Summary
ここで挙筋アニ裂孔サイズの測定を標準化するためのプロトコルを提示 磁気共鳴イメージングによる。目的は、休息と骨盤脱一貫性のある解剖学的骨ランドマークを使用しての男女の患者における値の負担の比較、画像解析から生体力学的推論を抽出することです。
Abstract
ここで水平方向 1.5 T 磁気共鳴 (MR) スキャナーを使用してバルサルバ法や音響ゲルを避難中男性と女性の骨盤臓器脱、挙アニ裂孔を調べるプロトコルは提示します。正中矢状断画像を骨盤内臓器の垂直方向の距離がミリメートル単位で測定処女膜平面 (メス) を基準にして、恥骨 (男性) の下の境界線を前に-(上) または + (サイン下記参照)。軸画像平方センチメートルで挙筋アニ面積を計算、midsymphysis を通過、3 つのキー画像から無料手トレース メソッドと (レベル I)、恥骨 (レベル II)、そして前部の最大下縁に接した直腸膨らんだ (レベル III) の壁します。残りの部分では、緊張したエリアは、増加率の証拠を見つけると比較。目的は骨盤内診察と会陰の限界を克服するために、審査官の近接や異物の干渉を受けず降下、裂孔拡大骨盤内臓器の最大範囲の客観的証拠を提供するために、します。超音波検査 (すなわち、主観とセックス関連の制限 [女性のみ])。
Introduction
骨盤臓器脱 (POP) は、異常な拡大とオルガンの衝突につながる挙アニ裂孔の境界内の力はもはや、外のものによって相殺するときに開発しています。病、靭帯、筋膜、筋肉の強壮剤活動などには、いくつかの要因があります。メカニズムが関与しているものは何でも、増加の裂孔のサイズは、閉めたままにしておくことを評価するために信頼性の高いインデックスで入金されています。通常、骨盤の状態はバルサルバ法の中に、子宮頸部、膣尖部と膣壁の場所を観察することによって骨盤内診察1中女性で決定されます。臨床医と研究方法、すなわち診断を求めるしかし、すべての関連するサイト2,3とセックス関連の狭窄部 (女子のみ) を識別するために障害と組み合わせる方法の不正確さはつながってください。イメージング。
裂孔のサイズを決定する現在の方法は、会陰超音波検査 (TPUS)4、5と、最近では、磁気共鳴画像 (MRI) に含まれます。残念なことに、試験および個々 のパラメーターの測定を実行する既存の方法は研究者6,7,8,9,10,間で大きく異なる11,12,13、研究結果との比較を困難にしています。また、大きな違いは、まだ最も一般的な骨盤降下プロセスの用語の定義と同様に分類と採用システム14,15の定量化が存在します。
本研究では、MRI の他の方法上の利点を強調し、技術的な詳細と男女の患者における POP の定量化のための診断基準について説明します。特に、説明に焦点を当てて骨盤内臓器系と挙筋アニ裂孔拡大の定量化患者仰臥位で、それを示すため、縦書き氏システム16,17 (の欠如を負担するときすなわち、重力がない悪影響を与えるポップに関連付けられているさまざまな変化の検出)。
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Protocol
人間を対象とする手順は、イタリア医学放射線学会、国が定める指針に従ってなされています。
1. 患者の準備
- あれば、歴史、現在の症状、治療 (医学または外科)、前の医療記録の情報を提供するフォームに記入する患者を助けます。
- それぞれの患者の試験を開始する前に書面による同意を得る。
- 特性と絞り、緊張と直腸を空にするなど様々 な操縦性能を含むプロシージャの目的事前に明確に説明します。
- 期間に関する情報を与える (平均時間: 25 分) 手順とのコントラストを管理 (超音波ゼリー) の肛門に小さなカテーテルの挿入の必要性の。
- ちょうど試験を開始する前にトイレで自分の膀胱を空にする患者を求めます。
注: に基づいて患者の歴史や症状、コントラストの投与量に関してそれぞれの単一の場合にプロシージャ調整しスキャン数平面し、パルス シーケンスを使用します。
2. 診療室と設備
- 診療室は、すべての必要な器械と装備のエリア内トロリーを保ち、用品、手袋、注射器、カテーテル、潤滑ゼリー、音響を含むゲル等 (材料の表を参照してください)。
図 1: 供給します。付トロリー供給 MR 検査と (B) の水 (50/30 mL シリンジごと) 管理の前に診療室に隣接する地区音響ゲルの希釈 (A) を図します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
- (シムの位置) 左側臥位で mr の診断表の上に置く患者を求めます。優しく直腸にカテーテルを挿入および管理の患者の経験までコントラスト管理 (音響結合ゲル) 避難する特徴的な欲望 (金額の平均は 250 mL)。その後、仰臥位で患者をオンにします。
- お尻の下に吸収パッドを調整し、イメージ獲得のため表面フェイズド アレイ コイルを患者さんの骨盤の周りラップします。
注: の場合予想の感覚、切迫感、不快感、または不随意リーク割り込み注射と、漏洩する前に注入総量として流出量を登録します。
3. 技術と画像
- 矢状断像、冠状断、軸、ローカライザー スカウト スキャンを取得 (TFE T1 パルス シーケンスを 8 ms、5 ms のテの TR フリップ角 (FA) 25 °、15 mm の厚さと枚数: 5-11) 利益 (率 ROI) の領域の境界をマークします。
- その後、正中矢状面の 3 つの後続ダイナミック シリーズを取得 (参照テーブル 1シリーズ 1: 2.7/1.3 ms; の TR ・ TE彼/彼女の肛門括約筋を絞るとひ、安静時の患者と、直腸肛門部の接合部を中心に 45 ° の FA) (10 秒ごと)。
- その後、- で - の直腸を空にした動きを開始する患者に指示して 58 の全体の時間サイクルにわたるイメージの simulatenous 買収を許可する (音響デバイス) によって開始時に注意してください s (参照テーブル 1シリーズ 1: 2.7/1.3 ms; の TR/テ45 °; の FA厚さ 35 mm;58 のアクイジション時間 s)。
注: 必要な場合は、コントラストの十分なストリームを得るまでシリーズを繰り返します。 - コロナの平面で後者のシーケンスを繰り返します (を参照表 1シリーズ 2: TR ・ TE 2.8/1.3 ms;45 °; の FA厚さ 35 mm;58 のアクイジション時間 s) 患者は残存直腸のコントラストを追放している間。
- その後、9 の定常状態の中断することがなくバルサルバ法を実行ように患者に指示 s。
- 軸の 3 つの水平平面を選択参照として直腸排出中に取得した矢状面画像を撮影挙筋裂孔を次のようにイメージする (図 3参照) を平面: midsymphysis で最初 (レベル I)、2 番目の接線、(レベル II)、恥骨の下縁と前の直腸壁 (レベル 3) の最大膨隆の時点で 3 番目。
注: 上記の理由は投資収益率に最も関連する解剖学的領域両性の裂孔境界の内外を含める: 膀胱ベース、尿道、膣、子宮頸部、会陰体、直腸接合、骨盤内筋膜、脂肪の奥 (メス)、または膀胱ベース、根治空間、前立腺、精嚢腺、デノビエ筋膜、直腸接合、直腸間膜筋と仙骨空間 (男性)。 - 軸平面で横 1 cm 厚セクションを取得 (表 1シリーズ 3 を参照してください: 3/1.5 ms; の TR/テ45 °; の FA厚さ 10 mm。9 の捕捉時間 s)、バルサルバ法中に各レベルから患者を残して 60 秒間隔リラックスする 2 つの後続の演習の間。
- 最後に、時軸、矢状面と冠状面で残りの静的 T2 強調画像を取得 (表 14、5、および 6 のシリーズを参照してください: TR ・ TE 3649-4656/100;90 °; の FA4/0.4 mm の厚さ/ギャップ3:00-3:44 分の獲得の時間) 骨盤の解剖学の完全な評価を提供します。
注: は、技術設定の表 1を参照してください。
表 1: 氏デフィコグラフィー、1.5 T スキャナーと外部コイルを使用しての技術的な設定。
4. 画像の解析と測定
- ときに安静時と正中矢状断ダイナミック MR 画像解析ソフトウェアで、緊張しながら、骨盤内臓器の位置を測定するには、注釈ツールを置いた画面とホバーの上部に [ツールバー オプション] の一覧に移動します。
- 矢印をクリックし、次のように 2 つの参照線から膀胱頚部、子宮、前立腺のベース、精嚢、直腸床の垂直方向の距離のミリメートル単位で線形測定を取得するルーラーを選択: 特急、(近位) 負または正 (遠位) 番号処女膜平面 (女性) に対して、水平距離は、恥骨 (男性) の下の境界線を描画タンジェントをラインします。
図 2: 骨盤臓器降下正中矢状断 MR 画像上の行を参照します。(A) 直腸の下降に伴う 61 歳女性 > 処女膜平面 (黄線) と sigmoidocele の下の 10 cm。(B) A 42 歳男性直腸重積の降下と > 恥骨 (黄色の線) の下の境界線の下の 3 cm。bl = 膀胱。sp = 恥骨結合;ut = 子宮;r = 直腸;p = 前立腺。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
- 食道裂孔の前方/後方と軸の静的および動的な画像から (ミリメートル) での横径を測定する手順 4.1 4.2 で説明した線形の測定の同じ選択を繰り返しに恥骨から距離を計算、puborectalis スリングと肛門挙筋の内側の境界線の間の距離の前縁。
- ときに安静時と最大ひずみの中に、(平方センチメートル) で裂孔の面積を測定する注釈ツールをもう一度クリックして、無料手輪郭トレース技法を選択する無料 ROIを選択 (図 3参照)。
- 挙アニ筋の内部の領域を描くし、休憩と絶対値とすなわち骨ランドマーク認識によって識別される同じレベルのセクションから割合の増加として測定の負担の違いを表現、恥骨と坐骨結節 (レベル 2)。
注: 挙筋アニ裂孔内器官のすべての衝突を登録し、参照してください、臓器脱定義とグレーディング、骨盤臓器の国際委員会が推奨する基準に逸脱14,15と、Comiterらによって記述された骨盤臓器脱の従来の「HMO」MRI 分類システム9。
図 3: 挙筋アニ裂孔イメージング、エリア測定法。下縁 (レベル 2) と直腸を空にする時に前の直腸壁 (レベル 3) の最大張出成形接線 midsymphysis 恥骨 (レベル 1) を基準にして撮影した正中矢状断画像からの 3 つの軸スキャン セクション A (A) 選択。(B) 非対称の地域の例測定時 52 歳女性右恥骨尾骨筋 (矢印) の焦点欠陥で無料手輪郭トレース法を用いたレベル 2 からの残り。s = 恥骨結合;bl = 膀胱。r = 直腸。左側のパネルを矢状 = ビュー; 右パネル = 冠状ビュー。面積の値は正方形の centimeters.1 で表されます = 最初のレベル;2 = 第二レベル3 = 3 番目のレベル。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
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Representative Results
このプロトコル 2012 から 2018 年の間同じを使用して 30 ± 4 試験、1 ヶ月あたりの平均累積率でイタリアの 3 つの異なる診断センターで正常に採用されている 1.5 T 氏スキャナー モデルと技術設定 (表 1およびテーブルを参照の材料)。この期間中に 2,000 以上の試験は、次の 3 つの主な病気カテゴリの男女の患者で行われている: 骨盤臓器脱、避難障害 (グループ 1)、あの肛門周囲瘻 (グループ 2) およびから慢性骨盤痛既知または疑われる陰部神経 (グループ 3)。患者の人口の最も関連性の高い人口統計学的特性: 48 ± 3.4 年と 51 ± 4.2 歳、女性 (グループ 1); 34 88 年の男性 25-82 年の範囲の平均年齢は平均年齢は 36 ± 3.2 歳、31 〜 82 歳男性で 54 ± 2.5 歳、女性 (グループ 2); 35-78 年の範囲43 ± 3.3 年の平均年齢と男女 41 ± 4.4 歳、27-78 年女性 (グループ 3) 28-78 年の範囲。各疾患のカテゴリは、MRI 検査の特定のバリアントにつながった。時間をかけて、膨大な試験科目でプロトコルのほぼ均一な再現性を得るを助けたは記載基準に到達するまで POP や避難障害の呼ばれます。
最も関連性の結果を次のようにまとめることができます: 骨盤臓器脱でも発生します (図 2B参照) 男性、女性18,19,20の方が一般的だが。さらに関係なく、セックス、緊張 (図 4を参照) は、病気の最も信頼性の高い指標として浮上している場合、バルーン挙アニお休み。その領域は簡単に軸動的骨盤 mri の定量化し、ノーマル (引時間: 20 cm2)、最初または 2 番目の学位 (20-40 cm2) の脱出、または 3 番目の脱出として、4 番目の程度 (≥40 cm2)、またはそれとして傾斜説明することができます増加と > 100% 時残りのサイズと比較します。興味深いことに、緊張は予測できないとき裂孔の実際の拡大サイズに基づいて、安静時、未経産の女性18時残り値がの間にそれらと相関しなかった以前の研究で示されているように、ヴァルサルバ操縦 (図 5参照)。これは順番に、現在のプロトコルの値を強調しています。最後に、水平の位置で直腸のコントラストの避難は事実上最大のバルサルバ法の標準化と境を接するです。正確に、最大の潜在的な範囲に達する降下の代表としてその効果の下で骨盤内臓器での到達位置が想定されます。
図 4: 挙筋アニ裂孔のバルーニング。見られる (の) 女性のと (B) 男の直腸脱 (すなわち、図 2に描かれる同じ患者) として定常バルサルバ法で描かれています。S = 恥骨結合;それ = 坐骨結節;ut = 子宮;sc = s 状結腸;sv = 精嚢;r = 直腸。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 5: 裂孔の面積測定の結果です。時経膣的配信と未経産の女性や帝王経由で残り裂孔領域の重複する (A) のグラフを示しています。(B) また、値の間に相関がないときに安静時と緊張時を示します特異ケースで実際の拡大を予測することができません。この絵は、Piloniらから再現されています18権限を持つ。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
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Discussion
このメソッドには、骨盤の検査のみ女性の泌尿生殖器の裂孔の評価に限定されている上明白な利点があります。対照的に、ここで紹介した方法は男女ともに全体挙アニ裂孔を調べます。また、婦人科医による触診を用いて簡単が女性の裂孔を計算できるだけで約楕円1の領域を生成する、定規で。同様に、利点が存在して上 2-、3-D TPUS4、5、男性患者のために適しているないです。ただし、このプロトコルのより重要な利点は、氏デフィコグラフィー独特のものは、審査官の近接のために干渉を受けずに行われます直腸排出機能を文書化するユニークな機能や超音波のプローブに近い開催最大の骨盤臓器の降下を防ぐことができますどちらの唇。患者を水平にする必要がある、この氏のプロトコルの制限は重力のない状態が十分に彼らの直腸を空にして患者の無力と様々 な描写で潜在的な過小評価につながること検査は生理学的ではないという事実のための異常。論じることができ、しかし、水平位置で直腸のコントラストの自分自身を和らげるために患者の並々ならぬ努力が後は常に不確実性を排除する、最大のバルサルバ法を標準化するのに役立ちます骨盤検査と TPUS。
このプロトコルのパフォーマンスの成功のシリンジ内音響ゲル コントラストは水で希釈した (表 1参照) は、追加投与の直前に地区に隣接する診療室図 1Bに示すように。さらに、次の推奨事項に従うこと必須ですも。(a) 診断表を基準にして骨盤の位置を動かさずに、再び呼吸し、リラックスするように言われるまでは、バルサルバ法を中断することがなく、彼/彼女の最大の骨盤の歪みを生成する方法について慎重に患者をコーチします。(b) スキャン平面を傾けることがなく一貫性のある骨ランドマーク (すなわち、恥骨) を基準にして軸氏セクションを選択します。農の様々 なパラメーターを測定する場合、これは望ましくない変動要因の追加を防ぐ。(c) 値を比較、裂孔径および区域の時残りと同じ骨ランドマークに基づいて識別軸部分に負担をかけるとき。この戦略は、ある特定の変更の厳密な空間局在化し生体力学的推論、重要な (図6参照)。(d) 代わりより伝統的な恥骨尾骨ライン (PCL)9の矢状断面 MR 画像の基準線として処女膜平面 (女性)、恥骨 (男性) の下側の境界線に接するを使用します。これは放射線科医と骨盤の検査14,15中に PCL の認識している臨床医間の不一致を回避します。
この議定書のもう一つの制限は、その全体の骨盤の解剖学を描いた優れたあからさまである 3次元計算モデル21,22, との比較から来ています。ただし、3次元画像処理結果の画像分析と解釈のすべての検査官によって同様に持続できないオーバー ロード。解剖学的な情報の不足のため 2 D 議定書の劣等感を認めるが、その使用に関連付けられているより大きい容易さを強調します。実際には、それに適用できる臨床実習ではすべて放射線科医によって実行される挙アニ裂孔のルーチン評価技師は洗練された高価なソフトウェア アプリケーションの使用に慣れて、複雑ではないという場合でも数式。
挙筋裂孔の面積を計算するためのこのプロトコルのハード制限のまま 2 以降で同じ結果を得ることはほとんど不可能だという事実が示すように、無料手輪郭トレース メソッドの過剰な内オブザーバーのバリエーション同じ審査官によって測定します。いわゆる食道裂孔の周辺を参照する"20-40-60 cm2」通常の骨盤サポートで患者を差別する開発されています (20 cm2以下) (20 〜 40 cm2) の間の脱とのそれらからや再発、(間に 40 と 60 cm2) 脱修復。このような絶対領域の値に依存するのではなくその割合を増やすときに安静時の値を基準にして、負担を裂孔欠陥のある関数のより信頼性の高い指標として推奨します。このプロトコルの最も印象的な結果は膨れ上がる挙アニ裂孔と骨盤臓器衝突骨盤脱未経産の女性とまたによって彼らの子供を納入者に同様に示される可能性帝王。この観察は部分的出産損傷と裂孔構造の横方向の分離が主に膣や臓器脱につながる、その支持靭帯弛緩の異常が原因で発生理論の役割を否定します。
この信念は、男性20で前立腺ベースと精嚢腺の過度の降下と同様の拡大が実証されていることという事実によって補強されています。これは「インター ロック機構」のようなものと見なす可能性があります全体として脂肪と骨盤の結合ネットワークの組み合わせ他にもいくつか要因を考慮する必要があることを示します機関相互の結束を担当。
概念的には、こと過剰なスライド モーションと繰り返し荷重による骨盤臓器系につながるこのような凝集力を克服するために仮定される可能性があります。特定の側面の下で裂孔境界の形状・構造の変形の定量的解析このプロトコルで見られる密接に反映する上記のベクトルの力のアクションは、骨盤内臓器の変位を決定します。ハード (骨) や軟部組織 (皮膚、腱、筋肉および脂肪) の減らされた抵抗の場合現在のプロトコルのアプリケーション可能性があります骨盤臓器脱の病態生理の理解に貢献します。
図 6: ベクトルの影響力の固体材料。残りで挙アニ筋の出産焦点欠損 (赤い空矢印) を示す (A) A T2 強調 MR 画像腹腔内圧から (B) ときにベクトルをそれらの等しい強度にもかかわらず緊張力は、裂孔の境界 (厚く赤い矢印) と膨れ上がる非対称裂孔に異なる幾何学的な変形を生成します。風 (黄色の空矢印) の (C) 同じベクトルの力は、断面直径、構造と弾性的性質に応じて、さまざまな方法で木を曲げます。S = 恥骨結合;u = 尿道;v = 膣の;な = 肛門。それ坐骨結節を =。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
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Disclosures
著者が明らかに何もありません。
Acknowledgments
著者が看護師パオラ Garavello とジュリア メラーラ試験中に彼らの貴重な支援に特にお世話になったです。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| MR scanner | Philips Medical Systems, High Tech Campus 37, 5656 AE, Eindhoven, The Netherlands |
Description: 1.5 T horizontally oriented, Multiva model, SENSE XL Torso coil Procedure: Position the patient in the left lateral decubitus on the diagnostic table with the coil warpped around the pelvis |
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| Catheter | Convatek ltd, First avenue Deeside, Flintshire CH5 2NU UK |
Description: Sterile vaginal catheter, 16 ch,180 mm long, 3 mm wide Procedure: Gently insert the lubricated tip inside the anal canal for contrast administration with patients in the left side position |
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| Holder | Kartell Plastilab, Artiglas Srl, Via Carrara Padua, Italy | Description: Universal test-tube holder with multiple 13-mm holes Procedure: Put 3 empty syringes vertically inside the holes with the outlet cone down |
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| Syringe | Pikdare Srl, Via Saldarini Catelli 10 , 22070 Casnate con Bernate (Como) Italy | Description: Sterile, latex free,60 mL graduated transparent cylinder, catheter cone Procedure: Fill with contrast, adjust the plunger and connect to the catheter |
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| Contrast | Ceracarta SpA, Via Secondo Casadei 14 47122 Forlì Italy |
Description: Eco supergel not irritant, water soluble, salt free Procedure: Dilute the content of each syringe adding 30 mL of tap water to 50 mL of acustic gel |
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| Mixer device | Kaltek Srl, Via del Progresso 2 Padua Italy |
Description: Kito-Brush for endovaginal sampling Procedure: Rotate one full turn 10-20 times until obtaining an homogeneous gel |
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| Pad | Fater SpA, Via A. Volta 10, 65129 Pescara Italy |
Description: Pad for incontinent subjects Procedure: Wrap around patient's pelvis to collect any material and prevent diagnostic table contamination |
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| Lubricant | Molteni farmaceutici, Località Granatieri Scandicci (Florence) Italy |
Description: Luan gel 1% Procedure: Apply on the tip of catheter before insertion |
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| Apron | Mediberg Srl, via Vezze 16/18 Calcinate 24050 (Bergamo) Italy |
Description: Kimono Procedure: Put on counteriwise (opening back) to maintain patient's dignity |
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| Gloves | Gardening Srl, Via B. Bosco 15/10 16121 Genova Italy |
Description: Nitrile, latex free, no talcum powdered Procedure: Wear during contrast preparation and catheter insertion; change regularly to prevent cross contamination |
References
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