Summary
Настоящим мы представляем протокол для измерения у постели эндотоксинной активности образцов крови человека. Эндотоксин активность анализ простой тест для выполнения и может быть полезным биомаркером в критически больных пациентов с сепсисом.
Abstract
Липополисахарид, также известный как эндотоксин, является фундаментальным компонентом грамотрицательных бактерий и играет решающую роль в развитии сепсиса и септического шока. Раннее выявление инфекционного процесса, который быстро превращается в критическое заболевание, может привести к более быстрому и интенсивному лечению, что потенциально может привести к улучшению исходов для пациентов. Эндотоксинная активность (ЕА) можно использовать у постели в качестве надежного биомаркера системной эндотоксемии. Обнаружение повышенных уровней эндотоксинной активности неоднократно было показано, что связано с повышенной тяжести заболевания у пациентов с сепсисом и септическим шоком. Ассес быстро и легко выполнить. Кратко, после отбора проб, аликвот цельной крови смешивается с антиэндотоксином антитела и с добавлением LPS. Эндотоксинная активность измеряется как относительный окислительный всплеск загрунтованных нейтрофилов, обнаруженный хемиолюминесценцией. Выход асссея выражается по шкале от 0 (отсутствует) до 1 (максимальный) и классифицируется как "низкий" (0,4 единицы), "промежуточный" (0,4-0,59 единицы) или "высокий" (0,6 единицы). Подробная методология и обоснование реализации асссеа Е.А. представлены в данной рукописи.
Introduction
Липополисахарид (LPS), также известный как эндотоксин, является ключевым компонентом мембранной структуры грамположительных (GN) бактерий. Он составляет около 10% клеточной стенки, будучи жизненно важным для внешней целостности мембраны и гомеостаза. Кроме того, это мощный активатор врожденнойиммунной системы хозяина 1,2.
В пробирке воздействие врожденных клеток иммунной системына LPS приводит к изменениям в экспрессии нескольких генов 3. Введение очень небольших количеств ЛПС у здоровых добровольцев человека вызывает каскад острого системного воспаления, в то время как сепсис и септический шок могут возникнуть при более высоких концентрациях эндотоксина4,5.
Сепсис является опасным для жизни состоянием, которое, если не быстро распознается, может привести к многоорганной недостаточности и смерти. Пациенты септиками должны лечиться своевременно, с агрессивной реанимацией, адекватной антибиотикотерапией, оптимальным контролем источника и быстрыми стратегиями поддержки органов. Диагноз этиологии сепсиса в первую очередь основан на клиническом признании и культурном обнаружении патогенов6. Тем не менее, результаты микробных культур может занять до 48 ч и являются неубедительными в 30% случаев7. Ранняя идентификация и вмешательство могут привести к улучшению исходов для пациентов. У пациентов, у которых подозревается сепсис, решения часто принимаются на основе физиологических и биохимических параметров, без явных признаков эндотоксемии.
Измерение эндотоксинной активности (ЕА) может быть получено с помощью коммерческого анализа (см. Таблицаматериалов) в цельной крови. Он может быть использован в качестве биомаркера системной эндотоксемии для раннего расслоения тяжести заболевания, особенно у пациентов с риском развития септического шока8. Ассес был использован для руководства Полимиксин B гемоперфузионной терапии в недавно опубликованном двойном слепом рандомизированно-контролируемого клинического испытания у пациентов с септическим шоком9. У тяжелобольных пациентов исследование MEDIC показало, что повышенные уровни Е.А. связаны с множественной дисфункцией органов, продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии (ICU) и смертностью10.
Различные анализы были разработаны для обнаружения эндотоксина. Анализ Limulus Amoebocyte Lysate (LAL) либо в качестве гель-сгустка, мутбидиметрического или хромогенного теста, до сих пор был наиболее часто принятым для оценки эндотоксина сыворотки. Он основан на способности эндотоксина вызывать коагуляцию гемолимфа краба подковы, Limulus polyphemus. Тем не менее, этот ассес имеет некоторые ограничения с точки зрения специфики. В частности, он также может быть активирован микробных продуктов, помимо эндотоксина, таких как компоненты грибковой клеточной стенки, и он может быть ингибирован различными белками плазмы человека11.
В течение последнего десятилетия измерение Е.А. было разработано и проверено в качестве биомаркера циркулирующей эндотоксемии. По сравнению с тестом LAL, EA быстрее и проще внедряется в клинических условиях. Кроме того, было показано, что более точным, чем LAL в цельной крови, с повышенной чувствительностью и специфичностью, как в пробирке и in vivo12.
Несмотря на его первоначальную реализацию в качестве раннего диагностического инструмента для быстрого выявления бактерий GN как сепсиса возбудительов, уровень Е.А. также был изучен как биомаркер тяжести заболевания. В этом контексте было показано, что особенно полезно для оценки состояния гипоперфузии из-за продолжающихся критических заболеваний, таких как септический шок или синдром после остановки сердца13. Совсем недавно, с момента разработки систем гемоочищения, положительный результат Е.А. также был предложен в качестве инструмента скрининга для точного выявления потенциальных кандидатов на такую терапию14. Недавно мы провели ретроспективное исследование по распространенности и клинической значимости ранних высоких уровней ЕА у 107 пациентов с септическим шоком. В соответствии с другими последними результатами, мы обнаружили, что Е.А. является перспективным маркером тяжести заболевания у пациентов с септическим шоком15.
Цель настоящей рукописи состоит в том, чтобы описать метод выполнения анализов Е.А., либо у постели, либо в лаборатории, и описать его потенциальное использование в репрезентативном сценарии септического шока. Этот метод может обнаружить активность LPS путем измерения повышенного окислительного всплеска в нейтрофилов после их грунтовки комплексами антиэндотоксина антитела и LPS. Повышенный респираторный всплеск обнаруживается хемилюминометром, а количество излучаемого света считается пропорциональным количеству эндотоксина в образце крови. Анализ требует нескольких реагентов, занимает около 30 минут для выполнения и использует всего лишь 40 зл цельной крови12.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Протокол проводится в соответствии с институциональными руководящими принципами, касающимися обработки биопроб человека и в соответствии с действующими стандартными оперативными процедурами нашей клинической лаборатории. Использование данных ЕА и клинической информации о пациентах, тестируемых в соответствии с руководящими принципами комитета по этике исследований человека нашего учреждения.
1. Лабораторное оборудование и содержимое набора ассса
- Храните комплект EA при 2-8 градусах по Цельсию, когда он не используется.
-
Каждый тест EA состоит из 5 различных видов труб; использовать каждый из них для другой части теста (см. раздел 2).
- Используйте трубку #1 (трубка "Контроль") для измерения базальной активности неспецифических окислительных всплеск нейтрофилов пациента при отсутствии конкретного антитела.
- Используйте трубку #2 ("Образец" трубки) для измерения окислительного всплеска в ответ на LPS-антитела комплекса.
- Используйте трубку #3 (трубка "Макс") для измерения максимального окислительного всплеска нейтрофилов пациента в ответ на избыток эндотоксина.
- Используйте трубку #4 (трубка "LPS") в качестве источника экзогенного эндотоксина.
- Используйте трубку #5 ("Аликвот" трубка) для хранения крови.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для каждого проверенного образца крови предусмотрен #3 #2 #1о в общей сложности 8 трубок (бутылка реагента EA и контрольный тест качества могут быть использованы для всех тестов, содержащихся в сумке).
- Сбор образцов крови пациента в стерильных трубках, содержащих антикоагулянт ЭДТА. Храните образцы крови при комнатной температуре перед запуском теста EA.
- Перед началом теста включите хемилюминометр и тиминометр и тиминатор. Разогрейте инкубатор до температуры 37 градусов по Цельсию.
- В идеале начните обработку образца в течение 30 минут от сбора крови.
2. Эндотоксин деятельности Ассай
- Подготовьте пробирки EA для анализа крови каждого пациента. Положите трубки в трубку стойки. Затем снимите колпачки.
- Используя комбипипетт, пипетка объемом 1 мл реагента EA из бутылки в трубки #1 (Контрольная трубка), #2 (Образец трубки) и #3 (Max tube), каждый из которых дублируется.
ПРИМЕЧАНИЕ: Pipette вниз стороны трубки, чтобы избежать решения брызг резервного копирования. - Смешайте образец крови пациента, аккуратно инвертируя трубку для сбора крови в течение 20 раз. Затем пипетка 0,5 мл крови пациента в трубку #4 (LPS max tube) и трубку #5 (Аликот трубка). Вихревая трубка #4 на 10 с.
- Положите трубки стойки со всеми пробирками EA в инкубатор шейкер. Закройте крышку и инкубировать в течение 10 минут при температуре 37 градусов по Цельсию.
- Откройте крышку и снимите стойки трубки с шейкера инкубатора. #5 трубки Vortex (Аликотская трубка). Используя стерильный кончик, пипетка 40 л крови в трубки #1 и #2, в дубликате.
- #4 трубки вихря (LPS трубка). Используя тот же наконечник пипетки, пипетка 40 qL крови из трубки #4 в трубку #3 (Max трубки), в дубликате.
- Vortex шесть последних пробирки (#1, #2, #3, и соответствующие дубликаты), а затем поместить их обратно в свои стеллажи.
ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что все трубы вихрем в течение одного и того же количества времени. - Положите трубки стойки обратно в инкубатор шейкер и закрыть крышку. Установите инкубатор шейкер на 100 об/мин, затем начните движение в течение 14 минут.
- Вставьте чипкарту с маркировкой EA в хемилюминомер и нажмите на старт. После инкубации 14 минут следуйте инструкциям, отображаемым на хемилюминометре, чтобы прочитать трубки EA в правильном порядке.
- Аккуратно вихрем каждой трубки в течение 10 с, прежде чем поместить его на образец держателя chemiluminometer. Откройте ящик образца и поместите трубку #1 в держатель образца. Затем закройте ящик образца и дождитесь чтения относительной световой единицы (RLU).
- Повторите шаг 2.10 для трубки 2 и трубки 3.
- Повторите шаг 2.10 для дубликатов труб 1, 2 и 3.
ПРИМЕЧАНИЕ: Попробуйте вихрь все трубы за то же количество времени во время шагов 2.10-2.12. - После того, как все трубки будут обработаны, обратите внимание, что результаты EA будут рассчитаны и напечатаны автоматически. Уровни выражаются как единицы EA и представляют собой среднее значение дубликатов определений из одних и тех же образцов.
- Повторите шаги от 2,2 до 2,13 для каждого образца крови, который необходимо проверить.
- После завершения анализа храните оставшиеся пробирки и реагенты EA при 2-8 градусах По Цельсию в течение 30 дней.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
72-летний мужчина был госпитализирован в отделение неотложной помощи (ЭД) академической городской больницы. Несколькими днями ранее он представил своему лечащему врачу жалобу на жжение при мочеиспускании. Была рекомендована кратковременная терапия с оральным фосфомицином. Его история болезни включала гипертонию, неосложненный диабет 2 типа и доброкачественную гиперплазию предстательной железы. Его лекарства включали эналаприл, аторвастатин, тамсулозин и метформин.
В ED, он был вялым, путать, когда проснулся. Его температура была 39.1 C, частота сердечных ритмов была 125 ударов в минуту, кровяное давление было 80/40 мм рт. ст., частота дыхания была 20/min, и SpO2 был 94% в воздухе комнаты, поднимая до 99% с 4 L/min кислорода через носовой канюли. Абдоминальный экзамен был нормальным, за исключением плохо локализованной мягкой супрапубической нежности. С трудом был установлен катетер Фоли. Низкое количество гнойной мочи темного цвета было осушено.
Полный анализ крови показал количество белых клеток 18,5 х 103. Креатинин был 2,7 мг/дл, глюкоза - 250 мг/дл, а уровень молочной кислоты - 4,5 ммоль/л. Артериальный анализ газа крови выявил смешанный ацидоз, рН 7,23, pCO2 48 мм/л, pO2 88 мм/л, и HCO3- 15 ммоль/л.
Центральный венозный катетер был помещен, с наведением ультразвука, в правое внутренне елинейную вену. Анализ газа крови был получен при размещении катетера, показывая 63% значение ScVO 2. Агрессивная реанимация жидкости была быстро начата с 30 мл/кг кристаллоидного вливания болюса в течение 30 мин. Также был начат инфузия норефинефрина. Пациент был переведен в оиТ с диагнозом септический шок, вероятно, происходящих из инфекции мочевыводящих путей.
В отделении интенсивной терапии, на фоне сбора микробных культур и введения эмпирической антибиотикотерапии, для тестирования EA был получен целый образец крови. Ассес был быстро выполнен в соответствии с протоколом, представленным в этом.
Для вычисления результатов EA хемилюминометр записывает: базальную люминесценцию нейтрофилов (L1); люминесценция активности нейтрофилов в ответ на ЛПС в образце крови (L2); максимальная активность нейтрофилов в ответ на массовое воздействие LPS (L3). Результаты выражаются следующими: Эндотоксинная активность (EA) Таким образом, полученное значение EA отражает степень окислительного всплеска нейтрофилов пациента из-за присутствия циркулирующего эндотоксина (L2), нормализованного на самом высоком уровне люминесценции, который может быть измерен в одном образице крови в ответ на супра-максимальная концентрация ЛПС (L3). Оба значения контролируются для базального люминесценции образца (L1).
После примерно 30 минут, врач признал 0,75 Единицы ЕА, чтобы быть уровень эндотоксинной активности пациента.
Значение EA менее 0,40 единиц ЕА указывает на низкий уровень активности эндотоксинов, равный низкой концентрации лПС, что представляет низкий риск прогрессирования в тяжелое состояние заболевания. Результаты между 0.40 EA и 0.59 Единицами ЕА указывают на промежуточный уровень эндотоксинной активности, что представляет повышенный риск развития тяжелого сепсиса и септического шока. Результаты, равные или превышающие 0,60 единиц ЫП, указывают на высокий уровень эндотоксинной активности, что представляет высокий риск септического шока и плохих исходов пациентов(таблица 1).
Таким образом, диагноз септического шока, вероятно, из-за бактерий GN, был подтвержден. Пациент был также классифицирован как наиболее высокий риск, в соответствии с доказательствами сопутствующих отказов органов и лактата уровне. Кроме того, к нему относились с агрессивной реанимацией громкости и вазоактивной поддержкой. Полимиксин-В гемоочищенной терапии был рассмотрен, но не реализованы, в связи с убедительной ранней реакции пациента на жидкости и вазопрессоры. На второй день, Escherichia coli была подтверждена в качестве возбудителей через положительные культуры крови. При соответствующей антибиотикотерапии пациент выздоровел, выписавшись из реанимации на 7-й день. Второй тест EA был проведен до выписки из ОИС. В результате 0,2 единицы ЕА указали полное разрешение биохимического каскада, вызванного септическим шоком.
На рисунке 1 показано распределение значений Е.А., измеренных в пределах 24 ч в выборке популяции пациентов септического шока.
Рисунок 1: Распределение уровней эндотоксинной активности (ЕА), измеряемых в пределах 24 ч от начала септического шока у населения тяжелобольных пациентов(n No 107). Адаптировано из Bottiroli, и др. с разрешения15. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
| Подразделения EA | Уровень эндотоксинной активности |
| Злт;0,40 | Низкой |
| 0.40 - 0.59 | Промежуточных |
| 0,60 фунтов | Высокой |
Таблица 1: Категории уровней эндотоксинной активности. Е. А. и Эндотоксинная активность.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Септический шок по-прежнему в настоящее время связано со смертностью выше, чем 40%, хотя этот показатель варьируется в соответствии с рассмотренными докладами16. Необходимость новых и лучших биомаркеров пропагандируется большинством экспертов в области, с тем чтобы помочь врачам в ранней диагностике, лучшее управление, и прогнозирование пациентов с септическим шоком6.
Выполнение теста EA не требует предыдущих технических знаний или сложного лабораторного оборудования, и любой поставщик медицинских услуг может легко и быстро научиться его запускать. Быстрая идентификация высокоциркулирующего Е.А. может помочь в стратификации риска пациента, вызывая более ранний и более агрессивный терапевтический подход. И наоборот, результат EA менее 0,40 единиц EA может указывать на низкий риск прогрессирования до многоорганной недостаточности17. Использование образцов пациента в качестве собственного контроля является простым, делает этот тест более чувствительным и более точное представление истинного уровня эндотоксемии в крови.
Использование комплексов LPS-антител и собственных нейтрофилов пациента защищает тест EA от возможного ингибирования другими факторами (например, белками плазмы). То же самое нельзя сказать о других тестах, таких как тест LAL, который требует активации каскада коагуляции. LAL тест работает хорошо, когда эндотоксин не связан ы конкретным рецептором, но в плазме и всей крови различные белки связывают LPS, вмешиваясь в анализ. Кроме того, грибковые продукты могут вызвать каскад коагуляции лимуля, что делает тест менее специфичным для бактерий GN. По этим причинам, Е.А. превосходит все еще широко принятые LAL тест для оценки эндотоксемии18.
Однако для того, чтобы тест EA был надежным, крайне важно тщательно следовать вышеупомянутым шагам. Уровень эндотоксина проверяемого образца рассчитывается путем расчета хемилюминесценции с течением времени, измерения базальных (трубка #1) и максимальных (трубка #3) ответов для того же образца крови, что и эталонные значения. Поэтому необходимо аккуратно поместить три трубки в правильном порядке в хемилюминометр.
Использование уровней ЕА в клинической практике не должно заменять стандартные тесты (например, лабораторные анализы и культуры крови) при анализе потенциального инфекционного заболевания. Хотя LPS может быть четко связано с выпуском GN бактерий мембраны продуктов, повышенные уровни эндотоксемии также были зарегистрированы в случае инфекций из-за других агентов19. Это очень хорошо известно, что эндотоксемия может быть связано с транслокацией бактерий через слизистую оболочку кишечника, особенно когда гипоперфузии тканей и повышенной проницаемости кишечного барьера, вероятно, произойдет20,21. В таких условиях можно ожидать, что циркулирующая ЛПС будет следствием, а не причиной сепсиса и шока. В этом сценарии, Е.А. может предоставить информацию о тяжести текущей травмы тканей, независимо от бактериальной этиологии15. Поддерживая этот принцип, в недавнем исследовании Grimaldi et al. обнаружили, что повышение уровней Е.А., связанное с тяжестью и продолжительностью шока после внебольничной остановки сердца13.
Интересно, что Вирзе и др. также подчеркнул потенциальную роль эндотоксина (и его мониторинг) у пациентов с типом 5 кардиопочечного синдрома, состояние характеризуется сопутствующей сердечной и почечной дисфункции в условиях различных системных расстройств , таких как сепсис23 . Эндотоксин, как известно, вызывают нарушения сердечного миоцитов, хотя точный патофизиологический механизм в значительной степени неясно. С другой стороны, эндотоксемия была показана, чтобы вызвать дисфункцию почек из-за нескольких путей местных и системных травм, вызывая нарушения почечного кровотока, гломерулярной фильтрации, и трубчатой функции22.
Тем не менее, некоторые ограничения е.А. должны быть выделены. Влияние текущей антибиотикотерапии на результат Е.А. в настоящее время не очень хорошо установлено24. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что у пациентов с критическими показателями раннего измерения EA, хотя и полезно, не надежно предсказать септической шоковой смертности, даже если больше, чем 0,6 единиц15. Возможно, потребуется проведение последовательных повторных оценок, хотя их число и сроки в настоящее время неясны. Другие авторы сосредоточились на колебаниях эндотоксемии, предполагая, что повышенная суточная изменчивость может быть связана с более высокой степенью мультиорганной дисфункции25. Наконец, дополнительное техническое ограничение, которое необходимо учитывать, это относительная шкала, по которой измеряется эндотоксинная активность (от 0 до 1 единиц, с минимальными заметными приращениями 0,01). Это делает чрезвычайно высокие результаты неизбежно плато вокруг максимального уровня, тем самым делая дифференциации в этой подгруппе пациентов (EA 0.9 единиц) труднее исследовать.
В заключение, в то время как необходимы дальнейшие исследования для оценки потенциального влияния мониторинга уровней эндотоксинов на клинические исходы, эксперт в настоящее время доступен в качестве быстрого, простого и чувствительного теста, который может облегчить процесс принятия решений СИС клиницистов у пациентов с критическими больными септиками.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Estor SpA покрыла расходы на публикацию и видеопродукцию журнала. Авторы не имеют конфликта интересов раскрыть.
Acknowledgments
Мы благодарим Паоло Брагане и Лизу Матиасен, доктор скую степень, за их обзор методологии протокола анализа. Дарио Уинтертон, MD, оказал существенную помощь в просмотре рукописи для владения английским языком.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EAA kit | Spectral Medical Inc. | EAAST-20 | Package with 20 tests + 1 quality control |
| Smart Line TL | Berthold | EAASL | Luminometer |
| Incubator shaker | GRANT | ES-20 | Mini-incubator shaker |
| Vortexer | VWR | 444-2790 | Vortex instrument |
References
- Akira, S., Takeda, K. Toll-like receptor signalling. Nature Reviews Immunology. 4 (7), 499-511 (2004).
- Takeda, K. Evolution and integration of innate immune recognition systems: the Toll-like receptors. Journal of Endotoxin Research. 11 (1), 51-55 (2005).
- Ulevitch, R. J., Tobias, P. S. Recognition of gram-negative bacteria and endotoxin by the innate immune system. Current Opinion in Immunology. 11 (1), 19-22 (1999).
- Natanson, C., et al. Endotoxin and tumor necrosis factor challenges in dogs simulate the cardiovascular profile of human septic shock. The Journal of Experimental Medicine. 169 (3), 823-832 (1989).
- Suffredini, A. F., et al. The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin. The New England Journal of Medicine. 321 (5), 280-287 (1989).
- Singer, M., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA: The Journal of the American Medical Association. 315 (8), 801-810 (2016).
- Gupta, S., et al. Culture-Negative Severe Sepsis: Nationwide Trends and Outcomes. Chest. 150 (6), 1251-1259 (2016).
- Ikeda, T., Ikeda, K., Suda, S., Ueno, T. Usefulness of the endotoxin activity assay as a biomarker to assess the severity of endotoxemia in critically ill patients. Innate Immunity. 20 (8), 881-887 (2014).
- Dellinger, R. P., et al. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level. The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 320 (14), 1455-1463 (2018).
- Marshall, J. C., et al. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. The Journal of Infectious Diseases. 190 (3), 527-534 (2004).
- Levin, J., Bang, F. B. Clottable protein in Limulus; its localization and kinetics of its coagulation by endotoxin. Thrombosis et Diathesis Haemorrhagica. 19 (1), 186-197 (1968).
- Marshall, J. C., et al. Measurement of endotoxin activity in critically ill patients using whole blood neutrophil dependent chemiluminescence. Critical Care. 6 (4), London, England. 342-348 (2002).
- Grimaldi, D., et al. High Level of Endotoxemia Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest Is Associated With Severity and Duration of Postcardiac Arrest Shock. Critical Care Medicine. 43 (12), 2597-2604 (2015).
- Klein, D. J., et al. The EUPHRATES trial (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic shock): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 15, 218 (2014).
- Bottiroli, M., et al. Prevalence and clinical significance of early high Endotoxin Activity in septic shock: An observational study. Journal of Critical Care. 41, 124-129 (2017).
- Kaukonen, K. M., Bailey, M., Suzuki, S., Pilcher, D., Bellomo, R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 311 (13), 1308-1316 (2014).
- Biagioni, E., et al. Endotoxin activity levels as a prediction tool for risk of deterioration in patients with sepsis not admitted to the intensive care unit: a pilot observational study. Journal of Critical Care. 28 (5), 612-617 (2013).
- Roth, R. I., Levin, F. C., Levin, J. Optimization of detection of bacterial endotoxin in plasma with the Limulus test. The Journal of Laboratory and Clinical Medicine. 116 (2), 153-161 (1990).
- Yaguchi, A., Yuzawa, J., Klein, D. J., Takeda, M., Harada, T. Combining intermediate levels of the Endotoxin Activity Assay (EA) with other biomarkers in the assessment of patients with sepsis: results of an observational study. Critical Care. 16 (3), London, England. (2012).
- Earley, Z. M., et al. Burn Injury Alters the Intestinal Microbiome and Increases Gut Permeability and Bacterial Translocation. PLoS One. 10 (7), (2015).
- Munster, A. M., Smith-Meek, M., Dickerson, C., Translocation Winchurch, R. A. Incidental phenomenon or true pathology? Annals of Surgery. 218 (3), 321 (1993).
- Clementi, A., Virzì, G. M., Brocca, A., Ronco, C. The Role of Endotoxin in the Setting of Cardiorenal Syndrome Type 5. Cardiorenal Medicine. 7 (4), 276-283 (2017).
- Virzì, G. M., et al. Cardiorenal Syndrome Type 5 in Sepsis: Role of Endotoxin. in Cell Death Pathways and Inflammation. Kidney and Blood Pressure Research. 41 (6), 1008-1015 (2016).
- Mignon, F., Piagnerelli, M., Van Nuffelen, M., Vincent, J. L. Effect of empiric antibiotic treatment on plasma endotoxin activity in septic patients. Infection. 42 (3), 521-528 (2014).
- Klein, D. J., et al. Daily variation in endotoxin levels is associated with increased organ failure in critically ill patients. Shock. 28 (5), 524-529 (2007).
