen van deze procedure. Aangezien LM meer technisch veeleisende dan laparotomie is, moet het worden toegepast op geselecteerde gevallen met relatief kleinere maten en aantallen vleesbomen8,9. Het blijft een grote uitdaging voor het verwijderen van intramurale vleesbomen groter is dan 8 cm of subserous die groter is dan 12 cm met laparoscopie10. Gepubliceerde gegevens hebben aangetoond dat transfusie-vereisen bloeden en postoperatieve hematomas aanzienlijk verhoogd wanneer LM op verwijdering van intra brede ligamenteuze vleesbomen11toe te passen. Andere onderzoekers geloven dat overmatig bloeden, langdurige bewerkingstijd en potentiële verspreiding van cellen bij de toepassing van morcellation zijn over problemen met LM12,13. Het risico van tijdens de zwangerschap in de baarmoeder breuk nadat LM is gemeld dat hoger is dan de abdominale myomectomie als gevolg van de technische moeilijkheden van14wordt. De veiligheid van zwangerschap slagen van LM blijft controversieel15. Zoals postoperatieve genezing van het myometrium zeer belangrijk voor patiënten die moeten handhaven vruchtbaarheid klinisch of door verzoek is, moeten LM procedures meer van toepassing, die kan worden bereikt door het verminderen van de technische problemen en ter bevordering van uteriene genezing na de operatie.
Oog op het minimaliseren van de schade aan de patiënt vruchtbaarheid, presenteren hier we een gemodificeerde myomectomie procedure, de intracapsular rotary-cut procedure (IRCP)16. Deze procedure de insnijding op de baarmoederwand zoveel mogelijk verkort en vermindert de technische moeilijkheden van LM. Ook helpt het om vezels en bloedvaten van de pseudo-capsule die een belangrijke rol speelt in de baarmoeder genezing na myomectomie, uiteindelijk het verminderen van het risico van postoperatieve hematoom en uteriene breuk in de daaropvolgende zwangerschap te beschermen. Na wordt gecontroleerd en goedgekeurd door het institutionele Review Board van Peking Universiteit Shenzhen ziekenhuis op 15 December 2012, begonnen we de toepassingvan IRCP en evaluatie van de resultaten van IRCP ten opzichte van traditionele LM.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle procedures in het volgende protocol werden herzien en goedgekeurd door het institutionele Review Board van Peking Universiteit Shenzhen ziekenhuis voor toepassing op patiënten op December 15, 2012.
1. de patiënt voorbereiding
- Gebruik de volgende criteria: abnormale baarmoeder bloeden; vleesbomen comprimeren omliggende organen en veroorzakend urinewegen, spijsvertering, of seksueel symptomen; onvruchtbaarheid; fibroid is groter dan 4 cm, terwijl de patiënt op de zwangerschap voorbereidt zich.
- Gebruik de volgende Uitsluitingscriteria: verdacht voor maligniteit; vermoedelijke fibroid degeneratie; pedunculated, cervicale of intra brede ligamenteuze vleesbomen; preoperatieve gebruik van gonadotrofine-releasing hormoon analogen daarvan; acute ontsteking van de systemische of pelvic inflammatory disease; patiënt is momenteel zwanger, binnen het kraambed, of binnen drie maanden na abortus; ernstige stolling aandoeningen; andere contra-indicaties voor narcose of laparoscopie.
- Een bekken palpatie en echografie onderzoek om te bepalen van de locatie, het aantal en de grootte van de vleesbomen verrichten.
- Informeren van de patiënt over de voordelen en risico's van chirurgie en schriftelijke toestemming, bespreken de risico's van overmatig bloeden en bloedtransfusie, conversie naar laparotomie, tumor cel verspreiding tijdens de exploitatie, en postoperatieve infectie te verkrijgen.
- Het uitvoeren van de operatie onder narcose met Endotracheale intubatie. Toedienen aan elke patiënt een profylactische antibiotica dosering 2 g cefamandole intraveneus 30 min voordat de inductie van de anesthesie.
2. Pre-IRCP voorbereiding
- Stand na sterilisatie van de standaard huid, de poorten standaard technieken: een navelstreng poort van 10 mm en 5 mm en 10 mm aanvullende poorten in de onderbuik. Sluit de 5 mm-poort met een plastic buis voor vacuüm drainage, die de rook tijdens de operatie kan zuigen.
- Tijdens de operatie, hebben een anesthesist zorgvuldig toezicht houden op vitale functies van de patiënt.
- Handhaven van de intraabdominal druk en de gasstroom op 13 kPa en 12 L/min, respectievelijk.
3. intracapsular Rotary-cut Procedure (IRCP)
- Inspecteer het bekken zorgvuldig om te bevestigen de grootte, het aantal en de locatie van de vleesbomen. Injecteren een ischemische oplossing (6 U pituitrin en 20 U oxytocine verdund in 10 mL zoutoplossing) in het myometrium rond de vleesbomen met een 10 mL spuit.
- Bepaal de positie van de snede op de meeste-uitstekende site van het fibroom en incise overlangs door een monopolaire haak elektrode op laag vermogen (30 W), ervoor te zorgen de lengte is niet dan de helft van de diameter van de fibroid. De pseudo-capsule openen door een longitudinale gesneden om het fibroid oppervlak (figuur 1A) bloot te stellen.
- Houd het fibroom met de laparoscopische Tang en trek het uiterlijke, houden een zekere spanning om de grens tussen het fibroom en de pseudo-capsule (figuur 1B) bloot te stellen.
-
Voer meerdere roterende bezuinigingen op het fibroom (Figuur 1 C1) met een monopolaire elektrische mes in de diepten van 5 – 10 mm, de diameter van de tumor (Figuur 1 c2) krimpen en ervoor te zorgen niet te snijden alle stukken van het fibroom uit.
- Ondertussen houden trekken naar buiten om verdere blootstelling van de kloof tussen het fibroom en de pseudo-capsule. Verwijder de rook door vacuüm drainage te houden een duidelijke veld.
- Herhaal dan snijden-pulling procedures op het fibroom in de manier hierboven beschreven met intervallen van 10 mm, ervoor te zorgen dat elke knippen op een bepaalde afstand met de voorafgaande cut, totdat de langste dimensie van het fibroom buiten de incisie is. Vervolgens zal het fibroom worden weggedrukt door contractie van de pseudo-capsule en het myometrium (Figuur 1 d). Vermijd te hard en botte dissectie ter bescherming van vezels en schepen van de pseudo-capsule trekken.
- Trek voorzichtig het fibroom uiterlijke en de pseudo-capsule moet aan de basis van het fibroom glijden. Totdat de bezuinigingen op het fibroom de basis van het fibroom is blootgesteld en het isoleren van de pseudo-capsule (figuur 1E). Bipolaire elektrocauterisatie pincet gebruiken om te coaguleren en afgesneden van de bloedvaten, altijd bij 30 W. Na verwijdering van het fibroom blijft alleen een ondiepe residuele Holte (figuur 1F).
- Sluit de residuele holte in een enkele laag met een 30 cm 1-0 polyglyconate unidirectionele prikkeldraad draad. Beginnen de lopende hechtdraad op 5 mm buiten de rand van de incisale met stappen van 1 cm. Ervoor te zorgen dat de stiksels de onderkant van de resterende holte passeert, en laat geen dode ruimte.
Opmerking: In het algemeen is een enkellaags hechtdraad genoeg om het sluiten van de resterende Holte (cijfers 1G en 1 H). Soms wordt het fibroom was meer dan 12 cm in diameter en bezet van meer dan 2/3 van het myometrium. In deze gevallen kan een "opklapbare hechtdraad" worden aangenomen, waarin het myometrium aan de ene kant van de snede kan worden ingehecht bovenop de andere kant om te sluiten van de resterende Holte en versterken van het myometrium. - Na het hechten, vergroten de 10 mm-poort aan de poort van een 15 tot 20 mm voor de invoering van de morcellator. Morcellate de vleesbomen met een herbruikbare morcellator.
4. postoperatieve Management
- Document van de parameters voor de intra - en na - operative zorgvuldig, met inbegrip van de diameter van de vleesbomen (vertegenwoordigd door de diameter van de grootste in gevallen van meerdere vleesbomen), bewerkingstijd (vanaf het begin van de incisie aan het einde van wordt), bloed verlies ( berekend door vacuüm drainage), en de omrekeningskoers naar laparotomie.
- Follow-up van patiënten door het onderzoek van het bekken en echografie zo goed als telefoon gesprekken.
- Evalueren van de resultaten van IRCP vergelijking met die van traditionele LM rond dezelfde periode. Statistische analyses uit te voeren door SPSS software en overwegen p < 0.05 als statistisch significant.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
IRCP werd uitgevoerd op 41 patiënten met uteriene vleesbomen en traditionele LM werd uitgevoerd op 72 patiënten uit 2013 tot 2016. 9 gevallen (12,5%) in de LM-groep werden omgebouwd tot laparotomie wegens enorme bloeden, moeilijkheid in enucleation, of wordt, terwijl laparoscopie werd met succes uitgevoerd in alle gevallen in de IRCP-groep. Het percentage van de conversie naar laparotomie was aanzienlijk hoger in de LM-groep (p = 0,025). Met uitzondering van de 9 gevallen geconverteerd naar laparotomie, de gemiddelde leeftijd van patiënten in de IRCP-groep (n = 41) en LM-groep (n = 63) waren 38.6 ± 5.9 jaar en 38,1 ± 6.2 jaar, respectievelijk, suggereren geen verschil tussen de twee groepen (p = 0.632). Zoals blijkt uit tabel 1, de gemiddelde diameter van de vleesbomen waren ook vergelijkbaar tussen de twee groepen (p = 0.265). Echter, de tijd van enucleation en hechten, intraoperatieve bloeden en daling van hemoglobine waren allemaal beduidend lager in de groep IRCP dan de LM-groep (p = 0,015, p = 0.014, p = 0.024). Postoperatief, geen van de 113 gevallen ervaren koorts, urinaire infecties, postoperatieve hematomas of andere complicaties.
Nadat gelost, werden de patiënten gevolgd door poliklinische bezoeken en telefonische interviews. Bij de beoordeling van reproductieve resultaten, werden alleen degenen die vruchtbaarheid na de operatie gewenst opgenomen. In de groep IRCP werden alle patiënten met succes gevolgd. Onder hen bereikt 31 (75.6%) patiënten voldragen geboorten, waaronder 2 Vaginale geboorten en 29 caesarean secties. Aan de andere kant, in de groep LM 56 (88,9%) patiënten werden succesvol opgevolgd en voldragen live geboorte bedroeg 23,2% (13/56), bestaande uit 1 vaginale geboorte en 12 caesarean secties. Het geboortecijfer van voldragen live van de IRCP-groep was aanzienlijk hoger dan die van de LM-groep (p = 0.000). Echter geen verschil bestond tussen de leveringswijzen in de twee groepen (p = 1.000). Daarnaast was er geen baarmoeder breuk waargenomen in ofwel groep tijdens de follow-up.
| LM groep (n = 63) | IRCP groep (n = 41) | t | P | |
| leeftijd (jaar) | 38.1±6.2 | 38.6±5.9 | 0.480 | 0.632 |
| diameter (cm) | 6.7±2.1 | 7.2±2.3 | 1.120 | 0.265 |
| tijd van enucleation en hechtdraad (min) | 56.8± 32,4 | 42.4± 26,9 | 2.5 | 0,015 |
| intraoperatieve bloeden (ml) | 103.1±150.4 | 43,1 + 38,5 | 2.5 | 0.014 |
| daling van hemoglobine (g/L) | 18.0±10.3 | 13.4 + 9.5 | 2.3 | 0.024 |
Tabel 1: vergelijking van perioperatieve resultaten tussen twee groepen. De gemiddelde leeftijd van patiënten en diameter van vleesbomen waren vergelijkbaar tussen de twee groepen. Echter, de tijd van enucleation en wordt, intraoperatieve bloeden, en daling van hemoglobine waren allemaal beduidend lager in de IRCP groep dan in LM groep.
Figuur 1 . Stappen van intracapsular rotary-cut procedures (IRCP). (A) longitudinale incisie werd toegepast op de baarmoederwand, dat het fibroom attractiepark, monopolaire elektrische mes, met een scherpe lengte 3 cm (1/3 van de fibroid diameter). (B) het fibroom werd gehouden met een tang en trok naar buiten te houden een zekere spanning om de grens van het fibroom met haar pseudo-capsule bloot te stellen. (C1) Meerdere rotary-cut werd uitgevoerd op het fibroom door monopolaire elektrische mes met zorgvuldige bescherming aan de vezels en de schepen van pseudo-Gecapsuleerd. (C2) Het fibroom werden gevormd uit sferoïde om lobulated tijdens meerdere rotary-cut. (D) herhaling rotary-cut, de langste dimensie van het fibroom is blootgesteld aan de insnijding op de lagen van de spier van de capsule, geduwd snel door de druk als gevolg van de inkrimping van de pseudo-capsule en het myometrium. (E) doorgaan de halfring op het fibroom op dezelfde wijze snijdt tot de basis van het fibroom is blootgesteld en geïsoleerd van haar pseudo-capsule. (F) verwijderd het fibroom (links) en ondieper residuele holte in de baarmoeder insnijding (rechts). (G) enkellaags hechtdraad op de baarmoeder incisie. (H) Postoprative baarmoeder.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Uteriene vleesbomen zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren van het vrouwelijke voortplantingsstelsel, treft 20 tot 25 procent van alle vrouwen1 en abnormale baarmoeder bloeden, terugkerende miskraam bekkenpijn, vroeggeboorte en onvruchtbaarheid veroorzaken in 10-30% gevallen2 . Zoals de meeste patiënten met uteriene vleesbomen asymptomatisch zijn, kan de werkelijke incidentie hoger zijn dan erkende1. Beheer van de uteriene vleesbomen zijn over het algemeen gebaseerd op diverse factoren, met inbegrip van de leeftijd en de symptomen van de patiënt, de grootte en de locatie van de vleesbomen, patiënt verlangen voor het behoud van de baarmoeder, de technieken en de ervaring van de gynaecologen en toegankelijkheid van technische uitrusting17. Technisch, hysterectomie is de meest effectieve behandeling van symptomatische baarmoeder vleesbomen. Zoals gemeld, tekende uteriene vleesbomen voor de meeste gevallen van hysterectomie van 1990 tot 1997 in de Verenigde Staten-18. Volgens een cross-sectionele studie uitgevoerd van 2009 tot 2011 in China, is de belangrijkste indicatie voor hysterectomie nog uteriene vleesbomen in landelijke gebieden van China, 70.67% van alle gevallen19. Voor patiënten die verlangen van zwangerschap, echter is myomectomie een alternatief dat door laparotomie of laparoscopie kan worden uitgevoerd. Een systemische review van negen gerandomiseerde gecontroleerde proeven is gebleken dat LM wordt geassocieerd met minder subjectief gerapporteerde postoperatieve pijn, lagere postoperatieve koorts optreden en kortere ziekenhuis verblijven in vergelijking met open myomectomie; Bovendien was er geen verschil in herhaling risico20. Ook is LM resulteerde in minder hechting vorming9. Vanwege zijn superioriteit is LM de meest voorkomende keuze voor patiënten die het behoud van de baarmoeder en de daaropvolgende zwangerschap, vooral voor subserous of intramurale vleesbomen verlangen.
In de afgelopen jaren, hebben de onderzoekers een beter begrip over de vasculaire structuur rondom uteriene vleesbomen, namelijk de pseudo-capsule bereikt. Men gaat ervan uit dat de pseudo-capsule een onderdeel van het myometrium gecomprimeerd door de tumor is en overvloedige collageenvezels, bloedvaten en neurofibers21bevat. De integriteit van de pseudo-capsule is belangrijk voor de bloedtoevoer en uteriene genezing na myomectomie. Daarom is het algemeen aanvaarde beginsel voor het uitvoeren van een intracapsular myomectomie. Tijdens deze procedure, worden de vleesbomen uitgerekt en rechtstreeks uit de pseudo-capsule. Aangezien detachement van de vleesbomen wordt uitgevoerd binnen de pseudo-capsule, hierdoor verminderde bloed verlies22. Tinelli7 heeft gepostuleerd dat laparoscopische intracapsular intramurale en subserous myomectomie spaart het intact fibrovascular netwerk rondom de myoma, vermindering van bloeden en schade aan het myometrium, die kan ook maximaliseren van het potentieel voor toekomstige vruchtbaarheid en het minimaliseren van risico van breuk van de baarmoeder tijdens de zwangerschap. Het risico van massale bloeden, moeilijk wordt, en eisen van de vereiste technieken zijn echter belangrijke beperkingen van traditionele LM. Op basis hiervan, ontwikkeld wij de gemodificeerde myomectomie procedure, IRCP.
In een eerder artikel over de evaluatie van IRCP geplaatst door ons team, hebben wij aangetoond dat IRCP werd geassocieerd met kleinere incisie, minder tijd voor het hechten, minder intraoperatieve bloedverlies, en verminderd daling van hemoglobine, in vergelijking met traditionele LM16 . De resultaten van deze studie waren consistent met de vorige gegevens, bevestiging van de voordelen van ICRP ten opzichte van traditionele LM. Intussen was het geboortecijfer van voldragen live hoger in de groep IRCP dan de LM-groep, wat suggereert dat IRCP behoud van de vruchtbaarheid vergemakkelijkt. Onderzoekers hebben aangetoond dat eerdere laparoscopische myomectomie met voldoende wordt van het myometrium was niet een contra-indicatie voor vaginale levering23. De gerapporteerde snelheid van vaginale geboorte na traditionele LM 67,0%7 was, maar in onze studie, het tarief van vaginale geboorte veel lager was dan gerapporteerd.
De afgelopen decennia zijn getuige geweest van een opmerkelijke stijging van het percentage van de keizersnede in vasteland China24, die het gevolg is van verschillende factoren, waaronder de patiënt bezorgdheid over pijn en ongemakkelijk arts-patiënt relatie. Sommige vrouwen geloven ook, dat een keizersnede veiliger voor de foetus. Dus voor vrouwen met een voorgeschiedenis van myomectomie, verloskundigen neiging om voorzichtiger en hebben meer kans op een geplande keizersnede vanwege de bezorgdheid over de baarmoeder breuk25aanbevelen. Breuk van de baarmoeder is een zeldzame maar verwoestende complicatie tijdens de post-myomectomie zwangerschap, vooral in het derde trimester26,27. Ondanks de extreem lage incidentie, kan het ongunstige uitkomsten voor de moeder en de foetus veroorzaken. Gerapporteerde risicofactoren opgenomen overmatig gebruik van elektrische apparatuur en onvoldoende hechten28. Geen enkel geval van breuk van de baarmoeder werd waargenomen in onze studie. Door IRCP, de toepassing van elektrische apparatuur is beperkt, en wordt is minder technisch veeleisende als gevolg van de ondiepere residuele Holte, die tot een lager risico van breuk van de baarmoeder bijdragen kan; meer bewijs is echter nodig.
Zoals besproken, zijn de voordelen van Laparoscopisch IRCP duidelijk in vergelijking met traditionele LM. Eerst, een kleinere incisie van de baarmoeder wordt gemaakt. Traditionele LM vereist een insnijding meer dan de helft van de diameter van de fibroid. Voor meerdere vleesbomen met onregelmatige vormen mag de incisie gelijk is aan de diameter van het fibroom, die leiden ernstige schade aan de pseudo-capsule tot kan. IRCP, kan echter de fibroom te worden verwijderd uit een insnijding thats niet meer dan de helft van de diameter, bescherming van de integriteit van de pseudo-capsule zo veel mogelijk. Ten tweede, IRCP veroorzaakt minder bloeden. Traditionele LM veroorzaakt bloeden als gevolg van schade aan de bloedvaten van de pseudo-capsule. Specifiek, leidt botte dissectie van de fibroom en haar pseudo-capsule meestal tot bloedvat breuk en massale bloeden. IRCP vermindert aanzienlijk bloeden, zoals het botte dissectie, omzeilt. In plaats daarvan beschermt IRCP de vaartuigen met rotary-bezuinigingen op het fibroom, die heeft geen bloedvaten en vergemakkelijkt de verwerking van de bloedvaten aan de basis van het fibroom. IRCP bereikt detachement van het fibroom door krimpen van de diameter en de samentrekking van de omliggende myometrium. De bloedvaten aan de basis van het fibroom kan worden gecoaguleerd door bipolaire elektrocauterisatie pincet, wat resulteert in minder bloedverlies. Ten derde, een kleiner en ondieper residuele holte bleef. Traditionele LM is gebaseerd op stompe dissectie op de spier laag van de pseudo-capsule, waardoor breuk van de spiervezels te vormen van een residuele holte die gelijk is aan de grootte van de fibroid, nadat het is verwijderd. IRCP kunt verwijderen van het fibroom in de pseudo-capsule zonder schade aan de spiervezels. Daarom kan de vrij beschermde spier laag contract nadat het fibroom is verwijderd, waardoor een kleinere en swallower residuele holte. Hoewel zowel traditionele LM en IRCP het fibroom binnen haar pseudo-capsule te verwijderen benadrukt, wordt de residuele holte is veel kleiner en ondieper in IRCP wijten aan injectie van ischemische oplossingen, beter inkrimping van het myometrium, en een kleinere incisie. Tot slot, IRCP maakt wordt gemakkelijker; zoals IRCP kleinere insnijdingen in de baarmoeder vereist, maakt het de verwezenlijking van kleinere en swallower residuele holten en little bloeden, waardoor u gemakkelijk hechtdraad met geen resterende van de dode ruimte. Meestal een enkellaags hechtdraad is genoeg om te sluiten van de resterende Holte, en geen gelaagde hechtdraad nodig is. Ook, het is minder technisch veeleisende voor de chirurg.
Wij erkennen echter dat er nog steeds enkele beperkingen van IRCP. IRCP is bijvoorbeeld niet geschikt voor pedunculated subserous vleesbomen of submucous ones. Ook blijft het te bepalen of gedegenereerd vleesbomen IRCP moet worden toegepast. Rode degeneratie, cystic degeneratie en vetzuren degeneratie alle leiden tot zachtere textuur van de tumor en verminderde samentrekking van het myometrium. In dit geval, is het niet gemakkelijk om de fibroom uit haar pseudo-capsule door IRCP los te maken. Bovendien, als een gemodereerde morcellation procedure, kan IRCP resulteren in potentiële verspreiding als maligniteit bestaat. Echter, met een zorgvuldige pre-operatieve evaluatie voor risico van maligniteit en door het strikt volgen van de procedures voor het uitvoeren van binnenkant van de pseudo-capsule, dit risico kan worden geminimaliseerd. Daarnaast, is het moeilijk om te functioneren wanneer het grootste deel van het fibroom nog steeds binnen de pseudo-capsule is, en het vereist geduld. Echter wanneer allermeest naar de fibroom is buiten de incisie, zal het glijden uit spontaan.
Uiteindelijk, we geconcludeerd dat IRCP aanzienlijk bewerkingstijd verkort en intraoperatieve bloeden vermindert. Deze procedure ook beter beschermt de integriteit van de pseudo-capsule en myometrium door krimpen van de diameter van het fibroom en het vergemakkelijken van de baarmoeder Helen, die van fundamenteel belang voor latere zwangerschap en vaginale levering is. Het is de moeite waard te nemen IRCP bij jonge patiënten die verlangen van onderhoud van de vruchtbaarheid. IRCP is vooral geschikt voor cervicale en intra-ligamenteuze vleesbomen. Hoewel vleesbomen in ongewone locaties niet worden geïllustreerd in het huidige artikel, hebben wij een succesvolle ervaring in het beheer van cervicale en intra-ligamenteuze vleesbomen met IRCP bereikt. Als de operatie wordt uitgevoerd binnen de pseudo-capsule, vermijdt het effectief schade aan baarmoeder bloedvaten en urineleiders. Meestal is de pseudo-capsule van intra-ligamenteuze vleesbomen losser, dus het is eenvoudiger en veiliger uitvoeren IRCP. Wat betreft de cervicale vleesbomen, hebben we met succes uitgevoerd IRCP op 9 patiënten met grote cervicale vleesbomen, die zal worden geïllustreerd in detail in latere verslagen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Het onderzoek werd gefinancierd door de gemeentelijke overheid Shenzhen (JCYJ20150601090833370 en SZSM201412010), Shenzhen, China.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| laparoscopy | Stryker Corporation | X 800 | |
| morcellator | Kangji Medical | KJ-301A | |
| 30 cm 1-0 polyglyconate unidirectional barbed thread | Covidien | V-Loc 180 |
References
- Drayer, S. M., Catherino, W. H. Prevalence, morbidity, and current medical management of uterine leiomyomas. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 131 (2), 117-122 (2015).
- Wu, J., et al. Prevalence and clinical significance of mediator complex subunit 12 mutations in 362 Han Chinese samples with uterine leiomyoma. Oncology Letters. 14 (1), 47-54 (2017).
- Falcone, T., Parker, W. H. Surgical management of leiomyomas for fertility or uterine preservation. Obstetrics & Gynecology. 121 (4), 856-868 (2013).
- Donnez, J., Dolmans, M. M. Uterine fibroid management: from the present to the future. Human Reproduction Update. 22 (6), 665-686 (2016).
- Gu, Y., Zhu, L., Liu, A., Ma, J., Lang, J. Analysis of hysterectomies for patients with uterine leiomyomas in China in 2010. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 129 (1), 71-74 (2015).
- Cheng, P. J., Duan, T. China's new two-child policy: maternity care in the new multiparous era. BJOG. 123, Suppl 3. 7-9 (2016).
- Tinelli, A., et al. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Human Reproduction. 27 (2), 427-435 (2012).
- Agdi, M., Tulandi, T. Minimally invasive approach for myomectomy. Seminars in Reproductive Medicine. 28 (3), 228-234 (2010).
- Al-Talib, A. Factors contributing to failure of laparoscopic myomectomy. Surgical Technology International. 23, 149-151 (2013).
- Saccardi, C., et al. Limits and complications of laparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience. Archives of Gynecology and Obstetrics. 290 (5), 951-956 (2014).
- Sizzi, O., et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 14 (4), 453-462 (2007).
- Buckley, V. A., et al. Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 22 (1), 11-25 (2015).
- Glaser, L. M., Friedman, J., Tsai, S., Chaudhari, A., Milad, M. Laparoscopic myomectomy and morcellation: A review of techniques, outcomes, and practice guidelines. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology. 46, 99-112 (2018).
- Kelly, B. A., Bright, P., Mackenzie, I. Z. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy. Journal of Obstetrics & Gynaecology. 28 (1), 77-81 (2008).
- Tian, Y. C., Long, T. F., Dai, Y. M. Pregnancy outcomes following different surgical approaches of myomectomy. Journal of Obstetrics and Gynaecological Research. 41 (3), 350-357 (2015).
- Zhong, S. L., Zeng, L. P., Li, H., Wu, R. F. Development and evaluation of an improved laparoscopic myomectomy adopting intracapsular rotary-cut procedures. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 221, 5-11 (2018).
- Vilos, G. A., Allaire, C., Laberge, P. Y., Leyland, N., Special, C. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37 (2), 157-178 (2015).
- Lethaby, A., Vollenhoven, B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). BMJ Clinical Evidence. , (2011).
- Liu, F., et al. The epidemiological profile of hysterectomy in rural Chinese women: a population-based study. BMJ Open. 7 (6), e015351 (2017).
- Bhave Chittawar, P., Franik, S., Pouwer, A. W., Farquhar, C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews. (10), CD004638 (2014).
- Tinelli, A., et al. Angiogenesis and Vascularization of Uterine Leiomyoma: Clinical Value of Pseudocapsule Containing Peptides and Neurotransmitters. Current Protein and Peptide Science. 18 (2), 129-139 (2017).
- Tinelli, A., et al. Surgical management of neurovascular bundle in uterine fibroid pseudocapsule. Journal of the Society of Laparoendscopic Surgeons. 16 (1), 119-129 (2012).
- Fagherazzi, S., et al. Pregnancy outcome after laparoscopic myomectomy. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology. 41 (4), 375-379 (2014).
- Liu, Y., et al. A descriptive analysis of the indications for caesarean section in mainland China. BMC Pregnancy Childbirth. 14, 410 (2014).
- Weibel, H. S., Jarcevic, R., Gagnon, R., Tulandi, T. Perspectives of obstetricians on labour and delivery after abdominal or laparoscopic myomectomy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada. 36 (2), 128-132 (2014).
- Vandenberghe, G., et al. Nationwide population-based cohort study of uterine rupture in Belgium: results from the Belgian Obstetric Surveillance System. BMJ Open. 6 (5), e010415 (2016).
- You, S. H., Chang, Y. L., Yen, C. F. Rupture of the scarred and unscarred gravid uterus: Outcomes and risk factors analysis. Taiwan Journal of Obstetrics & Gynecology. 57 (2), 248-254 (2018).
- Wu, X., Jiang, W., Xu, H., Ye, X., Xu, C. Characteristics of uterine rupture after laparoscopic surgery of the uterus: clinical analysis of 10 cases and literature review. Journal of Internal Medicine Research. , (2018).
