Summary
Vi presenterer herved en protokoll for å måle ved sengen den endotoksin aktiviteten av menneskelige hele blodprøver. Den Endotoksin aktivitet analysen er en enkel test for å utføre og kan være en nyttig biomarkør i kritisk syke pasienter med sepsis.
Abstract
Lipopolysakkarid, også kjent som endotoksin, er en fundamental komponent av gram-negative bakterier og spiller en avgjørende rolle i utviklingen av sepsis og sjokk. Tidlig identifisering av en smittsom prosess som raskt utvikler seg til en kritisk sykdom, kan føre til raskere og mer intensiv behandling, noe som derved fører til bedre pasient utfall. Endotoksin Activity (EA)-analysen kan brukes ved sengen som en pålitelig biomarkør av systemisk endotoxemia. Påvisning av forhøyede endotoksin aktivitet nivåer har gjentatte ganger vist å være assosiert med en økt sykdom alvorlighetsgrad hos pasienter med sepsis og sjokk. Analysen er rask og enkel å utføre. Kort, etter prøvetaking, er en alikvot av hele blod blandet med et anti-endotoksin antistoff og med ekstra LPS. Endotoksin aktivitet måles som den relative oksidativt utbrudd av primet nøytrofile som oppdages av chemioluminescence. Analysen er output uttrykkes på en skala fra 0 (fraværende) til 1 (maksimal) og kategorisert som "lav" (< 0,4 enheter), "Intermediate" (0,4-0.59 enheter), eller "høy" (≥ 0,6 enheter). Den detaljerte metodikk og begrunnelse for gjennomføringen av EA analysen er rapportert i dette manuskriptet.
Introduction
Den lipopolysakkarid (LPS), også kjent som endotoksin, er en viktig del av membran strukturen av gram-negative (GN) bakterier. Det utgjør ca 10% av celle veggen, er avgjørende for den ytre membran integritet og homeostase. Videre er det en potent aktivator av verten medfødt immunsystem1,2.
In vitro eksponering av medfødte immunsystem celler til LPS fører til endringer i uttrykket av flere gener3. Administrasjon av svært små mengder av LPS i friske menneskelige frivillige utløser kaskade av akutt systemisk betennelse, mens sepsis og sjokk kan oppstå med høyere endotoksin konsentrasjoner4,5.
Sepsis er en livstruende tilstand som, hvis den ikke umiddelbart gjenkjennes, kan føre til svikt i flere orgel og død. Pasienter må behandles i tide, med aggressiv gjenoppliving, tilstrekkelig antibiotika behandling, optimal kildekontroll, og rask organ støtte strategier. Diagnosen av etiologi av sepsis er primært basert på klinisk anerkjennelse og kultur-baserte patogen deteksjon6. Resultatene av mikrobielle kulturer kan imidlertid ta opp til 48, og det er ikke svar på opptil 30% av tilfellene7. Tidlig identifisering og intervensjon kan føre til bedre pasient utfall. Hos pasienter hvor sepsis mistenkes, er beslutninger ofte gjort på grunnlag av fysiologiske og biokjemiske parametre, uten et klart tegn på endotoxemia.
Målingen av Endotoksin aktivitet (EA) kan fås ved hjelp av en kommersiell analyse (se tabell over materialer) i hele blodet. Den kan brukes som en biomarkør av systemisk endotoxemia for tidlig lagdeling av sykdom alvorlighetsgrad, spesielt hos pasienter med risiko for å utvikle sjokk8. Analysen ble brukt til å veilede Polymyxin B gemoperfuzia terapi i en nylig publisert dobbel-blind randomisert-kontrollerte klinisk studie hos pasienter med sjokk9. I kritisk syke pasienter viste MEDIC-studien økte EA-nivåer for å bli assosiert med flere organ dysfunksjon, intensivavdeling (ICU) lengde på oppholdet, og dødelighet10.
Ulike analyser er utviklet for å oppdage endotoksin. Den Limulus Amoebocyte Lysat (LAL) analysen, enten som en gel-Clot, turbidimetric, eller kromogen test, har vært så langt den hyppigst vedtatt for estimering av serum endotoksin. Den er basert på evnen til endotoksin å indusere blødnings av hemolymph av hestesko krabbe, Limulus Polyphemus. Men denne analysen har noen begrensninger i form av spesifisitet. Spesielt, det kan også aktiveres av mikrobielle produkter enn endotoksin, for eksempel komponenter av fungal celle veggen, og det kan bli hemmet av ulike humane plasmaproteiner11.
I løpet av det siste tiåret har målingen av EA blitt utviklet og validert som en biomarkør av sirkulerende endotoxemia. Sammenlignet med LAL testen, er EA raskere og enklere å implementere i den kliniske innstillingen. Videre har det vist seg å være mer nøyaktig enn LAL i hele blodet, med økt følsomhet og spesifisitet, både in vitro og in vivo12.
Til tross for sin første implementering som et tidlig diagnostisk verktøy for rask identifisering av GN bakterier som sepsis forårsaker agenter, har EA-nivået også blitt studert som en biomarkør av sykdom alvorlighetsgrad. I denne sammenheng har det vist seg å være spesielt nyttig for å vurdere Hypoperfusion tilstand på grunn av pågående kritisk sykdom, slik som sjokk eller post-hjertestans syndrom13. Mer nylig, siden utviklingen av hemopurification systemer, et positivt EA resultat har også blitt foreslått som et screening verktøy for å nøyaktig identifisere potensielle kandidater til slik behandling14. Vi har nylig gjennomført en observasjons retrospektiv studie om utbredelsen og klinisk betydning av tidlige høye nivåer av EA i 107 pasienter med sjokk. I tråd med andre nylige resultater, fant vi ut at EA er en lovende markør for sykdoms alvorlighetsgrad hos pasienter med sjokk15.
Målet med dagens manuskript er å beskrive metoden for å utføre EA analysen, enten ved sengen eller i laboratoriet, og for å beskrive sin potensielle bruk i et representativt scenario av sjokk. Denne teknikken kan oppdage LPS aktivitet ved å måle forbedret oksidativt utbrudd i nøytrofile etter deres grunning av komplekser av en anti-endotoksin antistoff og LPS. Den økte respirasjons mengden oppdages av en chemiluminometer, og mengden lys som slippes ut, anses som proporsjonal med endotoksin i Blodprøven. Analysen krever få reagenser, tar ca 30 min å utføre og bruker så lite som 40 μL av hele blod12.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen er utført i henhold til institusjonelle retningslinjer knyttet til håndtering av menneskelig biospecimens og etter gjeldende standard operative prosedyrer i vårt kliniske laboratorium. Bruken av EA-data og klinisk informasjon om pasienter som testes, følger retningslinjene i vår institusjons komité for menneskelig forskning.
1. innhold i laboratorieutstyr og Analysesett
- Oppbevar EA-settet ved 2 – 8 ° c når det ikke er i bruk.
-
Hver EA-test består av 5 forskjellige typer rør; bruke hver av dem for en annen del av testen (se avsnitt 2).
- Bruk tube #1 ("Control" tube) for å måle basal aktivitet av den ikke-spesifikke oksidativt utbrudd av pasientens nøytrofile i fravær av et bestemt antistoff.
- Bruk rør #2 ("sample"-slangen) til å måle oksidativt utbrudd som svar på et LPS-antistoff-kompleks.
- Bruk tube #3 ("Max" tube) for å måle maksimal oksidativt utbrudd av pasientens nøytrofile som svar på et overskudd av endotoksin.
- Bruk rør #4 ("LPS" tube) som en kilde til eksogene endotoksin.
- Bruk rør #5 ("Alikvot" tube) for blod lagring.
Merk: Duplikater av rør #1, #2 og #3 er gitt for totalt 8 rør som skal brukes for hver blodprøve testes (den EA reagensflasken og kvalitetskontrolltest kan brukes for alle testene som finnes i en pose).
- Samle pasientens blodprøver i sterile rør som inneholder EDTA-antikoagulerende. Oppbevar blodprøver ved romtemperatur før du kjører EA-testen.
- Før du starter testen, slå på chemiluminometer og inkubator shaker. Varm inkubator til temperaturen på 37 ° c.
- Ideelt sett begynne å behandle prøven innen 30 min fra blod samling.
2. endotoksin aktivitet analysen
- Forbered EA test rør for hver pasientens blodprøve du må teste. Sett rørene i rør stativer. Fjern deretter caps.
- Ved hjelp av en combipipette, pipette en 1 mL volum av EA reagens fra flasken i rør #1 (kontroll tube), #2 (Sample tube) og #3 (Max tube), hver og en i duplikat.
Merk: Pipetter ned på siden av røret for å unngå løsning sprut tilbake opp. - Bland pasientens blodprøve ved å forsiktig invertere blodprøvetakings røret i 20 ganger. Deretter Pipetter 0,5 mL pasient blod i rør #4 (LPS Max tube) og tube #5 (Alikvot tube). Vortex tube #4 for 10 s.
- Sett røret stativer med alle EA test rør i inkubator shaker. Lukk lokket og ruge i 10 minutter ved temperaturer på 37 ° c.
- Åpne lokket og fjern rør stativene fra inkubator shaker. Vortex tube #5 (Alikvot tube). Ved hjelp av en steril spiss, Pipetter 40 μL av blod i rør #1 og #2, i duplikat.
- Vortex tube #4 (LPS tube). Bruk samme pipette spissen, Pipetter 40 μL av blod fra rør #4 inn i rør #3 (Max tube), i duplikat.
- Vortex de seks siste test rør (#1, #2, #3 og respektive duplikater), og deretter plassere dem tilbake i sine stativer.
Merk: Sørg for at alle rørene er blåste i samme tidsrom. - Sett rør stativene tilbake i incubating shaker og Lukk lokket. Sett incubating shaker på 100 RPM, og deretter starte bevegelsen i 14 min.
- Sett inn EA-merket chipkort i chemiluminometer, og trykk på Start. Etter de 14 min inkubasjons, følg instruksjonene som vises på chemiluminometer for å lese EA-rørene i riktig rekkefølge.
- Vortex forsiktig hvert rør for 10 s før du plasserer den på prøve holderen på chemiluminometer. Åpne eksempel skuffen og plasser slangen #1 i prøveholderen. Deretter lukker du eksempel skuffen og venter på lesing av relativ lys enhet (RLU).
- Gjenta trinn 2,10 for rør 2 og rør 3.
- Gjenta trinn 2,10 for dupliserte rør 1, 2 og 3.
Merk: Prøv å Vortex alle rør for samme mengde tid i trinn 2.10-2.12. - Etter at alle rørene er behandlet, må du være oppmerksom på at EA-resultatene blir beregnet og skrevet ut automatisk. Nivåene uttrykkes som EA-enheter og representerer gjennomsnittet av duplikat bestemmelser fra de samme utvalgene.
- Gjenta trinn 2,2 til 2,13 for hver blodprøve som må testes.
- Når analysen er fullført, Oppbevar de resterende reagens rørene og EA reagenser ved 2 – 8 ° c i opptil 30 dager.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En 72 år gammel mann ble innlagt i Emergency Department (ED) av en akademisk urbane sykehus. Et par dager tidligere hadde han presentert for sin primære omsorg lege klaget over brenning ved vannlating. En kort-retters terapi med oral phosphomycin ble anbefalt. Hans medisinske historie inkluderte hypertensjon, ukomplisert type-2 diabetes og benign prostatahyperplasi. Hans medisiner inkluderte enalapril, Atorvastatin, tamsulosin og Metformin.
I ED, ble han sløv, forvirret når vekket. Hans temperatur var 39,1 ° c, hjertefrekvensen var 125 slag per minutt, blodtrykk var 80/40 mmHg, respirasjonsfrekvensen var 20/min, og SpO2 var 94% i rommet luft, heve til 99% med 4 L/min oksygen gjennom en nasal kanyle. Abdominal eksamen var normal, bortsett fra dårlig lokaliserte mild suprapubisk ømhet. Med vanskeligheter, ble et Foley kateter plassert. En lav mengde mørk-farget purulent urin ble drenert.
En fullstendig blodtelling avslørte en hvit celle telling av 18,5 x 103. Kreatinin var 2,7 mg/dl, glukose var 250 mg/dl, og melkesyre nivået var 4,5 mmol/l. arteriell blodgassanalyse avdekket blandede acidose, med pH 7,23, pCO2 48 mmHg, pO2 88 mmHg, og HCO3- 15 mmol/l.
Et sentralt venekateter ble plassert, med ultralyd veiledning, inn i høyre interne strupen vene. En blodgassanalyse ble innhentet på kateteret plassering, avslører en 63% ScVO2 verdi. Aggressiv lungeredning ble umiddelbart startet med en 30 mL/kg crystalloid bolus infusjon over 30 min. Norephinephrine infusjon ble også igangsatt. Pasienten ble overført til ICU med en diagnose av sjokk, sannsynligvis stammer fra en urinveisinfeksjon.
I ICU, blant mikrobielle kulturer innsamling og empiric antibiotika behandling administrasjon, en hel blodprøve ble innhentet for EA testing. Analysen ble raskt utført i henhold til protokollen som presenteres her.
For å beregne EAS resultater, chemiluminometer poster: basal luminescence av nøytrofile (L1); luminescence av nøytrofile aktivitet som svar på LPS i Blodprøven (L2); maksimal nøytrofile aktivitet som svar på massiv eksponering for LPS (L3). Resultatene uttrykkes som: Endotoksin aktivitet (EA) = (L2-L1)/(L3-L1). Derfor gjenspeiler den resulterende EA-verdien graden av pasientens nøytrofile oksidativt utbrudd på grunn av tilstedeværelsen av sirkulerende endotoksin (L2), normalisert av det høyeste nivået av luminescence som kan måles i samme blodprøve som svar på en konsentrasjonen av LPS (L3). Begge verdiene er kontrollert for basal luminescence av prøven (L1).
Etter cirka 30 minutter erkjente den kliniske 0,75 at EA-enheter skulle være det endotoksin aktivitetsnivået til pasienten.
En EA-verdi mindre enn 0,40 EA-enheter indikerer et lavt endotoksin aktivitetsnivå, som er lik en lav sirkulerende LPS-konsentrasjon, som representerer en lav risiko for progresjon til en alvorlig sykdomstilstand. Resultater mellom 0,40 EA-og 0,59-enheter indikerer et mellomliggende endotoksin aktivitetsnivå, som representerer en forhøyet risiko for utvikling av alvorlig sepsis og sjokk. Resultater lik eller større enn 0,60 EA-enheter indikerer et høyt endotoksin aktivitetsnivå, som representerer en høy risiko for sjokk og dårlige pasient utfall (tabell 1).
Diagnosen av sjokk, sannsynligvis på grunn av GN bakterier, ble derfor bekreftet. Pasienten ble også kategorisert som svært høy risiko, i tråd med bevisene for samtidig organ svikt og melkesyre nivå. Han ble videre behandlet med aggressive volum-gjenoppliving og vasoactive støtte. Polymixin-B hemopurification terapi ble vurdert, men ikke implementert, på grunn av overbevisende tidlig respons av pasienten til væsker og vasopressorer. På dag 2, Escherichia coli ble bekreftet som forårsaker agent gjennom positive blodkulturer. Med riktig antibiotika behandling, pasienten utvinnes, blir utskrevet fra ICU på dag 7. En ny EA-test ble utført før INTENSIVAVDELINGEN. Et resultat av 0,2 EA-enheter indikerte fullstendig oppløsning av den biokjemiske kaskade utløst av sjokk.
Figur 1 viser fordelingen av EAS verdier målt innen 24 timer i et utvalg befolkning av sjokk pasienter.
Figur 1: fordeling av Endotoksin aktivitet (EA) nivåer målt innen 24 timer fra sjokk utbruddet i en populasjon av kritisk syke pasienter (n = 107). Tilpasset fra Bottiroli, et al. med tillatelse15. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| EA-enheter | Endotoksin aktivitetsnivå |
| < 0.40 | Lav |
| 0,40 – 0,59 | Mellomliggende |
| ≥ 0,60 | Høy |
Tabell 1: kategorier av Endotoksin aktivitetsnivåer. EA = Endotoksin aktivitet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den er fortsatt i dag forbundet med en dødelighet så høyt som 40%, selv om denne satsen varierer i henhold til de vurderte rapportene16. Behovet for romanen og bedre biomarkører er fremmet av de fleste eksperter på feltene for å hjelpe klinikere i tidlig diagnose, bedre styring, og prognostication av pasienter med elektrisk sjokk6.
Å utføre en EA-test krever ikke tidligere teknisk kunnskap eller sofistikert laboratorieutstyr, og alle helsepersonell kan raskt og enkelt lære å kjøre det. Rask identifisering av et høyt sirkulerende EA kan bidra til å stratifying pasientens risiko, og utløse en tidligere og mer aggressiv terapeutisk tilnærming. I motsatt fall kan et EA-resultat på mindre enn 0,40 EA-enheter indikere en lav risiko for progresjon til svikt i fler organ17. Bruken av pasientens prøver som sin egen kontroll er enkel, gjør denne testen mer følsom og en mer nøyaktig representasjon av den sanne blod nivå av endotoxemia.
Bruk av LPS-antistoff komplekser og pasientens egne nøytrofile beskytter EA testen fra å være muligens hemmet av andre faktorer (f. eks plasmaproteiner). Det samme kan ikke sies for andre test, som LAL test, som krever aktivering av en blødnings kaskade. LAL testen fungerer godt når endotoksin ikke er bundet av en bestemt reseptor, men i plasma og hele blod forskjellige proteiner binder LPS, forstyrrer analysen. Videre kan fungal produkter utløse limulus blødnings Cascade, noe som gjør testen mindre spesifikk for GN bakterier. Av denne grunn er EA overlegen den fortsatt vanligvis vedtatt LAL test for evaluering av endotoxemia18.
For at EA-testen skal være pålitelig, er det imidlertid avgjørende å følge de ovennevnte trinnene omhyggelig. Endotoksin nivået på prøven som testes beregnes ved å beregne kjemiluminescens over tid, måle basal (rør #1) og maksimalt (tube #3) svar for samme blodprøve som referanseverdier. Derfor er det viktig å nøye plassere de tre rørene i riktig rekkefølge i chemiluminometer.
Bruk av EA-nivåer i klinisk praksis bør ikke erstatte standardtester (f.eks. laboratorieprøver og blodkulturer) i workup av en potensiell infeksjonssykdom. Selv om LPS kan tydelig være forbundet med utgivelsen av GN bakterier membran produkter, forhøyede nivåer av endotoxemia har også blitt rapportert i tilfelle av infeksjoner på grunn av andre agenter19. Det er svært godt kjent at endotoxemia kan skyldes translokasjon av bakterier gjennom tarmen mucosa, spesielt når vev Hypoperfusion og økt gut barriere permeabilitet er sannsynlig å forekomme20,21. Under slike forhold, er det mulig å forvente sirkulerende LPS å være en konsekvens, snarere enn årsaken, av sepsis og sjokk. I dette scenariet kan EA gi informasjon om alvorlighetsgraden av den pågående vevs skaden, uavhengig av bakteriell etiologi15. Støtte dette prinsippet, i en fersk studie Grimaldi et al. fant heving av EA nivåer for å bli assosiert med alvorlighetsgraden og varigheten av sjokk etter ut-av-sykehus hjertestans13.
Interessant, Virzí et al. også fremhevet den potensielle rollen til endotoksin (og dens overvåking) hos pasienter med type 5 cardiorenal syndrom, en tilstand karakterisert ved samtidig CARDIAC og nyre dysfunksjon i innstillingen av ulike systemiske lidelser , slik som sepsis23 . Endotoksin er kjent for å indusere svekkelse av CARDIAC myocytter, selv om den eksakte patofysiologiske mekanismen er i stor grad uklart. På den annen side, endotoxemia har vist å indusere nedsatt nyrefunksjon på grunn av flere veier av lokale og systemiske skader, forårsaker nedsatt nyre blodstrøm, glomerulær filtreringshastighet, og rørformede funksjon22.
Men noen begrensninger av EA må være uthevet. Påvirkningen av en pågående antibiotika behandling på EA resultatet er for tiden ikke godt etablert24. Videre tyder tyder på at i kritiske syke pasienter en enkelt-punkts tidlig EA måling, mens nyttig, ikke pålitelig forutsi sjokk dødeligheten dødelighet, selv når større enn 0,6 enheter15. Serielle gjentatte vurderinger kan være nødvendig, selv om antallet og timingen for øyeblikket er uklart. Andre forfattere fokuserte på svingninger i endotoxemia, Hypothesizing at en økt daglig variasjon kan være assosiert med en høyere grad av multi-organ dysfunksjon25. Til slutt, en ekstra teknisk begrensning for å bli vurdert er den relative skalaen langs hvilken endotoksin aktiviteten måles (0 til 1 enheter, med 0,01 minimum synlige intervaller). Dette gjør ekstremt høye resultater uunngåelig platå rundt det maksimale nivået, og dermed gjør differentiations i denne under gruppen av pasienter (EA > 0,9 enheter) vanskeligere å undersøke.
Som konklusjon, mens videre studier er nødvendig for å vurdere den potensielle effekten av overvåking endotoksin nivåer på klinisk utfall, er EA for tiden tilgjengelig som en rask, enkel og følsom test, som kan lette beslutningsprosessen for ICU klinikere i kritiske syke pasienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Estor SpA dekket kostnadene for tidsskriftet publisering og video produksjons gebyr. Forfatterne har ingen interessekonflikter å avsløre.
Acknowledgments
Vi takker Paolo Braganò og Lisa Mathiasen, Ph.D. for deres gjennomgang av analysen protokollen metodikk. Dario Winterton, MD gitt betydelig hjelp gjennom manuskriptet for engelskkunnskaper.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EAA kit | Spectral Medical Inc. | EAAST-20 | Package with 20 tests + 1 quality control |
| Smart Line TL | Berthold | EAASL | Luminometer |
| Incubator shaker | GRANT | ES-20 | Mini-incubator shaker |
| Vortexer | VWR | 444-2790 | Vortex instrument |
References
- Akira, S., Takeda, K. Toll-like receptor signalling. Nature Reviews Immunology. 4 (7), 499-511 (2004).
- Takeda, K. Evolution and integration of innate immune recognition systems: the Toll-like receptors. Journal of Endotoxin Research. 11 (1), 51-55 (2005).
- Ulevitch, R. J., Tobias, P. S. Recognition of gram-negative bacteria and endotoxin by the innate immune system. Current Opinion in Immunology. 11 (1), 19-22 (1999).
- Natanson, C., et al. Endotoxin and tumor necrosis factor challenges in dogs simulate the cardiovascular profile of human septic shock. The Journal of Experimental Medicine. 169 (3), 823-832 (1989).
- Suffredini, A. F., et al. The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin. The New England Journal of Medicine. 321 (5), 280-287 (1989).
- Singer, M., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA: The Journal of the American Medical Association. 315 (8), 801-810 (2016).
- Gupta, S., et al. Culture-Negative Severe Sepsis: Nationwide Trends and Outcomes. Chest. 150 (6), 1251-1259 (2016).
- Ikeda, T., Ikeda, K., Suda, S., Ueno, T. Usefulness of the endotoxin activity assay as a biomarker to assess the severity of endotoxemia in critically ill patients. Innate Immunity. 20 (8), 881-887 (2014).
- Dellinger, R. P., et al. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level. The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 320 (14), 1455-1463 (2018).
- Marshall, J. C., et al. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. The Journal of Infectious Diseases. 190 (3), 527-534 (2004).
- Levin, J., Bang, F. B. Clottable protein in Limulus; its localization and kinetics of its coagulation by endotoxin. Thrombosis et Diathesis Haemorrhagica. 19 (1), 186-197 (1968).
- Marshall, J. C., et al. Measurement of endotoxin activity in critically ill patients using whole blood neutrophil dependent chemiluminescence. Critical Care. 6 (4), London, England. 342-348 (2002).
- Grimaldi, D., et al. High Level of Endotoxemia Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest Is Associated With Severity and Duration of Postcardiac Arrest Shock. Critical Care Medicine. 43 (12), 2597-2604 (2015).
- Klein, D. J., et al. The EUPHRATES trial (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic shock): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 15, 218 (2014).
- Bottiroli, M., et al. Prevalence and clinical significance of early high Endotoxin Activity in septic shock: An observational study. Journal of Critical Care. 41, 124-129 (2017).
- Kaukonen, K. M., Bailey, M., Suzuki, S., Pilcher, D., Bellomo, R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 311 (13), 1308-1316 (2014).
- Biagioni, E., et al. Endotoxin activity levels as a prediction tool for risk of deterioration in patients with sepsis not admitted to the intensive care unit: a pilot observational study. Journal of Critical Care. 28 (5), 612-617 (2013).
- Roth, R. I., Levin, F. C., Levin, J. Optimization of detection of bacterial endotoxin in plasma with the Limulus test. The Journal of Laboratory and Clinical Medicine. 116 (2), 153-161 (1990).
- Yaguchi, A., Yuzawa, J., Klein, D. J., Takeda, M., Harada, T. Combining intermediate levels of the Endotoxin Activity Assay (EA) with other biomarkers in the assessment of patients with sepsis: results of an observational study. Critical Care. 16 (3), London, England. (2012).
- Earley, Z. M., et al. Burn Injury Alters the Intestinal Microbiome and Increases Gut Permeability and Bacterial Translocation. PLoS One. 10 (7), (2015).
- Munster, A. M., Smith-Meek, M., Dickerson, C., Translocation Winchurch, R. A. Incidental phenomenon or true pathology? Annals of Surgery. 218 (3), 321 (1993).
- Clementi, A., Virzì, G. M., Brocca, A., Ronco, C. The Role of Endotoxin in the Setting of Cardiorenal Syndrome Type 5. Cardiorenal Medicine. 7 (4), 276-283 (2017).
- Virzì, G. M., et al. Cardiorenal Syndrome Type 5 in Sepsis: Role of Endotoxin. in Cell Death Pathways and Inflammation. Kidney and Blood Pressure Research. 41 (6), 1008-1015 (2016).
- Mignon, F., Piagnerelli, M., Van Nuffelen, M., Vincent, J. L. Effect of empiric antibiotic treatment on plasma endotoxin activity in septic patients. Infection. 42 (3), 521-528 (2014).
- Klein, D. J., et al. Daily variation in endotoxin levels is associated with increased organ failure in critically ill patients. Shock. 28 (5), 524-529 (2007).
