Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Observationele studie Protocol voor herhaalde klinisch onderzoek en kritische Care Ultrasonografie binnen de eenvoudige Intensive Care-Studies

Published: January 16, 2019 doi: 10.3791/58802
Automatic Translation
1, 1, 2, 3, 1, 4, 1, 5, 1, 1, 1, 1
1Department of Critical Care, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 2Department of Anesthesiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 3Department of Radiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 4Department of Cardiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 5Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, University of Groningen, University Medical Center Groningen

Summary

Gestructureerde protocollen zijn nodig om te antwoorden op de onderzoeksvragen bij ernstig zieke patiënten. De eenvoudige Intensive Care Studies (SICS) biedt een infrastructuur voor herhaalde metingen bij ernstig zieke patiënten, met inbegrip van klinisch onderzoek, biochemische analyse en Ultrasonografie. SICS projecten hebben specifieke focus, maar de structuur is flexibel tot andere onderzoeken.

Abstract

Longitudinale evaluaties van kritisch zieke patiënten door combinaties van klinisch onderzoek, biochemische analyse en kritieke zorg Ultrasonografie (CCUS) kunnen detecteren ongewenste voorvallen van interventies zoals vloeistof overload in een vroeg stadium. De eenvoudige Intensive Care Studies (SICS) is een onderzoek dat zich op de prognostische en diagnostische waarde van combinaties van klinische variabelen richt.

De SICS-ik specifiek gericht op het gebruik van klinische variabelen verkregen binnen de 24u van acute toelating voor de voorspelling van de cardiale output (CO) en sterfte. Het vervolg, SICS-II, richt zich op herhaalde evaluaties tijdens ICU toelating. Het eerste klinisch onderzoek door opgeleide onderzoekers wordt uitgevoerd binnen de 3 uur na toelating bestaande uit lichamelijk onderzoek en opgeleide raden. Het tweede klinisch onderzoek wordt uitgevoerd binnen de 24u na toelating en omvat lichamelijk onderzoek en opgeleide raden, biochemische analyse en beoordeling van de CCUS van het hart, de longen, de vena cava inferior (IVC) en de nieren. Deze evaluatie wordt herhaald dagen 3 en5 na toelating. CCUS afbeeldingen worden gevalideerd door een onafhankelijke deskundige, en alle gegevens is geregistreerd in een beveiligde online database. Follow-up op 90 dagen omvat registratie van complicaties en overleving status volgens medische grafieken van de patiënt en het gemeentelijke persoon-register. De primaire focus van SICS-II is de associatie tussen veneuze congestie en orgaanstoornis.

Het doel van het publiceren van dit protocol is om details te verstrekken over de structuur en de methoden van deze gaande prospectieve observationele cohort studie waardoor meerdere onderzoeksvragen te beantwoorden. Het ontwerp van de gegevensverzameling van gecombineerde klinisch onderzoek en CCUS evaluaties bij ernstig zieke patiënten worden uitgelegd. De SICS-II staat open voor andere centra om deel te nemen en staat open voor andere onderzoeksvragen die kunnen worden beantwoord met onze gegevens.

Introduction

Ziekenhuispatiënten naar de Intensive Care Unit (ICU) zijn de meest kritisch zieke met hoge tarieven van co- en multi-morbiditeit, onafhankelijk van hun toelating diagnose. Daarom de ICU is de instelling om te onderzoeken co - en multi-morbiditeit, hun negatieve invloed op patiëntenoutcomes en hoe kritieke ziekte kan leiden tot complicaties die aan extra multi-morbiditeit bijdragen. Inzicht te verwerven in deze heterogene patiënt groep gedetailleerd onderzoek van elke individuele patiënt is van uiterst belang.

De onderzoekslijn van eenvoudige Intensive Care Studies (SICS) is ontworpen met het doel van de evaluatie van de prognostische en diagnostische waarde van een uitgebreide selectie van klinische, hemodynamische en biochemische variabelen in ICU patiënten verzameld door een toegewijd team van Student-onderzoekers gecoördineerd door medische deskundigen. Een van de hoofddoelstellingen van de SICS-ik wil onderzoeken van de combinatie van klinisch onderzoek bevindingen beste schok gedefinieerd door cardiale output (CO) gemeten door kritieke zorg Ultrasonografie (CCUS)1is gekoppeld. De SICS-II maakt gebruik van de structuur van de SICS-ik maar voegt herhaalde klinisch onderzoek, biochemische analyse en CCUS. De primaire focus van SICS-II is te kwantificeren van veneuze congestie en variabelen die bijdragen aan de ontwikkeling ervan kunnen te identificeren. Herhaalde metingen verstrekken dynamische informatie over het verloop van de ziekte van een patiënt. Studies tonen aan dat vloeibare overbelasting aanwezig bij ernstig zieke patiënten is en vloeistof overload gekoppeld aan nieuwe morbiditeit is. Dus richten we ons op veneuze congestie in deze patiënten. Bovendien hebben verschillende studies voorgesteld de mogelijke negatieve effecten van een bovenmatige vloeistof administratie2,3,4,5,6. Vloeibare overbelasting kan worden gezien als veneuze congestie of veneuze vloeistof overload, die kan worden waargenomen door een verhoogde centraal veneuze druk (CVP) of perifeer oedeem. Verhoogde druk in het centraal veneuze systeem kan bijdragen tot gereduceerde orgel perfusie gevolgd door orgaanfalen, maar geen exacte definitie van veneuze congestie bestaat.

Eerdere studies die negatieve effecten geassocieerd met overmatige vloeistof administratie voorgesteld gebruikt één surrogaat metingen van veneuze congestie zoals CVP, IVC collapsibility, vochtbalans en/of perifeer oedeem7,8 , 9 , 10. tot de beste van onze kennis, de SICS-II is de eerste studie uit te voeren van herhaalde CCUS van meerdere organen, gecombineerd met de bevindingen van klinisch onderzoek om te beoordelen van de hemodynamische status van ICU patiënten. De focus op deze multi organ Ultrasonografie techniek is belangrijk als orgaanfalen of verminderde orgaanfunctie altijd beïnvloedt het hele hemodynamische systeem. Wij verwachten dat gegevens uit herhaalde onderzoeken in SICS-II bijdragen zal tot het ontrafelen van de pathofysiologie en de gevolgen van veneuze congestie. Dus kan dit helpen begeleiden de optimalisatie van vloeibare beheer te verbeteren van de eerdere identificatie van ernstig zieke patiënten met risico van veneuze congestie. Bovendien kan de associatie tussen veneuze congestie en korte - en lange termijn orgaanfalen worden verkend. Ten slotte zou de succesvolle implementatie van het protocol SICS-II maken duidelijk dat de uitvoering van een grote prospectieve studie met een toegewijd team van student-onderzoekers haalbaar is en kwaliteit gegevens voor het onderzoek naar klinische problemen kan opleveren.

Hier, wordt de procedure voor het uitvoeren van uitgebreide klinisch onderzoek van ICU patiënten met het doel van het meten van veneuze congestie aangetoond. Een beknopte protocol van SICS-II werd gepubliceerd op clinicaltrials.gov11. Na het eerste eerste klinisch onderzoek, een maximum van drie bijkomende klinische onderzoeken, worden biochemische analysen en CCUS uitgevoerd. Lichamelijk onderzoek bestaat uit variabelen die perifere perfusie/microcirculatie zoals de capillary refill tijd (CRT) of patroon weerspiegelen evenals variabelen van de macrocirculation zoals bloeddruk, hartslag en urineproductie. Ook standaard zorg laboratorium waarden worden geregistreerd (bijvoorbeeld lactaat, pH). Vervolgens, CCUS van het hart, de longen, de IVC en de nier uitgevoerd om informatie te verkrijgen over de perfusie. Verdere methoden zullen worden uitgewerkt binnen onze statistische analyse-plan, zoals ook is gebeurd in de SICS-ik12.

Gebaseerd op 138 patiënten opgenomen tussen 14-05-2018 en 15-08-2018, lijken herhaalde metingen van een breed scala aan klinische variabelen binnen deze structuur haalbaar. Ook laten we zien dat onafhankelijke validatie haalbaar is. De SICS-II is een voorbeeld van een waardevolle methode voor het inschakelen van onderzoekers te registreren nauwkeurig wijzigingen in de van belang zijnde variabelen en dus kan fungeren als een gids voor het onderzoek waarin de progressie in patiënten staat, zoals gezien in de dagelijkse praktijk. De SICS-II-studie wordt uitgevoerd dagelijks door een team van 2-3 student-onderzoekers te allen tijde, met een senior toezichthouder op oproep beschikbaar. Deze student-onderzoekers zijn getraind in het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek en CCUS. Zij voeren alle stappen van het volgende protocol en zijn verantwoordelijk voor de patiënt integratie zowel tijdens de werkuren en in het weekend. Bovendien, een grotere ICU Studententeam van ongeveer 30 studenten deelnemen avond en nacht verschuivingen, uit te voeren van het eerste klinisch onderzoek (binnen 3 uur toegelaten) van nieuwe patiënten. Figuur 1 geeft een schematische samenvatting van de studie-protocol, en Figuur 2 en 3 display de Case Report Forms (CRF) gebruikt voor het registreren van gegevens bij de inzameling.

Protocol

Deze studie is uitgevoerd volgens de beginselen van de verklaring van Helsinki (64e versie, Brazilië 2013) en overeenkomstig de medische onderzoek waarbij menselijke onderwerpen wet (WMO), de richtsnoeren voor goede klinische praktijk en de plaatselijke institutionele Review board (Medisch Ethical Toetsingscommissie; M18.228393).

1. de patiënt toelating tot ICU en Screening

Opmerking: Voor screening, een digitale lijst met minimale patiëntgegevens is hele dag door bijgewerkt, en opneming en de uitsluitingen zijn geregistreerd. De screening-lijst is opgeslagen in de beveiligde ziekenhuis elektronisch systeem met exclusieve toegang voor onderzoekers. Patiënt om privacy te beschermen, worden alle fysieke kopieën van de lijsten vernietigd aan het eind van de dag. Inclusie criteria zijn: acute en niet-geplande toelating; en patiënten boven de leeftijd van 18 jaar.

  1. Het scherm van de patiënt managementsysteem alle nieuwe toelatingscriteria worden opgesteld en controleer of patiënten de criteria voor de opname.
  2. Onmiddellijk sluiten readmissions, electieve admissions, patiënten jonger dan 18 jaar oud, en die zal niet zitten kundig voor geïnformeerde toestemming geven.
    Opmerking: We ook patiënten met een niet-trauma neurologische toelating reden uitsluiten, zoals we hebben vastgesteld meerdere patiëntengroepen in SICS-I, waarin deze groep was hemodynamically stabiel en ICU toelating betreft voornamelijk neurologische behandeling1.
  3. De mogelijke insluitsels toevoegen aan een voortdurend bijgewerkte lijst van de patiënt. Deze lijst gebruiken om nieuwe en herhaalde metingen dagelijks gebaseerd op het moment van toelating/integratie plan.

2. klinisch onderzoek 1

Opmerking: Het eerste klinisch onderzoek wordt uitgevoerd in alle patiënten die voldoen aan de criteria van de integratie binnen 3 uur na toelating. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de student-onderzoekers als de patiënt tijdens de dagploeg is toegelaten. Voor ziekenhuispatiënten tijdens de avond of nacht verschuivingen, deze eerste klinisch onderzoek wordt uitgevoerd door een lid van de ICU-studententeam en gegevens worden verwerkt en de volgende dag door de student-onderzoekers gebeëindigd. Zie voor een volledige beschrijving van het protocol van het eerste klinisch onderzoek, clinicaltrials.gov13. Op het bed, indien mogelijk, patiënten gevraagd als ze onderwerpt zich aan het klinisch onderzoek op dat moment. Schriftelijke toestemming is verkregen later: Zie stap 1.2 voor instructies en stap 7.

  1. Lichamelijk onderzoek
    1. Begin door te zorgen voor de vereiste veiligheid/isolatie-regels voor de patiënt: desinfecteren van de handen en polsen na standaard ziekenhuis procedures met 70% alcohol en het gebruik van niet-steriele handschoenen en een plastic schort of extra voorzorgsmaatregelen zoals een jurk van de isolatie tijdens patiënt contact.
    2. Introduceer jezelf en vraag de patiënt om toestemming voor het verrichten van het onderzoek als ze niet ingetogen, bewuste en adequate. Aan de patiënt uitleggen wat er gebeurt.
      Opmerking: Formele geïnformeerde toestemming wordt gevraagd in een later stadium tijdens ICU toelating of na het verlenen van kwijting aan de ward, hetzij uit de patiënt zelf of van het volgende van kin als de patiënt niet in staat is. Dit wordt beschreven in stap 7 nader.
    3. Registreren van de hartslag van de hemodynamische variabelen, respiratoire tarief, systolische bloeddruk (SBP), diastolische bloeddruk (DBP), bedoel arteriële druk (kaart), en Centraal veneuze druk (CVP) van de bed monitor.
    4. Registreer de verzadiging met zuurstof (SpO2) en of de patiënt niet-invasieve respiratoire ondersteuning ontvangt of wordt mechanisch geventileerd. Zo ja, de positieve einde expiratoire druk (GLUREN) en de Fractie van geïnspireerd O2 (FiO2) registreren.
    5. Reperfusie van de knie en het borstbeen vast door op te drukken 10 s op de huid en loslaten, dan tellen het aantal seconden tot volledige reperfusie.
    6. De subjectieve huidtemperatuur bepalen door de Palperende de extremiteiten met de handen en schatten of ze koud of warm zijn.
    7. Record de temperatuur van de blaas van de monitor, waarin de temperatuur gemeten door een sensor in bijlage aan een inwonende urinaire katheter.
    8. Bepaal de huidtemperatuur op het dorsum van de voet door het plaatsen van een extra temperatuursensor op het midden van het dorsum en het verbinden met de monitor. Sluit de temperatuursensor van de blaas naar de monitor na deze meting.
    9. Score van de mate van het patroon als observabele met behulp van de Ait-Oufella knie schaal14.
    10. Registreren of de patiënt sedatie krijgt en, zo ja, welke drug, bij welke toerental van de pomp, en in welke dosering.
    11. Bepalen en registreren van de patiënt Glasgow Coma Scale (GCS)15.
    12. De overleving van de patiënt in het ziekenhuis, 6 maanden overleven en mogelijkheid om terug te keren naar hun oorspronkelijke woonplaats op basis van een educated guess en de resultaten van dit klinisch onderzoek16,17te schatten. De verpleegster en arts vragen voor hun schattingen evenals en registreren alle schattingen op het CRF.

3. klinisch onderzoek 2

Opmerking: Het tweede klinisch onderzoek plaatsvindt binnen 24 uur na de toelating en omvat CCUS metingen. Dit onderzoek wordt altijd uitgevoerd door student-onderzoekers opgeleid in CCUS, en niet door leden van de ICU studententeam. Daarnaast zijn bij patiënten die voldoen aan de criteria voor opname en klinisch onderzoek 1 kreeg maar staan later uitsluitend lijden met een neurologische aandoening (bv, niet-traumatische subarachnoïdale bloeding), herhaalde metingen, met inbegrip van CCUS niet uitgevoerd, en deze uiteindelijk worden uitgesloten.

  1. Geïnformeerde toestemming verkrijgen.
    Opmerking:     Universiteit Medisch Centrum Groningen (UMCG) reglementen voor observationele metingen per 1st van januari 2016, de afbeeldingen van de echografie verzameld tijdens het klinisch onderzoek kunnen worden gebruikt zonder uitdrukkelijke toestemming. Echter, het is beleid van de SICS-II-studie willen geïnformeerde toestemming van patiënten op het vroegst mogelijke moment tegelijkertijd de eerbiediging van de beginselen van het minimaliseren van de "stress" de patiënt te verhogen van gedeelde besluitvorming, en geven de patiënt genoeg tijd om te overwegen deelname. Aangezien de meeste patiënten niet in staat zijn om toestemming vroeg in hun verblijf ICU, is meestal "vertraagde" toestemming verkregen. Als, omgekeerd, ze zijn in staat aan te bieden of weigeren toestemming vóór of na de onderzoeken, deze zal niet worden uitgevoerd of alle reeds verkregen gegevens verwijderd, respectievelijk.
    1. Voordat u begint het onderzoek, bepalen of de patiënt waarschuwing/bewuste en in staat om deel te nemen met de student-onderzoekers aan de hand van hun score GCS. Staat patiënten te voorzien van een toelichting met betrekking tot het onderzoek te worden uitgevoerd, en laat een gestandaardiseerde, geschreven brief die ze moeten ondertekenen.
    2. De patiënt moet niet zitten kundig voor toestemming (als gevolg van verminderde bewustzijn, beperkte mentale capaciteit, enz.) worden geraadpleegd, controleren hun score GCS dagelijks en overwegen het verkrijgen van toestemming van de familie als gezinsleden bereikbaar zijn (zoals beschreven in stap 7.1).
  2. Het lichamelijk onderzoek de stappen beschreven voor het klinische onderzoek 1 uit te voeren.
  3. Uitvoeren van CCUS van het hart en de longen.
    Opmerking:     dit protocol is geldig wanneer met behulp van een echografie machine in de Tabel van de materialen, de cardiale transducer voor de parasternal lange as weergave (PLAX), en de cardiale geleidelijk matrix transducer voor de apicale vier en vijf kamer uitzicht (AP4CH, AP5CH ). Voor andere systemen van echografie, moeten gebruikers de operationele handleidingen voor hun specifieke apparaat raadplegen.
    1. Inschakelen van de machine. Van de patiënt anoniem studie ID registreren, start een nieuw examen en wachten tot de automatische 2D beeldvorming modus moet worden weergegeven op het scherm.
    2. Als de patiënt bekleed is, ontknopen hun toga om de borst bloot te stellen. Plaats nieuwe elektrocardiogram (ECG) stickers en hen verbinden met de echografie machine indien nodig.
    3. Sluit de ECG-kabel uit de machine aan bed van de patiënt-monitor. Wachten tot het registreren van de hartslag gemeten door ECG in het CRF te stabiliseren.
    4. Indien mogelijk, plaats de patiënt iets gedraaid aan hun linkerzijde. Dit verbetert de kwaliteit van zowel de cardiale en de beeldvorming van de nier.
      Opmerking: Technische overwegingen: Alvorens het onderzoek te beginnen, klik op de knop configureren en reeks die de beeldinstellingen naar vijf cycli van het hart, een diepte van 10-15 cm, een breedte van de afbeelding van 65 ° en een frequentie van 1.7/3.4 MHz. Controleer als de juiste sonde is geselecteerd door te klikken op de knop Probe .
    5. Zet een voldoende hoeveelheid van ultrageluid-gel op de echografie transducer en plaats de transducer op de laterale links van het borstbeen, tussen de 3de en 5de intercostale ruimten, de PLAX beeld in de 2D-modus te krijgen. Pas de diepte zo nodig om te registreren van beelden voor het linker ventriculaire uitstroom tract metingen en sla de afbeelding op.
      Opmerking: De maximale breedte van de linker ventrikel moet worden weergegeven met een maximale opening van de mitralisklep. Geen spier van het ventiel moet worden weergegeven. Voordat u plaatst de transducer op de borst van de patiënt, waarschuwen ze dat de gel koud en ongemakkelijk kunt voelen, en dat ze zullen voelen sommige druk (vooral rond het borstbeen bij het opnemen van beelden voor het linker ventriculaire uitstroom darmstelsel (LVOT). Let op bij patiënten die ribben fracturen die sommige plaatsen moeten worden vermeden hebben aangezien dit kan ongemakkelijk zijn voor de patiënt zijn).
    6. Pas de diepte tot 15-20 cm in de 2D-modus, en plaatst de transducer op de apex van het hart, caudal aan de linker tepelhof. Het aanzicht van het AP4CH is verkregen, met alle vier holtes duidelijk gevisualiseerd. Sla de afbeelding op.
    7. Rol de trackball zodat de cursor zich op de grens tussen de tricuspidalisklep en de muur van het rechterventrikel te verkrijgen van de tricuspidalis ringvormige vliegtuig systolische excursie (TAPSE). Druk op de knop van de M-Mode te verkrijgen van de juiste afbeelding en sla het wanneer gedefinieerd sinus golven worden gezien. Sla de afbeelding op.
    8. Plaats de cursor boven de tricuspidalisklep met trackball. De breedte van de afbeelding te verhogen van het aantal frames per seconde, die noodzakelijk zijn voor de RV S kwaliteit afnemen. Druk op de TVI knop eerst, waarna de PW knop, voor het verkrijgen van de juiste afbeelding voor de RV S en sla het op.
    9. Kantelen de transducer omhoog vanuit de AP4CH (d.w.z., het afvlakken) te verkrijgen van de weergave van de AP5CH en krijgen de aorta wortel op scherm. Sla de afbeelding op.
    10. Plaats de cursor rechts boven de aortaklep en druk op de knop van de PW te verkrijgen van de pulse Golf van LVOT Doppler. Plaats de cursor op precies dezelfde plaats waar de diameter van de LVOT werd gemeten. Sla de afbeelding met de hoogste kwaliteit (scherpe Doppler Golf grenzen, hol aan de binnenkant en goed te onderscheiden van retrograde of mitralisklep stroom). Deze zal later gebruikt worden om de snelheid keer integraal (VTI), en vervolgens de CO te berekenen.
      Opmerking: Probeer altijd te verkrijgen van ten minste drie golven van de stroom voor elke meting. In het geval van een onregelmatige ritme, moeten ten minste vijf golven worden opgeslagen.
    11. Ga naar de longen echografie gebruiken de zelfde phased array cardiale transducer en de instellingen te wijzigen op een frequentie van 3.7 MHz, diepte tot 15 cm, en de beelden registreren alleen tijdens 2 cycli van het hart. Plaatst de transducer op 6 verschillende locaties, met het licht van de transducer om 12 uur, volgens de blauwe protocol18. Zorg ervoor dat de afbeelding in dezelfde volgorde, om verwarring te voorkomen bij het bekijken van beelden later altijd te verkrijgen.
    12. Verkrijgen van een superieure anterior midclaviculaire weergave van de longen door het plaatsen van de transducer op de intercostale ruimte van de 2nd en 3rd rib aan beide zijden. Sla de beelden voor elke zijde.
    13. Verkrijgen van een inferieur anterior midclaviculaire weergave van de longen door het plaatsen van de transducer 2 tot en met 3 ribben lager. Sla de beelden voor elke zijde.
    14. Het verkrijgen van een mid-axiale weergave van de longen door het plaatsen van de transducer onder de patiënt de arm pits. Sla de beelden voor elke zijde.
    15. Zodra cardiale en pulmonale beeldvorming voltooid is, veeg overtollige gel van de borst van de patiënt.
  4. CCUS van het IVC en de nier uit te voeren.
    1. Klik op de knop van de sonde en gebruik de trackball om de actieve sonde naar de transducer convexe/kromlijnige matrix (buik) voor het IVC en nier onderzoek. Het lampje van de transducer, die kan worden gebruikt voor oriëntatie, moet om 12 uur voor beide metingen.
    2. Met behulp van de 2D-modus en met de instellingen op een diepte van 10-20 cm, en een frequentie van 2.5/5.0 MHz, plaatst de transducer net onder de xiphoid process en verdringen het ongeveer 2 cm naar rechts van de patiënt. Het IVC moet zichtbaar worden. Sla de afbeelding op.
    3. Plaats de cursor net boven de superieure muur van het IVC en buiten de lumen gebruikend de trackball en druk op de M-Mode -knop. Sla de afbeelding op.
    4. Voor de renale echografie, beginnen met de 2D-modus en pas de instellingen op een diepte van 10-15 cm, en een frequentie van 2.2/4.4 MHz. plaats de transducer dorsale en caudal van de ribbenkast. Krijgen de gekozen nier centraal in de afbeelding en sla het op.
      Opmerking: Zorg ervoor dat plaatst de transducer zo dorsale mogelijk om te filteren op lever weefsel en darm lussen. Voor betrouwbare metingen van de lengte van de nier, de grenzen van de nier moet duidelijk zichtbaar, en de afstand tussen de centrale sinus complex (het meer echogenic center van de nieren) en de cortex moet ongeveer gelijk zijn over de hele afbeelding.
    5. Druk op de knop kleur om een Doppler kleurenafbeelding van de nier en bepalen van de stroomsnelheid van de renale therapieën. Plaats de cursor boven een slagader op de kruising van de corticomedullary in het midden van de nier waar Doppler stroom is duidelijk zichtbaar met behulp van de trackball.
    6. Pas de hoek van de cursor en druk op de knop van de PW . De amplitude van het signaal en het contrast in Actieve modus aanpassen indien nodig. Sla de afbeelding op.
    7. Bepalen of er ook sprake is van voldoende veneuze signaal (dat wil zeggen, stroom zichtbaar in de negatieve helft van de y-as), die vereist voor latere metingen is. Als dit niet het geval is, herhaal stap 3.4.5 en plaats de cursor boven een ader op de kruising van de corticomedullary in het midden waar veneuze stroom zichtbaar is. Sla de afbeelding op.
    8. Zodra alle beeldvorming voltooid is, koppel alle kabels los, veeg overtollige gel van de patiënt en de transducer, herstellen of dekking van de patiënt en schoon de transducer met Desinfecterende doekjes echografie-goedgekeurd.

4. klinische onderzoeken 3 en 4

Opmerking: De derde en vierde klinische onderzoeken worden uitgevoerd op dagen 3 en5 na toelating indien de patiënt nog steeds in de ICU (dwz, geen dood of overdracht naar de afdeling plaatsvond).

  1. Lichamelijk onderzoek
    1. Het voeren van het lichamelijk onderzoek de stappen beschreven voor het klinische onderzoek 1.
  2. CCUS van het hart en de longen
    1. De ultrasonographic onderzoek van het hart en de longen volgens stap 3.3. Verkrijgen LVOT eenmalig omdat het een statische meting, en dus niet hoeft te worden opgenomen in het klinische onderzoek 3 en 4.
  3. CCUS van het IVC en de nier
    1. De ultrasonographic onderzoeken van de IVC en nier volgens stap 3.4. Verkrijgen nier lengte eenmalig omdat het een statische meting, en dus niet hoeft te worden opgenomen in het klinische onderzoek 3 en 4.

5. metingen en analyse van de echografie onderzoeken

Opmerking: De afbeeldingen opgeslagen tijdens het klinisch onderzoek worden gebruikt na elk onderzoek voor het meten van de gewenste variabelen. De meetwaarden worden geregistreerd op het CRF en herschreven als een online klinische patiënt data managementsysteem. Beelden waarin metingen uitgevoerd en zichtbaar zijn moeten ook opgeslagen worden, naast de originele beelden die later zal worden gebruikt voor de validatie.

  1. LVOT meting
    1. Klik op de knop Probe Schakel de cardiale transducer om te beginnen van de metingen.
    2. Met behulp van de afbeelding opgeslagen in stap 3.3.5, pauzeren van de afbeelding wanneer de kleppen zijn volledig open.
    3. Klik op de knop van de maatregel , en selecteer vervolgens de opties van de Cardiale-dimensie-LVOT op het menu rechts om te beginnen met de meting.
    4. Zodra de cursor verschijnt, kiest twee punten aan de voet van de aortaklep, één aan elke kant van de lumen, inner aan de binnenkant van de rand, tijdens de einde-diastole. Sla de afbeelding op.
      Opmerking: De LVOT-meting moet worden gedaan en opgeslagen voordat de CO meting, zodat dit automatisch kan worden bepaald door de machine.
  2. CO meting
    1. Met behulp van de afbeelding opgeslagen in stap 3.3.10, trace de linker ventriculaire output. Pas de horizontale vegen tot 100 cm/s.
    2. Selecteer drie goed gevormde, holle golven met duidelijke grenzen die met het ECG uitlijnen. Klik op de knop van de maatregel en gebruik de trackball om de Cardiale-aorta-LVOT Trace -opties te selecteren.
    3. Traceren van de golfvorm lijn, begint en eindigt op de basislijn, en de echografie machine berekent automatisch de CO. herhalen dit voor drie golven en deze afbeelding opslaan.
      Opmerking: Opnemen in geval van een onregelmatige ritme, de gemiddelde CO waarde verkregen voor vijf golven.
  3. TAPSE
    1. De image van de M-stand opgeslagen in stap 3.3.7 gebruikt, klikt u op de knop van de maatregel , en gebruik de trackball de Cardiale-dimensie-TAPSE opties in het menu van rechterkant te selecteren.
    2. Plaatst u de cursor eerst op het laagste punt van een welomschreven sinus golf en vervolgens op het hoogste punt. Het verschil tussen de twee (de TAPSE) moet worden weergegeven op de linker bovenhoek van het scherm. Doe dit in drie sinus golven en nemen van het gemiddelde van de drie TAPSE metingen. Sla de afbeelding op.
  4. Recht ventriculaire systolische excursie (RV S')
    1. De afbeelding opgeslagen in stap 3.3.8 gebruiken, klik op de knop van de remklauw en plaats de cursor op het hoogste punt van een welomschreven curve. Doe dit in drie bochten en neem het gemiddelde. Sla de afbeelding op.
  5. Kerley B-lijn artefact beoordeling
    Opmerking:     de horizontale A-lijnen die een normale Long oppervlak vertegenwoordigen kunnen worden gebruikt voor de verwijzing in de opsporing van B-lijnen. Deze voortvloeien uit het borstvlies en zijn hyperechoic in vergelijking met de A-lijnen.
    1. De helderheid van het beeld en/of de winst. B-lijnen zijn niet altijd meteen zichtbaar in de opgeslagen beelden.
    2. Bepalen en registreren van het aantal Kerley B-regels voor elk van de zes beelden verkregen. Aangezien het aantal B-regels niet in de machine opgeslagen wordt, moet het onmiddellijk worden geregistreerd op het CRF (tussen 0 en 5).
  6. IVC diameter en collapsibility
    1. Klik op de knop sonde de abdominale transducer Selecteer om te beginnen van de metingen.
    2. Met behulp van de 2D-afbeelding opgeslagen in stap 3.4.2, klik op de knop van de remklauw en meet de afstand tussen de twee muren van de IVC op 2 cm van de waar het de juiste atrium binnenkomt. Dit is de diameter van de IVC, deze afbeelding opslaan.
    3. De image van de M-stand opgeslagen in stap 3.4.3 gebruikt, klikt u op de knop van de remklauw en meten van de IVC expiratoire en inspiratory diameters. Deze afbeelding opslaan.
      Opmerking: De expiratoire en inspiratory diameters van de IVC zijn de maximale en minimale diameters gezien in het beeld van de M-stand, respectievelijk.
  7. Nier lengte en bloed stroom
    1. Met behulp van de 2D-afbeelding opgeslagen in stap 3.4.4, klik op de knop van de remklauw en de langste grens variërend van de caudal aan de craniale uiteinden van de renale cortex. Dit is de lengte van de nier in cm, registreert deze bevinding in het CRF. Deze afbeelding opslaan.
    2. De Doppler afbeelding opgeslagen in stap 3.4.6 gebruiken, analyseren de veneuze stroom lijn gezien onder de basislijn als continue, monofasische of tweefase. Registreer de bevindingen in het CRF.
    3. De afbeelding opgeslagen in stap 3.4.6 gebruiken, klik op de knop van de maatregel en gebruik de trackball de Abdominale-renale-PS/ED/RI opties in het menu van rechterkant te selecteren.
    4. Plaats de cursor op de piek en op het laagste punt van de Golf Pulsatiele stroom in de positieve helft van de y-as.
      Opmerking: De G6 machine kan automatisch berekenen van de Doppler renale resistieve index (RRI) als een continue Pulsatiele stroom Golf is opgeslagen, met behulp van de formule: RRI = (piek systolische snelheid — einde diastolische snelheid) / piek systolische snelheid. Sla de afbeelding met de meting van de echografie-machine op het scherm.
    5. De afbeelding opgeslagen in stap 3.4.6 of 3.4.7 gebruiken, klik op de knop van de remklauw en plaatst u de cursor, eerst over de maximale stroomsnelheid van de piek, en vervolgens de maximale stroomsnelheid op dieptepunt (dwz, eind diastolische)19. Sla de afbeelding na meting.
      Opmerking: De index van de veneuze impedantie (VII) wordt berekend uit: VII = (piek systolische snelheid — einde diastolische snelheid) / piek systolische snelheid20,21. De VII is niet geregistreerd in het geval van monofasische stroom, als dan slechts één piek zichtbaar is en geen diastolische en systolische fasen te onderscheiden zijn.

6. de gegevensregistratie, opslag en validatie van echografie beelden

Opmerking: Zoals uit Figuur 1 blijkt, wordt gegevensregistratie na elk klinisch onderzoek gedaan. Hieronder de procedure voor het invoeren van de gegevens is verkregen van de metingen, klinisch onderzoek en biochemische informatie (tabel 2) ontvangen van de elektronische medische record in de studie certificaathouder geanonimiseerde online bestand wordt beschreven.

  1. Toegang tot de online beveiligd patiënt managementsysteem en open het dossier van de onlangs opgenomen patiënt. Registreer de bloedwaarden gas analyse, algemene serum variabelen serum renale variabelen en 24-uurs urine analyse. De lijst met alle variabelen die worden verkregen en instructies om dit te doen zijn opgenomen in tabel 2.
  2. Valideren van de cardiale CCUS beelden.
    Opmerking:     deze validatie gebeurt door onafhankelijke deskundigen van een cardiovasculaire Imaging Core laboratorium overeenkomstig EACVI richtsnoeren22. De kwaliteit van de beelden verkregen door de student-onderzoekers is beoordeeld en de metingen uitgevoerd worden herhaald om de vereiste kwaliteit van dimensionale metingen en schetsen van snelheid profielen.
    1. Het uitvoeren van de metingen van de LVOT op einde-diastole, zoals te zien op het ECG-signaal, net onder de aortaklep.
    2. Traceren van het signaal van de PW ontleend aan de LVOT in de weergave van een AP5CH om de lijn van links ventriculaire volume en linker ventriculaire CO te verkrijgen.
    3. Alle beelden en metingen van de IVC en de nieren te valideren. Dit moet worden uitgevoerd door een onafhankelijke ervaren abdominale radioloog. Moeten er problemen met het verkrijgen van de gewenste beelden tijdens het klinisch onderzoek, de onafhankelijke abdominale radioloog kan worden aangeroepen voor het uitvoeren van de CCUS, in welk geval geen verdere validatie plaatsvindt.

7. patiënten Follow-up

  1. Registreren van geïnformeerde toestemming
    1. Als patiënt of familie toestemming is verkregen tijdens de klinische onderzoeken of nadat het protocol van de klinische onderzoeken is klaar, maar de patiënt nog steeds tot het ziekenhuis toegelaten is, dit registreren in het patiënt data managementsysteem en upload de hand ondertekende toestemmingsformulier.
    2. Indien toestemming werd geweigerd, dit registreren in het patiënt data managementsysteem samen met de reden voor het niet verkrijgen van toestemming en kennis van de coördinator van de studie, die alle patiëntendata zal verwijderen.
  2. Sterftecijfers
    1. Registreren voor patiënten die tijdens toelating sterven, sterfte rechtstreeks vanuit het elektronische patiëntendossier en de bijbehorende doodsoorzaak.
    2. Voor patiënten zonder in het ziekenhuis mortaliteit, verkrijgen van sterfte gegevens uit de gemeentelijke register in Nederland, die is bijgewerkt om de 90 dagen.

Representative Results

Het doel van deze representatieve resultaten is ter illustratie van de haalbaarheid van het protocol.

Patiënten
In totaal, werden 663 patiënten toegelaten tot de ICU tussen 14-05-2018 en 15-08-2018. Hiervan waren de 208 patiënten in aanmerking voor de (redenen voor uitsluiting zijn weergegeven in Figuur 4). Een aantal 49 patiënten werden uitgesloten zoals er geen mogelijkheid was voor het uitvoeren van de CCUS als gevolg van lopende reanimatie inspanningen. Zeven patiënten geweigerd deel te nemen (geen geïnformeerde toestemming) en in vier patiënten CCUS onmogelijk was, bijvoorbeeld, bijgestaan door de vatbaar positie voor mechanische ventilatie of vacuüm sluiting van grote wonden, resulterend in 138 opgenomen patiënten met gegevens voor analyse.

CCUS validatie en beeldkwaliteit
Uitgebreide validatie van cardiale beeldvorming is gepland. Renale Ultrasonografie validatie is ingeleid. Tot nu toe werden de beelden van 21 patiënten (15%) gevalideerd. In 18 patiënten (86%) beelden verschenen van voldoende kwaliteit. Alle redenen voor afkeuring van beelden waren opgenomen en die voor feedback aan de onderzoeker die de Ultrasonografie uitgevoerd. De naam van de onderzoeker die de Ultrasonografie uitgevoerd is opgenomen om te kunnen ezels inter - en intra-observer variabiliteit met behulp van de Intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC). Exacte statistische methoden worden beschreven in ons plan van de statistische analyse, zoals ook is gebeurd in de SICS-ik12.

In het volgende voorbeeld geval: patiënt X, de middelste leeftijd vrouw
Patiënt X werd toegelaten nadat ze werd gevonden met het verminderde bewustzijn en lage bloeddruk. Alle verkregen maten staan vermeld in tabel 1. Alle variabelen waren verkregen binnen de gestelde termijn ingesteld zonder ontbrekende gegevens, ter illustratie van de eventuele haalbaarheid van dit protocol. Binnen 3 uur na de toelating werd het eerste klinisch onderzoek uitgevoerd. Tijdens dit onderzoek de patiënt was verdoofd, intubated en doser behandeling nodig. Het tweede klinisch onderzoek werd uitgevoerd tien uur later en stabiele vitals bleek na 700 mL vocht infusie. Vasopressors werden verlaagd. CCUS en biochemische analyse toonde IVC, normale cardiale en renale functie (Figuur 5en Figuur 6 afbeelding 7). T3, twee dagen later, werden de vasopressors tegengehouden maar cumulatieve positieve vochtbalans had opgelopen tot 6 liter, vergezeld van een verhoogde CO, bredere IVC en verminderde renale perfusie en functie weerspiegeld door verhoogde serum creatinine. Op T4 verder 5 dagen na toelating, vochtbalans en serum creatinine gestegen zelfs, waar de patiënt ontwikkelde fase 3 AKI. De patiënt overleed 2 dagen later als gevolg van de multi-orgaanfalen met onduidelijke oorsprong, 7 dagen na toelating.

Figure 1
Figuur 1 : SICS-II studie overzicht. Tijdlijn van de SICS-II studie uit de patiënt toelating tot intensieve zorg naar de laatste stap van de gegevensregistratie. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figure 2
Figuur 2 : Case Report formulier (CRF) voor klinisch onderzoek 1. CRF in te vullen door de ICU team studenten of student-onderzoekers bij het uitvoeren van het eerste klinisch onderzoek. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figure 3
Figuur 3: Case Report formulier (CRF) voor klinische onderzoeken 2, 3 en 4. CRF in te vullen door de ICU team studenten of student-onderzoekers bij het uitvoeren van de tweede, derde en vierde klinische onderzoeken. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figure 4
Figuur 4: SICS-II patiënten insluiting en uitsluiting grafiek. Stroomdiagram met een beschrijving van de criteria voor opname van de patiënt en uitsluiting in de SICS-II studie tot 15-08-2018. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figure 5
Figuur 5 : Apicale weergaven tonen wijzigen in hartfunctie. (A) afbeelding van het hart van een weergave van de AP4CH tijdens CCUS uitgevoerd tijdens het klinisch onderzoek 2 (T = 2); (B) beeld van het hart VTI pulse wave signaal op T = 2, tonen een CO van 5,6 L/min; (C) image van het hart van een weergave van de AP5CH tijdens CCUS uitgevoerd tijdens het klinisch onderzoek 3 (T = 3); (D) beeld van het hart VTI pulse wave signaal op T = 3, tonen een CO van 8.3 L/min. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figure 6
Figuur 6 : M-mode beeld van de vena cava inferior (IVC) voor diameter metingen. Afbeelding toont, op de top, het IVC in real-time, en hieronder de afbeelding van de M-stand van de IVC diameterovergangen, waaruit de collapsibility kan worden berekend. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figure 7
Figuur 7 : De verschillende elementen van de renale Ultrasonografie. (A) afbeelding van de rechter nier tijdens CCUS; (B) afbeelding toont, op de top, de Doppler stromen in de renale bloedvaten en, hieronder, de stroom golf waaruit de renale resistieve indexcijfer wordt berekend; (C) afbeelding toont, op de top, de Doppler stromen in de renale aderen en, hieronder, de stroom golf waaruit de veneuze impedantie-index wordt berekend; (D) afbeelding ter illustratie van de meting van de renale lengte. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Variabele T1
Dag 1, op 00:38		 T-2
Dag 1, 10:53		 T3
Dag 3, om 10:14		 T4
Dag 5, om 10:20
Hartslag (hsm) 110 124 122 98
Respiratoire tarief (ademhalingen per min) 24 15 26 12
Systolische bloeddruk (mmhg) 100 115 130 118
Diastolische bloeddruk (mmhg) 61 69 66 65
Gemiddelde arteriële druk (mmhg) 73 80 84 81
Cumulatieve vochtbalans (mL) 0 704 7272 12338
Mechanische ventilatie GLUREN 5, FiO2 40% GLUREN 5, FiO2 40% GLUREN 5, FiO2 30% GLUREN 5, FiO2 30%
CRT borstbeen (seconden) 1.5 2 4 3
Centrale temperatuur (◦ C) 37,6 37,5 38,0 37,4
Uitvoer van vorige uur (mL) van de urine 117 60 0 10
Door de overheid gereguleerde inotrope agenten Noradrenaline
0,1 mg/ml
3,0 ml/h		 Noradrenaline
0,1 mg/ml
1,0 ml/h		 geen geen
Door de overheid gereguleerde kalmerend agenten Propofol
20 mg/ml
5,0 ml/h		 geen geen geen
APACHE IV-score 92 88 87 90
SOFA score 8 8 5 8
LVOT (cm) N.A. 2.4 2.4 2.4
Cardiale output (L/min) N.A. 5.6 8.34 9.89
TAPSE (mm) N.A. 25 26 21
RV S' (cm/s) N.A. 14 15 12
IVC inspiratory diameter (cm) N.A. 1.14 1.24 1.10
IVC expiratoire diameter (cm) N.A. 1.27 1,38 1,50
Kerley B lijnen (totaal) N.A. 6 2 4
Renale lengte (cm) N.A. 10.59 N.A. N.A.
Intrarenal veneuze stroom patroon N.A. Continu Continu Continu
Doppler renale RI N.A. 0.61 0,75 0.70
VII N.A. 0,33 0,56 0.68

Tabel 1: een willekeurige SICS-II patiënt. Patiënt X, Midden leeftijd vrouw toegelaten aan de ICU na met verminderde bewustzijn kan worden gevonden. Afkortingen: bpm beats per minuut, CRT = = capillary refill tijd, LVOT = linker ventriculaire uitstroom tractus, TAPSE = tricuspid ringvormige vliegtuig systolische excursie, RV S = rechts ventriculaire systolische excursie, IVC = vena cava inferior, RRI = renale resistieve index, VII = veneuze impedantie index, N.A. = niet van toepassing.

Variabele Eenheid Bron Verkregen op
Lactaat mmol/L Arterieel bloed gas-analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
Chloride mmol/L Arterieel bloed gas-analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
pH Arterieel bloed gas-analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 ho verschil
PCO2 kPa Arterieel bloed gas-analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
PaO2 kPa Arterieel bloed gas-analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
HCO3- mmol/L Arterieel bloed gas-analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
Hemoglobine mmol/L Arterieel bloed gas-analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
Leukocyten 10 x 10-9/l Serum analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
Trombocyten 10 x 10-9/l Serum analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
HS Troponine ng/L Serum analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
ASAT U/L Serum analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
ALAT U/L Serum analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
Totaal bilirubine uoml/L Serum analyse Van standaard zorg, zo dicht mogelijk ook elk klinisch onderzoek, max 12 h verschil
Kreatinine umol/L Serum analyse Alle maten vanaf begin van de ICU toelating
Urine volume ml 24-uurs urine verzameling Alle maten vanaf begin van de ICU toelating
Kreatinine mmol/24 h Urine analyse Alle maten vanaf begin van de ICU toelating

Tabel 2: lijst van biochemische variabelen verkregen. Alle patiënten biochemische variabelen verzameld tijdens het onderzoek worden hier opgesomd.

Discussion

Alle onderzoeken moeten worden uitgevoerd volgens het protocol. Lichamelijk onderzoek heeft alleen waarde als uitgevoerd volgens vooraf vastgestelde definities23. Laboratorium waarden moeten worden verzameld volgens protocol om te verkrijgen van alle waarden. Heldere, interpreteerbaar CCUS beelden zijn de sleutel tot het beantwoorden van de onderzoeksvraag van dit onderzoek, zoals beschreven in stap 3.3. Slechte kwaliteitsbeelden worden verkregen, de metingen en analyses die zijn beschreven in stap 5 kunnen niet worden uitgevoerd als het doel van herhaalde metingen verloopt. Drie belangrijke maatregelen worden genomen om het risico voor het verkrijgen van lage kwaliteitsbeelden. Eerst, student-onderzoekers die het uitvoeren van CCUS in onze studie zijn opgeleid door een ervaren cardioloog-intensivist. Literatuur blijkt dat een korte trainingsprogramma zeer geschikt is voor het verkrijgen van de fundamentele bevoegdheid in CCUS24. Ten tweede, zijn de onderzoekers van de student begeleid door een senior student-onderzoeker tijdens hun eerste 20 examens zodat ze handen van feedback kunnen ontvangen. Laatst, alle verworven cardiale en nier beelden zullen worden opnieuw beoordeeld en gevalideerd door een onafhankelijke deskundige van een Cardiac Imaging Core laboratorium en een ervaren abdominale radioloog, respectievelijk om ervoor te zorgen dat de gegevens betrouwbaar is.

Onderzoekers moeten om beeldkwaliteit, ook aandacht besteden aan andere aspecten. Ultrageluid-gel opnieuw toe te passen of de sonde herpositionering zodat het maakt beter contact met de huid van de patiënt nodig is soms om optimale beeldkwaliteit. Het is ook belangrijk om voldoende tijd nemen om te verkrijgen van het meest optimale beeld en als er twijfel een senior onderzoeker, dat wil zeggen, een controlerende cardioloog-intensivist of core laborant, geraadpleegd moet worden voordat het klinisch onderzoek is voltooid. Permanente evaluatie en validatie van alle ultrasonographic afbeeldingen wordt verzekerd door de handhaving van de protocolized stappen weergegeven in Figuur 1. Daarnaast wisselen student-onderzoekers en deskundigen regelmatig feedback, waardoor het gemakkelijk is om het protocol om te verder verhogen van de kwaliteit van beelden en metingen wijzigingen snel implementeren. Deze frequente controle maakt systematische fouten gemakkelijk te ontdekken zodat de training van de CCUS voor de toekomstige student-onderzoekers kan dienovereenkomstig worden aangepast. Voorts, maandelijkse vergaderingen open voor alle leden van het team staat grondige evaluatie en (indien nodig) wijzigingen van het protocol.

De klok rond is beschikbaarheid voor patiënten screening en insluiting een ander belangrijk element voor de succesvolle tenuitvoerlegging van deze studie. Dit kan alleen worden bereikt door het hebben van een toegewijd team van student-onderzoekers, een groot team van studenten steun, en goede coördinatie met de ICU hulpverleners verlenen. Deze coördinatie vindt plaats door regelmatige lage inzet contact tussen zorgverleners en onderzoekers over mogelijke verbeteringen voor het optimaliseren van de samenwerking met standaard zorg.

Een beperking van dit protocol is dat met succes het uitvoeren van CCUS is afhankelijk van de toegankelijkheid van de vooraf gespecificeerde posities waar de sonde is geplaatst. Tijdens de SICS-I, werd reeds aangetoond dat cardiale CCUS kan niet worden uitgevoerd wanneer patiënten vereisen riool, gauzes of wond dressings die de theoretisch optimale echocardiographic venster1 belemmeren. De mogelijkheid om te bekomen van een goede subcostal venster via transthoracic echocardiografie, die vereist voor de metingen van de IVC is, is bovendien eerder aangetoond worden potentieel beperkt in een algemene ICU bevolking25. De 24/7 beschikbaarheid vereist door dit protocol voor het uitvoeren van de verschillende onderzoeken op verschillende tijdstippen is ook een mogelijke beperking, zoals sommige centra kunnen niet de capaciteit om dit te doen. Zelfs in een groot academisch ziekenhuis zoals het UMCG, heeft ervoor te zorgen dit geleid tot vertragingen in het begin van de studie. Een andere beperking inherent is aan ultrasonographic metingen is de Inter observer variabiliteit van de metingen. Voor opname van de patiënt worden gewaarborgd 24/7, is het onmogelijk voor een onderzoeker uit te voeren van alle klinische onderzoeken in alle opgenomen patiënten. Deze studie streeft naar de dezelfde onderzoeker verrichten alle echografie metingen in één dezelfde patiënt tot een minimum beperken van variabiliteit op individueel niveau, maar voor de hele cohort, Inter observer variabiliteit blijft een probleem.

Ultrasonographic beeldvorming van meerdere organen kunnen een snelle, veilige en doeltreffende structuur voor het visualiseren van orgel perfusie en functie. Het is een handig hulpmiddel dat alle medische professionals moeten kunnen gebruiken, en voor die paar metingen gebaseerd op een eenvoudige, gestandaardiseerde protocol over het algemeen betrouwbare metingen moet verschaffen.

Bovendien meest observatiestudies evaluatie van het gebruik van Ultrasonografie, en met name van echocardiografie, retrospectieve in de natuur zijn bevatten of slechts een klein aantal patiënten. 26 dit protocol kan een structurele 24/7 screening van een niet-geselecteerde cohort van kritisch zieke patiënten, waarvan subpopulaties van belang kunnen worden gedefinieerd, waardoor het gelijktijdige onderzoek van meerdere onderzoeksvragen.

Bovendien, ondanks dat het wordt bekend dat klinische variabelen in kritieke zorg zeer dynamisch zijn en elkaar wederzijds beïnvloeden, meeste studies hebben alleen onderzocht het additieve waarde van enkelvoud echografie metingen van bepaalde organen,27, 28. Dit is het eerste protocol te concentreren op herhaalde maatregelen, hele lichaam echografie en veneuze congestie. Wij verwachten dat de SICS-II voor een meer accurate weerspiegeling van hemodynamische toestand van patiënten tijdens ICU toelating zorgt.

De huidige structuur gebruikt in SICS kan worden toegepast op een groot aantal instellingen, en de toevoeging van andere elementen momenteel bestudeerd wordt. De kracht zit in de combinatie van een basisonderzoek lijn en een adaptieve lijn waarin nieuwe variabelen kunnen eenvoudig worden toegevoegd aan de CRFs zodat nieuwe onderzoeksvragen kunnen worden onderzocht. Een voorbeeld van deze aanpassingsvermogen is de toevoeging van uitgebreide ventriculaire muur beoordeling door vervorming imaging, dat wil zeggen, druk op korte termijn aan het regelmatige protocol in een specifieke subset van patiënten.

Bovendien patiënt opneming is momenteel in de ICU uitsluitend plaatsvindt en deel van de patiënten zorg traject is nu gemist. ICU patiënten vaak het eerst zijn toegelaten tot de noodsituatie afdeling (ED) en blijf in de reguliere ziekenhuis ward na ICU kwijting. Daarom wil de SICS omvatten patiënten in een eerder stadium door patiënten bij ED aankomst en registratie van interventies en hemodynamische functie uit de eerste ziekenhuis toelating vanaf. Bovendien plannen uit te voeren CCUS na ICU-verlenen van kwijting aan regelmatige wijken zijn ook lopende zodat alle patiënten kunnen worden gemeten op elke vooraf gedefinieerde studietijd. Een ander belangrijk aspect is de uitbreidbaarheid van het protocol bij andere centra: zijn eenvoud kunt eenvoudig aan te passen door centra die opneming zelf beginnen kan.

Tot slot, de ontwikkeling en de succesvolle implementatie van een gestructureerde CCUS protocol kunnen hebben ook klinische consequenties. Ondanks wordt gebruikt voor onderzoeksdoeleinden alleen, kan het worden uitgevoerd voor klinische CCUS door artsen na de voorgestelde korte trainingsperiode. Het zou interessant zijn om te beoordelen of aanvullende diagnostische tests te vergemakkelijken CCUS opleiding tot (onervaren) artsen zou afnemen.

Disclosures

Auteurs hebben niets te onthullen.

Acknowledgments

Wij willen alle leden van de SICS-Study group die geweest binnen de SICS betrokken zijn bedanken-ik en brainstormsessies over het huidige protocol, met name Hidde Pelsma voor onze geduldig in de video hebben deelgenomen. We zouden ook graag bedanken het onderzoeksbureau van onze Critical Care-afdeling en de coördinatoren voor hun steun; Dr. W. Dieperink en M. Onrust. Bovendien zouden we graag bedanken de ICU-Studentsteam en de student-onderzoekers die hebben structureel opgenomen patiënten in SICS-II tot nu toe; J. A. de Bruin, B. E. Keuning, drs. K. Selles.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Ultrasound machine GE Healthcare 0144VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine GE Healthcare 3507VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine GE Healthcare 0630VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound gel Parker 01-08 Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Temperature probe DeRoyal 81-010400EU Skin Temperature Sensor 

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hiemstra, B., et al. Clinical examination, critical care ultrasonography and outcomes in the critically ill: cohort profile of the Simple Intensive Care Studies-I. BMJ open. 7 (9), 017170 (2017).
  2. Lee, J., et al. Association between fluid balance and survival in critically ill patients. Journal of Internal Medicine. 277 (4), 468-477 (2015).
  3. Perner, A., et al. Fluid management in acute kidney injury. Intensive Care Medicine. 43 (6), 807-815 (2017).
  4. Balakumar, V., et al. Both Positive and Negative Fluid Balance May Be Associated With Reduced Long-Term Survival in the Critically Ill. Critical care medicine. 45 (8), 749-757 (2017).
  5. Hjortrup, P. B., et al. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial. Intensive Care Medicine. 42 (11), 1695-1705 (2016).
  6. Prowle, J. R., Kirwan, C. J., Bellomo, R. Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury. Nature reviews. Nephrology. 10 (1), 37-47 (2014).
  7. Gambardella, I., et al. Congestive kidney failure in cardiac surgery: the relationship between central venous pressure and acute kidney injury. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 23 (5), 800-805 (2016).
  8. Chen, K. P., et al. Peripheral Edema, Central Venous Pressure, and Risk of AKI in Critical Illness. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 11 (4), 602-608 (2016).
  9. Song, J., et al. Value of the combination of renal resistance index and central venous pressure in the early prediction of sepsis-induced acute kidney injury. Journal of critical care. 45, 204-208 (2018).
  10. Zhang, L., Chen, Z., Diao, Y., Yang, Y., Fu, P. Associations of fluid overload with mortality and kidney recovery in patients with acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. Journal of Critical Care. 30 (4), (2015).
  11. Simple Intensive Care Studies II - Full Text View. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03577405? term=simple+intensive+care+studies (2018).
  12. Wetterslev, J. Statistical analysis plan Simple Intensive Care Studies-I DETAILED STATISTICAL ANALYSIS PLAN (SAP) 1. Administrative information 1.1. Title, registration, versions and revisions. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ProvidedDocs/24/NCT02912624/SAP_000.pdf (2018).
  13. van der Horst, I. C. C. Simple Observational Critical Care Studies - Full Text View - ClinicalTrials.gov. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03553069 (2018).
  14. Ait-Oufella, H., et al. Alteration of skin perfusion in mottling area during septic shock. Annals of Intensive Care. 3 (1), 31 (2013).
  15. Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of Coma and Impaired Consciousness: A Practical Scale. The Lancet. 304 (7872), 81-84 (1974).
  16. Detsky, M. E., et al. Discriminative Accuracy of Physician and Nurse Predictions for Survival and Functional Outcomes 6 Months After an ICU Admission. JAMA. 317 (21), 2187 (2017).
  17. Lipson, A. R., Miano, S. J., Daly, B. J., Douglas, S. L. The Accuracy of Nurses' Predictions for Clinical Outcomes in the Chronically Critically Ill. Research & reviews. Journal of nursing and health sciences. 3 (2), 35-38 (2017).
  18. Lichtenstein, D. A. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 147 (6), 1659-1670 (2015).
  19. Tang, W. H. W., Kitai, T. Intrarenal Venous Flow: A Window Into the Congestive Kidney Failure Phenotype of Heart Failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 683-686 (2016).
  20. Jeong, S. H., Jung, D. C., Kim, S. H., Kim, S. H. Renal venous doppler ultrasonography in normal subjects and patients with diabetic nephropathy: Value of venous impedance index measurements. Journal of Clinical Ultrasound. 39 (9), 512-518 (2011).
  21. Iida, N., et al. Clinical Implications of Intrarenal Hemodynamic Evaluation by Doppler Ultrasonography in Heart Failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 674-682 (2016).
  22. Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 16 (3), 233-271 (2015).
  23. Hiemstra, B., Eck, R. J., Keus, F., van der Horst, I. C. C. Clinical examination for diagnosing circulatory shock. Current opinion in critical care. 23 (4), 293-301 (2017).
  24. Vignon, P., et al. Basic critical care echocardiography: validation of a curriculum dedicated to noncardiologist residents. Critical care medicine. 39 (4), 636-642 (2011).
  25. Jensen, M. B., Sloth, E., Larsen, K. M., Schmidt, M. B. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. European journal of anaesthesiology. 21 (9), 700-707 (2004).
  26. Koster, G., van der Horst, I. C. C. Critical care ultrasonography in circulatory shock. Current opinion in critical care. 23 (4), 326-333 (2017).
  27. Haitsma Mulier, J. L. G., et al. Renal resistive index as an early predictor and discriminator of acute kidney injury in critically ill patients; A prospective observational cohort study. PloS one. 13 (6), 0197967 (2018).
  28. Micek, S. T., et al. Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality. Critical care. 17 (5), London, England. 246 (2013).

Tags

Geneeskunde kwestie 143 kritisch ziek Ultrasonografie patiënt register herhaalde metingen Acute nier schade SICS
Observationele studie Protocol voor herhaalde klinisch onderzoek en kritische Care Ultrasonografie binnen de eenvoudige Intensive Care-Studies
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Wiersema, R., Castela Forte, J. N.,… More

Wiersema, R., Castela Forte, J. N., Kaufmann, T., de Haas, R. J., Koster, G., Hummel, Y. M., Koeze, J., Franssen, C. F. M., Vos, M. E., Hiemstra, B., Keus, F., van der Horst, I. C. C. Observational Study Protocol for Repeated Clinical Examination and Critical Care Ultrasonography Within the Simple Intensive Care Studies. J. Vis. Exp. (143), e58802, doi:10.3791/58802 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter