Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

الأخذ بإجراءات قطع الدوارة إينتراكابسولار (إيركب): بتعديل إجراءات هيستيروميوميكتومي تيسير الحفاظ على الخصوبة

doi: 10.3791/58410 Published: January 17, 2019

Summary

نقدم هنا، على بروتوكول لتنفيذ إجراء قطع الدوارة إينتراكابسولار (إيركب)، ميوميكتومي إينتراكابسولار المنظار معدلة التي تشجع الحفاظ على خصوبة.

Abstract

الرحمية أورام حميدة مشتركة في الجهاز التناسلي الإناث. استئصال الرحم هو العلاج الأكثر فعالية لأعراض الأورام الليفية. للمرضى ورغبة منه في فترة الحمل، ميوميكتومي إينتراكابسولار المنظار (LM) خيار جراحة بديلة. على الرغم من أن لم مقبول على نطاق واسع لعلاج الأورام الليفية، أنه من الناحية الفنية تطالب مع خطر النزيف وخياطة صعبة، لا سيما في حالات الأورام الليفية الكبيرة أو أورام في أماكن غير عادية. ولذلك، قمنا بتطوير إجراء قطع الدوارة إينتراكابسولار (إيركب) كتعديل المنظار ميوميكتومي إينتراكابسولار، بقصد التقليل إلى أدنى حد من مخاطر LM وتساعد في شفاء الرحم. ويرد وصف موجز للتحسينات التي أدخلت على إيركب: 1) إجراء شق في الموقع من الليفي بطول ثلث إلى نصف قطرها الليفي على عمق التوصل إلى السطح الليفي؛ 2) عقد في الليفي ستابلي وإتاحة الروتاري تخفيضات على الليفي على عمق 0.5 – 1 سم داخل كبسولة الزائفة في حين سحبه إلى الخارج قليلاً، مع التأكد من عدم اقتطاع أي قطعة من الورم الليفي؛ و 3) مكرر القطع-وسحب حتى يصبح البعد أطول من الورم الليفي خارج الشق. تخفيضات متعددة هي تقليل القطر وتمديد فترة الليفي. عند التخفيضات المتعددة التي تسبب نصف الجسم الليفي "تقليص"، الليفي محشورة خارجاً بتقلص ميوميتريوم المحيطة بها. تقييم نتائج إيركب أظهرت أن الوقت انوكلييشن وخياطة، نزيف الموضعية، وانخفاض الهيموغلوبين أقل بكثير في المجموعة إيركب من مجموعة LM. أما بالنسبة للنتائج الإنجابية، كان معدل المواليد المدى الكامل من مجموعة إيركب أعلى بكثير من أن فريق LM. ومع ذلك، لم يكن هناك فرق في أوضاع التسليم بين المجموعتين. وفي الختام، الفوائد إيركب إلى حد كبير الحفاظ على الخصوبة بالتقليل إلى أدنى حد من الأضرار التي لحقت الرحم، وحماية ميوفيبيرس الكبسولة الزائفة، وأسفر عن ضحالة تجويف متبقية، مما يخفف من خياطة ويسبب النزيف أقل. من المفيد اعتماد إيركب في المرضى الأصغر سنا الذين يرغبون في الحفاظ على خصوبتهم.

Introduction

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

الرحمية هي أورام الحوض الأكثر شيوعاً التي لوحظت في الجهاز التناسلي للمرأة الممارسة. يقدر معدل الإصابة بحوالي 20-25% في جميع أنحاء العالم1. معظم الرحمية وأعراض ولكن في بعض الأحيان يسبب نزيف الرحم غير طبيعي، الضغط الحوضي والألم الحوضي والنتائج الضائرة الإنجابية، مما يقلل من نوعية الحياة للمرأة2،3. إدارة الأورام الليفية يعتمد على الحالات الفردية، وتشمل خيارات مثل الجراحة، والأدوية، وإعادة النظر في الملاحظة4. هو وسيلة هامة لعلاج الرحمية استئصال الرحم وهو جراحة جذرية يمكن أن يمنع تكرار3،5. ميوميكتومي، ومع ذلك، أصبحت شعبية الأطباء إيلاء مزيد من الاهتمام للحفاظ على الخصوبة للمرضى في سن الإنجاب، لا سيما في عهد سياسة الطفلين في الصين6.

كما وصف تينيلي وزملائه، في إجراء المنظار myomectomy (LM)7, الصفاق الحشوي هو قطعي في خط الوسط طوليا بالمقص أحادي القطب أو قطب كهربائي إبرة الكروشيه، تسير في عمق معين إلى ميوميتريوم تحديد الكبسولة الزائفة. يمكن فتح الكبسولة الزائفة طوليا بالمقص أحادي القطب أو قطب هوك في القوة الكهربائية منخفضة (30 ث) للكشف عن الورم الليفي. ثم، هو مدمن مخدرات الليفي قبل المسمار أورام العضلية للطيف انوكلياتيون بمساعدة من قنية إيريجاتور التي يتم إدراجها في الفضاء بين كبسولة الزائفة والليفي. اعتماد الأرقاء السفن الصغيرة لتحرير قاعدة الجسور أورام العضلية والضامة من الكبسولة الزائفة. ثم يغلق ميوميتريوم في طبقة واحدة للأورام الليفية سوبسيروس وطبقات مزدوجة للأورام ليفية داخلية.

على الرغم من أن لم يتم تطبيقها على نطاق واسع حول العالم، لا تزال هناك بعض القيود المفروضة على هذا الإجراء. ولما LM تقنيا أكثر تطلبا من فتح البطن، ينبغي تطبيقه على حالات مختارة مع أصغر نسبيا من أحجام وإعداد من أورام ليفية8،9. ما زال يشكل تحديا كبيرا لإزالة أورام ليفية داخلية أكبر من 8 سم أو أكبر من 12 سم مع تنظير البطن10سوبسيروس منها. وقد أظهرت البيانات المنشورة أن تتطلب نقل الدم ينزف والجراحة هيماتوماس زيادة كبيرة عند تطبيق LM إلى إزالة وجود واسع النطاق داخل ورم ليفي11. باحثين آخرين يعتقدون أن النزيف ووقت العملية المطولة، ونشر محتمل للخلايا عند تطبيق مورسيليشن فيما يتعلق بمشاكل مع LM12،13. خطر تمزق الرحم أثناء الحمل بعد LM وأفيد بأن أعلى من ميوميكتومي البطن بسبب الصعوبات التقنية لخياطة14. سلامة الحمل خلفا لم ما زال مثيرا للجدل15. بالشفاء بعد العملية الجراحية ميوميتريوم مهم جداً للمرضى الذين يحتاجون إلى الحفاظ على الخصوبة سريرياً أو حسب الطلب، الإجراءات LM تحتاج إلى أن تكون أكثر قابلية للتطبيق، التي يمكن إنجازها بالحد من الصعوبات التقنية وتعزيز الشفاء بعد عملية جراحية الرحم.

بغية التقليل إلى أدنى حد من الأضرار التي لحقت بالخصوبة للمريض، نقدم هنا إجراء myomectomy معدلة، إينتراكابسولار قطع الدوارة الداخلي (إيركب)16. هذا الإجراء يقصر الشق في جدار الرحم بقدر الإمكان، ويقلل من الصعوبات التقنية ل LM. أيضا، لأنها تساعد على حماية الألياف والأوعية الدموية الكبسولة الزائفة التي تلعب دوراً هاما في شفاء الرحم بعد myomectomy، في نهاية المطاف خفض مخاطر ورم دموي بعد العملية الجراحية وتمزق الرحم في الحمل اللاحق. بعد أن استعرضت ووافقت "المؤسسية استعراض المجلس لبكين شنتشن المستشفى الجامعي" في 15 ديسمبر 2012، بدأنا تطبيق إيركب والتقييم لنتائج إيركب المقارنة LM التقليدية.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

جميع الإجراءات الواردة في البروتوكول التالي تم استعراضها والموافقة عليها "المؤسسية استعراض المجلس لبكين جامعة شنتشن المستشفى" للتطبيق على المرضى في 15 ديسمبر 2012.

1-المريض إعداد

  1. استخدام معايير الاشتمال التالية: نزيف الرحم غير طبيعي؛ الأورام الليفية ضغط الأجهزة المحيطة وتسبب الأعراض البولية، والجهاز الهضمي، أو الجنسي؛ العقم؛ الليفي هو أكبر من 4 سم في حين يستعد المريض للحمل.
  2. استخدام معايير الاستبعاد التالية: يشتبه في أنها خبيثة؛ تنكس الليفي المشتبه فيها؛ ورم ليفي وجود واسع النطاق داخل عنق الرحم أو معنقه؛ استخدام قبل الجراحة للإفراج عن القنديه الهرمون نظائرها؛ التهاب الجهازية الحادة أو مرض التهاب الحوض؛ المريض حامل حاليا، ضمن النفاس، أو في غضون ثلاثة أشهر بعد الإجهاض؛ اضطرابات تخثر الدم الحاد؛ أي موانع أخرى للتخدير العام أو تنظير البطن.
  3. إجراء الجس الحوض والفحص بالموجات فوق الصوتية لتحديد الموقع، وعدد وحجم الأورام الليفية.
  4. إبلاغ مريض فوائد ومخاطر الجراحة والحصول على موافقة كتابية، مناقشة مخاطر النزيف ونقل الدم، والتحويل إلى فتح البطن، ونشر خلية الورم أثناء العملية، والعدوى بعد الجراحة.
  5. إجراء عملية جراحية تحت التخدير العام مع التنبيب داخل الرغامى. إدارة لكل مريض جرعة المضادات الحيوية الاتقائية ز 2 من سيفاماندولي عن طريق الوريد 30 دقيقة قبل تنظيم دورات تعريفية للتخدير.

2-ما قبل-إيركب التحضير

  1. بعد تعقيم الجلد القياسية، إنشاء المنافذ بالتقنيات القياسية: منفذ الحبل سري 10 ملم، والمنافذ الإضافية 5 و 10 ملم في أسفل البطن. الاتصال بالمنفذ 5 مم مع أنبوب بلاستيك للصرف فراغ، والتي يمكن أن تمتص الدخان أثناء الجراحة.
  2. أثناء الجراحة، وقد طبيب تخدير مراقبة العلامات الحيوية للمريض بعناية.
  3. الحفاظ على الضغط إينترابدومينال ومعدل تدفق الغاز في 13 من الجيش الشعبي الكوري و 12 لتر في الدقيقة، على التوالي.

3-إينتراكابسولار قطع الدوارة الداخلي (إيركب)

  1. فحص الحوض بعناية للتأكد من حجم وعدد، والموقع الأورام الليفية. حقن حلاً الدماغية (6 ش بيتويترين و 20 ش الاوكسيتوسين المخفف في 10 مل من المحلول الملحي) ميوميتريوم حول الأورام الليفية مع حقنه 10 مل.
  2. تحديد موضع شق على موقع بارزة أكثر الليفي وجدا طوليا من ربط أحادي القطب كهربائي في انخفاض القوة الكهربائية (30 ث)، ضمان الطول لم تعد من نصف قطرها الليفي. فتح الكبسولة الزائفة بقطع طولية للكشف على سطح الورم الليفي (الشكل 1A).
  3. اضغط الليفي مع الملقط المنظار وتسحبه إلى الخارج، حفظ بعض توتر للكشف عن الحدود الفاصلة بين الليفي والكبسولة الزائفة (الشكل 1B).
  4. إجراء تخفيضات دوارة متعددة على الورم الليفي (الشكل 1 ج1) بسكين كهربائية أحادي القطب في أعماق من 5 – 10 مم، تقلص قطر الورم (الشكل 1-2) وضمان عدم قطع أي قطعة من الليفي قبالة.
    1. وفي الوقت نفسه، الحفاظ على سحب إلى الخارج لتيسير المزيد من التعرض للفجوة بين الليفي والكبسولة الزائفة. إزالة الدخان بفراغ الصرف للحفاظ على حقل واضحة.
  5. كرر على إجراءات سحب قطع الليفي بالطريقة الموصوفة أعلاه مع فترات 10 ملم، التأكد من أن كل قطع مسافة معينة مع خفض السابقة، حتى يصبح البعد أطول من الورم الليفي خارج الشق. ثم، سوف تقلص الليفي الخروج بانكماش الكبسولة الزائفة و myometrium (الشكل 1). تجنب سحب تشريح الثابت وغير حادة جداً لحماية سفن الكبسولة الزائفة والألياف.
  6. اجذب الليفي في الخارج، والكبسولة الزائفة أن تنزلق قبالة لقاعدة للورم الليفي. مواصلة التخفيضات على الورم الليفي حتى يتعرض لها قاعدة الليفي وعزلها عن عن كبسولة الزائفة (الشكل 1E). استخدام الملقط electrocautery القطبين يتجمد وقطع الأوعية الدموية، ودائما في 30 جورج بعد إزالة الورم الليفي، ترك تجويف متبقية ضحلة فقط (الشكل 1F).
  7. إغلاق تجويف المتبقية في طبقة واحدة مع 30 سم 1-0 بوليجليكوناتي الموضوع الشائكة أحادي الاتجاه. يبدأ خياطة قيد التشغيل في 5 مم خارج حافة incisal مع زيادات 1 سم. تأكد من أن خياطة يمر عبر الجزء السفلي من تجويف المتبقية، وترك أي مساحة ميتة.
    ملاحظة: وبصفة عامة، خياطة طبقة واحدة ما يكفي لإغلاق تجويف المتبقية (الأرقام 1 وح 1). في بعض الأحيان، الليفي ما يزيد على 12 سم في القطر والمحتلة أكثر من 2/3 من ميوميتريوم. وفي هذه الحالات، يمكن اعتماد "خياطة لطي"، الذي يمكن خياطة myometrium على جانب واحد من الشق على رأس الجانب الآخر لإغلاق تجويف المتبقية وتعزيز myometrium.
  8. بعد خياطة، توسيع الميناء 10 ملم إلى منفذ 15 – 20 ملم للأخذ مورسيلاتور. مورسيلاتي أورام ليفية مع مورسيلاتور القابل لإعادة الاستخدام.

4-بعد عملية إدارة

  1. الوثيقة المعلمات داخل وبعد التعاونية بعناية، بما في ذلك في الأقطار من الأورام الليفية (ممثلة بواسطة قطر واحد أكبر في حالات الأورام الليفية متعددة)، ووقت العملية (ابتداء من شق إلى نهاية خياطة)، الدم (فقدان محسوبة بفراغ الصرف)، ومعدل التحويل إلى فتح البطن.
  2. متابعة المرضى خلال الفحص الحوضي والموجات فوق الصوتية أيضا هاتف مقابلات.
  3. تقييم نتائج إيركب مقارنة بتلك التي لم التقليدية حول نفس الفترة. إجراء تحليل إحصائي ببرنامج SPSS والنظر ف < 0.05 إحصائيا هامة.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

إيركب أجريت على 41 مريضا مع الرحمية وأجرى LM التقليدية على المرضى 72 من عام 2013 إلى عام 2016. 9 حالات (12.5 ٪) في المجموعة لم تم تحويلها إلى فتح البطن بسبب صعوبة النزيف، واسعة النطاق في انوكلييشن، أو خياطة، حين تنظير البطن قد أنجز بنجاح في جميع الحالات في مجموعة إيركب. النسبة المئوية للتحويل إلى فتح البطن كان أعلى بكثير في المجموعة LM (p = 0.025). باستثناء الحالات 9 تحويلها إلى فتح البطن، متوسط عمر المرضى في المجموعة إيركب (n = 41) وفريق LM (n = 63) كانت ± 38.6 5.9 سنة و 38.1 ± 6.2 سنوات، على التوالي، مما يوحي بأي فرق بين المجموعتين (ف = 0.632). كما هو مبين في الجدول 1، أقطار يعني الأورام الليفية أيضا قابلة للمقارنة بين المجموعتين (p = 0.265). بيد أن الوقت انوكلياتيون وخياطة والمضاعفات النزف وانخفاض الهيموغلوبين كانت كلها أقل كثيرا في المجموعة إيركب المجموعة LM (p = 0.015، p = 0.014، ف = 0.024). بعد، أي من 113 حالات الحمى ذوي الخبرة، والتهابات المسالك البولية، وهيماتوماس بعد العملية الجراحية، أو مضاعفات أخرى.

بعد أن خرج، كانت متابعة المرضى بزيارات المرضى الخارجيين، والمقابلات الهاتفية. عند تقييم النتائج الإنجابية، أدرجت فقط أولئك الذين رغب الخصوبة بعد الجراحة. في المجموعة إيركب، اتبعت جميع المرضى بنجاح. فيما بينها، حقق 31 (75.6 في المائة) المرضى المواليد الأجل الكامل، بما في ذلك 2 الولادات المهبلية والقيصرية 29. من ناحية أخرى، في المجموعة LM، 56 (88.9%) المرضى كانت متابعة بنجاح، وكان معدل الولادة الحية الأجل الكامل 23.2 في المائة (13/56)، تتكون من 12 القيصرية والولادة المهبلية 1. معدل المواليد المدى الكامل من مجموعة إيركب كان أعلى بكثير من أن الفريق LM (p = 0.000). ومع ذلك، توجد لا فرق بين أوضاع التسليم في المجموعتين (p = 1.000). وبالإضافة إلى ذلك، كان هناك لا تمزق الرحم التي لوحظت في المجموعة أما أثناء المتابعة.

مجموعة LM (n = 63) مجموعة إيركب (n = 41) t ف
العمر (السنة) 38.1±6.2 38.6±5.9 0.480 0.632
قطر (سم) 6.7±2.1 7.2±2.3 1.120 0.265
وقت انوكلييشن وخياطة (دقيقة) 56.8± 32.4 42.4± 26.9 2.5 0.015
المضاعفات النزيف (ml) 103.1±150.4 43.1 + 38.5 2.5 0.014
انخفاض الهيموغلوبين (غرام/لتر) 18.0±10.3 13.4 + 9.5 2.3 0.024

الجدول 1: مقارنة بين نتائج المحيطة بالجراحة بين مجموعتين. متوسط عمر المرضى والقطر من الأورام الليفية قابلة للمقارنة بين المجموعتين. بيد وقت انوكلياتيون وخياطة، نزيف الموضعية، وانخفاض الهيموغلوبين كانت أقل كثيرا في الفريق إيركب من فريق LM.

Figure 1
الشكل 1 . خطوات إجراءات قطع الدوارة إينتراكابسولار (إيركب)- تم تطبيق الشق الطولي (A) على جدار الرحم الليفي الموجودة في، استخدام السكين الكهربائية أحادي القطب، مع ثاقباً بطول 3 سم (1/3 لقطر الليفي). (ب) الليفي عقدت مع الملقط وسحبها إلى الخارج للحفاظ على بعض توتر لفضح حدود الليفي مع لها كبسولة الزائفة. (C1) على الليفي يؤديها السكين الكهربائية أحادي القطب مع حماية الدقيق للألياف والسفن من كابسوليد الزائفة قطع دوارة متعددة. (C2) تشكلت في الليفي من كروي إلى لوبولاتيد أثناء قطع دوارة متعددة. (د) تكرار الدوارة-قص، البعد أطول من الليفي يتعرض للشق في طبقات العضلات في الكبسولة، دفعت بها سريع بالضغط الذي تم إنشاؤه من انكماش الكبسولة الزائفة وميوميتريوم. () متابعة سيميرينج تخفيضات على الليفي بنفس الطريقة حتى يتم كشف أساسا للورم الليفي ومعزولة من لها كبسولة الزائفة. (و) إزالة الليفي (يسار) وضحالة تجويف المتبقية في شق الرحم (يمين). (ز) خياطة طبقة واحدة في شق الرحم. (ح) بوستوبراتيفي الرحم.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

الرحمية هي أورام حميدة الأكثر شيوعاً من الجهاز التناسلي الأنثى، التي تؤثر على 20-25 في المائة من جميع النساء1 وتسبب نزيف الرحم غير طبيعي، والإجهاض المتكرر، الألم الحوضي، والولادة المبكرة، والعقم في 10-30 في المائة من الحالات2 . كما أن معظم المرضى مع الرحمية وأعراض، قد تكون الإصابة الفعلية أعلى من المعترف بها1. إدارة الرحمية تستند بوجه عام إلى عوامل مختلفة بما في ذلك السن وأعراض المريض، وحجم وموقع الأورام الليفية، المريض الرغبة في الحفاظ على الرحم، وتقنيات وخبرة التوليد، وإمكانية الحصول على 17من المعدات التقنية. من الناحية التقنية، استئصال الرحم هو العلاج الأكثر فعالية لأعراض الرحمية. كما ذكرت، استأثرت الرحمية لمعظم حالات استئصال الرحم من 1990 إلى 1997 في الولايات المتحدة18. وفقا لدراسة مقطعية في الصين في الفترة من 2009 إلى 2011، هو مؤشر رئيسي لاستئصال الرحم لا يزال الرحمية في المناطق الريفية من الصين، تمثل 70.67 في المائة من جميع الحالات19. للمرضى الذين يرغبون في الحمل، ومع ذلك، ميوميكتومي هو بديل التي يمكن تنفيذها بواسطة فتح البطن أو تنظير البطن. استعراض منهجية لتسع تجارب معشاة أثبتت أن LM المقترنة مع أقل الألم بعد العمل الجراحي المبلغ عنها ذاتيا، وانخفاض حدوث الحمى بعد العمل الجراحي، والإقامة في المستشفى أقصر مقارنة بفتح ميوميكتومي؛ وعلاوة على ذلك، لم يكن هناك فرق في خطر تكرار20. أيضا، أدى LM أقل تشكيل التصاق9. بسبب تفوقها، LM هو الخيار الأكثر شيوعاً للمرضى الذين يرغبون في الحفاظ على الرحم والحمل اللاحق، وخاصة بالنسبة للأورام الليفية سوبسيروس أو داخلية.

وفي السنوات الأخيرة، حققت الباحثين فهم أفضل حول بنية الأوعية الدموية المحيطة الرحمية، إلا وهي كبسولة الزائفة. ويعتقد أن الكبسولة الزائفة هو جزء من myometrium مضغوطة بالورم، وهو يحتوي على ألياف الكولاجين الوفيرة، والأوعية الدموية، ونيوروفيبيرس21. المهم سلامة الكبسولة الزائفة لإمدادات الدم وشفاء الرحم بعد ميوميكتومي. ولذلك، مبدأ مقبول على نطاق واسع لأداء ميوميكتومي إينتراكابسولار. خلال هذا الإجراء، امتدت الأورام الليفية ويستخرج مباشرة من الكبسولة الزائفة. منذ مفرزة من الأورام الليفية تتم داخل الكبسولة الزائفة، فإنه يتسبب بانخفاض الدم خسارة22. وقد افترض تينيلي7 هذا المنظار myomectomy داخلية وسوبسيروس إينتراكابسولار قطع غيار fibrovascular سليمة الشبكة المحيطة بأورام العضلية، الحد من النزيف والأضرار إلى myometrium، التي يمكن أيضا تعظيم إمكانات الخصوبة في المستقبل وتقليل خطر تمزق الرحم أثناء الحمل. بيد أن مخاطر ضخمة صعوبة النزيف، خياطة، ويطالب بالتقنيات المطلوبة هي القيود الرئيسية من LM التقليدية. وبناء على ذلك، قمنا بتطوير الإجراءات المعدلة myomectomy، إيركب.

في مقال سابق عن تقييم إيركب نشرتها فريقنا، لقد أظهرنا أن إيركب ارتبط بشق أصغر، أقل وقت خياطة، أقل فقدان الدم الموضعية، والحد من انخفاض الهيموغلوبين، مقارنة بالتقليدية LM16 . وكانت نتائج هذه الدراسة متسقة مع البيانات السابقة، مما يؤكد المزايا للإشعاعات على LM التقليدية. وفي الوقت نفسه، معدل الولادة الحية الأجل الكامل كان أعلى في المجموعة إيركب من مجموعة LM، مما يوحي بأن إيركب بتيسير الحفاظ على الخصوبة. الباحثين قد بينت أن myomectomy التنظيرية السابقة مع خياطة كافية ميوميتريوم لم يكن موانع للولادة المهبلية23. معدل الإبلاغ عن الولادة المهبلية بعد LM التقليدية كان 67.0%7، ولكن في هذه الدراسة، كان معدل الولادة المهبلية أقل بكثير مما ذكرت.

العقود الماضية قد شهدت زيادة ملحوظة لمعدل الولادات القيصرية في البر الرئيسي للصين24، التي نجمت عن عوامل مختلفة، بما في ذلك مخاوف المريض من الألم وعدم الارتياح الطبيب والمريض العلاقات. أيضا، نرى بعض النساء أن قيصرية أكثر أماناً للجنين. وهكذا، للمرأة مع تاريخ سابق في myomectomy، أطباء التوليد تميل إلى أن تكون أكثر حذراً، ومن المرجح أن يوصي القيصرية المجدولة بسبب الشواغل المتعلقة بتمزق الرحم25. تمزق الرحم مضاعفات النادرة ولكن المدمرة أثناء الحمل ميوميكتومي بوست، لا سيما في ال26،الربع الثالث27. وعلى الرغم من حدوث انخفاض المتطرفة، قد يسبب نتائج سلبية على الأم والجنين. تشمل عوامل الخطر عنها الإفراط في استخدام المعدات الكهربائية وعدم كفاية خياطة28. لم يلاحظ أي حالة تمزق الرحم في دراستنا. إيركب، يقتصر تطبيق المعدات الكهربائية، وخياطة هو أقل من الناحية الفنية تطالب بسبب ضحالة تجويف المتبقية، التي قد تسهم في انخفاض خطر تمزق الرحم؛ ومع ذلك، هناك حاجة إلى المزيد من الأدلة.

كما نوقشت، مزايا المنظار إيركب واضحة بالمقارنة مع LM التقليدية. أولاً، يجري شق أصغر من الرحم. LM التقليدية يتطلب شق ما يزيد عن نصف القطر الليفي. للأورام ليفية متعددة مع الأشكال أونريجولار، قد يكون الشق يساوي قطر الليفي، التي قد تتسبب في إلحاق أضرار جسيمة بالكبسولة الزائفة. ومع ذلك، تمكن إيركب، الليفي المراد إزالتها من شق الذي ليس أكثر من نصف قطرها، حماية سلامة الكبسولة الزائفة بقدر الإمكان. ثانيا، إيركب يسبب النزيف أقل. LM التقليدية يسبب نزيف بسبب تلف في الأوعية الدموية الكبسولة الزائفة. على وجه التحديد، تشريح كليلة الليفي ولها كبسولة الزائفة يؤدي عادة إلى الكسر الأوعية الدموية ونزيف. إيركب إلى حد كبير يقلل النزيف، كما أنه يتجنب تشريح كليلة. بدلاً من ذلك، يحمي إيركب السفن الدوارة-التخفيضات الليفي، التي قد لا توجد الأوعية الدموية ويسهل التعامل مع الأوعية الدموية في قاعدة الليفي. إيركب يحقق مفرزة للورم الليفي تقلص في القطر وتقلص myometrium المحيطة بها. يمكن تخثره في الأوعية الدموية في قاعدة الليفي بالملقط electrocautery القطبين، مما أدى إلى فقدان الدم أقل. وثالثاً، تركت تجويف متبقية أصغر حجماً وأقل عمقاً. ويستند LM التقليدية تشريح كليلة على طبقة العضلات الكبسولة الزائفة، الذي يسبب كسر ألياف العضلات لتشكيل تجويف متبقية مساوية لحجم الورم الليفي بعد إزالته. إيركب يمكن إزالة الليفي في كبسولة الزائفة دون الأضرار بألياف العضلات. ولذلك، يمكن عقد طبقة العضلات محمية إلى حد ما بعد إزالة الورم الليفي، ترك تجويف متبقية أصغر والمبتلع. على الرغم من LM التقليدية وإيركب التأكيد على إزالة الليفي داخل الكبسولة الزائفة في تجويف المتبقية أصغر بكثير وأقل عمقاً في إيركب نظراً لحقن الحلول الدماغية، وتقلص أفضل myometrium، وشق أصغر. وأخيراً، يجعل إيركب خياطة أسهل؛ كما يتطلب إيركب شقوق صغيرة في الرحم، أنه يمكن تحقيق أصغر وتجاويف المُبتلع المتبقية والقليل من النزيف، مما يجعل من السهل على خياطة مع لا قتلى الفضاء المتبقية. عادة، خياطة طبقة واحدة ما يكفي لإغلاق تجويف المتبقية، وهناك حاجة إلى لا خياطة الطبقات. أيضا، أنها أقل مطالبين من الناحية الفنية للجراح.

ومع ذلك، نعترف بأنه ما زالت هناك بعض القيود المفروضة على إيركب. على سبيل المثال، إيركب ليست مناسبة للأورام الليفية subserous معنقه أو سوبموكوس منها. أيضا، فإنه ما زال يتعين تحديد عما إذا كان ينبغي تطبيق إيركب تتحول الأورام الليفية. أحمر تنكس، تنكس الكيسي وانحطاط الدهنية يؤدي إلى ليونة نسيج الورم وانكماش ميوميتريوم البصر. وفي هذه الحالة، فإنه ليس من السهل فصل الليفي من لها كبسولة الزائفة التي إيركب. إلى جانب ذلك، كإجراء مورسيلاتيون أدار، إيركب قد يؤدي نشر المحتملة في حالة وجود الورم الخبيث. ومع ذلك، مع قبل العملية إجراء تقييم دقيق للمخاطر خبيثة ودقة اتباع الإجراءات لتنفيذ داخل الكبسولة الزائفة، يمكن التقليل من هذا الخطر. وبالإضافة إلى ذلك، من الصعب أن تعمل عندما يكون الجزء الأكبر من الورم الليفي لا يزال داخل الكبسولة الزائفة، وأنه يتطلب الصبر. بيد في عندما يكون أكثر من الورم الليفي خارج الشق، سوف تنزلق بها عفويا.

في نهاية المطاف، خلصنا إلى أن إيركب إلى حد كبير إلى تقصير وقت العملية ويقلل النزيف الموضعية. ويحمي هذا الإجراء أيضا على نحو أفضل سلامة كبسولة الزائفة وميوميتريوم بتقلص قطر الورم الليفي وتسهيل شفاء الرحم، الذي يتسم بأهمية أساسية بالنسبة اللاحقة للحمل والولادة المهبلية. من المفيد اعتماد إيركب في المرضى الصغار الذين يرغبون في الحفاظ على الخصوبة. إيركب مناسبة خاصة لسرطان عنق الرحم وداخل-وجود أورام ليفية. على الرغم من أن الأورام الليفية في مواقع غير عادية لا تتجلى في المادة الحالية، وقد حققنا تجربة ناجحة في إدارة عنق الرحم وداخل-وجود أورام ليفية مع إيركب. كما يتم إجراء عملية جراحية داخل الكبسولة الزائفة، فإنه يتجنب فعلياً إصابة الأوعية الدموية في الرحم والحالب. عادة، الكبسولة الزائفة من داخلها-وجود أورام ليفية أكثر مرونة، حتى أنها أسهل وأكثر أماناً للقيام إيركب. أما بالنسبة للأورام الليفية عنق الرحم، ونحن بنجاح بإجراء إيركب على 9 مرضى الأورام الليفية عنق الرحم الكبير، الذي سوف يوضح بالتفصيل في تقارير لاحقة.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

الدراسة مولتها حكومة بلدية شنتشن (JCYJ20150601090833370 و SZSM201412010)، شنتشن، الصين.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
laparoscopy Stryker Corporation  X 800
morcellator Kangji Medical  KJ-301A
30 cm 1-0 polyglyconate unidirectional barbed thread Covidien V-Loc 180

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Drayer, S. M., Catherino, W. H. Prevalence, morbidity, and current medical management of uterine leiomyomas. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 131, (2), 117-122 (2015).
  2. Wu, J., et al. Prevalence and clinical significance of mediator complex subunit 12 mutations in 362 Han Chinese samples with uterine leiomyoma. Oncology Letters. 14, (1), 47-54 (2017).
  3. Falcone, T., Parker, W. H. Surgical management of leiomyomas for fertility or uterine preservation. Obstetrics & Gynecology. 121, (4), 856-868 (2013).
  4. Donnez, J., Dolmans, M. M. Uterine fibroid management: from the present to the future. Human Reproduction Update. 22, (6), 665-686 (2016).
  5. Gu, Y., Zhu, L., Liu, A., Ma, J., Lang, J. Analysis of hysterectomies for patients with uterine leiomyomas in China in 2010. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 129, (1), 71-74 (2015).
  6. Cheng, P. J., Duan, T. China's new two-child policy: maternity care in the new multiparous era. BJOG. 123, Suppl 3. 7-9 (2016).
  7. Tinelli, A., et al. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Human Reproduction. 27, (2), 427-435 (2012).
  8. Agdi, M., Tulandi, T. Minimally invasive approach for myomectomy. Seminars in Reproductive Medicine. 28, (3), 228-234 (2010).
  9. Al-Talib, A. Factors contributing to failure of laparoscopic myomectomy. Surgical Technology International. 23, 149-151 (2013).
  10. Saccardi, C., et al. Limits and complications of laparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience. Archives of Gynecology and Obstetrics. 290, (5), 951-956 (2014).
  11. Sizzi, O., et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 14, (4), 453-462 (2007).
  12. Buckley, V. A., et al. Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 22, (1), 11-25 (2015).
  13. Glaser, L. M., Friedman, J., Tsai, S., Chaudhari, A., Milad, M. Laparoscopic myomectomy and morcellation: A review of techniques, outcomes, and practice guidelines. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology. 46, 99-112 (2018).
  14. Kelly, B. A., Bright, P., Mackenzie, I. Z. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy. Journal of Obstetrics & Gynaecology. 28, (1), 77-81 (2008).
  15. Tian, Y. C., Long, T. F., Dai, Y. M. Pregnancy outcomes following different surgical approaches of myomectomy. Journal of Obstetrics and Gynaecological Research. 41, (3), 350-357 (2015).
  16. Zhong, S. L., Zeng, L. P., Li, H., Wu, R. F. Development and evaluation of an improved laparoscopic myomectomy adopting intracapsular rotary-cut procedures. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 221, 5-11 (2018).
  17. Vilos, G. A., Allaire, C., Laberge, P. Y., Leyland, N., Special, C. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37, (2), 157-178 (2015).
  18. Lethaby, A., Vollenhoven, B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). BMJ Clinical Evidence. (2011).
  19. Liu, F., et al. The epidemiological profile of hysterectomy in rural Chinese women: a population-based study. BMJ Open. 7, (6), e015351 (2017).
  20. Bhave Chittawar, P., Franik, S., Pouwer, A. W., Farquhar, C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews. (10), CD004638 (2014).
  21. Tinelli, A., et al. Angiogenesis and Vascularization of Uterine Leiomyoma: Clinical Value of Pseudocapsule Containing Peptides and Neurotransmitters. Current Protein and Peptide Science. 18, (2), 129-139 (2017).
  22. Tinelli, A., et al. Surgical management of neurovascular bundle in uterine fibroid pseudocapsule. Journal of the Society of Laparoendscopic Surgeons. 16, (1), 119-129 (2012).
  23. Fagherazzi, S., et al. Pregnancy outcome after laparoscopic myomectomy. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology. 41, (4), 375-379 (2014).
  24. Liu, Y., et al. A descriptive analysis of the indications for caesarean section in mainland China. BMC Pregnancy Childbirth. 14, 410 (2014).
  25. Weibel, H. S., Jarcevic, R., Gagnon, R., Tulandi, T. Perspectives of obstetricians on labour and delivery after abdominal or laparoscopic myomectomy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada. 36, (2), 128-132 (2014).
  26. Vandenberghe, G., et al. Nationwide population-based cohort study of uterine rupture in Belgium: results from the Belgian Obstetric Surveillance System. BMJ Open. 6, (5), e010415 (2016).
  27. You, S. H., Chang, Y. L., Yen, C. F. Rupture of the scarred and unscarred gravid uterus: Outcomes and risk factors analysis. Taiwan Journal of Obstetrics & Gynecology. 57, (2), 248-254 (2018).
  28. Wu, X., Jiang, W., Xu, H., Ye, X., Xu, C. Characteristics of uterine rupture after laparoscopic surgery of the uterus: clinical analysis of 10 cases and literature review. Journal of Internal Medicine Research. (2018).
الأخذ بإجراءات قطع الدوارة إينتراكابسولار (إيركب): بتعديل إجراءات هيستيروميوميكتومي تيسير الحفاظ على الخصوبة
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Zeng, L., Wei, W., Tang, H., He, F., Zhong, S., Zhang, W., Xiang, Y., Qu, X., Wu, R. Introduction of Intracapsular Rotary-cut Procedures (IRCP): A Modified Hysteromyomectomy Procedures Facilitating Fertility Preservation. J. Vis. Exp. (143), e58410, doi:10.3791/58410 (2019).More

Zeng, L., Wei, W., Tang, H., He, F., Zhong, S., Zhang, W., Xiang, Y., Qu, X., Wu, R. Introduction of Intracapsular Rotary-cut Procedures (IRCP): A Modified Hysteromyomectomy Procedures Facilitating Fertility Preservation. J. Vis. Exp. (143), e58410, doi:10.3791/58410 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter