Summary
结构化的方案对于为危重病人的研究问题提供答案是必要的。简单的重症监护室研究 (ics) 为危重病人的反复测量提供了基础设施, 包括临床检查、生化分析和超声检查。sics 项目有具体的重点, 但结构对其他调查是灵活的。
Abstract
通过临床检查、生化分析和危重护理超声 (ccus) 的结合对危重病人进行纵向评估, 可能会在早期发现干预措施的不良事件, 如液体超载。简单重症监护 (ics) 是一门研究领域, 专注于临床变量组合的预后和诊断价值。
sics-i 特别关注使用在急性入院24小时内获得的临床变量来预测心脏输出量 (co) 和死亡率。其续集 sics-ii 侧重于 icu 接纳期间的重复评价。由受过训练的研究人员进行的第一次临床检查是在入院后3小时内进行的, 包括体检和受过教育的猜测。第二次临床检查在入院后24小时内进行, 包括体检和受过教育的猜测、生化分析和 ccus 心脏、肺、下腔静脉 (ivc) 和肾脏的评估。此评估在入院后第3天和第5天重复进行。ccus 图像由独立专家验证, 所有数据都在在线安全数据库中注册。90天的随访包括根据患者的医疗图表和市政人员登记进行并发症登记和生存状况。sics-ii 的主要重点是静脉充血与器官功能障碍之间的联系。
发布该协议的目的是提供有关这项正在进行的前瞻性观察队列研究的结构和方法的细节, 以便回答多个研究问题。阐述了危重病人合并临床检查和 ccus 评估数据收集的设计。sics-ii 对其他中心开放, 并对其他研究问题持开放态度, 这些问题可以用我们的数据来回答。
Introduction
接受重症监护病房 (icu) 的患者是病危最严重的患者, 他们的住院诊断与患者的住院诊断无关, 患者的冠心病和多病率都很高。因此, icu 是调查共同和多重发病率、其对患者结果的负面影响以及危重病如何可能导致导致并发症的环境, 从而导致更多的多种疾病。要深入了解这个异质患者组, 对每个患者进行详细检查是最重要的。
简单重症监护 (ics) 研究项目的设计旨在评估由一个专门的团队收集的 icu 患者的临床、血流动力学和生化变量的综合选择的预后和诊断价值。由医学专家协调的学生研究人员。sics-i 的主要目标之一是探讨临床检查结果的组合最好与心脏输出量 (co) 定义的心脏输出量 (co) 测量的重症监护室超声 (ccus)1.sics-ii 使用 sics-i 的结构, 但增加了重复的临床检查、生化分析和 ccus。sics-ii 的主要重点是量化静脉充血, 并确定可能有助于其发展的变量。重复测量提供了有关患者病程的动态信息。研究表明, 液体超载存在于危重病人和液体超载与新的疾病。因此, 我们关注这些患者的静脉充血。此外, 一些研究表明, 过量的液体给药可能会产生负面影响 2,3,4,5,6。液体过载可被视为静脉充血或静脉液体过载, 这可能是通过增加中心静脉压力 (cvp) 或周围水肿观察到的。中心静脉系统中压力升高可能有助于减少器官灌注, 然后导致器官衰竭, 但没有确切的静脉充血定义。
此前的研究表明, 与过量的液体给药相关的负面影响使用静脉充血的单一替代测量, 如 cvp, ivc 湿陷性, 液体平衡和/或周围水肿7,8,9,10. 据我们所知, sics-ii 是首次对多个器官进行重复 ccus 的研究, 并结合临床检查的结果来评估 icu 患者的血流动力学状况。这种多器官超声技术的重点是重要的器官衰竭或器官功能下降总是影响整个血流动力学系统。我们预计, 在 sics-ii 的反复检查的数据将有助于解开静脉充血的病理生理学和后果。因此, 这可能有助于改善对有静脉充血风险的危重病人的早期识别, 并指导液体给药的优化。此外, 还可以探讨静脉充血与短期和长期器官衰竭之间的关系。最后, sics-ii 协议的成功实施将表明, 与专门的学生研究小组进行大规模前瞻性研究是可行的, 可以产生高质量的数据来调查临床问题。
在这里, 程序进行全面的临床检查 icu 患者的目的是测量静脉充血的目的。sics-ii 的简明议定书在临床上公布.第一次临床检查后, 最多还进行三次额外的临床检查、生化分析和 ccus 检查。体检包括反映外周灌注微循环的变量, 如毛细血管充厚时间 (crt) 或混乱, 以及大循环的变量, 如血压、心率和尿量。此外, 标准护理实验室值也已注册 (例如, 乳酸、ph 值)。随后, 心脏、肺、ivc 和肾脏的 ccus 被执行, 以获得有关灌注的信息。将在我们的统计分析计划中制定进一步的方法, 如 sics-i12 所做的那样。
根据14-05-2018-2018-2018 年点和15-08-2018年期间的138名患者, 在这一结构中反复测量广泛的临床变量似乎是可行的。我们还证明了独立验证是可行的。sics-ii 是一种宝贵的方法, 使研究人员能够准确地登记感兴趣变量的变化, 从而可以作为进行研究的指南, 反映患者病情的进展, 在日常实践中看到。sics-ii 研究每天由2-3 名学生研究人员组成的团队在任何时候进行, 一名高级主管随时待命。这些学生研究人员接受了进行体检和 ccus 的培训。他们执行以下协议的所有步骤, 并负责在工作时间和周末将病人纳入其中。此外, 由约30名学生组成的伊斯兰法院联盟学生小组参加夜班和夜班, 对新病人进行初步临床检查 (入学后3小时内)。图 1显示了研究协议的示意图,图 2 和 3显示了用于在收集时注册数据的案例报告窗体 (crf)。
Protocol
这项研究是根据《赫尔辛基宣言》 (第64届版本, 2013年巴西) 的原则, 并根据《涉及人体主体的医学研究法》 (wmo)、良好临床实践准则和当地机构进行的。审查委员会 (medisch ethische Toetsingscommissie;m18.228393)。
1. 患者进入伊斯兰法院联盟和筛查
请注意:为了进行筛查, 全天更新患者数据最少的数字名单, 并登记包含和排除。筛查名单存放在安全的医院电子系统中, 研究人员可以独家查阅。为了保护患者的隐私, 名单的所有实物副本最终都会被销毁。纳入标准是: 急性和无计划的入院;和18岁以上的病人。
- 筛选所有新入院的患者管理系统, 并检查患者是否符合纳入标准。
- 立即排除重新接纳、选择性入院、18岁以下的病人以及无法给予知情同意的患者。
请注意:我们还排除了非创伤神经损伤入院原因的患者, 因为我们已经建立了多个患者组在 sics-i, 其中这个组是血液动力学稳定和 icu 入院主要涉及神经治疗1。 - 将可能的内含物添加到不断更新的患者列表中。使用此列表可以根据认可/包含的时间每天规划新的和重复的测量。
2. 临床检查1
请注意:第一次临床检查是在入院后3小时内所有符合纳入标准的患者进行的。如果病人在白班期间入院, 这个检查由学生研究人员进行。对于在晚上或夜班期间入院的患者, 第一次临床检查由 icu 学生团队的一名成员进行, 数据由学生研究人员第二天处理和最后确定。有关第一次临床检查的方案的完整描述, 请参见临床检查.在床边, 如果可能的话, 会询问患者当时是否同意临床检查。稍后将获得书面知情同意: 有关说明, 请参阅步骤1.2 和步骤7。
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体检
- 首先确保患者所需的安全隔离规则: 按照标准的医院程序对双手和手腕进行消毒, 使用70% 的酒精, 并使用非无菌手套和塑料围裙或其他预防措施, 如隔离服。病人的接触。
- 介绍自己, 如果没有镇静剂、意识不足、不够充分, 请患者允许进行检查。向病人解释正在做什么。
请注意:在 icu 入院期间的稍后阶段或出院到病房后, 如果病人无法, 请病人本人或近亲属正式知情同意。这将在步骤7中详细介绍。 - 从床边监测仪中登记血流动力学变量心率、呼吸率、收缩压 (sbp)、舒张压 (dbp)、平均动脉压力 (map) 和中心静脉压力 (cvp)。
- 登记氧气饱和度 (spo2), 以及患者是否接受无创呼吸支持或机械通风。如果是这样, 请注册正端呼气压力 (peep) 和激发的 o2 ( fio2)的分数。
- 通过按下皮肤上的10秒并松开, 确定膝盖和胸骨的再灌注, 然后计算秒数, 直到完全再灌注。
- 通过用手触诊四肢来确定主观皮肤温度, 并估计它们是冷的还是热的。
- 从监视器记录膀胱温度, 监视器显示由连接在留置导尿管上的传感器测量的温度。
- 通过在背部中间放置一个额外的温度传感器并将其连接到显示器, 确定足部背部的皮肤温度。测量结束后, 将膀胱温度传感器重新连接到显示器。
- 得分的多动的程度, 如果可以观察到使用 ait-oufella 膝盖刻度14。
- 登记病人是否接受镇静剂, 如果是, 哪种药物, 以何种泵速度, 在何种剂量。
- 确定并注册患者的格拉斯哥昏迷量表 (gcs)15。
- 根据经过教育的猜测和16、17临床检查的结果, 估计患者在医院的生存、6个月的生存和返回原住所的能力。向护士和医生询问他们的估计, 并在通用报告格式上登记所有的估计。
3. 临床检查2
请注意:第二次临床检查在入院后24小时内进行, 包括 ccus 测量。这个考试总是由在 ccus 培训的学生研究人员进行, 而不是由 icu 学生团队的成员进行。此外, 在符合纳入标准并接受临床检查1但后来被证明完全患有神经疾病 (例如非创伤性蛛网膜下腔出血) 的患者中, 包括 ccus 在内的重复测量未执行, 这些最终被排除在外。
- 获得知情同意。
注:根据大学医疗中心格罗宁根 (umcg) 关于观察测量的规定, 根据2016年1月1日的情况, 在临床检查期间收集的超声图像可以在未经明确同意的情况下使用。然而, sics-ii 研究的政策是尽早征求患者的知情同意, 同时坚持尽量减少对患者的 "压力"、增加共同决策、给患者足够的能力的原则 "时间来考虑参与。由于大多数患者在 icu 逗留初期无法表示同意, 通常会获得 "延迟" 同意。相反, 如果他们能够在考试之前或之后提供或拒绝同意, 这些建议要么不进行, 要么分别删除所有已经获得的数据。- 在开始检查之前, 确定患者是否有警觉性, 并能够通过确定他们的 gcs 分数与学生和研究人员接触。为有能力的病人提供有关要进行的检查的解释, 并留下一封标准化的书面信件, 他们必须签字。
- 如果无法咨询患者的同意 (由于意识受损、心智能力有限等), 每天监测其 gcs 评分, 并考虑在家人可以接触到时获得家庭同意 (如步骤7.1 所述)。
- 按照临床检查1中描述的步骤进行身体检查。
- 执行心脏和肺部的 ccus。
注:本协议在使用 "材料表"中的超声波机、用于后长轴视图 (plax) 的心脏换能器以及用于顶端四室和五室视图 (ap4ch、ap5ch) 的心脏相控阵传感器时有效。).对于其他超声系统, 用户应查阅其特定设备的操作手册。- 打开机器。注册患者的匿名学习 id, 开始新的检查, 并等待自动2d 成像模式显示在屏幕上。
- 如果病人穿着衣服, 解开他们的长袍露出胸部。放置新的心电图 (ecg) 贴纸, 并在必要时将其连接到超声波机。
- 将心电图电缆从机器连接到患者的床边监视器。等待它稳定和登记心电图在 crf 中测量的心率。
- 在可能的情况下, 将患者稍微旋转到左侧。这提高了心脏和肾脏成像的质量。
请注意:技术注意事项: 在开始检查之前, 单击"配置"按钮, 并将图像设置设置为五个心脏周期、10-15 厘米的深度、65°的图像宽度和 1.7/3.4 mhz 的频率。单击 "探测"按钮。 - 在超声换能器上放置足够数量的超声波凝胶, 并将传感器放在胸骨左侧的第3和第5肋间空间之间, 以获得2d 模式下的 plax 视图。根据需要调整深度, 以记录左心室流出道测量的图像, 并保存图像。
请注意:左心室的最大宽度应该是可见的二尖瓣的最大开口。阀门的肌肉不应该是可见的。在将换能器放在患者的胸前, 警告他们凝胶是冷的, 会感到不舒服, 他们会感到有些压力 (特别是在记录左心室流出道 (lvot) 图像时, 特别是在胸骨周围。请注意, 在有海岸骨折的患者中, 应避免某些地方, 因为这可能会让患者感到不舒服)。 - 在2d 模式下, 将深度调整为15-20 厘米, 并将换能器置于心脏的顶端, 将尾端放置到左侧乳晕。获得了 ap4ch 视图, 所有四个腔都清晰地可视化。保存图像。
- 滚动轨迹球, 使光标位于三尖瓣和右心室壁之间的边界上, 以获得三尖瓣环形平面收缩 (tapse)。按m 模式按钮以获得正确的图像, 并在看到定义的窦波时将其保存。保存图像。
- 将光标放在带有轨迹球的三尖瓣上。减小图像的宽度, 以增加 rv s 质量所必需的每秒帧数。先按tvi按钮, 然后按pw按钮, 获取 rv s 的正确图像并将其保存。
- 从 ap4ch 视图中, 向上倾斜传感器 (即,将其变平) 以获得 ap5ch 视图并在屏幕上获取主动脉根。保存图像。
- 将光标放在主动脉瓣上方, 然后按pw按钮以获得 lvot 脉冲波多普勒。将光标放在测量 lvot 直径的完全相同的位置。保存具有最高质量的图像 (锐利的多普勒波边界, 内部中空, 与逆行或二尖瓣流动有很好的区别)。这些将用于计算速度时间积分 (vti), 随后 co。
请注意:每次测量时, 始终尝试获得至少三个流波。在节奏不规则的情况下, 至少应保存五个波。 - 使用相同的相控阵心脏传感器进行肺超声检查, 并将设置更改为 3.7 mhz 的频率, 深度为15厘米, 并且仅在2个心脏周期中记录图像。根据 blue 协议18, 将传感器放置在6个不同的位置, 在12点使用传感器的光线。请确保始终以相同的顺序获取图像, 以避免以后查看图像时出现混淆。
- 通过将换能器放置在两侧第2和第3肋骨的肋间空间上, 获得上前锁骨的肺部前锁骨视图。保存每一侧的图像。
- 通过将换能器2至3肋骨向下放置, 获得肺的下前锁骨视图。保存每一侧的图像。
- 通过将换能器置于患者的手臂坑下, 获得肺部的中轴视图。保存每一侧的图像。
- 一旦心脏和肺成像完成, 擦拭病人胸部多余的凝胶。
- 执行 ivc 和肾脏的 ccus。
- 单击 "探针" 按钮, 然后使用轨迹球将主动探头更改为 ivc 和肾脏检查的 convex-converinl 阵列 (腹部) 换能器。可用于定向的传感器的光线应在12点进行两次测量。
- 使用2d 模式, 设置为10-20 厘米的深度, 并设置为 2.5/5.0 mhz 的频率, 将传感器放置在 xiphoid 过程的正下方, 并将其偏移约2厘米到患者的右侧。ivc 应该变得可见。保存图像。
- 使用轨迹球将光标放在 ivc 的上壁上方, 并将其置于流明外部, 然后按m 模式按钮。保存图像。
- 对于肾超, 从2d 模式开始, 将设置调整到10-15 厘米的深度, 频率为 2.2/4.4 mhz. 将传感器放置在肋骨笼的背侧和尾端。获取图像中选定的肾脏中心并保存它。
请注意:确保将换能器尽可能地放置在背侧, 以过滤掉肝脏组织和肠循环。为了可靠地测量肾脏长度, 肾脏的边界应该是清晰可见的, 中央窦复合体 (肾脏的回声中心) 和皮层之间的距离应该是相似的整个图像。 - 按下 "颜色" 按钮可获得肾脏的彩色多普勒图像, 并确定肾脏血管中的血流。将光标放在肾脏中心皮质髓质交界处的任何动脉上, 在那里, 使用轨迹球可以清楚地看到多普勒血流。
- 调整光标角度, 然后按pw按钮。如有必要, 在活动模式下调整信号振幅和对比度。保存图像。
- 确定是否也有足够的静脉信号 (即,在 y 轴的负一半可见的流量), 这是以后测量所必需的。如果没有, 重复步 3.4.5, 并将光标放在静脉流动可见的中间的皮质髓质交界处的静脉上。保存图像。
- 完成所有成像后, 断开所有电缆, 擦拭患者和换能器上多余的凝胶, 纠正或覆盖患者, 并用超声波批准的消毒湿巾清洁传感器。
4. 临床检查3和4
请注意:如果病人仍在 icu, 第三次和第四次临床检查在入院后第3天和第5天进行 (即没有发生死亡或转移到病房的情况)。
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体检
- 按照临床检查1所述步骤进行身体检查。
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心脏和肺的 ccus
- 根据步骤3.3 对心脏和肺部进行超声波检查。获得 lvot 只有一次, 因为它是一个静态测量, 因此不需要记录在临床检查3和4。
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ivc 和肾脏的 ccus
- 根据步骤3.4 对 ivc 和肾脏进行超声检查。获得肾脏长度只有一次, 因为它是一个静态测量, 因此不需要记录在临床检查3和4。
5. 超声检查的测量和分析
请注意:每次检查后, 都会使用临床检查期间保存的图像来测量所需的变量。测量值在 crf 上注册, 并转录到在线临床患者数据管理系统。除了以后将用于验证的原始图像外, 还应保存执行测量和可见的图像。
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lvot 测量
- 单击 "探头" 按钮选择心脏传感器, 以便开始测量。
- 使用步骤3.3.5 中保存的图像, 在阀门完全打开时暂停图像。
- 单击 "测量" 按钮, 然后选择右侧菜单上的"心型降速 lvot " 选项, 开始测量。
- 光标出现后, 在主动脉瓣底部选择两个点, 在腔的每一侧, 从内缘到内缘, 在终末部舒张过程中。保存图像。
注: lvot 测量必须在 co 测量之前完成并保存, 以便机器可以自动确定这一点。
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co 测量
- 使用3.3.10 步骤中保存的图像, 跟踪左心室输出。将水平扫描调整为 100 cm/s。
- 选择三个形状良好的空心波, 其边框清晰, 与心电图对齐。单击 "测量" 按钮, 然后使用轨迹球选择 "心脏病-aorti-lvot 跟踪"选项。
- 跟踪波形线, 在基线处开始和结束, 超声波机自动计算 co. 对三个波重复此操作并保存此图像。
请注意:在不规则的节奏的情况下, 记录五波得到的平均 co 值。
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塔普斯
- 使用 "步骤3.3.7 中保存的 m 模式图像, 单击"测量"按钮, 然后使用轨迹球选择右侧菜单上的" 心脏降值提示 "选项。
- 将光标首先放在定义良好的正弦波的最低点上, 然后放在最高点上。两者 (tapse) 之间的差异应显示在屏幕的左上角。在三个窦波中执行此操作, 并获取三个 tapse 测量值的平均值。保存图像。
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右心室收缩期 (rv s ')
- 使用 "步骤3.3.8 中保存的图像, 单击" 卡色"按钮, 并将光标放在定义良好的曲线的最高峰上。在三条曲线上执行此操作, 取平均值。保存图像。
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克里 b 线文物评估
注:代表正常肺表面的水平 a 线可作为 b 线检测的参考。这些产生于胸膜, 与 a 线相比是超回声。- 调整图像和/或增益的对比度。b 线并不总是在保存的图像中立即可见。
- 确定并注册所获得的六个图像中的每一个 kkley b 线的数量。由于 b 行的数量未保存在计算机中, 因此必须立即在 crf 上注册 (在0到5之间)。
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ivc 直径和可湿陷性
- 单击 "探测"按钮选择腹部传感器, 以便开始测量。
- 使用 "步骤3.4.2 中保存的2d 图像, 单击" 卡尺 "按钮, 测量 ivc 的两面墙之间的距离, 距离它进入右心房的位置为2厘米。这是 ivc 直径, 保存此图像。
- 使用 "步骤3.4.3 中保存的 m 模式图像, 单击" 卡尺 "按钮并测量 ivc 呼气和吸气直径。保存此图像。
请注意:ivc 的呼气和吸气直径分别是 m 模式图像中的最大和最小直径。
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肾脏长度和血液流动
- 使用 "步骤3.4.4 中保存的2d 图像, 单击" 卡力"按钮, 绘制从尾端到肾皮质颅骨末端的最长线。这是肾脏长度以厘米为 1, 在通用报告格式中登记这一发现。保存此图像。
- 使用步进3.4.6 中保存的多普勒图像, 将基线下方的静脉流线分析为连续、单相或双相。在通用报告格式中登记调查结果。
- 使用 "步骤3.4.6 中保存的图像, 单击"测量"按钮, 然后使用轨迹球选择右侧菜单上的" abdominal-renal-psp/edjri "选项。
- 将光标放在 y 轴正半处的峰值和脉动流波的最低点上。
请注意:g6 机可以自动计算多普勒肾阻力指数 (rri), 如果一个连续的脉动流波存储, 使用公式: rri = (收缩速度峰值-结束舒张速度)/收缩速度峰值。将图像保存在屏幕上的超声波机上的测量值。 - 使用 "步骤 3.4.6" 或 "3.4.7" 中保存的图像, 单击"卡力" 按钮, 首先将光标放在峰值最大流速上, 然后放置在最低点 (即最终舒张)的最大流速上。测量后保存图像。
请注意:静脉阻抗指数 (vii) 的计算方法为: vii = (收缩期峰值--末端舒张压速度)/收缩期峰值 20,21。在单相流动的情况下, 七没有登记, 因为当时只有一个峰值是可见的, 没有舒张和收缩期是可区分的。
6. 超声图像的数据注册、存储和验证
请注意:如图 1所示, 数据注册是在每次临床检查后完成的。下文介绍了将从电子健康记录中检索到的测量、临床检查和生化信息 (表 2) 中获得的数据输入研究对象匿名在线档案的程序。
- 访问在线安全的病人管理系统, 打开最近包括的病人的档案。登记血气分析值、一般血清变量、血清肾脏变量和24小时尿液分析。表 2列出了获得的所有变量的列表和这样做的说明。
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验证心脏 ccus 图像。
注:此验证由心血管成像核心实验室的独立专家根据 eacvi 指南22进行。评估学生-研究人员获得的图像的质量, 并重复所进行的测量, 以确保尺寸测量和速度剖面示踪所需的质量。- 在主动脉瓣下方的心电图信号上, 在末端舒张端进行 lvot 测量。
- 在 ap5ch 视图中跟踪从 lvat 提取的 pw 信号, 以获得左心室中风体积和左心室 co。
- 验证 ivc 和肾脏的所有图像和测量值。这应该由一个独立的经验丰富的腹部放射科医生进行。如果在临床检查期间获得所需的图像有问题, 可以调用独立的腹部放射科医生进行 ccus, 在这种情况下, 不会进行进一步的验证。
7. 患者随访
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注册知情同意
- 如果在任何临床检查中或临床检查程序完成后获得患者或家属同意, 但患者仍被送进医院, 请在患者数据管理系统中登记并上传手写签名同意书。
- 如果拒绝同意, 请在患者数据管理系统中注册, 并说明未获得同意的原因, 并通知研究协调员, 他将删除所有患者数据。
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死亡率数据
- 对于入院期间死亡的患者, 直接从电子病历和相关死因中登记死亡率。
- 对于没有住院死亡率的病人, 请从荷兰市政登记处获得死亡率数据, 每90天更新一次。
Representative Results
这些具有代表性的结果的目的是说明该议定书的可行性。
患者
在14-05-201年和15-08-2018 期间, 共有663名病人被重新联盟接纳。其中, 208名患者有资格被纳入 (排除的原因如图 4所示)。由于正在进行的复苏工作, 无法实施 ccus, 因此有49名患者被排除在外。7名患者拒绝参与 (没有知情同意), 在4名患者中, ccus 是不可能的, 例如, 由于容易定位机械通气或真空辅助关闭大伤口, 导致138人包括有数据进行分析的患者。
ccus 验证和图像质量
计划对心脏成像进行广泛的验证。肾超检查已开始。截至目前, 对 2 1名患者 (1 5%) 的图像进行了验证。在18名患者 (86%) 中, 图像质量足够高。列出了所有不赞成图像的原因, 并将其退回给进行超声检查的研究人员, 以供反馈。进行超声检查的研究人员的姓名被记录为能够使用内部相关系数 (icc) 评估观察者之间和观察者内部的变异性。正如 sics-i12 所做的那样, 我们的统计分析计划将描述准确的统计方法。
例子: 患者 x, 中年女性
患者 x 被发现意识受损和低血压后被收治。所有获得的测量值如表 1所示。所有变量都是在规定的时间内获得的, 没有漏掉数据, 说明了这一协议的可能可行性。入院后3小时内进行第一次临床检查。在这次检查中, 病人接受了镇静剂、插管和需要血管加压素治疗。第二次临床检查是在10小时后进行的, 在700毫升的输液后显示出稳定的生命体征。血管排斥剂减少。ccus 和生化分析显示心脏、ivc 和肾功能正常 (图 5、图 6和图 7)。在 t3, 两天后, 血管加压素停止, 但累积阳性液体平衡已上升到6升, 伴随着 co 增加, 更广泛的 ivc 和减少肾脏灌注和功能反映增加的血清肌酐。在 t4, 入院后 5天, 液体平衡和血清肌酐进一步上升, 患者在那里发展阶段 3 aki。病人在入院后 7天, 因多器官衰竭而死亡, 来源不明。
图 1: sics-ii 研究概况.从病人入院到重症监护室到数据注册的最后一步, sics-ii 研究的时间表。请点击这里查看此图的较大版本.
图 2: 临床检查的病例报告表 (crf) 1.在进行第一次临床检查时, 由 icu 团队学生或学生研究人员填写的通用报告格式。请点击这里查看此图的较大版本.
图 3:临床检查2、3和4的病例报告表 (crf).在进行第二、第三和第四次临床检查时, 由 icu 团队学生或学生研究人员填写通用报告格式。请点击这里查看此图的较大版本.
图 4:sics-ii 患者纳入和排除图.流程图描述了在15-08-2018年之前 sics-ii 研究中纳入和排斥病人的标准。请点击这里查看此图的较大版本.
图 5: 显示心功能变化的点应视图.(a) 在临床检查 2 (tuc-2) 期间进行的 ap4ch 视图上的心脏图像;(b) tt 2 上的心脏 vti 脉冲波信号图像, 显示 co 5.6 lp min;(c) 在临床检查 3 (tuc3) 期间进行的 ccus ap5ch 视图上的心脏图像;(d) tt.3 上的心脏 vti 脉冲波信号图像, 显示的 co 为 8.3 lp min. 请点击此处查看此图的较大版本.
图 6: 用于直径测量的下腔静脉 (ivc) 的 m 模式图像.图像在顶部实时显示 ivc, 在下面显示表示 ivc 直径的 m 模式图像, 从中可以计算可折叠性。请点击这里查看此图的较大版本.
图 7: 肾脏超声检查的各种元素.(a) ccus 期间右肾的图像;(b) 图像, 在上面显示肾动脉中的多普勒血流, 以及下面的流波, 从中计算肾阻力指数;(c) 图像, 在上面显示肾静脉中的多普勒血流, 以及下面计算静脉阻抗指数的流动波;(d) 说明肾脏长度测量的图像。请点击这里查看此图的较大版本.
| 变量 | t1 第1天, 00:38 |
t2 第1天, 10时, 53 |
t3 第3天, 10:14 |
t4 第5天, 10:20 |
| 心率 (bpm) | 1110 | 124 | 122 | 98 |
| 呼吸速率 (每分钟呼吸) | 24 | 15 | 26 | 12 |
| 收缩压 (mmhg) | 100元 | 115 | 1130 | 118 |
| 舒张压 (mmhg) | 61 | 69 | 66 | 65 |
| 平均动脉压力 (mmhg) | 73 | 80 | 84 | 81 |
| 累积液平衡 (毫升) | 0 | 704 | 7272 | 12338 |
| 机械通风 | peep 5, fio2 40% | peep 5, fio2 40% | peep 5, fio2 30% | peep 5, fio2 30% |
| 胸骨 crt (秒) | 1。5 | 2 | 4个 | 3个 |
| 中心温度 (o c) | 37。6 | 37。5 | 38。0 | 37。4 |
| 上一小时的尿输出 (毫升) | 117 | 60 | 0 | 10 |
| 管理的各向异性剂 | 去 甲 肾上腺素 0.1 mg/ml 3.0 mlh |
去 甲 肾上腺素 0.1 mg/ml 1.0 mlh |
没有 | 没有 |
| 管理的镇静剂 | 异 丙 酚 20 mg/ml 5.0 mlh |
没有 | 没有 | 没有 |
| apache iv 分 | 92 | 88 | 87 | 90 |
| sofa 得分 | 8 | 8 | 5 | 8 |
| lvot (厘米) | N. A。 | 2。4 | 2。4 | 2。4 |
| 心脏输出 (l/min) | N. A。 | 5。6 | 8.34 | 9.89 |
| 塔普丝 (毫米) | N. A。 | 25 | 26 | 21 |
| rv s ' (cm2) | N. A。 | 14 | 15 | 12 |
| ivc 吸气直径 (厘米) | N. A。 | 1.14 | 1.24 | 1.10 |
| ivc 呼气直径 (厘米) | N. A。 | 1.27 | 1.38 | 1.50 |
| kerley b 线 (共计) | N. A。 | 6 | 2 | 4个 |
| 肾长 (厘米) | N. A。 | 10.59 | N. A。 | N. A。 |
| 肾内静脉流模式 | N. A。 | 连续 | 连续 | 连续 |
| 多普勒肾康复 | N. A。 | 0.61 | 0.75 | 0.70 |
| 七 | N. A。 | 0.33 | 0.56 | 0.68 |
表 1: 随机 sics-ii 患者.患者 x, 中年女性在被发现意识受损后进入 icu。缩写: bpm = 每分钟节拍, crt = 毛细管充填时间, lvat = 左心室流出道, tapse = 三尖瓣收缩性偏移, rv s ' = 右心室收缩期偏移, ivc = 下室静脉, rri = 肾阻力指数, vii =静脉阻抗指数, n. a. = 不适用。
| 变量 | 单位 | 源 | 获得于 |
| 乳酸 | 莫姆尔 | 动脉血气分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| 氯 | 莫姆尔 | 动脉血气分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| Ph | 动脉血气分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大 12 ho 差异 | |
| pco2 | Kpa | 动脉血气分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| pao2 | Kpa | 动脉血气分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| hco3- | 莫姆尔 | 动脉血气分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| 血红蛋白 | 莫姆尔 | 动脉血气分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| 白 | 10 x10-9/ | 血清分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| 巨细胞 | 10 x10-9/ | 血清分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| hs 肌钙蛋白 | ng\ l | 血清分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| asat | 乌内 | 血清分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| alat | 乌内 | 血清分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| 胆红素共计 | 乌姆尔 | 血清分析 | 从标准护理, 尽可能接近太每次临床检查, 最大12小时差异 |
| 肌 酐 | 乌莫尔 | 血清分析 | 从 icu 入院开始的所有测量 |
| 尿量 | 毫升 | 24小时的尿液收集 | 从 icu 入院开始的所有测量 |
| 肌 酐 | mmomx·24小时 | 尿液分析 | 从 icu 入院开始的所有测量 |
表 2: 获得的生化变量清单.这里列出了研究期间收集的所有患者生化变量。
Discussion
所有考试都需要按照协议进行。体检只有在按照事先指定的定义进行的情况下才有价值23。应根据协议收集实验室值, 以获得所有值。清晰、可解释的 ccus 图像是回答本研究的关键, 如步骤3.3 中所述。如果获得质量较差的图像, 则无法执行步骤5中描述的测量和分析, 重复测量的目的也会过期。采取了三项重要措施, 以尽量减少获得低质量图像的风险。首先, 在我们的研究中表现为 ccus 的学生研究人员是由经验丰富的心脏强化人员培训的。文献表明, 短期培训计划非常适合获得 ccus24的基本能力。其次, 学生研究人员在前 2 0次考试中接受一名高级学生研究人员的监督, 这样他们就可以收到反馈。最后, 所有获得的心脏和肾脏图像将分别由心脏成像核心实验室的独立专家和经验丰富的腹部放射科医生重新评估和验证, 以确保数据的可靠性。
为了保证图像质量, 研究人员还需要注意其他方面。重新应用超声波凝胶或重新定位探头, 使其更好地接触患者的皮肤, 有时需要确保最佳的图像质量。同样重要的是, 需要足够的时间来获得最佳的图像, 如果有疑问, 高级研究员, 即监督心脏实验室强化剂或核心实验室技术员, 应咨询之前, 临床检查完成。通过强制执行图 1中显示的协议步骤, 确保了对所有超声图像的持续评估和验证。此外, 学生研究人员和专家经常交流反馈, 从而容易快速实施协议修改, 以进一步提高图像和测量的质量。这种频繁的验证使系统错误易于检测, 以便对未来学生-研究人员的 ccus 培训能够相应调整。此外, 每月向所有小组成员开放的会议允许对议定书进行彻底的评估和 (必要时) 修改。
24小时提供患者筛查和包容是成功实施这项研究的另一个关键因素。只有拥有一个专门的学生研究人员团队、一个提供支持的大型学生团队, 以及与伊斯兰法院联盟照顾者的良好协调, 才能实现这一目标。这种协调是通过照顾者和研究人员之间定期进行低利益接触来进行的, 讨论可能的改进, 以优化与标准护理的合作。
此协议的一个限制是, 成功进行 ccus 取决于放置探测器的预定位置的可访问性。在 sics-i 期间, 已经证明, 当患者需要排水、纱布或伤口敷料, 从而阻碍理论上最佳的超声心动图窗口 1时, 就不能进行心脏 ccus 手术。此外, 通过经胸超声心动图获得适当的肋下窗口的可能性,这是 ivc 测量所必需的, 以前已被证明在一般 icu25 人群中可能受到限制。该协议所要求的在不同时间点进行不同考试所需的24"可用性也是一个潜在的限制, 因为一些中心可能缺乏这样做的能力。即使在 umcg 这样的大型学术医院, 确保这一点也导致了研究开始的延误。超声测量固有的另一个限制是测量的观察者间的可变性。为了保证患者的住院, 一名研究人员不可能对所有患者进行所有临床检查。这项研究的目的是让同一研究人员在同一个病人身上进行所有的超声测量, 以最大限度地减少个体层面的变异性, 但对于整个队列, 观察者间的变异性仍然是一个问题。
多器官超声成像可以是一种快速、安全、有效的显示器官灌注和功能的结构。它是所有医疗专业人员都应该能够使用的一个方便的工具, 对于这个工具, 基于简单、标准化协议的测量通常应该提供可靠的测量。
此外, 大多数观察性研究评估超声检查的使用, 特别是超声心动图, 是回顾性的性质或只包括少数患者。26该协议允许对未选择的危重病人群体进行 24/结构性筛查, 其中有兴趣的亚群可以界定, 从而能够同时调查多个研究问题。
此外, 尽管人们知道, 危重护理中的临床变量是高度动态和相互影响的, 但大多数研究只研究了特定器官的奇异超声测量的附加值27, 28岁这是第一个关注重复措施、全身超声和静脉充血的方案。我们预计, sics-ii 将更准确地反映患者在 icu 入院期间的血流动力学状态。
正在研究正在研究的其他元素的添加, 在 ics 中使用的当前结构可以应用于大量的设置。它的优势在于将基础研究线和自适应线结合起来, 在这条线中, 可以很容易地将新的变量添加到 crf 中, 以便研究新的研究问题。这种适应性的一个例子是通过变形成像, 即短期应变, 在特定的患者子集中增加广泛的心室壁评估。
此外, 目前患者的融入完全发生在 icu, 目前错过了部分患者护理轨迹。icu 患者往往首先进入急诊科 (ed), 在 icu 出院后留在正规的病房。因此, 新的调查的目标是将患者纳入较早阶段, 包括在 ed 抵达时的患者, 并从最初的住院开始进行干预和登记干预措施和血流动力学功能。此外, 在 icu 出院到普通病房后进行 ccus 的计划也在进行中, 以便在每个预定的研究时间对所有患者进行测量。另一个重要方面是协议对其他中心的可扩展性: 它的简单性允许可以开始包含自己的中心轻松适应。
最后, 结构化 ccus 协议的开发和成功实施也可能产生临床影响。尽管只用于研究目的, 但在拟议的短期培训期之后, 医生可以为临床 ccus 实施。然后, 评估促进 ccus 培训 (经验不足的) 医生是否会减少额外的诊断测试将是有趣的。
Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
我们要感谢 sics 研究小组的所有成员, 他们在 sics-i 内参与了这一活动, 并参加了关于当前议定书的集思广益会议, 特别是 hidde pelsma 在视频中成为我们的病人。我们还要感谢我们的重症监护部门研究局及其协调员的支持;w. diperink 博士和 m. onrust。此外, 我们要感谢 icu 学生蒸汽和学生研究人员, 他们迄今在结构上将患者纳入了 sics-ii;j. a. de bruin, b. e. keuning, dr. k. selles。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound machine | GE Healthcare | 0144VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
| Ultrasound machine | GE Healthcare | 3507VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
| Ultrasound machine | GE Healthcare | 0630VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
| Ultrasound gel | Parker | 01-08 | Aquasonic 100 ultrasound transmission gel |
| Temperature probe | DeRoyal | 81-010400EU | Skin Temperature Sensor |
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