Summary
Stenosi atriale sinistra (LAS) è una tecnica chirurgica utilizzata per studiare i meccanismi sottostanti arterializzazione venosa polmonare e ipertensione polmonare (PH) di gruppo 2. Qui, presentiamo un protocollo per costringere l'atrio sinistro utilizzando una clip di titanio per causare arterializzazione venosa polmonare e moderare il PH in un ratto.
Abstract
Il meccanismo di arterializzazione venosa polmonare indotta da stenosi mitrale e gruppo 2 l'ipertensione polmonare (PH) è poco chiaro. Non c'è nessun modello del roditore del gruppo 2 PH, a causa di stenosi mitrale (MS), per facilitare l'indagine sui meccanismi della malattia e potenziali strategie terapeutiche. Vi presentiamo un modello di romanzo del ratto di polmonare arterializzazione venosa venosa polmonare indotta da congestione e gruppo 2 PH causata da stenosi atriale sinistra (LAS). LAS è raggiunto dalla costrizione dell'atrio sinistro utilizzando una clip di titanio chiusa a metà. Dopo l'intervento di LAS, un ratto modello con una velocità di flusso transmitral maggiore di o uguale a 2,0 m/s su ecocardiografia sviluppa gradualmente arterializzazione venosa polmonare e gruppo 2 PH su un periodo di 8 - 10 settimane. In questo protocollo, forniamo la procedura dettagliata di come eseguire l'intervento di LAS. Il modello di ratto LAS presentato imita MS in esseri umani ed è utile per studiare il meccanismo molecolare di arterializzazione venosa polmonare e per la valutazione preclinica di terapie per il gruppo 2 PH.
Introduction
Lo scopo di questo articolo è di dimostrare la procedura dettagliata di come eseguire l'intervento di LAS in ratti. Chirurgicamente indotta LAS imita molto attentamente il MS e cor triatriatum del cuore negli esseri umani, che comportano la creazione di un'ostruzione meccanica nell' atrio di sinistra1. Ostruzione del afflusso (LV) ventricolare sinistra spesso provoca una congestione del circolo venoso polmonare, e i pazienti sviluppano gradualmente PH. L'organizzazione mondiale della Sanità classifica il PH a causa di malattie del cuore sinistro come gruppo 2, che è il gruppo più prevalente di PH2,3,4. La diagnosi di PH in pazienti con malattie di cuore sinistro è associata a un maggiore rispetto a un aumento di sette volte in mortalità standardizzato 1 anno4. Attualmente, non esiste alcuna terapia approvata per il gruppo 2 PH oltre a trattare il sottostante lasciato malattie cardiache (ad es., sostituire chirurgicamente la valvola mitrale stenotica). Rimontaggio della valvola mitrale anche efficace non risolve tuttavia, PH completamente a fino a metà dei pazienti con MS5. Questo PH persistente è a causa di avverse rimodellamento vascolare polmonare, che è capita male. Quindi, modelli animali sono importanti per migliorare la nostra comprensione dei meccanismi molecolari del rimodellamento vascolare polmonare negativi nel gruppo 2 PH.
Ci sono alcuni modelli animali di legatura dell'arteria coronaria pH. gruppo 26,7 e trasversale aortica Bordatrici8,9,10 nei roditori sono i più comunemente usati modelli animali di gruppo 2 PH. Lo svantaggio principale di questi modelli è il coinvolgimento di LV, che rende difficile interpretare il risultato di studi di gruppo 2 PH. Al contrario, il LV rimane intatto nel modello LAS. Inoltre, il modello di LAS è clinicamente rilevante perché comporta lo sviluppo lento e progressivo di PH nel corso di un periodo di 10 settimane11. In esseri umani, MS è considerata significativa se la velocità di flusso di Doppler transmitral è maggiore di 2.0 m/s11, e utilizziamo anche questo numero come un cut-off per determinare se l'ambulatorio di LAS ha prodotto stenosi significativa. Inoltre, anche se il modello di LAS genera PH lieve o moderata, dimostra cambiamenti istologici caratteristici, simili a quelli in pazienti umani, vale a dire lo sviluppo di arterializzazione venoso intrapolmonare11. Modello del ratto di LAS è un romanzo e modello PH clinicamente rilevanti gruppo 2 con funzione di LV conservata. È adatto per studiare la patofisiologia di rimodellamento vascolare polmonare persistente, identificazione di bersagli molecolari e test di nuove terapie per il gruppo 2 PH.
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Protocol
Il protocollo sperimentale di LAS è stato approvato dal comitato etico (protocollo #2015-118) e ricerca universitaria e il Jikei University School di medicina animale cura Comitato.
1. preparazione pre-operatoria
- Dopo il suo arrivo presso la struttura animale, fornire 5-settimana-vecchio maschio topi Sprague Dawley tra 150-200 g con 1 settimana di acclimatare alla loro nuova casa prima dell'operazione.
- Preparare la seguente attrezzatura prima dell'intervento di sterilizzazione in autoclave: 1) un piccolo animale respiratore, 2) una macchina dell'anestetico, 3) un kit di intubazione (composto da una coppia di pinze pinza emostatica, un abbassalingua e un angiocatheter 18 G), 4) ferri chirurgici (che sono un paio di pinzetta, un paio di pinze dritte, un porta-ago, un riavvolgitore di petto, un paio di forbici, una sutura monofilamento 5-0, un applicatore clip, clip di medie-grandi dimensioni e un tubo della cassa 23 G).
- Sono sterile Q-tips e garza pronto a trattare con sanguinamento.
- Utilizzare un rilievo di riscaldamento per mantenere la temperatura del corpo animale intorno ai 37 ° C durante la chirurgia.
2. l'anestesia e l'intubazione endotracheale
- Anestetizzare il ratto in una camera di induzione con isoflurano 5% mescolato con l'aria ambiente di 2 L/min.
- Prima dell'intubazione, radersi i peli del torace del ratto con un rasoio capelli e applicare la crema depilatoria per rimuovere i capelli fini.
- Controllare il riflesso pedale per confermare il successo anestesia prima dell'intubazione.
- Agganciare i denti anteriori con una stringa e fi ssare la cordicella con due perni.
- Aprire la bocca del ratto con la pinza emostatica e inserire l'abbassalingua in bocca.
- Sollevare il divaricatore di linguetta per visualizzare le corde vocali.
Nota: È utile a brillare una luce forte sulla regione della testa del ratto per consentire di visualizzare le corde vocali. - Inserire il angiocatheter 18 G come un tubo endotracheale nella trachea e poi rapidamente, collegare il catetere al respiratore.
- Impostare il volume corrente a 10 µ l per grammo con una frequenza respiratoria di 100 respiri/minuto.
- Mantenere l'anestesia con isoflurano 2% mescolato con l'aria ambiente di 2 L/min.
3. preparazione del sito chirurgico
- Preparare il sito chirurgico con alternanza di scrub di clorexidina e alcool x3.
- Dare la buprenorfina 0,01 mg/kg per via sottocutanea.
- Coprire il topo con un telo sterile.
- Controllare il riflesso pedale per confermare un'intubazione riuscita e il mantenimento dell'anestesia.
4. chirurgia stenosi atriale sinistra
- Marchio dell'incisione di 2 cm di sotto ascella sinistra del ratto con una regola.
- Fare un 2 cm cassa laterale parete incisione a sinistra con un paio di forbici.
- Separare i muscoli intercostali tra la quarta e la quinta costola, utilizzando il dritto e il forcipe curvo, fino ad entrare la cavità toracica.
- Inserire il divaricatore toracico nella cavità toracica. Continuare a utilizzare le pinze diritte e curve per separare il muscolo intercostale per ottenere una visualizzazione diretta del timo e del cuore.
- Sollevare il timo con un paio di pinze dritte. Rimuovere il timo che copre il cuore con un paio di forbici. Evitare di tagliare o frugando in vasi sanguigni principali.
- Passare accuratamente una sutura monofilamento 5-0 attraverso la superficie del ventricolo sinistro, proprio sotto l'auricola sinistra. Evitare di passare l'ago attraverso le arterie coronarie principali.
- Dopo la sutura è a posto e non c'è Nessun sanguinamento significativo, un nodo sciolto.
- Tirare il filo di sutura e avanti per sollevare il cuore fuori dal petto.
- Una volta che il cuore è alzato fuori dal petto, applicare rapidamente un clip di medio-grandi per l'atrio sinistro, appena sopra la valvola mitrale.
Nota: La clip è chiuso, con la punta della clip pizzicare l'atrio di sinistra, causando stenosi atriale sinistra a metà strada. - Rimettere rapidamente il cuore nel petto. Garantire il cuore non è di fuori del petto per più di 30 s.
- Rimuovere la sutura di soggiorno usata per sollevare il cuore.
- Chiudere il petto con una sutura monofilamento 5-0, utilizzando un semplice modello di interrotto.
- Inserire un tubo della cassa 23 G collegato ad una siringa da 10 mL nel petto e quindi procedere con la chiusura del muscolo della parete di cassa e la pelle con i suturare interrotti semplice.
- Tirare fuori qualsiasi aria, sangue e versamento pleurico tramite il tubo toracico inserito, utilizzando la siringa cc 10 collegata e quindi, tirare il tubo.
- Chiudere lo strato della pelle con una sutura monofilamento 5-0, utilizzando un semplice modello di interrotto.
- Dare la buprenorfina 0,01 mg/kg per via sottocutanea.
- Spegnere l'isoflurano.
- Staccare il respiratore dopo la respirazione spontanea è osservata.
- Mantenere il ratto intubato e consentirle di recuperare il rilievo di riscaldamento fino a quando si sveglia.
- In modo sicuro Estubare il ratto dopo uno o più dei seguenti segni è/sono osservati: il topo inizia a muoversi suoi quattro arti, si riacquista il suo riflesso di raddrizzamento, si riacquista il suo riflesso del vomito o Visualizza minzione spontanea.
5. post-operatorio
- Ogni 8-12 h, dare buprenorfina 0,01 mg/kg per via sottocutanea. Carprofen 5 mg/kg viene somministrato per via sottocutanea su base giornaliera per 2 giorni e, quindi, se necessario, se il topo non si muove intorno bene e si presenta come è nel dolore.
- Dare 5 mL di soluzione salina normale per via sottocutanea subito dopo l'intervento chirurgico, come il ratto può avere difficoltà a bere l'acqua di rubinetto, immediatamente postoperatorio.
6. conferma del successo della stenosi atriale sinistra con ecocardiografia
- Eseguire un ecocardiogramma transtoracico 2 settimane dopo l'intervento chirurgico per determinare la velocità di afflusso di LV.
- Anestetizzare il ratto seguendo le istruzioni riportate nella sezione 1.
- Dopo l'induzione dell'anestesia, mantenere l'anestesia utilizzando un cono di naso con 2% isoflurane mescolato con aria della stanza di 2 L/min.
- Parete toracica del ratto di radersi con un rasoio capelli e utilizzare la crema depilatoria per rimuovere qualsiasi capelli rimanenti.
- Posizionare la sonda ad ultrasuoni all'apice del cuore, che si trova dietro il quinto spazio intercostale sul lato sinistro del petto. Spostare la sonda in questa regione fino ad ottenuta una buona vista del quattro-alloggiamento.
- Misurare la velocità di afflusso di LV utilizzando la modalità Doppler pulsato-onda appena sopra l'anulus della valvola mitrale.
- Una velocità di afflusso di LV superiore a 2.0 m/s è necessaria per lo sviluppo di ipertensione polmonare moderata alla chirurgia post-LAS 8-10 settimane.
7. operazione finta
- Fatta eccezione per l'applicazione della clip (passo 4.9), eseguire tutti i passaggi precedenti per creare i ratti di controllo di pari età, sham-operated (SOC).
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Representative Results
L'efficacia del LAS è confermata mediante ecocardiografia, 2 settimane postoperatorie. Ratti con una velocità di afflusso di LV superiore a 2.0 m/s, misurata con una vista del quattro-alloggiamento, sono considerati hanno sviluppato la stenosi significativa (Figura 1) e sviluppare in modo affidabile PH moderato e arterializzazione venosa polmonare 8-10 settimane post-LAS chirurgia.
Chirurgia post-LAS di dieci settimane, i ratti nel gruppo LAS Visualizza ingrandimento atriale sinistra (Figura 2B), congestione polmonare (Figura 2E), sovraccarico di pressione ventricolare di destra (RV) (Figura 2F) e un aumento del flusso venoso polmonare ( Figura 2F,G) rispetto ai ratti nel gruppo SOC (Figura 2A-E). C'è anche una maggiore pressione sistolica RV nel gruppo LAS contro il gruppo SOC (Figura 3). Un esame istologico di un polmone sezione trasversale macchiato con elastico-Van Gieson (EVG) Mostra aumento dell'arteria polmonare (PA) e spessore mediale della vena polmonare (PV), e un PV aumentata dimensione dentro il gruppo LAS contro il gruppo SOC (Figura 4A -D). Inoltre, alfa-liscia del muscolo actina (αSMA) immunostaining Mostra un numero aumentato di cellule di muscolo liscio in PA e il PV di LAS gruppo contro ratti di controllo (Figura 4E,F). Quindi, il modello di LAS aumenta muscularization nel fotovoltaico del ratto LAS e il PA.
La tabella 1 riassume i parametri operativi, confrontando il gruppo SOC al gruppo LAS. In particolare, il rapporto RV-a-corpo-peso e rapporto del polmone--corpo-peso sono significativamente aumentato nel gruppo LAS contro il gruppo SOC. I parametri emodinamici, inclusi RV pressione sistolica, pressione end-diastolic RV e stimato LA pressione, sono aumentati significativamente nel gruppo LAS rispetto al gruppo SOC (tabella 1).
Figura 1 : Rappresentanza ecocardiogramma confrontando la velocità di afflusso ventricolare sinistro del controllo sham-operated (SOC) contro stenosi atriale di sinistra ratti (LAS). (A) quattro-alloggiamento vista e corrispondente eco Doppler di colore di un ratto SOC. (B) quattro-alloggiamento velocità di afflusso e corrispondente eco Doppler di colore di un ratto di LAS. (C) picco lasciato velocità affluenza ventricolare di un SOC ratto (0.94 m/s) vs (D) un ratto di LAS (2,12 m/s). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2 : Rappresentante risultati macroscopici ed ecocardiografici in controllo sham-operated (SOC) contro stenosi di sinistra atriale ratti (LAS) 10 settimane dopo la chirurgia. (A) i risultati macroscopici del cuore da un SOC ratto contro (B) il cuore da un ratto di LAS, che mostrano la dilatazione atriale sinistra. La barra della scala nera rappresenta 1 cm. (C) i risultati macroscopici del polmone da un SOC ratto contro (D) il polmone da un ratto di LAS, che mostrano la congestione polmonare. (E) ecocardiografici breve assi visualizzazione di un SOC ratto contro (F), un ratto di LAS, che mostra il setto interventricular appiattimento con aumentata spessore parete libera ventricolare di destra. Flusso venoso polmonare (G) del SOC ratto contro (H), il ratto di LAS, che ha mostrato aumentato afflusso di PV. Questa figura è riprodotto e modificata da Fujimoto et al. 11 con permesso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3 : Registrazione emodinamica rappresentativa di un ratto di controllo sham-operated (SOC) contro un topo di stenosi atriale sinistra (LAS), non mostrando alcuna differenza nella pressione ventricolare di sinistra (LV) ma un aumento della pressione ventricolare di destra (RV) nel ratto LAS. La figura è riprodotto e modificata da Fujimoto et al. 11 con permesso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4 : I cambiamenti istologici rappresentativi nel controllo sham-operated (SOC) contro stenosi atriale sinistra (LAS) ratti, 10 settimane dopo la chirurgia. Polmone sezione trasversale macchiato con elastico-Van Gieson spettacoli (EVA) (A - B) è aumentato dell'arteria polmonare (PA) e (C - D) spessore della vena polmonare (PV) e una maggiore dimensione del PV nel gruppo LAS. Alfa-liscia del muscolo actina (αSMA) immunostaining Mostra un numero aumentato di cellule marcate positivamente nelle pareti del vaso della (E - F) PA e la (G - H) PV nel gruppo LAS. Le barre di scala rappresentano 100 µm. Questa figura è riprodotto e modificata da Fujimoto et al. 11 con autorizzazione Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Parametri operativi | Gruppo SOC (n = 5) | Colonna1 | Gruppo di LAS (n = 5) | Colonna2 | Colonna3 |
| Median | IQR | Median | IQR | Valore di P | |
| Operazione di BW (g) | 195 | 190-205 | 194 | 190-208 | 0,98 |
| Sacrificio di BW (g) | 416 | 410-420 | 452 | 390-505 | 0.65 |
| RV peso/BW | 0.39 | 0,38-0,43 | 0.54 | 0.50-0.59 | < 0.01 |
| LV. peso/BW | 1.91 | 1,85-1,95 | 1.98 | 1,78-2.20 | 0,69 |
| Peso peso/LV RV | 0.2 | 0.19-0.22 | 0,27 | 0,27-0,28 | < 0.01 |
| Peso del polmone/BW | 0,37 | 0.36-0.41 | 0,47 | 0,42-0.51 | < 0.01 |
| Cateterismo cardiaco | |||||
| RSVP (mmHg) | 18 | 16-20 | 40,6 | 30-50 | < 0.01 |
| RVEDP (mmHg) | 1.6 | 1.0-2.0 | 3.4 | 3.0-4.0 | < 0.01 |
| LVSP (mmHg) | 84 | 60-80 | 77,6 | 70-80 | 0,72 |
| LVEDP (mmHg) | 2.8 | 2.0-3.0 | 7.6 | 7.0-8.0 | 0,013 |
| RVSP/LVSP | 0.22 | 0,15-0,27 | 0,52 | 0.54-0.60 | 0,021 |
| Stima LA pressione (mmHg) | 7.9 | 6.8-8.4 | 28.1 | 22.8-27.0 | < 0.01 |
Tabella 1: parametri di cateterizzazione cardiaca ed operativi e pressione atriale di sinistra stimata nei gruppi di stenosi atriale sinistra e controllo sham-operated. Abbreviazioni: SOC = controllo falsità-azionati; LAS = stenosi atriale sinistra; IQR = intervallo interquartile; BW = peso corporeo; RVSP = pressione sistolica ventricolare destra; RVEDP = pressione diastolica ventricolare destra fine; LVSP = pressione sistolica ventricolare sinistra; LVEDP = pressione diastolica ventricolare sinistra fine; LA = atrio sinistro. Questa tabella è riprodotto e modificata da Fujimoto et al. 11 con permesso.
Supplemental Figura 1: punti di riferimento per il posizionamento di clip e tenuta della chiusura a clip. (A), una fine della clip viene inserita accanto alla base dell'arteria polmonare. (B), un'altra estremità della clip è posizionato appena sopra il seno coronario, a metà strada attraverso il ventricolo sinistro. (C) la clip dovrebbe essere a metà strada chiusa, quindi le estremità si toccano appena. Per favore clicca qui per scaricare questa figura.
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Discussion
Il ratto di LAS è un modello di PH romanzo gruppo 2 che ha già ricevuto interesse sostanziale da ricercatori nel campo12,13. Confrontando i due modelli esistenti di gruppo 2, vale a dire la vena polmonare stenosi (PVS) modello14, con suinetti e la supracoronary aortica Bordatrici (SAB) ratto modello8,9,10, modello del ratto di LAS ha diversi vantaggi. Rispetto al modello del porcellino PVS, modello del ratto di LAS costa meno per generare e la procedura chirurgica nel ratto è meno complicata che in porcellino. Rispetto al modello del ratto di Santoro, che è il gruppo più comunemente usato 2 PH modello animale, la patofisiologia del gruppo 2 PH nel modello LAS è che meno complicato di nel modello RFA, come in primo luogo banding aortico provoca insufficienza ventricolare sinistra prima dello sviluppo polmonare congestione e PH. È probabile che il LAS e SAB modelli in roditori saranno strumenti complementari per meglio capire l'eziologia del gruppo 2 PH.
Due fasi più critiche nella chirurgia LAS sono il posizionamento della sutura soggiorno e l'applicazione della clip in metallo. Per quanto riguarda il posizionamento della sutura soggiorno, la sutura di scelta è cruciale. Evitare la sutura con un ago di taglio. Utilizzare una sutura monofilamento, in quanto produce meno trascinamento ed attrito quando passando attraverso il ventricolo sinistro. Per quanto riguarda l'applicazione della clip in metallo, è importante individuare i punti di riferimento di superficie. Un'estremità della clip è idealmente situata vicino alla base del tronco polmonare e l'altra estremità disposta appena sopra il seno coronario, a metà strada attraverso il LV (complementare figura 1). La clip dovrebbe essere a metà strada chiusa, quindi le estremità appena si toccano (integrativa figura 1C).
Modello del ratto di LAS presenta diverse limitazioni. In primo luogo, il modello di LAS è solo in grado di generare PH moderato con PASP circa 40 mmHg11. Abbiamo esplorato l'uso di più stretto atriale clip, ma la mortalità operatoria è aumentato significativamente di conseguenza. In secondo luogo, il cuore pulsante fast rendeva difficile posizionare accuratamente la clip presso i punti di riferimento desiderati. Di conseguenza, il tasso di successo è circa 50%, a causa di una banda sciolto o posizionamento errato clip. Un applicatore di ClipArt modificata con un tappo migliorerebbe la coerenza della strettezza della clip. In terzo luogo, con la tecnologia attualmente disponibile, è ancora difficile da ottenere diretta pressione arteriosa polmonare e cuneo capillare polmonare misure di pressione in un modello del ratto. Infine, la fedeltà dei meccanismi molecolari nei modelli del ratto PH pH umano rimane discutibile, e rimane un'area di ricerca attiva.
Nonostante queste limitazioni, il ratto di LAS è un modello animale piccolo clinicamente rilevante, economico e riproducibile che è adatto per lo studio della fisiopatologia e meccanismo molecolare del gruppo 2 PH e arterializzazione venosa polmonare. Può anche servire come un cavallo di battaglia per la sperimentazione preclinica di nuove terapie sviluppato per trattare gruppo 2 PH.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Gli autori riconoscono la Mitacs-Japan Society per il programma estivo di promozione della scienza (JSPS). Ping Yu Xiong è stato sostenuto da finanziamenti dal programma estate Mitacs-JSP per visitare il Jikei University School of Medicine. Dr. Minamisawa è in parte sostenuto da Ministero della pubblica istruzione, cultura, sport, scienza e tecnologia del Giappone (S.M.), il programma di MEXT-Supported per la Fondazione di ricerca strategica alle università Private (S.M.), il veicolo da corsa commemorativa Fondazione (S.M.) e The Jikei University Graduate Research Fund (S.M.) con il supporto finanziario per questo progetto. Dr. Archer è supportato in parte dalla US National Institutes of Health (NIH) sovvenzioni NIH 1R01HL113003-01A1 (s.l.a.) e NIH 2R01HL071115-08 (s.l.a.), la Fondazione canadese per l'innovazione, il Tier 1 Canada Research Chair in dinamica mitocondriale e traduzione Medicina (s.l.a.), la Fondazione di William J. Henderson, la rete vascolare Canada e Unit Cardiopulmonary della Regina (QCPU).
Gli autori riconoscono Mr. Tadashi Kokubo, capo dei servizi fotografici del centro informativo accademico presso il Jikei University School of Medicine, per le riprese video.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 5-0 Prolene Suture | Johnson & Johnson - Ethicon | 8725H | Polypropylene suture with HEMO-SEAL Technology |
| Anaesthesia Machine | Wakenyaku Co., Ltd. | BRTK-100A | Air pump and anaethesia machine |
| Angiocatheter guidewire | Self-made | 10 cm guidewire glued to a 1 cc syringe | |
| Chest retractor | Natsume Seisakusho Co., Ltd. | F-2 | |
| Chest tube 23G | Self-made | 10 cc syringe attached to a 23G needle plus plastic tube | |
| Curved forceps | Natsume Seisakusho Co., Ltd. | A-14 | |
| Heating pad | Vivaria | MP-916-NV | Keep body temperature at 37 degree celsius |
| Horizon Ligating Clips | Teleflex | REF 003200 | Size Medium-Large |
| Horizon Manual-Load Ligating Clip Applier For Medium-Large Size Horizon | Teleflex | REF 337085 | Ligation Clips Angled Jaw, (20cm) |
| Needle holder | Natsume Seisakusho Co., Ltd. | MC-40 | |
| Rodent Respirator | CWE Inc | SAR-830/P | Small animal ventilator |
| Scissors | Natsume Seisakusho Co., Ltd. | B-12 | Straight scissors ideally with round tips |
| Straight forceps | Natsume Seisakusho Co., Ltd. | A-7 | |
| Tongue depressor | Uchida Yoko Co., Ltd. | 8-615-2417 | Use the wide end |
References
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