Summary
Vi lägger härmed fram ett protokoll för mätning vid sängen av endotoxinhaltig aktivitet av mänskliga helblod prov. Endotoxin Activity assay är ett enkelt test för att prestera och kan vara en användbar biomarkör hos kritiskt sjuka patienter med sepsis.
Abstract
Lipopolysackarid, även känd som endotoxin, är en fundamental del av gramnegativa bakterier och spelar en avgörande roll i utvecklingen av sepsis och septisk chock. Tidig identifiering av en smittsam process som snabbt utvecklas till en kritisk sjukdom kan leda till en snabbare och intensivare behandling och därmed potentiellt leda till bättre patientresultat. Endotoxin Activity (EA)-analysen kan användas vid sängen som en tillförlitlig biomarkör för systemisk endotoxemi. Detektion av förhöjda endotoxin aktivitetsnivåer har upprepade gånger visat sig vara förknippade med en ökad sjukdoms svårighetsgrad hos patienter med sepsis och septisk chock. Analysen är snabb och enkel att utföra. Kort efter provtagning blandas en alikvot av helblod med en anti-endotoxin-antikropp och med tillsats av LP-skivor. Endotoxin aktivitet mäts som den relativa oxidativa explosion av primade neutrofiler som upptäcks av chemioluminescence. Analysens utdata uttrycks på en skala från 0 (frånvarande) till 1 (maximal) och kategoriseras som "låg" (< 0,4 enheter), "mellanliggande" (0,4 – 0,59 enheter), eller "hög" (≥ 0,6 enheter). Den detaljerade metoden och motivet för genomförandet av EA-analysen rapporteras i detta manuskript.
Introduction
Lipopolysackarid (LPS), även känd som endotoxin, är en viktig del av membranstruktur gramnegativa (GN) bakterier. Det utgör cirka 10% av cellväggen, är avgörande för den yttre membranet integritet och homeostas. Dessutom, det är en potent aktivator av värd medfödda immunförsvaret1,2.
In vitro exponering av medfödda immunsystemet celler till LPS leder till förändringar i uttrycket av flera gener3. Administrering av mycket små mängder LP-skivor hos friska frivilliga försökspersoner utlöser en kaskad av akut systemisk inflammation, medan sepsis och septisk chock kan uppkomma med högre endotoxkoncentrationer4,5.
Sepsis är ett livshotande tillstånd som, om det inte omedelbart erkänns, kan leda till flera organ misslyckande och död. Septiska patienter måste behandlas i tid, med aggressiv återupplivning, adekvat antibiotikabehandling, optimal källkontroll, och snabba organ stödstrategier. Diagnosen av sepsis är främst baserad på klinisk igenkänning och kulturbaserad patogen detektion6. Resultaten av mikrobiella kulturer kan dock ta upp till 48 h och är ofullständiga i upp till 30% av fallen7. Tidig identifiering och intervention kan leda till bättre patientresultat. Hos patienter i vilka sepsis misstänks fattas ofta beslut på grundval av fysiologiska och biokemiska parametrar, utan ett tydligt tecken på endotoxemi.
Mätningen av Endotoxinaktiviteten (EA) kan erhållas med hjälp av en kommersiell analys (se tabell över material) i helblod. Det kan användas som en biomarkör av systemisk endotoxemia för tidig stratifiering av sjukdomens svårighetsgrad, särskilt hos patienter med risk för att utveckla septisk chock8. Analysen användes för att vägleda polymyxin B hemoperfusion terapi i en nyligen publicerad dubbelblind randomiserad kontrollerad klinisk prövning hos patienter med septisk chock9. Hos kritiskt sjuka patienter visade MEDIC-studien ökade EA-nivåer för att associeras med multipel organdysfunktion, intensivvårdsenhet (ICU) vistelsens längd och mortalitet10.
Olika analyser har utvecklats för att detektera endotoxin. Den Limulus Amoebocyte lysate (LAL) assay, antingen som en gel-propp, turbidimetriska, eller kromogena test, har hittills den mest förekommande för uppskattning av serum endotoxin. Den är baserad på förmågan hos endotoxin att inducera koagulering av hemolymfa av hästsko krabba, Limulus Polyfemos. Emellertid, denna analys har vissa begränsningar när det gäller specificitet. I synnerhet kan det också aktiveras av andra mikrobiella produkter än endotoxin, såsom komponenter i svamp cellväggen, och det kan hämmas av olika humana plasmaproteiner11.
Under det senaste decenniet har mätningen av EA utvecklats och validerats som en biomarkör för cirkulerande endotoxemi. Jämfört med LAL-testet är EA snabbare och enklare att implementera i den kliniska miljön. Dessutom, det har visat sig vara mer exakt än LAL i helblod, med ökad känslighet och specificitet, både in vitro-och in vivo12.
Trots sin första implementering som ett tidigt diagnostiskt verktyg för snabb identifiering av GN bakterier som sepsis smittämnen, har EA-nivån också studerats som en biomarkör för sjukdoms svårighetsgrad. I detta sammanhang har det visat sig vara särskilt användbart för att bedöma hypoperfusion tillstånd på grund av pågående kritisk sjukdom, såsom septisk chock eller efter hjärtstillestånd syndrom13. På senare tid, sedan utvecklingen av hemorenings system, ett positivt EA-resultat har också föreslagits som ett screening verktyg för att exakt identifiera potentiella kandidater för sådan behandling14. Vi genomförde nyligen en observationell retrospektiv studie om prevalensen och den kliniska betydelsen av tidiga höga nivåer av EA hos 107 patienter med septisk chock. I linje med andra nya resultat fann vi att EA är en lovande markör för sjukdomens svårighetsgrad hos patienter med septisk chock15.
Syftet med föreliggande manuskript är att beskriva metoden för att utföra EA-analysen, antingen vid sängen eller i laboratoriet, och för att beskriva dess potentiella användning i ett representativt scenario av septisk chock. Denna teknik kan upptäcka LPS aktivitet genom att mäta den förbättrade oxidativa burst i neutrofiler efter deras grundning av komplex av en anti-endotoxin antikropp och LP-skivor. Den ökade andnings bristningen upptäcks av en kemiluminometer och mängden utsänt ljus anses proportionell mot mängden endotoxin i blodprovet. Analysen kräver några reagens, tar ca 30 min att utföra och använder så lite som 40 μL av helblod12.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet genomförs i enlighet med de institutionella riktlinjer som gäller hantering av Human biospecimen och efter de nuvarande standard operativa procedurerna i vårt kliniska laboratorium. Användningen av EA-data och klinisk information om patienter som testas följer riktlinjerna i vår institutions etikkommitté för mänskliga forskningsfrågor.
1. laboratorieutrustning och innehåll i Analyskit
- Förvara EA-kitet vid 2 – 8 ° c när det inte används.
-
Varje EA-test består av 5 olika typer av tuber; Använd var och en för en annan del av testet (se avsnitt 2).
- Använd rör #1 ("kontroll" röret) för att mäta den basala aktiviteten hos den icke-specifika oxidativa explosion av patientens neutrofiler i avsaknad av en specifik antikropp.
- Använd rör #2 ("prov" röret) för att mäta den oxidativa burst som svar på LPS-antikroppskomplex.
- Använd rör #3 ("Max" röret) för att mäta maximal oxidativ explosion av patientens neutrofiler som svar på ett överskott av endotoxin.
- Använd rör #4 ("LPS" röret) som en källa till EXOGEN endotoxin.
- Använd rör #5 ("alikvot" rör) för blod lagring.
Anmärkning: Dubbletter av rör #1, #2 och #3 tillhandahålls för sammanlagt 8 tuber som ska användas för varje prov som testas (EA-reagensflaskan och kvalitetskontroll testet kan användas för alla provningar som ingår i en påse).
- Samla in patient blodprov i sterila tuber som innehåller EDTA-antikoagulantia. Förvara blodprov i rumstemperatur innan du kör EA-testet.
- Innan du påbörjar testet, slå på kemiluminometer och inkubator shaker. Värm inkubatorn till temperaturen 37 ° c.
- Helst, börja bearbeta provet inom 30 min från blod insamling.
2. analys av endotoxinhaltig aktivitet
- Förbered EA-provrören för varje patients blodprov du behöver testa. Sätt rören i rör rack. Ta sedan bort locken.
- Använd en combipipett och Pipettera en 1 mL-volym av EA-reagens från flaskan till rör #1 (kontroll röret), #2 (provrör) och #3 (max tub), var och en i två exemplar.
Anmärkning: Pipettera ner sidan av röret för att undvika att lösningen stänker upp igen. - Blanda patient blodprovet genom att försiktigt Invertera blod provs röret i 20 gånger. Pipettera sedan 0,5 mL av patientens blod till rör #4 (LPS Max-röret) och rör #5 (alikvot-rör). Vortex Tube #4 för 10 s.
- Placera rör racken med alla EA-provrör i inkubatorskakan. Stäng locket och inkubera i 10 minuter vid en temperatur på 37 ° c.
- Öppna locket och ta bort rör ställningarna från inkubatorskakan. Vortex Tube #5 (alikvot Tube). Med en steril spets, Pipettera 40 μL blod i rör #1 och #2, i två exemplar.
- Vortex Tube #4 (LPS Tube). Med samma pipspets, Pipettera 40 μL blod från röret #4 in i röret #3 (max röret), i två exemplar.
- Vortex de sex slutliga provrör (#1, #2, #3 och respektive dubbletter), sedan placera dem tillbaka i sina rack.
Anmärkning: Se till att alla rören är vortexed för samma tid. - Sätt tillbaka rör racken i inkuberande shaker och Stäng locket. Ställ inkuberingen på 100 rpm och starta sedan rörelsen i 14 minuter.
- Sätt in det EA-märkta chipkortet i chemiluminometer och tryck på Start. Efter den 14 min inkubation, följ instruktionerna som visas på kemiluminometern för att läsa EA-rören i rätt ordning.
- Skaka försiktigt varje tub i 10 s innan den placeras på kemiluminometerns provhållare. Öppna prov lådan och placera rör #1 i provhållaren. Stäng sedan prov lådan och vänta tills den relativa ljus enheten (RLU) läses.
- Upprepa steg 2,10 för rör 2 och rör 3.
- Upprepa steg 2,10 för duplicerade rör 1, 2 och 3.
Anmärkning: Försök att virvel alla rör under samma tid under steg 2.10 – 2.12. - När alla rören har bearbetats, Observera att EA-resultaten kommer att beräknas och skrivas ut automatiskt. Nivåerna uttrycks som EA-enheter och representerar medelvärdet av dubbla bestämningar från samma prov.
- Upprepa steg 2,2 till 2,13 för varje blodprov som behöver testas.
- När analysen är slutförd, förvara de återstående provrören och EA-reagenser vid 2 – 8 ° c i upp till 30 dagar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En 72-årig man var antagen till akutavdelningen (ED) av ett akademiskt urbant sjukhus. Några dagar tidigare hade han presenterat för sin primärvårdsläkare klagar bränning på urinering. En kort-kurs terapi med oral phosphomycin rekommenderades. Hans sjukdomshistoria inkluderade hypertoni, okomplicerad typ 2-diabetes och benign prostatahyperplasi. Hans mediciner inkluderade enalapril, atorvastatin, tamsulosin och metformin.
I ED var han slöa, förvirrad när vaknade. Hans temperatur var 39,1 ° c, hjärtfrekvensen var 125 slag per minut, blodtryck var 80/40 mmHg, andningsfrekvens var 20/min, och SpO2 var 94% i rumsluften, höja till 99% med 4 L/min syre genom en nasal kanyl. Buken examen var normal, med undantag för dåligt lokaliserad mild suprapubisk ömhet. Med svårighet placerades en Foleykateter. En låg mängd mörkfärgad purulent urin tömdes.
En fullständig blod räkning avslöjade ett antal vita celler på 18,5 x 103. Kreatinin var 2,7 mg/dl, glukos 250 mg/dl och mjölksyranivån var 4,5 mmol/l. arteriella blod gasanalys avslöjade blandad acidos, med pH 7,23, PCO2 48 mmHg, pO2 88 mmHg, och HCO3- 15 mmol/l.
En central venkateter placerades, med ultraljud vägledning, i den högra inre halsvenen. En blod gasanalys erhölls på katetern placeringen, avslöjar en 63% ScVO2 värde. Aggressiv Fluid återupplivning inleddes omgående med en 30 mL/kg kristalloid bolusinfusion under 30 min. Norephinefrin infusion initierades också. Patienten överfördes till IVA med en diagnos av septisk chock, sannolikt kommer från en urinvägsinfektion.
I IVA, mitt i mikrobiella kulturer insamling och empirisk antibiotikabehandling administration, ett helt blodprov erhölls för EA-test. Analysen utfördes snabbt i enlighet med det protokoll som presenteras häri.
För att kunna beräkna EA-resultat, registrerar chemiluminometer: den basala luminescensen hos neutrofiler (L1). Luminescens av neutrofiler aktivitet som svar på LPS i blodprovet (L2); maximala neutrofiler aktiviteten som svar på massiv exponering för LPS (L3). Resultaten uttrycks som: endotoxin aktivitet (EA) = (L2-L1)/(L3-L1). Därför återspeglar det resulterande EA-värdet graden av patientens neutrofiler oxidativ bristning på grund av närvaron av cirkulerande endotoxin (L2), normaliserad av den högsta nivån av Luminescens som kan mätas i samma blodprov som svar på en maximal koncentration av LP-skivor (L3). Båda värdena kontrolleras för provets basala Luminescens (L1).
Efter cirka 30 minuter erkände klinikern 0,75 EA-enheter till patientens endotoxinhaltig aktivitetsnivå.
Ett EA-värde som är mindre än 0,40 EA-enheter indikerar en låg endotoxin aktivitetsnivå, vilket motsvarar en låg cirkulerande LPS-koncentration, vilket innebär en låg risk för progression till ett allvarligt sjukdomstillstånd. Resultat mellan 0,40 EA och 0,59 EA enheter indikerar en mellanliggande endotoxin aktivitetsnivå, vilket innebär en förhöjd risk för utveckling av svår sepsis och septisk chock. Resultat lika med eller större än 0,60 EA-enheter indikerar en hög endotoxin aktivitetsnivå, vilket innebär en hög risk för septisk chock och dåliga patientresultat (tabell 1).
Diagnosen av septisk chock, sannolikt på grund av GN-bakterier, bekräftades därför. Patienten kategoriseras också som extremt hög risk, i linje med bevisen för samtidiga organs törningar och laktatnivå. Han behandlades dessutom med aggressiv volym återupplivning och vasoaktivt stöd. Polymixin-B hemorenings behandling ansågs, men inte genomfört, på grund av den övertygande tidiga svar av patienten på vätskor och vasopressorer. På dag 2, Escherichia coli bekräftades som smittämnen genom positiva blod kulturer. Med lämplig antibiotikabehandling, patienten återhämtat sig, som släpps ut från IVA på dag 7. Ett andra EA-test utfördes före ICU urladdning. Ett resultat av 0,2 EA-enheter indikerade fullständig upplösning av den biokemiska kaskaden utlöst av septisk chock.
Figur 1 visar fördelningen av EA-värden mätta inom 24 timmar i ett urval population av septisk chock patienter.
Figur 1: fördelning av endotoxin aktivitet (EA) nivåer mätt inom 24 h från septisk chock debut i en population av kritiskt sjuka patienter (n = 107). Anpassad från Bottiroli, et al. med tillåtelse15. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
| EA-enheter | Endotoxin aktivitetsnivå |
| < 0,40 | Låg |
| 0,40 – 0,59 | Mellanliggande |
| ≥ 0,60 | Hög |
Tabell 1: kategorier av aktivitetsnivåer för endotoxin. EA = endotoxin aktivitet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Septisk chock är fortfarande idag förknippad med en dödlighet så hög som 40%, även om denna kurs varierar enligt de övervägde rapporter16. Behovet av nya och bättre biomarkörer förespråkas av de flesta experter inom områdena för att hjälpa kliniker i tidig diagnos, bättre förvaltning och Prognosticering av patienter med septisk chock6.
Att utföra ett EA-test kräver inte tidigare teknisk kunskap eller sofistikerad laboratorieutrustning, och alla vårdgivare kan enkelt och snabbt lära sig att köra det. Snabb identifiering av en hög cirkulerande EA kan hjälpa till att stratifiera patientens risk, utlöser en tidigare och mer aggressiv terapeutisk metod. Omvänt kan ett EA-resultat på mindre än 0,40 EA-enheter tyda på en låg risk för progression till multiorgansvikt17. Användningen av patientens prover som sin egen kontroll är enkel, gör detta test känsligare och en mer exakt representation av den sanna blodnivån av endotoxemia.
Användningen av LPS-antikroppskomplex och patientens egna neutrofiler skyddar EA-testet från att möjligen hämmas av andra faktorer (t. ex. plasmaproteiner). Detsamma kan inte sägas om andra test, som LAL-testet, som kräver aktivering av en koagulations kaskad. Den LAL testet presterar väl när endotoxin inte är bunden av en specifik receptor, men i plasma och helblod olika proteiner binder LP-skivor, störa analysen. Dessutom kan svamp produkter utlösa Limulus koagulationskaskaden, vilket gör testet mindre specifikt för GN-bakterier. Av dessa skäl är EA överlägsen den fortfarande allmänt antagna LAL test för utvärdering av endotoxemia18.
Men för att EA-testet ska vara tillförlitligt är det viktigt att noggrant följa de ovan nämnda stegen. Endotoxinhaltet för det preparat som testas beräknas genom att beräkna kemiluminiscensen över tid, mäta basal (tub #1) och maximal respons (rör #3) för samma blodprov som referensvärden. Därför är det absolut nödvändigt att noggrant placera de tre rören i rätt ordning i chemiluminometern.
Användning av EA-nivåer i klinisk praxis bör inte ersätta standardtester (t. ex. laboratorietester och blod kulturer) vid en eventuell infektionssjukdom. Även om LP-skivor kan vara förknippade med lanseringen av GN-bakteriernas membran produkter, har förhöjda nivåer av endotoxemi också rapporterats i händelse av infektioner orsakade av andra agenter19. Det är mycket välkänt att endotoxemia kan bero på flyttning av bakterier genom tarmslemhinnan, särskilt när vävnad hypoperfusion och ökad Gut barriär permeabilitet sannolikt kommer att inträffa20,21. Under sådana förhållanden är det möjligt att förvänta sig att cirkulerande LP-skivor är en följd, snarare än orsaken, av sepsis och chock. I det här scenariot kan EA ge information om svårighetsgraden av den pågående vävnadsskadan, oavsett bakteriell etiologi15. Stödja denna princip, i en nyligen studie Grimaldi et al. fann förhöjning av EA nivåer för att förknippas med svårighetsgraden och varaktigheten av chock efter out-of-Hospital hjärtstillestånd13.
Intressant, Virzí et al. betonade också den potentiella rollen av endotoxin (och dess övervakning) hos patienter med typ 5 kardiorenalt syndrom, ett tillstånd som kännetecknas av samtidig hjärt-och njurdysfunktion i fastställandet av olika systemiska störningar , såsom sepsis23 . Endotoxin är känt för att inducera försämring av hjärt myocyter, även om den exakta patofysiologiska mekanismen är i stort sett oklar. Å andra sidan, endotoxemia har visat sig inducera nedsatt njurfunktion på grund av flera vägar av lokal och systemisk skada, orsakar försämringar av renalt blodflöde, glomerulär filtrationshastighet, och rörformiga funktionen22.
Men några begränsningar av EA måste lyftas fram. Påverkan av en pågående antibiotikabehandling på EA-resultatet är för närvarande inte väletablerad24. Dessutom tyder bevis på att i kritiska sjuka patienter en enpunkts tidig EA-mätning, medan användbar, inte tillförlitligt förutsäga septisk chock dödlighet, även när större än 0,6 enheter15. Seriella upprepade bedömningar kan behövas, även om deras antal och timing är för närvarande oklara. Andra författare fokuserade på variationer i endotoxemi, hypotes om att en ökad daglig variation kan vara förknippade med en högre grad av multiorgansdysfunktion25. Slutligen är en ytterligare teknisk begränsning som skall övervägas den relativa skala längs vilken endotoxinhaltig aktivitet mäts (0 till 1 enheter, med 0,01 minsta detekterbara steg). Detta gör extremt höga resultat oundvikligen platå runt den maximala nivån, vilket gör differentieringar i denna undergrupp av patienter (EA > 0,9 enheter) svårare att undersöka.
Sammanfattningsvis, medan ytterligare studier behövs för att utvärdera den potentiella effekten av övervakning endotoxin nivåer på kliniskt utfall, EA är för närvarande tillgänglig som en snabb, enkel och känslig test, som kan underlätta beslutsfattandeprocessen för ICU kliniker hos patienter med kritisk sjuka septisk sjukdom.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Estor SpA täckte kostnaden för tidskriftens publikation och video produktionsavgift. Författarna har inga intressekonflikter att avslöja.
Acknowledgments
Vi tackar Paolo Braganò och Lisa Mathiasen, Ph.D. för deras granskning av analysen protokoll metodik. Dario Winterton, MD gav betydande hjälp att granska manuskriptet för engelska språkfärdighet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EAA kit | Spectral Medical Inc. | EAAST-20 | Package with 20 tests + 1 quality control |
| Smart Line TL | Berthold | EAASL | Luminometer |
| Incubator shaker | GRANT | ES-20 | Mini-incubator shaker |
| Vortexer | VWR | 444-2790 | Vortex instrument |
References
- Akira, S., Takeda, K. Toll-like receptor signalling. Nature Reviews Immunology. 4 (7), 499-511 (2004).
- Takeda, K. Evolution and integration of innate immune recognition systems: the Toll-like receptors. Journal of Endotoxin Research. 11 (1), 51-55 (2005).
- Ulevitch, R. J., Tobias, P. S. Recognition of gram-negative bacteria and endotoxin by the innate immune system. Current Opinion in Immunology. 11 (1), 19-22 (1999).
- Natanson, C., et al. Endotoxin and tumor necrosis factor challenges in dogs simulate the cardiovascular profile of human septic shock. The Journal of Experimental Medicine. 169 (3), 823-832 (1989).
- Suffredini, A. F., et al. The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin. The New England Journal of Medicine. 321 (5), 280-287 (1989).
- Singer, M., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA: The Journal of the American Medical Association. 315 (8), 801-810 (2016).
- Gupta, S., et al. Culture-Negative Severe Sepsis: Nationwide Trends and Outcomes. Chest. 150 (6), 1251-1259 (2016).
- Ikeda, T., Ikeda, K., Suda, S., Ueno, T. Usefulness of the endotoxin activity assay as a biomarker to assess the severity of endotoxemia in critically ill patients. Innate Immunity. 20 (8), 881-887 (2014).
- Dellinger, R. P., et al. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level. The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 320 (14), 1455-1463 (2018).
- Marshall, J. C., et al. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. The Journal of Infectious Diseases. 190 (3), 527-534 (2004).
- Levin, J., Bang, F. B. Clottable protein in Limulus; its localization and kinetics of its coagulation by endotoxin. Thrombosis et Diathesis Haemorrhagica. 19 (1), 186-197 (1968).
- Marshall, J. C., et al. Measurement of endotoxin activity in critically ill patients using whole blood neutrophil dependent chemiluminescence. Critical Care. 6 (4), London, England. 342-348 (2002).
- Grimaldi, D., et al. High Level of Endotoxemia Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest Is Associated With Severity and Duration of Postcardiac Arrest Shock. Critical Care Medicine. 43 (12), 2597-2604 (2015).
- Klein, D. J., et al. The EUPHRATES trial (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic shock): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 15, 218 (2014).
- Bottiroli, M., et al. Prevalence and clinical significance of early high Endotoxin Activity in septic shock: An observational study. Journal of Critical Care. 41, 124-129 (2017).
- Kaukonen, K. M., Bailey, M., Suzuki, S., Pilcher, D., Bellomo, R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 311 (13), 1308-1316 (2014).
- Biagioni, E., et al. Endotoxin activity levels as a prediction tool for risk of deterioration in patients with sepsis not admitted to the intensive care unit: a pilot observational study. Journal of Critical Care. 28 (5), 612-617 (2013).
- Roth, R. I., Levin, F. C., Levin, J. Optimization of detection of bacterial endotoxin in plasma with the Limulus test. The Journal of Laboratory and Clinical Medicine. 116 (2), 153-161 (1990).
- Yaguchi, A., Yuzawa, J., Klein, D. J., Takeda, M., Harada, T. Combining intermediate levels of the Endotoxin Activity Assay (EA) with other biomarkers in the assessment of patients with sepsis: results of an observational study. Critical Care. 16 (3), London, England. (2012).
- Earley, Z. M., et al. Burn Injury Alters the Intestinal Microbiome and Increases Gut Permeability and Bacterial Translocation. PLoS One. 10 (7), (2015).
- Munster, A. M., Smith-Meek, M., Dickerson, C., Translocation Winchurch, R. A. Incidental phenomenon or true pathology? Annals of Surgery. 218 (3), 321 (1993).
- Clementi, A., Virzì, G. M., Brocca, A., Ronco, C. The Role of Endotoxin in the Setting of Cardiorenal Syndrome Type 5. Cardiorenal Medicine. 7 (4), 276-283 (2017).
- Virzì, G. M., et al. Cardiorenal Syndrome Type 5 in Sepsis: Role of Endotoxin. in Cell Death Pathways and Inflammation. Kidney and Blood Pressure Research. 41 (6), 1008-1015 (2016).
- Mignon, F., Piagnerelli, M., Van Nuffelen, M., Vincent, J. L. Effect of empiric antibiotic treatment on plasma endotoxin activity in septic patients. Infection. 42 (3), 521-528 (2014).
- Klein, D. J., et al. Daily variation in endotoxin levels is associated with increased organ failure in critically ill patients. Shock. 28 (5), 524-529 (2007).
