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Protocolo de estudio observacional para examen clínico repetido y crítico cuidado ecografía dentro de los estudios de la Simple unidad de cuidados intensivos

Published: January 16, 2019 doi: 10.3791/58802
Automatic Translation
1, 1, 2, 3, 1, 4, 1, 5, 1, 1, 1, 1
1Department of Critical Care, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 2Department of Anesthesiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 3Department of Radiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 4Department of Cardiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, 5Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, University of Groningen, University Medical Center Groningen

Summary

Estructurado protocolos son necesarios para dar respuesta a preguntas de investigación en pacientes críticamente enfermos. Los estudios de cuidados intensivos Simple (SICS) proporciona una infraestructura para medidas repetidas en los pacientes críticos, incluyendo exploración clínica, análisis bioquímico y sonografía. SICS proyectos tienen enfoque específico pero la estructura es flexible a otras investigaciones.

Abstract

Evaluación longitudinal de los pacientes críticamente enfermos por combinaciones de examen clínico, análisis bioquímico y ultrasonografía de cuidados críticos (CCUS) puede detectar los eventos adversos de las intervenciones como la sobrecarga de líquido en una etapa temprana. Los estudios de cuidados intensivos Simple (SICS) es una línea de investigación que se centra en el valor diagnóstico y pronóstico de las combinaciones de las variables clínicas.

El SICS-me centré específicamente en el uso de las variables clínicas obtenidas dentro de las 24 h de admisión aguda para predicción de mortalidad y gasto cardiaco (CO). Su secuela, CLE-II, se centra en evaluaciones repetidas durante el ingreso de ICU. El primer examen clínico por investigadores entrenados se realiza dentro de 3 h después de la admisión que consiste en el examen físico y educado conjeturar. El segundo examen clínico se realiza dentro de 24 h después de la admisión incluye examen físico y educado conjeturar, análisis bioquímico y valoraciones de CCUS de corazón, pulmones, vena cava inferior (IVC) y riñón. Esta evaluación se repite a los 3 y 5 días después de la admisión. Imágenes CCUS son validados por un experto independiente, y todos los datos está registrado en una base de datos segura en línea. Seguimiento a los 90 días incluye registro de complicaciones y el estado de supervivencia según la historia clínica del paciente y el registro municipal de la persona. El objetivo principal de CLE-II es la asociación entre la congestión venosa y disfunción del órgano.

El propósito de publicar este protocolo es proporcionar detalles sobre la estructura y métodos de esta cohorte observacional prospectivo en curso de estudio que permite responder a múltiples preguntas de investigación. El diseño de la colección de datos del examen clínico combinado y CCUS evaluaciones en pacientes críticamente enfermos son explicados. El SICS-II está abierto para otros centros a participar y está abierto a otras preguntas de investigación que pueden ser contestadas con nuestros datos.

Introduction

Pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) son las más críticamente enfermos con altas tasas de co - y múltiples morbilidades, independientes de su diagnóstico de admisión. Por lo tanto, la UCI es el lugar para investigar co - y multi-morbilidad, su impacto negativo sobre los resultados del paciente y la enfermedad lo importante puede llevar a complicaciones que contribuyen a la morbilidad múltiple adicional. Para profundizar en este grupo de pacientes heterogéneo examen detallado de cada paciente es de sumo interés.

La línea de investigación de estudios de cuidados intensivos Simple (SICS) está diseñada con el objetivo de evaluar el valor pronóstico y diagnóstico de una amplia selección de clínicas, hemodinámicas y variables bioquímicas en pacientes de la UCI recogidos por un equipo de estudiante-investigadores coordinados por expertos médicos. Uno de los principales objetivos de la CLE-es investigar la combinación de resultados de la examinación clínica mejor asociada a choque definido por gasto cardiaco (CO) medido por ecografía (CCUS) de cuidados críticos1. El SICS-II utiliza la estructura de la CLE-pero agrega repetido examen clínico, análisis bioquímico y CCUS. El objetivo principal de CLE-II es la congestión venosa de cuantificar e identificar las variables que pueden contribuir a su desarrollo. Mediciones repetidas proporcionan información dinámica sobre el curso de la enfermedad del paciente. Estudios demuestran que la sobrecarga de líquido está presente en pacientes críticamente enfermos y sobrecarga de líquidos se asocia con morbilidad nueva. Así nos centramos en la congestión venosa en estos pacientes. Por otra parte, varios estudios han sugerido los posibles efectos negativos de la excesiva administración de líquidos2,3,4,5,6. Sobrecarga de líquidos puede ser percibido como congestión venosa o hipervolemia venosa, que puede ser observado por una mayor presión venosa central (PVC) o edema periférico. La presión elevada en el sistema venoso central puede contribuir a la perfusión de órganos reducido seguida por falta del órgano, pero no hay definición exacta de la congestión venosa existe.

Estudios previos que sugirieron efectos negativos asociados con la administración excesiva de líquidos utilizaron medidas solo suplente de congestión venosa como CVP, collapsibility IVC, equilibrio de líquidos y edema periférico7,8 , 9 , 10. lo mejor de nuestro conocimiento, el SICS-II es el primer estudio a realizar repetidas CCUS de múltiples órganos, combinados con los resultados del examen clínico para evaluar el estado hemodinámico de pacientes de la UCI. El enfoque en esta técnica de Ultrasonografía multiorgánica es importante como falta del órgano o función disminuida del órgano siempre influye en todo el sistema hemodinámico. Esperamos que los datos de exámenes repetidos en el SICS-II ayudará a desentrañar la fisiopatología y las consecuencias de la congestión venosa. En consecuencia, esto puede ayudar a mejorar la anterior identificación de pacientes críticamente enfermos con riesgo de congestión venosa y guía de la optimización de la administración de líquidos. Además, se puede explorar la asociación entre la congestión venosa y falta del órgano de corto y largo plazo. Finalmente, la implementación exitosa del Protocolo II CLE haría evidente que llevar a cabo un gran estudio prospectivo con un equipo de investigadores de estudiante es factible y puede producir datos de calidad para investigar problemas clínicos.

Aquí, se demuestra el procedimiento para realizar completo examen clínico de pacientes de la UCI con el objetivo de medir la congestión venosa. Un protocolo conciso de CLE-II fue publicado en clinicaltrials.gov11. Tras el primer examen clínico inicial, un máximo de tres exámenes clínicos complementarios, se realizan análisis bioquímicos y CCUS. El examen físico se compone de variables que reflejan la microcirculación de la perfusión periférica como tiempo de llenado capilar (TRC) o moteado como variables de la macrocirculation como la presión arterial, frecuencia cardíaca y diuresis. Además, se registran valores de laboratorio de atención estándar (por ejemplo, lactato, pH). Posteriormente, CCUS del corazón, pulmones, vena cava inferior y el riñón se realiza para obtener información sobre la perfusión. Otros métodos serán elaborados dentro de nuestro plan de análisis estadístico, como se hizo en el SICS-I12.

Basado en 138 pacientes entre 14/05/2018 y 15/08/2018, mediciones repetidas de una amplia gama de variables clínicas dentro de esta estructura parecen factibles. También mostramos que la validación independiente es factible. El SICS-II es un ejemplo de una metodología valiosa para permitir que los investigadores registrar con precisión cambios en las variables de interés y así puede actuar como una guía para realizar investigaciones que refleja la progresión en el estado pacientes sobre como se ve en la práctica diaria. El estudio de la CLE-II se lleva a cabo diariamente por un equipo de 2-3 estudiantes-investigadores en todo momento, con un supervisor senior en llamada. Estos estudiantes investigadores están capacitados en la realización de la exploración física y CCUS. Ejecutar todos los pasos del siguiente protocolo y son responsables de la inclusión de pacientes durante las horas de trabajo y los fines de semana. Además, un equipo más grande del estudiante de ICU de alrededor de 30 estudiantes participar en la noche y turnos de noche, para llevar a cabo el examen clínico inicial (dentro de 3 h de admisión) de nuevos pacientes. Figura 1 presenta un Resumen esquemático del Protocolo de estudio, y figura 2 y 3 muestran la formas de informe de caso (CRF) utilizado para registrar datos de colección.

Protocol

Este estudio se lleva a cabo según los principios de la declaración de Helsinki (versión 64, Brasil 2013) y según la médico investigación involucrando humanos temas ley (OMM), las directrices de buenas prácticas clínicas y el local institucional Junta de revisión (Medisch Ethische Toetsingscommissie; M18.228393).

1. paciente admisión a UCI y proyección

Nota: Para la investigación, una lista digital con datos mínimos de los pacientes se actualiza durante todo el día, y las inclusiones y exclusiones están registradas. La lista de la proyección se almacena en el sistema electrónico de hospital seguro con acceso exclusivo para los investigadores. Para proteger la privacidad del paciente, se destruyen todas las copias físicas de las listas al final del día. Criterios de inclusión son: admisión aguda e imprevista; y pacientes sobre la edad de 18 años.

  1. El sistema de gestión de pacientes para los de nuevo ingreso de la pantalla y comprobar si los pacientes cumplen los criterios de inclusión.
  2. Inmediatamente se excluyen reingresos ingresos electivos, pacientes menores de 18 años de edad y quienes no serán capaces de dar su consentimiento informado.
    Nota: También excluimos pacientes con una razón no trauma neurológico admisión como hemos establecido varios grupos de pacientes en CLE-I, en la que este grupo estaba hemodinámicamente estable y admisión de ICU refiere principalmente tratamiento neurológico1.
  3. Añadir las posibles inclusiones a una lista continuamente actualizada de pacientes. Utilice esta lista para planificar medidas nuevas y repetidas diariamente basadas en el momento de la admisión e inclusión.

2. clínico examen 1

Nota: El primer examen clínico se lleva a cabo en todos los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión dentro de las 3 h después de la admisión. Este examen es realizado por los estudiantes-investigadores si el paciente es admitido en el turno de día. Para los pacientes ingresados durante la noche o turnos de noche, este primer examen clínico se lleva a cabo por un miembro del equipo de estudiante de ICU y datos son procesados y finalizará al día siguiente los estudiantes investigadores. Para una descripción completa del Protocolo de la primera examinación clínica, véase clinicaltrials.gov13. En la cabecera, si es posible, los pacientes se les pide si consienten a la examinación clínica en ese momento. Escrito el consentimiento informado más tarde: ver paso 1.2 para Step 7 e instrucciones.

  1. Examen físico
    1. Empezar por garantizar las normas de seguridad, aislamiento requerido para el paciente: desinfecte las manos y muñecas, siguiendo los procedimientos estándar del hospital con alcohol al 70% y utilizar guantes no estériles y un delantal plástico o precauciones adicionales como una bata de aislamiento durante contacto paciente.
    2. Preséntese y pida al paciente permiso para llevar a cabo el examen si no son sedados, consciente y adecuada. Explicar al paciente lo que se está haciendo.
      Nota: Consentimiento formal se solicita en una etapa posterior durante el ingreso de ICU o después de la descarga a la sala, ya sea desde el paciente ellos mismos o desde el siguiente de parentesco if el paciente es incapaz. Esto se describe con mayor detalle en el paso 7.
    3. Registrar las variables hemodinámicas de pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), significa la presión arterial (mapa) y presión venosa central (PVC) desde el monitor de la cabecera.
    4. Registro de la saturación de oxígeno (SpO2) y si el paciente recibe asistencia respiratoria no invasiva o es ventilado mecánicamente. En caso afirmativo, registrar la presión final expiratoria positiva (Pío) y la fracción inspirada de O2 (FiO2).
    5. Determinar la reperfusión de la rodilla y esternón presionando 10 s en la piel y dejar ir, entonces contando el número de segundos hasta que la reperfusión completa.
    6. Determinar la temperatura de la piel subjetiva por palpación de las extremidades con manos y estimar si son frío o caliente.
    7. Registro de la temperatura de la vejiga del monitor, que muestra la temperatura medida por un sensor conectado a un catéter urinario permanente.
    8. Determinar la temperatura de la piel en el dorso del pie colocando un sensor de temperatura adicional en el centro del dorso y conectar con el monitor. Vuelva a conectar el sensor de temperatura de vejiga para el monitor después de esta medida.
    9. Anotar el grado de abigarramiento si observable mediante el uso de la rodilla de Ait-Iwaya escala14.
    10. Registrar si el paciente recibe sedación y, si es así, que la droga, a qué velocidad la bomba y en que dosis.
    11. Determinar y registrar escala de Coma de Glasgow (GCS)15 del paciente.
    12. Estimar la supervivencia del paciente en el hospital, supervivencia de 6 meses y capacidad de volver a su residencia original basado en una suposición inteligente y los resultados de este examen clínico16,17. Pida sus valoraciones así como el enfermero y el médico y registrar todas las estimaciones sobre la CRF.

3. clínico examen 2

Nota: El segundo examen clínico se lleva a cabo dentro de las 24 horas después de la admisión e incluye medidas de CCUS. Este examen se lleva a cabo siempre por estudiante-investigadores formados en CCUS y no por miembros del equipo de estudiante de ICU. Además, en pacientes que cumplen los criterios de inclusión y tiene examen clínico 1 pero se muestran más adelante a sufrir exclusivamente de una condición neurológica (e.g., no traumática hemorragia subaracnoidea), medidas repetidas, incluyendo CCUS son no se realiza, y en última instancia, éstos quedan excluidos.

  1. Obtener el consentimiento informado.
    Nota:     bajo las regulaciones de la Universidad médica Centro Groninga (UMCG) para mediciones observacionales, por 1st de enero de 2016, las imágenes de ultrasonido durante el examen clínico pueden ser utilizadas sin consentimiento expreso. Sin embargo, es política del estudio CLE-II buscar el consentimiento informado de pacientes en el momento posible más temprano mientras que al mismo tiempo defender los principios de reducir "estrés" al paciente, aumentar la toma de decisiones compartida y dar al paciente bastante tiempo para considerar la participación. Puesto que la mayoría de los pacientes es incapaces de prestar consentimiento en su estancia en la UCI, generalmente se obtiene consentimiento "retrasada". Si, por el contrario, son capaces de ofrecer o denegar consentimiento antes o después de los exámenes, éstos serán no realizados o todos ya obtenidos los datos se eliminan, respectivamente.
    1. Antes de comenzar el examen, determinar si el paciente es consciente de alerta y capaz de comprometerse con los estudiantes-investigadores por determinar su puntuación de GCS. Proporcionar a los pacientes capaces con una explicación sobre el examen que se llevará a cabo y deja una carta estandarizada, escrita que debe firmar.
    2. El paciente no debe capaz de consultarse para consentimiento (debido a la alteración de la conciencia, capacidad mental limitada, etc.), vigilar diariamente su puntuación GCS y considerar consentimiento familiar si miembros de la familia son accesibles (como se describe en el paso 7.1).
  2. Realizar el examen físico siguiendo los pasos descritos para el 1 de examen clínico.
  3. Realizar CCUS del corazón y los pulmones.
    Nota:     este protocolo es válido cuando se utiliza una máquina de ultrasonido en la Tabla de materiales, el transductor cardiaco para la vista de eje largo paraesternal (PLAX) y el cardiaco fases transductor del arsenal de la apical de cuatro y cinco vistas (AP4CH, AP5CH de cámara ). Para otros sistemas de ultrasonido, los usuarios deben consultar los manuales de funcionamiento de su dispositivo específico.
    1. Encienda la máquina. Registro estudio anónimo ID de paciente, iniciar un nuevo examen y esperar a que el modo automático de imagen 2D que se mostrará en la pantalla.
    2. Si el paciente está vestido, desabrochar su vestido para dejar al descubierto el pecho. Colocar nuevas etiquetas engomadas del electrocardiograma (ECG) y conectarlos a la máquina de ultrasonido si es necesario.
    3. Conecte el cable de ECG de la máquina al monitor de la cabecera del paciente. Esperar a estabilizar y registrar la frecuencia cardíaca medida por ECG en el CRF.
    4. Cuando sea posible, colocar al paciente ligeramente girado a su izquierda. Esto mejora la calidad de la cardiaca y la proyección de imagen renal.
      Nota: Consideraciones técnicas: Antes de comenzar el examen, haga clic en el botón configurar y conjunto de por que la configuración de imagen a cinco ciclos de corazón, una profundidad de 10 – 15 cm, una anchura de imagen de 65 ° y una frecuencia de 1,7/3.4 MHz. Compruebe si la sonda correcta es seleccionada clic en el botón de la sonda .
    5. Poner una cantidad suficiente de gel de ultrasonido en el transductor del ultrasonido y el transductor en el lateral izquierdo del esternón, entre los espacios intercostales 3 º y 5 º, para obtener la opinión PLAX en el modo 2D. Ajuste la profundidad según sea necesario para grabar imágenes para las mediciones de tracto de salida ventricular izquierdo y guardar la imagen.
      Nota: La anchura máxima del ventrículo izquierdo debe verse con una abertura máxima de la válvula mitral. Ningún músculo de la válvula debe ser visible. Antes de colocar el transductor sobre el tórax del paciente, advertirles que el gel frío y puede sentirse incómodo, y que se sienta algo de presión (especialmente en el esternón al grabar imágenes para tracto de salida ventricular izquierdo (TSVI). Tenga en cuenta en pacientes que tienen fracturas costales que algunos lugares deben evitarse ya que esto puede ser incómodo para el paciente).
    6. En el modo 2D, ajuste la profundidad de 15-20 cm y colocar el transductor sobre el ápice del corazón, caudal a la areola izquierda. Se obtiene el punto de vista de AP4CH, con todas las cámaras de cuatro claramente visualizadas. Guarda la imagen.
    7. Rodar la bola de seguimiento para que el cursor está en el límite entre la válvula tricúspide y la pared del ventrículo derecho para obtener la tricúspide anular plano sistólica excursión (TAPSE). Presione el botón M-Mode para obtener la imagen correcta y guardarlo cuando define las ondas seno se ven. Guarda la imagen.
    8. Coloque el cursor sobre la válvula tricúspide con el trackball. Reducir el ancho de la imagen para aumentar el número de fotogramas por segundo, necesarios para la calidad de la RV S'. El TVI y pulse botón de primero, luego el PW el botón, para obtener la imagen correcta para 'S RV y guardarla.
    9. Desde la vista de AP4CH, inclinar el transductor hacia arriba (es decir,, aplanarla) para obtener la opinión de AP5CH y la raíz aórtica en la pantalla. Guarda la imagen.
    10. Coloque el cursor a la derecha por encima de la válvula aórtica y presione el botón PW para obtener la onda Doppler del pulso del TSVI. Coloque el cursor en exactamente el mismo lugar donde se midió el diámetro LVOT. Guarda la imagen con la más alta calidad (límites de onda Doppler aguda, huecos por dentro y bien distinguibles del flujo retrógrado o mitral). Estos se utilizará posteriormente para calcular el integral tiempo velocidad (VTI) y posteriormente el CO.
      Nota: Siempre trate de obtener al menos tres oleadas de flujo para cada medición. En el caso de un ritmo irregular, se deben guardar al menos cinco ondas.
    11. Proceder a la ecografía de pulmón utilizando el mismo transductor cardiaco ultrasonido phased array y cambiar la configuración a una frecuencia de MHz 3,7, profundidad 15 cm y grabar las imágenes solo durante 2 ciclos de corazón. Coloque el transductor en 6 localidades diferentes, con la luz del transductor en 12:00, según el protocolo azul18. Asegúrese de obtener siempre la imagen en la misma secuencia, para evitar la confusión al ver imágenes más adelante.
    12. Obtener una vista de mediados de-clavicular anterior superior de los pulmones, colocando el transductor en el espacio intercostal de la 2nd y 3rd costilla en ambos lados. Guardar las imágenes para cada lado.
    13. Obtener una vista mediados de-clavicular anterior inferior de los pulmones, colocando el transductor de 2 a 3 costillas inferiores. Guardar las imágenes para cada lado.
    14. Obtener una vista axial media de los pulmones, colocando el transductor bajo las axilas del paciente. Guardar las imágenes para cada lado.
    15. Una vez finalizada la proyección de imagen cardiaca y pulmonar, limpie el exceso gel el tórax del paciente.
  4. Realizar CCUS de la vena cava inferior y el riñón.
    1. Haga clic en el botón de la sonda y utilizar la trackball para cambiar la sonda activa al transductor de arreglo convexo/curvilíneo (abdominal) para el examen de la vena cava inferior y el riñón. La luz del transductor, que puede ser utilizado para la orientación, debe estar en 12:00 para ambas mediciones.
    2. Usando el modo 2D y con ajustes a una profundidad de 10 – 20 cm y una frecuencia de 2.5/5.0 MHz, transductor justo debajo del proceso xifoides y se desplazan aproximadamente 2 cm a la derecha del paciente. La vena cava inferior debe ser visible. Guarda la imagen.
    3. Coloque el cursor justo encima de la pared superior de la vena cava inferior y fuera de la luz usando el trackball y presione el botón M-Mode . Guarda la imagen.
    4. Para la ecografía renal, iniciar con el modo 2D y ajustar la configuración a una profundidad de 10 – 15 cm y una frecuencia de 2.2/4.4 MHz. Coloque el transductor de aleta dorsal y caudal de la caja torácica. Obtener el riñón solicitado en la imagen y guardarla.
      Nota: Asegúrese de colocar el transductor como dorsal como sea posible filtrar los lazos del tejido y del intestino hígados. Para la medición confiable de la longitud del riñón, las fronteras del riñón deben ser claramente visibles y la distancia entre el seno central complejo (el centro más ecogénica del riñón) y la corteza debe ser similar a lo largo de la imagen.
    5. Presione el botón de Color para obtener una imagen Doppler color del riñón y determinar el flujo en la vasculatura renal. Coloque el cursor sobre cualquier arteria en el cruce de corticomedullary en el centro del riñón donde el flujo Doppler es visible usando el trackball.
    6. Ajustar el ángulo de cursor y presione el botón PW . Ajustar la amplitud de la señal y el contraste en Modo activo si es necesario. Guarda la imagen.
    7. Determinar si también hay suficiente señal venosa (es decir,, flujo visible en la mitad negativa del eje y), que es necesario para las mediciones posteriores. Si no, repita paso 3.4.5 y coloque el cursor sobre una vena en el cruce de corticomedullary en el medio donde el flujo venoso es visible. Guarda la imagen.
    8. Una vez finalizada la proyección de imagen de todos, desconecte todos los cables, limpie el gel sobrante de la paciente y el transductor, reparar o cubrir al paciente y limpie el transductor con toallitas de desinfección aprobado por ultrasonido.

4. clínicos exámenes 3 y 4

Nota: Los exámenes de tercer y cuarto clínicos se llevan a cabo los días 3 y 5 después de la admisión si el paciente está todavía en la UCI (es decir,, sin muerte o traslado a la sala se llevó a cabo).

  1. Examen físico
    1. Realizar el examen físico siguiendo los pasos descritos para el 1 de examen clínico.
  2. CCUS del corazón y los pulmones
    1. Llevar a cabo la examinación ultrasonographic del corazón y los pulmones según paso 3.3. Obtener TSVI una sola vez ya que es una medida estática y por lo tanto no tiene que grabarse en clínica de examen de 3 y 4.
  3. CCUS de la vena cava inferior y el riñón
    1. Llevar a cabo la examinación ultrasonographic de la vena cava inferior y el riñón según paso 3.4. Obtener longitud riñón sólo una vez, ya que es una medida estática y por lo tanto no tiene que grabarse en clínica de examen de 3 y 4.

5. mediciones y análisis de los exámenes de ultrasonido

Nota: Las imágenes guardadas durante el examen clínico se utilizan después de cada examen para medir las variables deseadas. Los valores medidos son registrados en el CRF y transcritas a un sistema de gestión de datos de pacientes clínicos en línea. Imágenes en que las mediciones son realizadas y visible deben guardarse también, además de las imágenes originales que posteriormente serán utilizadas para la validación.

  1. Medición del TSVI
    1. Clic en la punta de prueba para seleccionar el transductor cardiaco con el fin de iniciar las mediciones.
    2. Usando la imagen que guardó en el paso 3.3.5, pausar la imagen cuando las válvulas están completamente abiertas.
    3. Haga clic en el botón de medida y seleccione las opciones de Cardiaco-dimensión-TSVI en el menú de la derecha, para iniciar la medición.
    4. Una vez que el cursor aparezca, elegir dos puntos en la base de la válvula aórtica, uno a cada lado de la luz, de interno a borde interno, durante final de la diástole. Guarda la imagen.
      Nota: La medición del TSVI debe ser hecha y guarda antes de la medición de CO, por lo que se puede determinar automáticamente por la máquina.
  2. Medición de CO
    1. Usando la imagen que guardó en el paso 3.3.10, traza la salida ventricular izquierda. Ajuste el barrido horizontal a 100 cm/s.
    2. Seleccione tres ondas bien formadas, huecas con fronteras claras que se alinean con el ECG. Haga clic en el botón de medida y utilizar la trackball para seleccionar las opciones de Seguimiento cardiaco aórtico TSVI .
    3. Trazar la línea de forma de onda, empezando y terminando en la línea de base, y el ecógrafo calcula automáticamente la repetición CO. esto para tres olas y guarde esta imagen.
      Nota: En el caso de un ritmo irregular, registrar el valor promedio de CO Obtenido de cinco ondas.
  3. TAPSE
    1. Con la imagen modo M guardada en el paso 3.3.7, haga clic en el botón de medida y utilizar la trackball para seleccionar las opciones de Cardiaco-dimensión-TAPSE en el menú de la derecha.
    2. Coloque primero el cursor en el punto más bajo de una onda del seno bien definidos y luego en el punto más alto. La diferencia entre los dos (TAPSE) debe aparecer en la esquina superior izquierda de la pantalla. Hacer esto en tres ondas del seno y tomar la media de las tres mediciones de TAPSE. Guarda la imagen.
  4. Excursión sistólica Ventricular derecha (RV S')
    1. Con la imagen que guardó en el paso 3.3.8, haga clic en el botón de la pinza y coloque el cursor sobre el pico más alto de una curva bien definida. Hacer esto en tres curvas y tomar la media. Guarda la imagen.
  5. Evaluación de artefactos de la línea B de Kerley
    Nota:     las horizontales líneas que representan una superficie de pulmón normal pueden utilizarse como referencia en la detección de líneas B. Estos surgen de la pleura y son hyperechoic en comparación con líneas.
    1. Ajustar el contraste de la imagen o la ganancia. B-líneas no siempre son inmediatamente visibles en las imágenes guardadas.
    2. Determinar y registrar el número de líneas de Kerley B para cada una de las seis imágenes obtenidas. Puesto que el número de líneas B no se guarda en la máquina, debe ser registrado inmediatamente en el CRF (entre 0 y 5).
  6. Collapsibility y diámetro de la vena cava inferior
    1. Clic en la punta de prueba para seleccionar el transductor abdominal para iniciar las mediciones.
    2. Con la imagen 2D que se guardó en el paso 3.4.2, haga clic en el botón de la pinza y mida la distancia entre las dos paredes de la vena cava inferior a 2 cm desde el donde entra en la aurícula derecha. Este es el diámetro de la vena cava inferior, guarde esta imagen.
    3. Usando la imagen de modo M guardada en el paso 3.4.3, haga clic en el botón de la pinza y medir los diámetros IVC inspiratorios y espiratorios. Guardar esta imagen.
      Nota: Los diámetros de la vena cava inferior inspiratorios y espiratorios son los diámetros máximos y mínimos que ve en la imagen de modo M, respectivamente.
  7. Flujo de sangre y longitud renal
    1. Con la imagen 2D que se guardó en el paso 3.4.4, haga clic en el botón de la pinza y trazar la línea más larga que abarca desde el caudal hasta los extremos craneales de la corteza renal. Esta es la longitud del riñón en cm, registrar este hallazgo en el CRF. Guardar esta imagen.
    2. Usando la imagen Doppler guardada en el paso 3.4.6, analizar la línea de flujo venoso vista debajo de la línea de base como continuo, monofásico o bifásico. Registrar los resultados en el CRF.
    3. Con la imagen que guardó en el paso 3.4.6, haz clic en el botón de medida y utilizar la trackball para seleccionar las opciones de Abdominal-Renal-PS/ED/RI en el menú de la derecha.
    4. Coloque el cursor sobre el pico y el punto más bajo de la onda de flujo pulsátil en la mitad positiva del eje y.
      Nota: La máquina de G6 puede calcular el índice de resistencia renal Doppler (RRI) automáticamente si se guarda una onda de flujo pulsátil continuo, utilizando la fórmula: RRI = (velocidad sistólica pico — extremo velocidad diastólica) / pico de velocidad sistólica. Guarda la imagen con la medida de la máquina de ultrasonido en la pantalla.
    5. Con la imagen que guardó en el paso 3.4.6 o 3.4.7, haga clic en el botón de la pinza y coloque el cursor, en primer lugar, sobre la velocidad de flujo máxima de pico y entonces sobre la velocidad de flujo máxima en el nadir (es decir,, final de diastólica)19. Guarda la imagen después de la medida.
      Nota: El índice de impedancia venosa (VII) se calcula a partir: VII = (velocidad sistólica pico — extremo velocidad diastólica) / pico de velocidad sistólica20,21. El VII no está registrado en el caso de flujo monofásico, como sólo una es visible y no fases diastólicas y sistólicas son distinguibles.

6. datos Registro, almacenamiento y validación de imágenes de ultrasonido

Nota: Como muestra la figura 1 , registro de datos se realiza después de cada examen clínico. A continuación el procedimiento de introducción de los datos obtenidos de las mediciones, examen clínico, y se describe la información bioquímica (tabla 2) Obtenido de la historia clínica electrónica en archivos en línea anónimos del sujeto de estudio.

  1. Acceso online garantizado sistema de gestión de pacientes y abrir el expediente del paciente recientemente incluido. Registrar los valores de análisis del gas de sangre, suero general variables, variables renal suero y análisis de orina de 24 h. La lista de todas las variables que se obtienen y las instrucciones para hacerlo se presentan en la tabla 2.
  2. Validar las imágenes cardiacas de CCUS.
    Nota:     esta validación es realizada por expertos de un laboratorio de base de la proyección de imagen Cardiovascular según las directrices EACVI22. Se evaluó la calidad de las imágenes obtenidas por los estudiantes investigadores y se repiten las mediciones realizadas para asegurar la calidad requerida de las mediciones dimensionales y trazados de perfiles de velocidad.
    1. Realizar las mediciones del TSVI en fin de diástole, como se ve en la señal de ECG, justo debajo de la válvula aórtica.
    2. Trazar la señal PW tomada del TSVI en una vista AP5CH para obtener el volumen de eyección ventricular izquierda y a la ventricular izquierda.
    3. Validar todas las imágenes y las mediciones de la vena cava inferior y los riñones. Esto debe realizarse por un radiólogo abdominal experimentado independiente. Debe haber problemas con la obtención de las imágenes que desee durante el examen clínico, el radiólogo abdominal independiente puede ser llamado para realizar el CCUS, en cuyo caso no lleva a cabo la validación.

7. seguimiento

  1. Registro de consentimiento informado
    1. Si se obtiene el consentimiento del paciente o familiar durante cualquiera de los exámenes clínicos o después de terminado el protocolo de exámenes clínicos, pero el paciente todavía está internado en el hospital, este registro en el sistema de gestión de datos del paciente y subir la mano firmado formulario de consentimiento.
    2. Si se niega el consentimiento, este registro en el sistema de gestión de datos del paciente junto con la razón de no obtener el consentimiento y notificar al Coordinador del estudio, que se borrará todos los datos de paciente.
  2. Datos de mortalidad
    1. Para los pacientes que mueren durante el ingreso, registro de mortalidad directamente desde el registro electrónico del paciente y la causa asociada de muerte.
    2. Para pacientes sin mortalidad hospitalaria, obtener los datos de mortalidad del registro municipal en los países bajos, que se actualización cada 90 días.

Representative Results

El propósito de estos resultados representativos es ilustrar la viabilidad del protocolo.

Pacientes
En total, 663 pacientes fueron admitidos en la UCI entre 14/05/2018 y 15/08/2018. De estos, 208 pacientes fueron elegibles para su inclusión (razones para la exclusión aparecen en la figura 4). Un número de 49 pacientes se excluyeron como no había posibilidad para llevar a cabo el CCUS debido a los esfuerzos de reanimación continua. Siete pacientes se negaron a participar (sin consentimiento) y en cuatro pacientes CCUS era imposible, por ejemplo, debido a la colocación propensa para ventilación mecánica o de vacío asistida cierre de heridas grandes, resultando en 138 pacientes incluidos con datos para el análisis.

CCUS validación y calidad de imagen
Amplia validación de la proyección de imagen cardiaca está previsto. Validación de la ecografía renal se ha iniciado. Hasta el momento, imágenes de 21 pacientes (15%) fueron validados. En 18 pacientes (86%) imágenes aparecían de suficiente calidad. Todas las razones para la desaprobación de las imágenes fueron enumeradas y devueltos para su retroalimentación al investigador que realiza la ecografía. Se registra el nombre del investigador que realiza la ecografía para poder a la variabilidad inter e intraobservador de asnos utilizando el coeficiente de correlación intraclase (ICC). Métodos estadísticos exactos se describirán en el plan de análisis estadístico, como se hizo en el SICS-I12.

Caso de ejemplo: paciente X, mujer edad media
X paciente fue admitido después de que ella se encontró con alteración de la conciencia y la presión arterial baja. Todas las mediciones obtenidas se muestran en la tabla 1. Se obtuvieron todas las variables en el tiempo requerido sin datos faltantes, ilustrando la posible viabilidad del presente Protocolo. Dentro de 3 horas después de la admisión se realizó el primer examen clínico. Durante este examen el paciente fue sedado, intubado y necesitó tratamiento vasopresor. El segundo examen clínico fue había realizado diez horas más tarde y mostró signos vitales estables después de 700 mL de infusión de líquido. Vasopresores se redujeron. CCUS y el análisis bioquímico mostraban normal cardiaco, vena cava inferior y la función renal (figura 5, figura 6 y figura 7). En T3, dos días después, los vasopresores fueron detenidos pero balance líquido positivo acumulado había aumentado a 6 litros, acompañados por un mayor CO, vena cava inferior más ancha y disminuye la perfusión renal y la función reflejada por creatinina sérica mayor. En T4, 5 días después de que admisión, equilibrio de líquidos y la creatinina sérica se habían levantado aún más lejos, donde el paciente desarrolló etapa 3 AKI. El paciente murió 2 días después debido a la insuficiencia de órganos múltiples con claro origen, a los 7 días después de la admisión.

Figure 1
Figura 1 : Resumen de estudio de II SICS. Timeline de la CLE-II estudio de admisión paciente a cuidados intensivos para el paso final de registro de datos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2 : Formulario de informe de caso (CRF) para examen clínico 1. CRF para ser llenado por el ICU equipo estudiantes o estudiantes-los investigadores al realizar el primer examen clínico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: Formulario de informe de caso (CRF) para exámenes clínicos 2, 3 y 4. CRF para ser llenado por el ICU equipo estudiantes o investigadores estudiante al realizar la segunda, terceros y cuarta clínicos exámenes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4: Tabla de inclusión y exclusión paciente CLE II. Diagrama de flujo que describa los criterios de inclusión de pacientes y la exclusión en el SICS-II estudio hasta el 15/08/2018. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 5
Figura 5 : Vistas apicales que muestra cambian en la función cardiaca. (A) imagen del corazón en una opinión AP4CH en CCUS llevó a cabo durante la examinación clínica 2 (T = 2); (B) imagen de la señal de la onda del pulso de corazón VTI en T = 2, que muestra un CO de 5.6 L/min; (C) imagen del corazón en una opinión AP5CH en CCUS llevó a cabo durante la examinación clínica 3 (T = 3); (D) imagen de la señal de la onda del pulso de corazón VTI en T = 3, que muestra un CO de 8,3 L/min haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 6
Figura 6 : Imagen modo M de la vena cava inferior (IVC) para la medición del diámetro. Imagen que muestra, en la parte superior, la vena cava inferior en tiempo real y, a continuación, la imagen de modo M que representa los cambios de diámetro de vena cava inferior, de que el collapsibility se puede calcular. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 7
Figura 7 : Los distintos elementos de la sonografía renal. Imagen de (A) del riñón derecho en CCUS; (B) imagen que muestra, en la parte superior, el Doppler de flujo en las arterias renales y, a continuación, la onda de flujo, de la cual se calcula el índice de resistencia renal; (C) imagen que muestra, en la parte superior, el Doppler de flujo en las venas renales y, a continuación, la onda de flujo, de la cual se calcula el índice de impedancia venosa; (D) la imagen que ilustra la medición de la longitud renal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Variable T1
Día 1, a las 00:38		 T2
Día 1, en 10:53		 T3
Día 3, en 10:14		 T4
Día 5, en 10:20
Pulso (bpm) 110 124 122 98
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) 24 15 26 12
Presión arterial sistólica (mmhg) 100 115 130 118
Presión arterial diastólica (mmhg) 61 69 66 65
Presión arterial media (mmhg) 73 80 84 81
Balance hídrico acumulado (mL) 0 704 7272 12338
Ventilación mecánica PEEP 5, FiO2 40% PEEP 5, FiO2 40% PEEP 5, FiO2 30% PEEP 5, FiO2 30%
Esternón de CRT (segundos) 1.5 2 4 3
Temperatura central (◦ C) 37.6 37.5 38.0 37.4
Urinaria de la salida anterior hora (mL) 117 60 0 10
Agentes inotrópicos administrados Noradrenalina
0,1 mg/ml
3.0 ml/h		 Noradrenalina
0,1 mg/ml
1,0 ml/h		 ninguno ninguno
Agentes sedantes administrados Propofol
20 mg/ml
5,0 ml/h		 ninguno ninguno ninguno
Puntuación APACHE IV 92 88 87 90
Puntuación de sofá 8 8 5 8
TSVI (cm) N.A. 2.4 2.4 2.4
Gasto cardíaco (L/min) N.A. 5.6 8.34 9.89
TAPSE (milímetro) N.A. 25 26 21
RV S (cm/s) N.A. 14 15 12
Diámetro inspiratorio de la vena cava inferior (cm) N.A. 1.14 1.24 1.10
Diámetro espiratorio de la vena cava inferior (cm) N.A. 1.27 1.38 1.50
Líneas B de Kerley (total) N.A. 6 2 4
Longitud renal (cm) N.A. 10.59 N.A. N.A.
Patrón de flujo venosa intrarrenal N.A. Continua Continua Continua
Doppler Renal RI N.A. 0,61 0.75 0.70
VII N.A. 0.33 0,56 0,68

Tabla 1: un paciente al azar de CLE II. Paciente X, medio de edad hembra ingresada en la UCI tras ser declarado con alteración de la conciencia. Abreviaturas: bpm = beats por minuto, CRT = tiempo de llenado capilar, TSVI = tracto de salida ventricular izquierdo, TAPSE = plano anular tricúspide sistólica excursión, RV S = excursión sistólica ventricular derecha, vena cava inferior = vena cava inferior, RRI = índice de resistencia Renal, VII = Índice de impedancia venosa, N.A. = no aplicable.

Variable Unidad Fuente Obtenidos en el
Lactato de mmol/L Análisis del gas de sangre arterial De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
Cloruro de mmol/L Análisis del gas de sangre arterial De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
pH Análisis del gas de sangre arterial De atención estándar, como cerrar como sea posible también la examinación clínica, máximo 12 ho diferencia
PCO2 kPa Análisis del gas de sangre arterial De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
PaO2 kPa Análisis del gas de sangre arterial De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
HCO3– mmol/L Análisis del gas de sangre arterial De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
Hemoglobina mmol/L Análisis del gas de sangre arterial De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
Leucocitos 10 x 10-9/l Análisis de suero De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
Trombocytes 10 x 10-9/l Análisis de suero De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
Capítulo troponina ng/L Análisis de suero De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
ASAT U/L Análisis de suero De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
ALAT U/L Análisis de suero De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
Bilirrubina total UOML/L Análisis de suero De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h
Creatinina umol/L Análisis de suero Todas las medidas desde el inicio de la admisión de ICU
Volumen de orina ml Recolección de orina de 24 h Todas las medidas desde el inicio de la admisión de ICU
Creatinina mmol/24 h Análisis de orina Todas las medidas desde el inicio de la admisión de ICU

Tabla 2: lista de variables bioquímicas obtenidos. Todas las variables bioquímicas pacientes recolectadas durante el estudio se enumeran aquí.

Discussion

Todos los exámenes deben realizarse según el protocolo. El examen físico sólo tiene valor si se realiza de acuerdo a las definiciones previamente especificado23. Valores de laboratorio se deben recoger según protocolo para obtener todos los valores. Imágenes claras e interpretables de CCUS son clave para responder a la pregunta de investigación de este estudio, como se describe en el paso 3.3. Si se obtienen las imágenes de mala calidad, no se puede realizar las mediciones y los análisis que se describe en el paso 5, y el propósito de medidas repetidas expira. Se toman tres medidas importantes para minimizar el riesgo de obtener imágenes de baja calidad. En primer lugar, estudiantes investigadores que realizan CCUS en nuestro estudio son entrenados por un cardiólogo experimentado-intensivista. La literatura muestra que un programa de capacitación es idóneo para obtener competencias básicas en CCUS24. En segundo lugar, los investigadores del estudiante son supervisados por un estudiante investigador durante sus primeros 20 exámenes por lo que pueden recibir las manos en los comentarios. Último, todos adquiridos cardiaco e imágenes de riñón serán reevaluadas y validados por un experto independiente de un laboratorio central de la proyección de imagen cardiaca y un radiólogo experimentado abdominal, respectivamente para que la información sea confiable.

Para asegurar la calidad de imagen, los investigadores también deben prestar atención a otros aspectos. Volver a aplicar el gel del ultrasonido o reposicionamiento de la sonda por lo que hace mejor contacto con la piel de la paciente a veces es necesaria para garantizar la calidad de imagen óptima. También es importante tomar suficiente tiempo para adquirir la imagen más óptima y si existen dudas un investigador, es decir,, un cardiólogo-intensivista supervisor o técnico de laboratorio de base, debe consultarse antes de la examinación clínica completa. Evaluación continua y la validación de todas las imágenes de ultrasonographic está garantizada mediante la aplicación de los pasos protocolizados que se muestra en la figura 1. Además, estudiantes investigadores y expertos con frecuencia intercambian de retroalimentación, lo que es fácil de implementar rápidamente cambios de protocolo para aumentar aún más la calidad de imágenes y mediciones. Esta verificación frecuente facilita errores sistemáticos detectar para que el entrenamiento de CCUS para futuros estudiantes-investigadores puede ser adaptado en consecuencia. Además, mensualmente reuniones abiertas a todos los miembros del equipo permite una evaluación completa y (si es necesario) modificaciones del protocolo.

Todo el día la disponibilidad de paciente investigación y la inclusión es otro elemento clave para la exitosa implementación de este estudio. Esto puede lograrse solamente por tener un equipo de investigadores de estudiante, un gran equipo de estudiantes para proporcionar apoyo y coordinación con los cuidadores de ICU. Esta coordinación lleva a cabo por el regular juego bajo contacto entre cuidadores e investigadores sobre posibles mejoras para optimizar la colaboración con la atención estándar.

Una limitación de este protocolo es que llevando a cabo con éxito CCUS depende de la accesibilidad de las posiciones previamente especificadas donde se coloca la sonda. Durante el SICS-, ya fue demostrado que cardiaco CCUS no puede realizarse cuando los pacientes requieren drenaje, gasas o apósitos que obstruir la ventana ecocardiográfica teóricamente óptima1. Además, la posibilidad de obtener una adecuada ventana subcostal mediante ecocardiografía transtorácica, que es necesaria para las mediciones de la IVC, se ha demostrado previamente para potencialmente limitadas en un ICU general población25. La disponibilidad 24/7 requerida por este protocolo para llevar a cabo los exámenes diferentes en momentos diferentes es también una limitación potencial, como algunos centros pueden carecer de la capacidad para hacerlo. Incluso en un gran hospital académico como el UMCG, asegurando esto ha conducido a retrasos en el inicio del estudio. Otra limitación intrínseca a medidas ultrasonographic es la variabilidad interobservador de las mediciones. Para que la inclusión de pacientes a ser garantizado 24/7, es imposible para un investigador para llevar a cabo todos los exámenes clínicos en todos los pacientes incluidos. Este estudio tiene como objetivo que el investigador mismo llevar a cabo todas las mediciones de ultrasonido en un mismo paciente para minimizar la variabilidad a nivel individual, pero para la cohorte entera, variabilidad interobservador sigue siendo un problema.

La proyección de imagen ultrasonographic de múltiples órganos puede ser una estructura rápida, segura y eficaz para la visualización de la función y perfusión de órganos. Es una herramienta conveniente que todos los profesionales médicos deben ser capaces de utilizar, y para que algunas mediciones partiendo de un simple, protocolo estandardizado generalmente debe proporcionar medidas confiables.

Además, más estudios observacionales que evaluaron el uso de la sonografía y especialmente de la ecocardiografía, son retrospectivos en la naturaleza o son sólo un pequeño número de pacientes. 26 este protocolo permite un estructural 24/7 proyección de una cohorte no seleccionada de pacientes críticamente enfermos, de los cuales se pueden definir subpoblaciones de interés, lo que permite la investigación simultánea de múltiples preguntas de investigación.

Por otra parte, a pesar de ser conocido que las variables clínicas en los cuidados críticos son altamente dinámicas y recíprocamente influyen entre sí, mayoría de los estudios sólo ha investigado el valor añadido de las medidas de ultrasonido singular de determinados órganos27, 28. Este es el primer protocolo para centrarse en medidas repetidas, ecografía de todo el cuerpo y congestión venosa. Esperamos que el CLE-II ofrecerá una reflexión más precisa del estado hemodinámico del paciente durante el ingreso de ICU.

La estructura actual en SICS puede aplicarse a un gran número de ajustes, y la adición de otros elementos en la actualidad se está estudiando. Su fuerza reside en la combinación de una línea de investigación básica y una adaptación en que nuevas variables pueden fácilmente añadirse a los FRCV para que nuevas preguntas de investigación pueden ser investigadas. Un ejemplo de esta adaptación es la adición de evaluación extensa pared ventricular por la deformación de imágenes, es decir,, la tensión en el corto plazo, en el protocolo ordinario en un subconjunto específico de pacientes.

Por otra parte, paciente se encuentra actualmente ocurriendo exclusivamente en la UCI y ahora se pierde parte de la trayectoria de cuidado de los pacientes. Pacientes de la UCI a menudo primero ingresan al servicio de urgencias (ED) y permanecen en la sala del hospital regular después de la descarga de ICU. Por lo tanto, el SICS pretende incluir a pacientes en una etapa anterior mediante la inclusión de pacientes a su llegada de ED y registro de intervenciones y función hemodinámica de la admisión de hospital inicial adelante. Además, los planes para llevar a cabo CCUS después descarga de ICU para salas regulares también están en curso para que todos los pacientes se pueden medir en cada uno predefinido tiempo de estudio. Otro aspecto importante es la ampliación del Protocolo a los centros: su simplicidad permite fácil adaptación de centros que pueden iniciar inserción ellos mismos.

Por último, el desarrollo y la implementación exitosa de un protocolo estructurado de CCUS pueden tener repercusiones clínicas. A pesar de ser utilizado sólo con fines de investigación, se podría implementar para CCUS clínica médicos después del período de entrenamiento corto propuesto. Sería interesante evaluar si facilitar formación de CCUS a médicos (inexpertos) disminuiría la prueba de diagnóstico adicional.

Disclosures

Autores no tienen nada que revelar.

Acknowledgments

Nos gustaría agradecer a todos los miembros del SICS-grupo de estudio que han estado involucrados en el SICS-me y han participado en sesiones de lluvia de ideas acerca del protocolo actual, especialmente Hidde Pelsma por ser nuestro paciente en el video. También nos gustaría agradecer a la oficina de investigación de nuestro Departamento de cuidado crítico y sus coordinadores para su apoyo; el Dr. W. Dieperink y Onrust M.. Además, nos gustaría agradecer a la UCI Studentsteam y los estudiantes-investigadores que estructuralmente se cuentan a pacientes en SICS-II hasta ahora; J A. de Bruin, B. E. Keuning, drs. K. Selles.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Ultrasound machine GE Healthcare 0144VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine GE Healthcare 3507VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine GE Healthcare 0630VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound gel Parker 01-08 Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Temperature probe DeRoyal 81-010400EU Skin Temperature Sensor 

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