Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

פרוטוקול מחקר תצפיתי לבדיקה קלינית חוזרת ונשנית וקריטיים אכפת לי בדיקת אולטרה סאונד בתוך הלימודים נמרץ פשוטה

Published: January 16, 2019 doi: 10.3791/58802
Automatic Translation
1, 1, 2, 3, 1, 4, 1, 5, 1, 1, 1, 1
1Department of Critical Care, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 2Department of Anesthesiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 3Department of Radiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 4Department of Cardiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 5Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, University of Groningen, University Medical Center Groningen

Summary

פרוטוקולים מובנים נחוצים לספק תשובות על שאלות מחקר בחולים אנושים. לימודי טיפול נמרץ פשוטה (SICS) מספק תשתית למדידות חוזרות בחולים אנושים, לרבות בדיקה קלינית, ניתוח הביוכימי, בדיקת אולטרה סאונד. SICS פרויקטים מיקוד מסוים אך המבנה הוא גמיש כדי בחקירות נוספות.

Abstract

הערכות האורך של חולים אנושים על ידי צירופים של בדיקה קלינית, ניתוח הביוכימי ועל לטיפול נמרץ בדיקת אולטרה סאונד (CCUS) עשויים לזהות אירועים קשים של התערבויות כגון עומס נוזלים בשלב מוקדם. לימודי טיפול נמרץ פשוטה (SICS) הוא קו מחקר המתמקד הערך prognostic ואבחון של שילובים של משתנים קליניים.

SICS-במיוחד התמקדתי על השימוש של משתנים קליניים שהושג תוך 24 שעות הקבלה חריפה לחיזוי של תפוקת הלב (CO) ותמותה. ההמשך שלה, SICS-II, מתמקד ההערכות החוזרות ונשנות במהלך הכניסה לטיפול נמרץ. בדיקה קלינית הראשון על ידי חוקרים מאומנים מתבצע בתוך 3 שעות לאחר הודאה המורכב בדיקה גופנית והתחנך מנחש. בדיקה קלינית השני מבוצע בתוך 24 שעות אחרי הכניסה כולל בדיקה גופנית, משכילה לנחש, הביוכימי ניתוח והערכות CCUS של הלב, הריאות, הכלילי (IVC) בכליות. הערכה זו הוא חזר ימים 3 ו- 5 לאחר הודאה. CCUS תמונות מאומתות ע י מומחה עצמאי, כל הנתונים רשום במסד נתונים מאובטחת באינטרנט. מעקב ב- 90 יום כולל רישום של סיבוכים, מצב הישרדות על פי הרישום האדם העירוני ותרשימים הרפואי של החולה. המוקד העיקרי של SICS-II היא השיוך בין גודש ורידי בתפקוד איברים.

מטרת פרסום פרוטוקול זה היא לספק פרטים על המבנה וללמוד שיטות זו פוסקת תצפיתי פרוספקטיבי המאפשר מענה למספר שאלות המחקר. העיצוב של איסוף הנתונים של בדיקה קלינית בשילוב והערכות CCUS בחולים אנושים הם explicated. השני-SICS פתוח עבור אחרים מרכזי להשתתף, פתוח לשאלות מחקר אחרים יכולה לקבל מענה עם הנתונים שלנו.

Introduction

חולים הודה כדי נמרץ (ICU) הם הכי אנושות חולה עם שיעור גבוה של co - ו morbidities מרובה, באופן עצמאי את האבחנה הכניסה שלהם. לכן, נמרץ הוא ההגדרה לחקור co -, תחלואה מרובה, שלהם השפעה שלילית על תוצאות המטופל, מחלה קריטית כיצד עלול להוביל לסיבוכים שתורמים נוספים morbidities מרובה. כדי לקבל תובנה בקבוצה הטרוגנית זו החולה מפורט בדיקה של כל אדם החולה הוא בעל ריבית מירבית.

הקו מחקר מחקרים נמרץ פשוטה (SICS) מיועד במטרה להעריך את הערך prognostic ואבחון של מבחר מקיף של קליני, בגרימת, משתני הביוכימי בחולי טיפול נמרץ שנאספו על ידי צוות מסור של סטודנט-חוקרים מתואמת על ידי מומחים רפואיים. אחד היעדים העיקריים של SICS-. אני היא לחקור את השילוב של ממצאי בדיקה קלינית הטוב ביותר המשויך הלם שהוגדרו על-ידי תפוקת הלב (CO) נמדד על ידי בדיקת אולטרה סאונד (CCUS) לטיפול נמרץ1. SICS-II משתמשת מבנה SICS-אבל מוסיף בדיקה קלינית חוזרות, ניתוח הביוכימי, CCUS. המוקד העיקרי של SICS-II היא לכמת גודש ורידי, לזהות את המשתנים שעשויים לתרום להתפתחות שלו. מדידות חוזרות ונשנות לספק מידע דינמי על מהלך המחלה של המטופל. מחקרים מראים כי נוזלים קיים בחולים אנושים, נוזלים מזוהה עם morbidities החדש. אנו מתמקדים לפיכך גודש ורידי בחולים אלו. יתר על כן, מספר מחקרים הציעו את ההשפעות השליליות אפשרי של המינהל נוזלים מופרז2,3,4,5,6. נוזלים יכולה להיות נתפש גודש ורידי או עומס יתר נוזל ורידים, אשר עלולים להיות שנצפו על ידי לחץ ורידי מרכזי מוגבר (CVP) או בצקת היקפית. לחץ מוגבר במערכת ורידים מרכזי עשוי לתרום זלוף מופחת איברים ואחריו איברים, אך אין הגדרה מדויקת של גודש ורידי קיימת.

מחקרים קודמים כי הציע השפעות שליליות שקשורות עם הממשל נוזלים מופרז משמש פונדקאי יחיד מדידות של גודש ורידי כגון CVP, IVC collapsibility, מאזן נוזלים ו/או בצקת היקפית7,8 , 9 , 10. לפי מיטב ידיעתנו, SICS-II הוא המחקר הראשון לבצע CCUS החוזרות ונשנות של איברים מרובים בשילוב עם ממצאי בדיקה קלינית כדי להעריך את מצב והמודינמיקה של חולי טיפול נמרץ. ההתמקדות טכניקה זו בדיקת אולטרה סאונד אורגן רב חשוב כמו איברים או תפקוד האיבר מופחתת תמיד משפיע על כל המערכת בגרימת. אנו מצפים כי נתוני בחינות חוזרות SICS-II יעזור כדי לפענח את פתופיזיולוגיה והשלכות על גודש ורידי. כתוצאה מכך, זה עשוי לעזור כדי לשפר זיהוי מוקדם יותר של חולים אנושים בסיכון של גודש ורידי מדריך אופטימיזציה של ניהול נוזלים. בנוסף, ניתן לסייר האגודה בין גודש ורידי קצר - ארוכת איברים. לבסוף, יישום מוצלח של פרוטוקול SICS-II יהפוך ברור בביצוע מחקר פרוספקטיבי גדול עם צוות מסור של חוקרי-סטודנט הוא ריאלי יכולות להניב איכות הנתונים לחקור בעיות קליניות.

. כאן, ההליך כדי לבצע בדיקה קלינית מקיפה של חולי טיפול נמרץ עם המטרה של מדידת גודש ורידי הוא הפגין. פרוטוקול תמציתי של SICS-II פורסם clinicaltrials.gov11. לאחר בבדיקה הראשונה קלינית ראשונית, לכל היותר שלוש בחינות קליניים נוספים, נערכים ניתוחים הביוכימי ו- CCUS. בדיקה גופנית כוללת של משתנים אשר משקפים זלוף/microcirculation היקפיים כגון מילוי קפילרי זמן (CRT) או mottling, כמו גם משתנים של macrocirculation כגון לחץ דם, קצב לב, תפוקת השתן. בנוסף, ערכי מעבדה טיפול סטנדרטי רשומים (למשל, לקטט, pH). לאחר מכן, CCUS של הלב, הריאות, IVC כליה מבוצע כדי לקבל מידע על זלוף. שיטות נוספות נכרוך בתוך התוכנית שלנו ניתוח סטטיסטי, כפי שנעשה ב- SICS את-אני12.

על סמך 138 חולים כלולה בין 14-05-2018 15-08-2018, מדידות חוזרות של מגוון רחב של משתנים קליניים בתוך מבנה זה נראה ריאלי. אנו גם מראים כי אימות עצמאית הוא ריאלי. SICS-II מדגימה מתודולוגיה יקר עבור הפעלת חוקרים לרשום במדויק שינויים במשתני עניין, ולכן יכול לשמש מדריך מחקר המשקף את ההתקדמות במצב של חולים כפי שניתן לראות תרגול יומיומי. המחקר SICS-II מתבצע מדי יום על ידי צוות של 2-3 סטודנטים-חוקרים בכל עת, עם מפקח בכיר זמין בכוננות. הסטודנט-חוקרים אלה מאומנים בביצוע בדיקה גופנית של CCUS. לבצע את כל השלבים של הפרוטוקול הבא והם אחראים על הכללת המטופל במהלך שעות העבודה וגם בסופי שבוע. בנוסף, צוות סטודנט נמרץ גדול כ-30 תלמידים להשתתף בערב, משמרות לילה, לערוך בדיקה קלינית ראשונית (במרחק של-3 שעות של כניסה) של חולים חדשים. איור 1 מציג סיכום סכמטי של פרוטוקול המחקר, איור 2 ו 3 מציגים את התיק דוח טפסים (crf לניסויים קליניים) המשמש לרישום הנתונים על אוסף.

Protocol

המחקר מבוצע על פי עקרונות הצהרת הלסינקי (גרסת 64, ברזיל 2013), בהתאם את רפואי מחקר מעורבים בני אדם נושאים מעשה (WMO), את הקווים המנחים של תרגול קליני טוב ו המקומי מוסדיים ועדת ההערכה (Medisch Ethische Toetsingscommissie; M18.228393).

1. כניסה החולה טיפול נמרץ ההקרנה

הערה: להקרנה, רשימה דיגיטלי עם נתוני החולה מינימום מעודכן לאורך כל היום, תכלילים ומניעות רשומים. הרשימה ההקרנה מאוחסן במערכת אלקטרונית מאובטחת חולים עם גישה בלעדית עבור חוקרים. כדי להגן על פרטיות המטופל, כל עותקים פיזיים של הרשימות מושמדים בסוף היום. קריטריוני ההכללה הם: כניסה חריפה ולא מתוכנן; חולים מעל גיל 18.

  1. מסך מערכת הניהול החולה עבור כל הקבלה החדשה ולבדוק אם חולים לקריטריוני ההכללה.
  2. מיד אל תכלול readmissions סדרי בחירה, חולים צעירים יותר לגיל 18, למי לא יהיה מסוגל לתת הסכמה מדעת.
    הערה: אנו מסירים גם חולים עם סיבה טראומה-ללא כניסה נוירולוגיות כמו הקמנו קבוצות המטופל מרובים ב- SICS-אני, שבו קבוצה זו הייתה יציבה hemodynamically, דמי טיפול נמרץ מודאגים בעיקר טיפול נוירולוגי1.
  3. להוסיף תכלילים אפשרי החולה רשימה מעודכנת. השתמש ברשימה זו כדי לתכנן מדידות חוזרות ונשנות וחדשות מדי יום בהתבסס על הזמן של כניסה/הכללה.

2. הקלינית בחינה 1

הערה: בדיקה קלינית הראשון מבוצע בחולים כל למלא את הקריטריונים הכללה של 3 שעות אחרי הכניסה. בדיקה זו מבוצעת על ידי התלמיד-החוקרים אם החולה הודה במהלך משמרת יום. עבור חולים הודה במהלך הערב או משמרות לילה, הבדיקה הקלינית הראשונה מתבצעת על ידי חבר של קבוצת סטודנטים לטיפול נמרץ, נתונים מעובדים סופית למחרת על ידי החוקרים-הסטודנט. לקבלת תיאור מלא של הפרוטוקול של בדיקה קלינית הראשון, ראה clinicaltrials.gov13. ליד מיטת החולה, במידת האפשר, המטופלים מתבקשים אם הם להסכים בדיקה קלינית באותו הרגע. נכתב מדעת מתקבל בהמשך: ראה שלב 1.2 עבור הוראות לשלב 7.

  1. בדיקה גופנית
    1. התחל על-ידי הבטחת את כללי הבטיחות הנדרשים/בידוד עבור המטופל: לחיטוי הידיים ועל פרקי הידיים בעקבות נהלי בתי החולים סטנדרטי עם אלכוהול 70%, השתמש בכפפות שאינו סטרילי סינר פלסטיק או אמצעי זהירות נוספים כגון חלוק בידוד במהלך צור קשר עם המטופל.
    2. הציגי את עצמך, בקש מהמטופל רשות לערוך את הבדיקה אם הם לא מסומם, בהכרה, נאותה. מסבירים למטופל מה נעשה.
      הערה: רשמית הסכמה מדעת הוא מתבקש בשלב מאוחר יותר במהלך טיפול נמרץ הודאה, או אחרי השחרור במחלקה, גם מן המטופל עצמם או מן הבא של משפחה אם החולה אינו מסוגל. זה מתואר בפירוט נוסף בשלב 7.
    3. לרשום את משתני והמודינמיקה קצב הלב, קצב הנשימה, לחץ הדם הסיסטולי (SBP), לחץ דם דיאסטולי (DBP), כלומר לחץ הדם בעורק (מפה), ואת הלחץ ורידי מרכזי (CVP) מהצג שליד המיטה.
    4. לרשום את רווית חמצן (SpO2), אם החולה מקבל תמיכה הנשימה לא פולשנית או מכני מאוורר. אם כן, רשום את קצה חיובי expiratory הלחץ (ציוץ) וחלק השבר של השראה O2 (FiO2).
    5. לקבוע פגיעה reperfusion של הברך ואת עצם החזה על ידי לחיצה על 10 s על העור להרפות ואז לספור את מספר השניות עד פגיעה reperfusion מלאה.
    6. לקבוע את טמפרטורת העור סובייקטיבית על-ידי palpating הגפיים עם הידיים ולהעריך אם הם קרים או חמים.
    7. שיא הטמפרטורה שלפוחית השתן מהצג, אשר מראה את הטמפרטורה נמדדת חיישן המצורפת של קטטר השתן שכנה.
    8. לקבוע את טמפרטורת העור על dorsum כף הרגל על ידי הצבת חיישן טמפרטורה נוספים על אמצע dorsum ואת חיבורו לצג. חבר מחדש את חיישן טמפרטורה שלפוחית השתן אל הצג לאחר המדידה הזו.
    9. ציון מידת mottling אם נצפות באמצעות הברך Ait-Oufella קנה מידה14.
    10. לרשום אם החולה מקבל הרגעה, וכן, אם כן, אשר סמים, על איזו מהירות המשאבה, ובשנת באיזה מינון.
    11. לקבוע ולרשום של המטופל סולם לקומה גלזגו (GC)15.
    12. מעריכים ההישרדות של החולה בבית חולים, הישרדות 6 חודשים, היכולת לחזור מגוריהם המקוריים על סמך ניחוש מושכל וכן על תוצאות בדיקה קלינית זו,16,17. לבקש את הערכות שלהם כמו גם את האחות ואת הרופא ולרשום כל הערכות על הסי.

3. הקלינית בחינה 2

הערה: בדיקה קלינית השני מבוצע תוך 24 שעות לאחר הודאה, כולל מדידות CCUS. בדיקה זו מתבצעת תמיד על ידי תלמיד-חוקרים מאומנים CCUS, ולא באמצעות חברי הקבוצה סטודנטית לטיפול נמרץ. בנוסף, בחולים אשר עמדו בקריטריונים הכללה, בדיקה קלינית 1 אבל מוצגים מאוחר יותר לסבול באופן בלעדי ממחלה נוירולוגית (למשל, שאינו טראומטי עכבישי), מדידות חוזרות ונשנות כולל CCUS הם לא לבצע, ואת אלה לא יכללו בסופו של דבר.

  1. לקבל הסכמה מדעת.
    הערה:     לפי תקנות האוניברסיטה רפואי מרכז חרונינגן (UMCG) עבור מדידות תצפיתית, לכל 1סט של ינואר 2016, תמונות אולטרסאונד שנאספו במהלך בדיקה קלינית יכול לשמש ללא המפורשת. עם זאת, זו המדיניות של המחקר SICS-II כדי לחפש מדעת מחולים כרגע אפשרי המוקדמים ביותר בזמן בו זמנית ששמרו את העקרונות של מזעור "מתח" את המטופל, להגדיל את ההחלטה המשותפת עושה והם נותנים למטופל מספיק זמן לשקול השתתפות. מאז רוב המטופלים אינם מסוגלים לתת הסכמה בתחילת שהייתם נמרץ, מתקבלת בדרך כלל הסכמה "מתעכב". אם, לעומת זאת, הם מסוגלים לספק או לסרב הסכמתך לפני או אחרי הבחינות, אלה או לא להיות ביצעו או כל כבר השיג נתונים נמחק, בהתאמה.
    1. לפני תחילת הבחינה, לקבוע אם החולה הוא התראה/המודע, מסוגל להעסיק עם התלמיד-לחוקרים על-ידי קביעת הציון שלהם מחשבי קטלוגים כלליים. חולים מסוגל לספק הסבר לגבי הבדיקה להתנהל, להשאיר מכתב, הכתוב מתוקננים, אשר הם חייבים לחתום.
    2. המטופל לא אמורים להתייעץ עם הסכמה (עקב ההכרה לקוי, קיבולת מוגבלת נפשית, וכו '), לפקח על הציון שלהם מחשבי קטלוגים כלליים מדי יום, שקול להשיג את הסכמת המשפחה אם בני המשפחה נגישים (כפי שמתואר בשלב 7.1).
  2. ביצוע הבדיקה הפיזית ביצוע הפעולות המתוארות עבור 1 בדיקה קלינית.
  3. לבצע CCUS של הלב והריאות.
    הערה:     פרוטוקול זה בתוקף בעת שימוש מכונת אולטראסאונד טבלה של חומרים, מתמר לב עבור תצוגת ציר זמן מתחת (פלאקס), ואת הלב בהדרגה מערך מתמר בשביל הפסגה ארבע חמש קאמרית נופים (AP4CH, AP5CH ). עבור מערכות אולטרסאונד אחרות, המשתמשים לעיין במדריכים ההפעלה של המכשיר הספציפי שלהם.
    1. הפעל את המכונה. רישום מזהה המחקר אנונימי של המטופל, להתחיל מבחן חדש והמתן עבור מצב אוטומטי הדמיה 2D יוצג על המסך.
    2. אם המטופל בלבוש, הכפתורים שלהם שמלת לחשוף את החזה. חדש מדבקות רל (א) המקום ולחבר אותם אל המכונה סאונד במידת הצורך.
    3. חבר את כבל אק ג מהמכונה לצג המיטה של המטופל. המתן עד לייצוב ולרשום את קצב הלב נמדדת אק ג בתוך הסי.
    4. במידת האפשר, עמדת המטופל לסובב מעט בצד שמאל שלהם. זה משפר את האיכות של הלב ושל הכליה הדמיה.
      הערה: שיקולים טכניים: לפני תחילת הבדיקה, לחץ על לחצן הגדרה , קבע שהגדרות התמונה 5 מחזורים הלב, לעומק של 10 – 15 ס מ, רוחב של תמונה של 65 ° של תדר של 1.7/3.4 מגה -הרץ. לבדוק אם המכשיר הנכון נבחר על ידי לחיצה על לחצן בדיקה .
    5. לשים כמות מספקת של אולטרסאונד ג'ל על מתמר אולטרסאונד ומניחים המתמר על הכביש הצדדי השמאלי של החזה, בין החללים הבין-צלעי השלישית והחמישית, כדי לקבל את התצוגה פלאקס במצב 2D. להתאים את העומק לפי הצורך כדי להקליט תמונות עבור המדידות בדרכי יצוא חדרית השמאלי ולשמור את התמונה.
      הערה: רוחב מקסימלי של החדר השמאלי צריך להיות גלוי עם פתיחה מקסימלית של המסתם. אין שריר של השסתום צריך להיות גלוי. לפני הצבת המתמר על החזה של החולה, להזהיר אותם כי הג'ל קר ואני יכול להרגיש לא נוח, וכי הם ירגישו קצת לחץ (בעיקר באזור עצם החזה בעת הקלטת תמונות עבור מערכת יצוא חדרית השמאלי (LVOT). שים לב אצל חולים שיש costal שברים שבכמה מקומות להימנע כמו זה עשוי להיות לא נוח עבור המטופל).
    6. במצב 2D, להתאים את עומק 15-20 ס"מ, הצב המתמר מעל השיא של הלב, סימטרית כדי העטרה השמאלי. הנוף AP4CH מתקבל, עם כל צ'יימברס ארבע בבירור דמיינו. לשמור את התמונה.
    7. לגלגל את כדור העקיבה כך שהסמן נמצא בגבול בין השסתום התלת-צניפי הקיר הימני כדי להשיג את התלת-צניפי טבעתי המטוס סיסטולי טיול (TAPSE). לחץ על לחצן M-Mode כדי להשיג את התמונה הנכונה ולשמור אותו בעת הגדרת גלי סינוס נראים. לשמור את התמונה.
    8. מקם את הסמן מעל השסתום התלת-צניפי עם כדור העקיבה. להקטין את הרוחב של התמונה כדי להגדיל את מספר מסגרות לכל השני, הכרחי לאיכות ה RV-S. העיתונות TVI לחצן תחילה, ולאחר מכן את PW כפתור, כדי לקבל את התמונה הנכונה של ה-RV S ולשמור אותו.
    9. מהתצוגה AP4CH, להטות את מתמר כלפי מעלה (כלומר, לשטח אותו) כדי להשיג את התצוגה AP5CH ולקבל את בסיס אב העורקים על המסך. לשמור את התמונה.
    10. מקום מימין הסמן מעל שסתום אבי העורקים ולחץ על לחצן PW כדי להשיג את גל הדופק LVOT דופלר. מקם את הסמן בדיוק באותו מקום בו נמדד קוטר LVOT. שמור את התמונה באיכות הגבוהה ביותר (גבולות חדים גל דופלר, חלול מבפנים, ובכן להבדיל בין זרימה רטרוגרדית או המסתם הדו-צניפי). אלה מאוחר יותר ישמש לחישוב הזמן מהירות נפרד (VTI), ובעקבות הדו חמצני.
      הערה: תמיד מנסה להשיג לפחות שלושה גלים זרימה עבור כל מדידה. במקרה קצב לא סדיר, יש לשמור לפחות חמישה גלים.
    11. להמשיך האולטרסאונד ריאות באמצעות מתמר הלב באותו מערך מופע ושינוי ההגדרות לתדר של 3.7 מגה-הרץ, עומק 15 ס מ, ולהקליט את התמונות רק במהלך 2 מחזורים הלב. מקום המתמר 6 מקומות שונים, באור של המתמר בשעה 12, על פי פרוטוקול כחול18. הקפד תמיד להשיג את התמונה באותו רצף, כדי למנוע בלבול בעת הצגת תמונות יותר מאוחר.
    12. להשיג חדר סופריור נוף האמצע-בריחי הקדמי של הריאות על ידי הנחת המתמר על המרחב הבין-צלעי את 2nd ו 3rd הצלעות משני הצדדים. שמור את התמונות לכל צד.
    13. לקבל תצוגה קדמית נחות של האמצע-בריחי של הריאות על-ידי הצבת מתמר 2-3 צלעות נמוכה יותר. שמור את התמונות לכל צד.
    14. לקבל תצוגה אמצע-צירית של הריאות על-ידי הצבת המתמר תחת בורות הזרוע של המטופל. שמור את התמונות לכל צד.
    15. ברגע דימות לב וריאות תושלם, נגב ג'ל עודף מהחזה של המטופל.
  4. לבצע CCUS של IVC, הכליה.
    1. לחץ על לחצן בדיקה ולהשתמש על כדור העקיבה כדי לשנות את החללית פעיל מערך קמורה/לאכסדרות המתמר (בטן) לבחינת IVC וכליות. האור של המתמר, שבו ניתן להשתמש לאוריינטציה, צריך להיות בשעה 12 עבור שתי מדידות.
    2. באמצעות מצב 2D ואת הגדרות הגדר לעומק של 10 – 20 ס מ, ואת תדירות של 2.5/5.0 מגה-הרץ, למקם את מתמר מתחת הסרעפת תחסיר זה כ- 2 ס מ ימין של המטופל. IVC צריך להיות גלוי. לשמור את התמונה.
    3. מקם את הסמן מעל הקיר מעולה של IVC ומחוץ לומן באמצעות על כדור העקיבה, לחצו על כפתור M-Mode . לשמור את התמונה.
    4. לאולטרסאונד כליות, להתחיל עם מצב 2D והתאם את ההגדרות עד לעומק של 10 – 15 ס מ, תדירות 2.2/4.4 מגה -הרץ. המקום מתמר הגבי ו סימטרית של כלוב הצלעות. לקבל את הכליה שבחרת המרכזי בתמונה ולשמור אותו.
      הערה: הקפידו למקם המתמר כמו הגבי ככל האפשר כדי לסנן לולאות רקמות ומעיים בכבד. למדידות אמין של אורך כליות, שניתן יהיה הגבולות של הכליה, המרחק בין מרכזי הסינוס מורכבים (מרכז echogenic יותר של הכליה) קליפת המוח צריך להיות דומה בכל התמונה.
    5. לחץ על לחצן צבע כדי לקבל תמונת דופלר צבע של הכליה ולקבוע זרימת להערכת כליות. מקם את הסמן מעל כל עורק בצומת corticomedullary במרכז הכליה שבו זרימת דופלר היא בבירור באמצעות על כדור העקיבה.
    6. להתאים את הזווית הסמן ולחץ על לחצן PW . להתאים את משרעת האות ואת הניגוד במצב פעיל במידת הצורך. לשמור את התמונה.
    7. לקבוע אם יש גם אות ורידים מספיק (כלומר, זרימה גלוי במחצית שלילי של ציר y), אשר נדרש עבור מדידות מאוחר יותר. אם לא, חזור על שלב ' ר 3.4.5, הצב את הסמן מעל וריד בצומת corticomedullary באמצע איפה זרימה ורידית גלוי. לשמור את התמונה.
    8. ברגע דימות כל תושלם, נתק את כל הכבלים, לנגב ג'ל עודף את המטופל ואת המתמר, פיצוי או לכסות את המטופל ולנקות המתמר עם מגבונים חיטוי שאושרו על-ידי אולטרסאונד.

4. בדיקות קליניות 3 ו- 4

הערה: השלישי, הרביעי קליניים הבחינות נערכות על ימים 3 ו- 5 לאחר הודאה אם המטופל עדיין בטיפול נמרץ (קרי, אין מוות או העברה למחלקה התרחש).

  1. בדיקה גופנית
    1. התנהגות בבדיקה הגופנית ביצוע הפעולות המתוארות עבור 1 בדיקה קלינית.
  2. CCUS של הלב והריאות
    1. לערוך בחינה ultrasonographic של הלב והריאות על פי 3.3 שלב. להשיג LVOT רק פעם אחת מאז שזה הוא מידה סטטי, ולכן אינה חייבת להיות טלקוה הקלינית בחינה 3 ו- 4.
  3. CCUS על IVC ו הכליה
    1. לנהל את הבדיקה ultrasonographic של IVC, כליה על פי 3.4 שלב. לקבל כליה אורך רק פעם אחת מאז שזה הוא מידה סטטי, ולכן אינה חייבת להיות טלקוה הקלינית בחינה 3 ו- 4.

5. מדידות וניתוח של הבחינות אולטרסאונד

הערה: תמונות שנשמרו במהלך בדיקה קלינית משמשים לאחר כל בחינה כדי למדוד את משתני הרצוי. הערכים נמדד רשום על הסי, עיבד למערכת ניהול נתונים מקוון הקליני המטופל. תמונות שבה הם מדידות שבוצעו ונראה לעין גם לשמור, בנוסף התמונות המקוריות אשר ישמשו מאוחר יותר לצורך אימות.

  1. LVOT מדידה
    1. לחץ על לחצן ' בדיקה ' כדי לבחור את מתמר הלב כדי להתחיל את המידות.
    2. באמצעות התמונה שנשמר בשלב 3.3.5, השהה את התמונה כאשר השסתומים פתוחים לגמרי.
    3. לחץ על הלחצן האמצעי , ולאחר מכן בחר את האפשרויות הלב-ממד-LVOT בתפריט צד ימין, להתחיל את המדידה.
    4. ברגע הסמן מופיע, בחר שתי נקודות בבסיס שסתום אבי העורקים, אחד בכל צד של לומן, הפנימית לקצה הפנימי, במהלך סוף-diastole. לשמור את התמונה.
      הערה: המדידה LVOT חייב להיות נעשה ונשמר לפני המדידה CO, כך זה יכול להיקבע באופן אוטומטי על ידי המכונה.
  2. מדידה CO
    1. באמצעות התמונה שנשמר בשלב 3.3.10, מעקב הפלט חדרית השמאלי. התאם לטאטא את אופקי כדי 100 ס"מ/s.
    2. בחר שלושה גלים בצורת, חלול עם גבולות ברורים אשר להתיישר עם א. לחץ על לחצן אמצעי ולהשתמש על כדור העקיבה כדי לבחור באפשרויות עקוב הלב-אבי העורקים-LVOT .
    3. למצוא את הקו waveform, מתחיל ומסתיים בנקודת הבסיס, ומחשב מכונת האולטרסאונד באופן אוטומטי חזור ושות' זה שלושה גלים ונציל את התמונה הזו.
      הערה: במקרה קצב לא סדיר, לתעד את הערך הממוצע של CO השיג עבור חמשת הגלים.
  3. TAPSE
    1. באמצעות M-mode התמונה שנשמר בשלב 3.3.7, לחץ על הלחצן האמצעי , והשתמש על כדור העקיבה כדי לבחור באפשרויות הלב-ממד-TAPSE בתפריט משמאל.
    2. מקם את הסמן קודם על הנקודה הנמוכה ביותר של גל סינוס מוגדרים היטב ואז על הנקודה הגבוהה ביותר. ההבדל בין השניים (TAPSE) אמורה להופיע על הפינה השמאלית העליונה של המסך. לעשות את זה ב-3 גלים סינוסים ולקחת את הממוצע של המדידות TAPSE שלוש. לשמור את התמונה.
  4. טיול הימני חדרית סיסטולית (RV S')
    1. באמצעות התמונה שנשמר בשלב 3.3.8, לחץ על לחצן Caliper , מקם את הסמן על הפסגה הגבוהה ביותר בעקומה מוגדרים היטב. לעשות זאת בשלוש עקומות ולקחת את הממוצע. לשמור את התמונה.
  5. הערכת החפץ Kerley B-קו
    הערה:     A-קווים אופקיים המייצגים משטח ריאות נורמלי יכול לשמש עבור הפניה זיהוי B-קווים. אלה נובעים קרום הריאות, hyperechoic לעומת A-קווים.
    1. התאם את החדות של התמונה ו/או את הרווח. B-קווים אינם גלויים באופן מיידי של תמונות שנשמרו תמיד.
    2. לקבוע ולרשום מספר השורות-Kerley B עבור כל אחת מהתמונות לשישה שהושג. מאז מספר השורות-B לא נשמרת בתוך המכונה, זה חייב להיות מיד רשום על הסי (בין 0 ל- 5).
  6. קוטר IVC, collapsibility
    1. לחץ על לחצן ' בדיקה ' כדי לבחור את מתמר בטן כדי להתחיל את המידות.
    2. באמצעות 2D התמונה שנשמר בשלב 3.4.2, לחץ על לחצן Caliper ולמדוד את המרחק בין שני קירות IVC-2 ס מ מ כאשר היא נכנסת אטריום ימין. זה הקוטר IVC, שמור את התמונה הזו.
    3. באמצעות M-mode התמונה שנשמר בשלב 3.4.3, לחץ על לחצן Caliper ומדידת על הקוטר expiratory ואת inspiratory של IVC. שמור את התמונה הזו.
      הערה: הקוטר expiratory ואת inspiratory של IVC הן הקוטר המזערי והמרבי ראיתי בתמונה M-mode, בהתאמה.
  7. אורך כליה וזרימת הדם
    1. באמצעות 2D התמונה שנשמר בשלב 3.4.4, לחץ על לחצן Caliper וצייר את הקו הארוך ביותר פורש מן סימטרית בקצוות הגולגולת של קליפת הכליה. אורך כליה בס ' מ, רישום ממצא זה הסי. שמור את התמונה הזו.
    2. באמצעות דופלר התמונה שנשמר בשלב 3.4.6 הרעלה-הכרה, לנתח את הקו זרימה ורידית לראות מתחת לקו הבסיס רציף, monophasic או biphasic. לרשום את הממצאים של הסי.
    3. באמצעות התמונה שנשמר בשלב 3.4.6 הרעלה-הכרה, לחץ על לחצן אמצעי ולהשתמש על כדור העקיבה כדי לבחור באפשרויות Abdominal-כליות-PS/אד/RI בתפריט משמאל.
    4. מקם את הסמן על הפסגה ועל הנקודה הנמוכה ביותר של גל זרימה פועמת במחצית החיובי של ציר y.
      הערה: המכונה G6 ניתן לחשב מדד resistive כליות דופלר (RRI) באופן אוטומטי אם גל זרימה פועמת רציפה מאוחסן, תוך שימוש בנוסחה: RRI = (שיא מהירות סיסטולי — סוף דיאסטולי מהירות) / שיא מהירות סיסטולית. לשמור את התמונה עם מדידה מהמכונה אולטרסאונד על המסך.
    5. באמצעות התמונה שנשמר בשלב 3.4.6 הרעלה-הכרה או 3.4.7, לחץ על לחצן Caliper , מקם את הסמן, תחילה, את מהירות זרימת המקסימום שיא, ושוב לאחר מכן את מהירות הזרימה המקסימלית נאדיר (קרי, end diastolic)19. שמור את התמונה לאחר מדידה.
      הערה: מדד עכבה ורידים (VII) מחושבת על פי: VII = (שיא מהירות סיסטולי — סוף דיאסטולי מהירות) / שיא מהירות סיסטולי20,21. השביעי אינו רשום במקרה של זרם monophasic, כמו אז רק פסגה אחת גלויה, אין שלבים סיסטולי, דיאסטולי ניתן להבחנה.

6. נתוני רישום, אחסון, אימות של תמונות אולטרסאונד

הערה: איור 1 מראה, רישום נתונים נעשית לאחר כל בדיקה קלינית. בהמשך ההליך של להזין את הנתונים המתקבלים המדידות, בדיקה קלינית, מתואר מידע ביוכימי (טבלה 2) שאוחזר מתוך הרשומה בריאות אלקטרוניים לקובץ באינטרנט תשוחררנה של נושא המחקר.

  1. גישה באינטרנט מאובטחת מערכת ניהול החולה ופתח את התיק של המטופל נכלל לאחרונה. לרשום את הדם גז ניתוח ערכי משתנים סרום כללי, משתני כליות סרום, בדיקת שתן 24 שעות ביממה. רשימת כל המשתנים שמושגות וההוראות לשם כך מוצגים בטבלה מס ' 2.
  2. לאמת את התמונות CCUS הלב.
    הערה:     אימות זה נעשית על ידי מומחים עצמאיים של לב וכלי דם הדמיה הליבה מעבדה בהתאם להנחיות EACVI22. האיכות של התמונות מתקבל על ידי החוקרים-הסטודנט מוערך, המדידות שבוצעו חוזרים על עצמם כדי להבטיח את איכות נדרש של מדידות תלת-ממדי, לשרטוטים של מהירות פרופילים.
    1. לבצע את המדידות LVOT-סוף-diastole, כפי שניתן לראות את האות א, מתחת שסתום אבי העורקים.
    2. לאתר את האות PW שנלקחו את LVOT ב- AP5CH view כדי להשיג את נפח פעימה חדרית השמאלי ואת הימני חדרית CO.
    3. אמת כל תמונות, מדידות של IVC, הכליות. זה צריך להתבצע על ידי רדיולוג עצמאית בטן מנוסה. צריך שיהיו בעיות עם קבלת התמונות הרצויות במהלך בדיקה קלינית, הרדיולוג בטן עצמאי יכול להיקרא לבצע את CCUS, ובמקרה עוד מתקיים אימות.

7. מעקב אחר מטופלים

  1. רישום מדעת
    1. אם הסכמת המטופל או המשפחה מתקבל במהלך כל הבחינות קליני או לאחר סיום פרוטוקול בדיקות קליניות אך החולה עדיין מובל לבית החולים, לרשום את זה במערכת ניהול נתונים החולה ולהעלות את היד חתומים טופס הסכמה.
    2. אם הסכמה נדחתה, לרשום את זה במערכת ניהול נתונים החולה יחד עם סיבה לא קבלת הסכמה, והודע המתאם במחקר, אשר יביא למחיקת כל הנתונים החולה.
  2. נתוני התמותה
    1. עבור חולים אשר מתו במהלך הכניסה, להירשם התמותה ישירות מתוך רשומת מטופל אלקטרונית, סיבת המוות המשויך.
    2. עבור חולים ללא תמותה בבית חולים, לקבל נתוני התמותה מהרישום העירוני בהולנד, אשר מתעדכן כל 90 יום.

Representative Results

המטרה של התוצאות נציג היא להמחיש את הכדאיות של הפרוטוקול.

חולים
בסך הכל, חולים 663 אושפז לטיפול נמרץ בין 14-05-2018 15-08-2018. אלה, 208 חולים היו זכאים להיכלל (סיבות הדרה מוצגים באיור4). מספר 49 חולים היו לא נכלל גם לא הייתה אפשרות לבצע את CCUS עקב מאמצי החייאה מתמשך. שבעה חולים סרב להשתתף (אין הסכמה מדעת), ארבעה חולים CCUS היה בלתי אפשרי, למשל, בשל מיקום נוטה אוורור מכני או ואקום בסיוע הסגר של פצעים גדולים, וכתוצאה מכך 138 חולים כלולים בנתונים לניתוח.

אימות CCUS ואיכות תמונה
אימות נרחב של דימות הלב מתוכנן. בדיקת אולטרה סאונד כליות אימות החל. עד כה, תמונות של המטופלים 21 (15%) היו לאמת. 18 תמונות מטופלים (86%) הופיע באיכות מספקת. כל הסיבות מורת רוח של תמונות המפורטים וחזר על המשוב אל החוקר שביצעה את בדיקת אולטרה סאונד. שם החוקר שביצעה את בדיקת אולטרה סאונד נרשם כדי שניתן יהיה התחת אינטר - ו אינטרה-הצופה השתנות באמצעות מקדם המתאם Intraclass (ICC). שיטות סטטיסטיות המדויק שיפורט בתוכנית שלנו ניתוח סטטיסטי, כפי שנעשה ב- SICS את-אני12.

מקרה לדוגמה: החולה X, לנשים בגילאי הביניים
X החולה אושפז לאחר היא נמצאה עם התודעה לקוי ולחץ דם נמוך. כל המדידות שהושג מוצגים בטבלה 1. כל המשתנים התקבלו במסגרת הזמן הנדרש בלי נתונים חסרים, הממחישות את הכדאיות אפשרי של פרוטוקול זה. בתוך 3 שעות לאחר הכניסה בוצעה בדיקה קלינית הראשון. במהלך הבדיקה המטופל סומם, לצינורות, נזקקת לטיפול vasopressor עוצמה. בדיקה קלינית השני ביצע 10 שעות מאוחר יותר, הראה. סימנים חיוניים יציבים לאחר 700 מ"ל של עירוי נוזלים. Vasopressors היו מופחת. CCUS וניתוח הביוכימי הראה דום לב רגיל, IVC, תפקוד הכליות (איור 5, 6 איור ואיור 7). T3, יומיים לאחר מכן, עצרו את vasopressors אבל משק המים חיובית מצטברת היה עלה 6 ליטר, בליווי CO מוגברת, IVC רחב יותר, פחתה זלוף כליות ותפקוד בא לידי ביטוי מוגבר סרום קריאטינין. -T4, 5 ימים אחרי הכניסה, משק המים, סרום קריאטינין עלתה אפילו עוד יותר, איפה החולה פיתח שלב 3 אקי. החולה נפטר יומיים מאוחר יותר עקב ריבוי כשל איברים עם מקור לא ברור, ב 7 ימים לאחר הודאה.

Figure 1
איור 1 : סקירת המחקר עורקת-II- ציר הזמן של SICS-השני ללמוד מן מטופלים הודאה לטיפול נמרץ לשלב הסופי של רישום נתונים. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 2
איור 2 : טופס דו ח המקרה (CRF) לבדיקה קלינית 1. CRF להתמלא על ידי סטודנטים צוות טיפול נמרץ או סטודנט-החוקרים כאשר עורכים בדיקה קלינית הראשון. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 3
איור 3: טופס דו ח המקרה (CRF) בבדיקות קליניות 2, 3 ו- 4- CRF להתמלא על ידי סטודנטים צוות טיפול נמרץ או סטודנט-החוקרים כאשר עורכים השנייה, השלישית, הרביעית קליניים בדיקות. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 4
איור 4: SICS-II תרשים החולה והדרה. תרשים זרימה המתאר את הקריטריונים עבור הכללה החולה ב- SICS-II המחקר עד 15-08-2018. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 5
איור 5 : נופים הפסגה מציג שינוי בתפקוד הלב. (א) תמונה של הלב על תצוגה AP4CH במהלך CCUS שנערך במהלך בדיקה קלינית 2 (T = 2); (ב) התמונה של האות גל הדופק של VTI הלב ב- T = 2, מציג מפקד של 5.6 L/דקה; (ג) תמונה של הלב על תצוגה AP5CH במהלך CCUS שנערך במהלך בדיקה קלינית 3 (T = 3); (ד) התמונה של האות גל הדופק של VTI הלב ב- T = 3, מציג מפקד של 8.3 L לדקה אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 6
איור 6 : M-mode דימוי הכלילי התחתון (IVC) למדידות קוטר. התמונה מראה, עליון, של IVC ב בזמן אמת, ומתחת, התמונה M-mode המייצג את השינויים בקוטר של IVC, שממנו collapsibility יכול להיות מחושב. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 7
איור 7 : הרכיבים השונים של בדיקת אולטרה סאונד כליות. (א) התמונה של הכליה הימנית במהלך CCUS; התמונה (B) מציג, עליון, הדופלר לזרום בעורקים כליות, להלן, הגל זרימה שממנו מחושב מדד resistive כליות; (ג) תמונת מראה, עליון, הדופלר לזרום הורידים כליות, ו, להלן, הגל זרימה שממנו מחושב מדד עכבה ורידים; (ד) תמונות הממחישות את המדידה של אורך כליות. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

משתנה T1
1 יום, בשעה 00:38		 T2
1 יום, בשעה 02:04		 T3
יום 3, בשעה 16:51		 T4
יום 5, בשעה 10:20
קצב הלב (bpm) 110 124 122 98
קצב נשימה (נשימות כל דקות) 24 15 26 12
לחץ הדם הסיסטולי (מ מ כספית) 100 115 130 118
לחץ הדם הדיאסטולי (מ מ כספית) 61 69 66 65
כלומר לחץ הדם בעורק (מ מ כספית) 73 80 84 81
מאזן נוזלים המצטברים (mL) 0 704 7272 12338
אוורור מכני להציץ 5, FiO2 40% להציץ 5, FiO2 40% להציץ 5, FiO2 30% להציץ 5, FiO2 30%
CRT החזה (שניות) 1.5 2 4 3
הטמפרטורה המרכזית (◦ C) 37.6 37.5 38.0 37.4
השתן פלט ביממה הקודמת (mL) 117 60 0 10
מנוהל סוכני inotropic לנורה
0.1 מ"ג/מ"ל
ש מ ל 3.0		 לנורה
0.1 מ"ג/מ"ל
1.0 מ"ל/h		 אף אחד אף אחד
מנוהל סוכנים הרגעה Propofol
20 מ"ג/מ"ל
5.0 ml/h		 אף אחד אף אחד אף אחד
הציון הרביעי אפאצ'י 92 88 87 90
ספה ניקוד 8 8 5 8
LVOT (ס מ) נ. א 2.4 2.4 2.4
תפוקת הלב (L/דקה) נ. א 5.6 8.34 9.89
TAPSE (מ מ) נ. א 25 26 21
RV S' (ס"מ/s) נ. א 14 15 12
IVC inspiratory קוטר (ס מ) נ. א 1.14 1.24 1.10
IVC expiratory קוטר (ס מ) נ. א 1.27 1.38 1.50
קווים Kerley B (סה) נ. א 6 2 4
אורך כליות (ס מ) נ. א 10.59 נ. א נ. א
תבנית זרימה ורידית intrarenal נ. א רציף רציף רציף
דופלר אר אי ספיקת כליות נ. א 0.61 0.75 0.70
השביעי נ. א 0.33 0.56 0.68

טבלה 1: מטופל SICS-II אקראי. החולה X, התיכון בן נקבה הודה לטיפול נמרץ לאחר מציאת עם התודעה לקוי. קיצורים: bpm = פעימות לדקה, CRT = מילוי קפילרי זמן, LVOT = שמאל יצוא חדרית בדרכי, TAPSE = של המטוס טבעתי סיסטולי טיול, RV S = נכון חדרית טיול סיסטולי, IVC = הכלילי, RRI = אינדקס resistive כליות, השביעי = עכבה ורידים אינדקס, נ. א = לא ישים.

משתנה יחידה מקור לקבלו
לקטט mmol/L בדיקות גזים בדם עורקי מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
כלוריד mmol/L בדיקות גזים בדם עורקי מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
ה-pH בדיקות גזים בדם עורקי מ טיפול סטנדרטי, כמו קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 הו ההבדל
PCO2 kPa בדיקות גזים בדם עורקי מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
פאו2 kPa בדיקות גזים בדם עורקי מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
HCO3– mmol/L בדיקות גזים בדם עורקי מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
המוגלובין mmol/L בדיקות גזים בדם עורקי מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
לויקוציטים /L-910 x 10 סרום ניתוח מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
Trombocytes /L-910 x 10 סרום ניתוח מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
HS Troponine ng/L סרום ניתוח מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
לוויני U/L סרום ניתוח מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
ALAT U/L סרום ניתוח מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
בילירובין סה uoml/L סרום ניתוח מ טיפול סטנדרטי, קרוב ככל האפשר גם כל בדיקה קלינית, מקסימום 12 שעות הפרש
קריאטינין umol/L סרום ניתוח כל המדידות מתחילתו של טיפול נמרץ הודאה
נפח שתן ml איסוף שתן של 24 שעות כל המדידות מתחילתו של טיפול נמרץ הודאה
קריאטינין mmol/24h בדיקת שתן כל המדידות מתחילתו של טיפול נמרץ הודאה

בטבלה 2: רשימת משתנים הביוכימי השיג. כל המשתנים הביוכימי החולה שנאספו במהלך המחקר מפורטים כאן.

Discussion

כל בדיקות יש לבצע לפי הפרוטוקול. בדיקה גופנית יש רק ערך אם נעשה על-פי הגדרות שנקבעו מראש23. מעבדה ערכים צריך לאסוף לפי פרוטוקול כדי לקבל את כל הערכים. תמונות CCUS ברור, interpretable הם המפתח לענות על שאלת המחקר המחקר, כפי שמתואר בשלב 3.3. אם מתקבלים תמונות באיכות ירודה, לא ניתן לבצע מדידות וניתוחים המתוארת בשלב 5, המטרה של מדידות חוזרות ונשנות יפוג. שלושה מדדים חשובים נלקחים כדי למזער את הסיכון של קבלת תמונות באיכות נמוכה. ראשית, סטודנט-החוקרים לבצע CCUS במחקר שלנו מאומנים על ידי קרדיולוג מנוסה-intensivist. הספרות מראה כי תוכנית אימונים קצרים מתאימה להשגת מיומנות בסיסית ב- CCUS24. שנית, החוקרים סטודנט מפוקחים על ידי תלמיד-חוקר בכיר במהלך בחינות הראשון 20 שלהם אז הם יוכלו לקבל את הידיים על משוב. בפעם האחרונה, כל רכשה דום לב, כליות להיות מחדש ותמונות מאומתים ע י מומחה עצמאי של הדמיה לב הליבה מעבדה, רדיולוג בטן, מנוסה בהתאמה כדי להבטיח שנתוני אמין.

כדי להבטיח איכות התמונה, החוקרים גם צריך לשים לב להיבטים אחרים. אולטרסאונד ג'ל ההחלה מחדש או מיקום מחדש את המכשיר כך שזה יוצר קשר טוב יותר עם העור של המטופל נדרש לפעמים כדי להבטיח את איכות התמונה המיטבית. זה חשוב גם לקחת מספיק זמן כדי לרכוש את התמונה המיטבית ביותר, אם יש ספקות חוקר בכיר, קרי, קרדיולוג פיקוח-intensivist או טכנאי מעבדה הליבה, להתייעץ עם לפני בדיקה קלינית הושלמה. אימות של כל התמונות ultrasonographic והערכת רציפה מובטחת על ידי אכיפת המדרגות protocolized המוצג באיור1. בנוסף, הסטודנטים-חוקרים ומומחים לעתים קרובות חילופי משוב, ולכן קל ליישם במהירות שינויים בפרוטוקול כדי להגביר עוד יותר את האיכות של תמונות ומדידות. אימות תכופים זה מקל לזהות כך CCUS להכשרת חוקרים-סטודנטים עתידיים ניתן להתאים בהתאם שגיאות שיטתית. יתר על כן, אחת לחודש פגישות פתוח לכל חברי הצוות מאפשר הערכה יסודית, (במקרה הצורך) שינויים בפרוטוקול.

סביב השעון הזמינות עבור המטופל ההקרנה והכללה הוא עוד אלמנט מפתח עבור יישום מוצלח של מחקר זה. זה יכול להיעשות רק על-ידי צוות מסור של התלמיד-חוקרים, צוות גדול של תלמידים כדי לספק תמיכה ולאחר תיאום טוב עם המדריכים נמרץ. את התיאום הזה מתרחש במגע רגיל הסיכון נמוך בין המטפלים וחוקרים על שיפורים אפשריים כדי למטב את שיתוף הפעולה עם הטיפול הסטנדרטי.

מגבלה של פרוטוקול זה הוא בהצלחה ניצוח CCUS הוא תלוי הנגישות של עמדות שנקבעו מראש איפה מניחים את המכשיר. במהלך SICS-, זה כבר הוצג את לב CCUS לא ניתן לבצע כאשר חולים שנזקקים שאיבות, פדים או תחבושות הפצע אשר להכשיל את חלון echocardiographic באופן תיאורטי אופטימלי1. בנוסף, האפשרות לקבלת המתאים בחלון subcostal באמצעות אקו אקוקרדיוגרפיה, אשר נדרש עבור המדידות IVC, שהוצג בעבר שעלולים להיות מוגבלים האוכלוסייה טיפול נמרץ כללי25. זמינות 24/7 הנדרש על-ידי פרוטוקול זה כדי לבצע את הבדיקות שונות בנקודות זמן שונות הוא גם מגבלה פוטנציאליים, כמו כמה מרכזים אולי חוסר היכולת לעשות זאת. אפילו בבית חולים אקדמי גדול כמו UMCG, הקפדה זו הובילה עיכובים בתחילת המחקר. מגבלה נוספת מהותי מדידות ultrasonographic הוא ההשתנות הבין-הצופה של המדידות. להכללה החולה להבטיח 24/7, זה בלתי אפשרי עבור חוקר אחד לנהל את כל בדיקות קליניות בחולים כלולים כל. מחקר זה שואף החוקר אותו לבצע את המידה אולטרסאונד כל מטופל באותו אחד כדי למזער את השתנות ברמת הפרט, אך עבור כל קבוצה, השתנות בין הצופה נשאר עניין.

הדמיה ultrasonographic של איברים מרובים יכול להיות מבנה מהיר, בטוח ויעיל להמחשת איברים זלוף ותפקוד. זה כלי נוח כי כל מקצוע רפואי אמורים להיות מסוגלים להשתמש, עבור אשר מספר מדדים המבוססים על פשוטה, פרוטוקול מתוקננת בדרך כלל לספק מדידות אמין.

יתר על כן, מחקרים תצפיתיים ביותר הערכת השימוש של בדיקת אולטרה סאונד, במיוחד של אקו, הם רטרוספקטיבי בטבע או לכלול רק מספר קטן של חולים. 26 פרוטוקול זה מאפשר מבניים 24/7 הקרנת הסרט שלא נבחרו קוהורטה של חולים אנושים, אשר יכולה להיות מוגדרת subpopulations של עניין, ובכך מאפשר עבור החקירה בו זמנית של מספר שאלות המחקר.

יתר על כן, למרות שידוע כי משתנים קליניים בטיפול קריטי הם מאוד דינמיים, קישור הדדי משפיעים אחד על השני, רוב המחקרים יש רק חקר את הערך מוספים של מדידות אולטרסאונד מיוחד במינו של איברים מסוימים27, 28. זהו הפרוטוקול הראשון נתמקד בצעדים חוזרים ונשנים, אולטרסאונד בכל הגוף, גודש ורידי. אנו מצפים כי SICS-II יספק השתקפות מדויקת יותר של בגרימת המצב המטופלים במהלך הכניסה לטיפול נמרץ.

המבנה הנוכחי בשימוש SICS שניתן להחיל על מספר רב של הגדרות, התוספת של רכיבים אחרים הוא נחקר כעת. כוחה טמון השילוב של קו מחקר בסיסי, קו מסתגלת שבו משתנים חדשים בקלות ניתן להוסיף את Crf כך יכול ייחקרו חדש שאלות המחקר. דוגמה זו הסתגלות היא התוספת של קיר חדרית נרחב הערכה על ידי דפורמציה הדמיה, קרי, זן בטווח הקצר, בפרוטוקול קבוע בקבוצת משנה ספציפית של חולים.

יתר על כן, סבלנית אינקלוז'ן נמצאת כעת באופן בלעדי המתקיימים בטיפול נמרץ ועל חלק טיפול מסלול של החולים הוא החמיץ עכשיו. חולי טיפול נמרץ מאושפזים לעתים קרובות תחילה למחלקת המיון (אד), ולהישאר במחלקת בית החולים רגיל אחרי השחרור נמרץ. לכן, SICS שואפת כוללים לחולים בשלב קודמת על-ידי הכללת חולים עם ההגעה אד ולרשום התערבויות ותפקוד והמודינמיקה מן הכניסה הראשונית ח ואילך. יתר על כן, תוכניות לבצע CCUS לאחר טיפול נמרץ-פריקה כדי במחלקות רגילות נמשכות גם כך כל החולים ניתן למדוד בכל מראש זמן הלימוד. היבט חשוב נוסף הוא ההרחבה של הפרוטוקול למרכזים אחרים: פשטותו מאפשר עיבוד קל על ידי מרכזי אשר יכול להתחיל הכללה עצמם.

לבסוף, פיתוח, יישום מוצלח של פרוטוקול CCUS מובנים עשויות להיות השלכות קליניות. למרות בשימוש למטרות מחקר בלבד, הוא ניתן ליישום עבור CCUS קלינית על ידי רופאים לאחר תקופת הכשרה קצרה המוצע. אז יהיה מעניין להעריך אם הקלת CCUS הכשרה לרופאים (לא מנוסים) היתה ירידה בדיקות אבחון נוסף.

Disclosures

לעורכים יש דבר לחשוף.

Acknowledgments

אנחנו רוצים להודות לכל חברי קבוצת המחקר SICS כי היו מעורבים בתוך SICS-אני, השתתפו סיעור מוחות הפעלות על פרוטוקול הנוכחי, במיוחד אוביי Pelsma על כך המטופל שלנו וידאו. כן נרצה להודות הלשכה מחקר של מחלקת טיפול נמרץ ורכזי שלה על תמיכתם; Dieperink ו ד ר ו מ Onrust. יתר על כן, אנחנו רוצים להודות Studentsteam טיפול נמרץ את החוקרים הסטודנט אשר מבנית כללו חולים לתוך SICS-II עד כה; ג'יי א דה ברון, נולד ב- Keuning א, ד"ר Selles ק'.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Ultrasound machine GE Healthcare 0144VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine GE Healthcare 3507VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine GE Healthcare 0630VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound gel Parker 01-08 Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Temperature probe DeRoyal 81-010400EU Skin Temperature Sensor 

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hiemstra, B., et al. Clinical examination, critical care ultrasonography and outcomes in the critically ill: cohort profile of the Simple Intensive Care Studies-I. BMJ open. 7 (9), 017170 (2017).
  2. Lee, J., et al. Association between fluid balance and survival in critically ill patients. Journal of Internal Medicine. 277 (4), 468-477 (2015).
  3. Perner, A., et al. Fluid management in acute kidney injury. Intensive Care Medicine. 43 (6), 807-815 (2017).
  4. Balakumar, V., et al. Both Positive and Negative Fluid Balance May Be Associated With Reduced Long-Term Survival in the Critically Ill. Critical care medicine. 45 (8), 749-757 (2017).
  5. Hjortrup, P. B., et al. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial. Intensive Care Medicine. 42 (11), 1695-1705 (2016).
  6. Prowle, J. R., Kirwan, C. J., Bellomo, R. Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury. Nature reviews. Nephrology. 10 (1), 37-47 (2014).
  7. Gambardella, I., et al. Congestive kidney failure in cardiac surgery: the relationship between central venous pressure and acute kidney injury. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 23 (5), 800-805 (2016).
  8. Chen, K. P., et al. Peripheral Edema, Central Venous Pressure, and Risk of AKI in Critical Illness. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 11 (4), 602-608 (2016).
  9. Song, J., et al. Value of the combination of renal resistance index and central venous pressure in the early prediction of sepsis-induced acute kidney injury. Journal of critical care. 45, 204-208 (2018).
  10. Zhang, L., Chen, Z., Diao, Y., Yang, Y., Fu, P. Associations of fluid overload with mortality and kidney recovery in patients with acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. Journal of Critical Care. 30 (4), (2015).
  11. Simple Intensive Care Studies II - Full Text View. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03577405? term=simple+intensive+care+studies (2018).
  12. Wetterslev, J. Statistical analysis plan Simple Intensive Care Studies-I DETAILED STATISTICAL ANALYSIS PLAN (SAP) 1. Administrative information 1.1. Title, registration, versions and revisions. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ProvidedDocs/24/NCT02912624/SAP_000.pdf (2018).
  13. van der Horst, I. C. C. Simple Observational Critical Care Studies - Full Text View - ClinicalTrials.gov. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03553069 (2018).
  14. Ait-Oufella, H., et al. Alteration of skin perfusion in mottling area during septic shock. Annals of Intensive Care. 3 (1), 31 (2013).
  15. Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of Coma and Impaired Consciousness: A Practical Scale. The Lancet. 304 (7872), 81-84 (1974).
  16. Detsky, M. E., et al. Discriminative Accuracy of Physician and Nurse Predictions for Survival and Functional Outcomes 6 Months After an ICU Admission. JAMA. 317 (21), 2187 (2017).
  17. Lipson, A. R., Miano, S. J., Daly, B. J., Douglas, S. L. The Accuracy of Nurses' Predictions for Clinical Outcomes in the Chronically Critically Ill. Research & reviews. Journal of nursing and health sciences. 3 (2), 35-38 (2017).
  18. Lichtenstein, D. A. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 147 (6), 1659-1670 (2015).
  19. Tang, W. H. W., Kitai, T. Intrarenal Venous Flow: A Window Into the Congestive Kidney Failure Phenotype of Heart Failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 683-686 (2016).
  20. Jeong, S. H., Jung, D. C., Kim, S. H., Kim, S. H. Renal venous doppler ultrasonography in normal subjects and patients with diabetic nephropathy: Value of venous impedance index measurements. Journal of Clinical Ultrasound. 39 (9), 512-518 (2011).
  21. Iida, N., et al. Clinical Implications of Intrarenal Hemodynamic Evaluation by Doppler Ultrasonography in Heart Failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 674-682 (2016).
  22. Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 16 (3), 233-271 (2015).
  23. Hiemstra, B., Eck, R. J., Keus, F., van der Horst, I. C. C. Clinical examination for diagnosing circulatory shock. Current opinion in critical care. 23 (4), 293-301 (2017).
  24. Vignon, P., et al. Basic critical care echocardiography: validation of a curriculum dedicated to noncardiologist residents. Critical care medicine. 39 (4), 636-642 (2011).
  25. Jensen, M. B., Sloth, E., Larsen, K. M., Schmidt, M. B. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. European journal of anaesthesiology. 21 (9), 700-707 (2004).
  26. Koster, G., van der Horst, I. C. C. Critical care ultrasonography in circulatory shock. Current opinion in critical care. 23 (4), 326-333 (2017).
  27. Haitsma Mulier, J. L. G., et al. Renal resistive index as an early predictor and discriminator of acute kidney injury in critically ill patients; A prospective observational cohort study. PloS one. 13 (6), 0197967 (2018).
  28. Micek, S. T., et al. Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality. Critical care. 17 (5), London, England. 246 (2013).

Tags

רפואה גיליון 143 חולה אנושות בדיקת אולטרה סאונד הרישום החולה חזר על מדידות אי-ספיקת כליות חריפה עורקת
פרוטוקול מחקר תצפיתי לבדיקה קלינית חוזרת ונשנית וקריטיים אכפת לי בדיקת אולטרה סאונד בתוך הלימודים נמרץ פשוטה
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Wiersema, R., Castela Forte, J. N.,… More

Wiersema, R., Castela Forte, J. N., Kaufmann, T., de Haas, R. J., Koster, G., Hummel, Y. M., Koeze, J., Franssen, C. F. M., Vos, M. E., Hiemstra, B., Keus, F., van der Horst, I. C. C. Observational Study Protocol for Repeated Clinical Examination and Critical Care Ultrasonography Within the Simple Intensive Care Studies. J. Vis. Exp. (143), e58802, doi:10.3791/58802 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter