Summary
Vi presenterar ett protokoll för selektiv kemiska ländryggen sympathectomy (CLS), vilket inaktiverar endast grå rami communicantes och inte det sympatiska stammen. Selektiv CLS kan hjälpa uppnå terapeutisk effekt i vasodilatation, svettas minskning och smärtlindring som är jämförbara med konventionella CLS och allvarliga komplikationer, särskilt ureteropelvic skador, kan minskas.
Abstract
Kemiska ländryggen sympathectomy (CLS) är en vanligt förekommande, minimalinvasiv förfarande för behandling av villkor inklusive ischemisk sjukdomar i de nedre extremiteterna, hyperhidros, etc. Det är allmänt praktiseras för att positionera punktering nålspetsen framför den främre fascian i psoas stora muskeln och injicera inactivating agenten runt det sympatiska stammen, som definieras som konventionella CLS. Även om det är relativt sällsynt, ureteropelvic skador är de mest frekvent rapporterade komplikationen av konventionella CLS och kan orsaka allvarlig skada för patienter. Vi hittade att injicera inactivating agenten bakom den främre fascia, vars enda mål grå rami communicantes, bidragit till att uppnå terapeutisk effekt i vasodilatation, svettas minskning och smärtlindring jämförbara konventionella CLS och allvarliga komplikationer minskade till stor del. Vi definierar detta förfarande som selektiv CLS. Här presenterar vi ett protokoll av selektiv CLS. Den exakta nål tarmkanalen och noggrann utvärdering av fördelningen av kontrastmedel är avgörande för att säkerställa att läkemedlet injiceras bakom den främre fascian i psoas stora muskeln. Nålens spets är cirka en tredjedel skiljelinjen av ryggraden kroppen i vyn laterala en ländryggen röntgas. Kontrasten är huvudsakligen begränsat runt nålspetsen och sprider sig utåt och nedåt längs psoas muskelfibrerna. På detta sätt, den främre fascian ger en naturlig barriär för området ureteropelvic och psoas stora muskeln ger en naturlig barriär för den lumbala nervrot. Det finns flera höjdpunkter i denna artikel, inklusive (1) en detaljerad beskrivning av de selektiva förfaranden som CLS, 2) en förklaring av den anatomical grunden för genomförandet av selektiv CLS och 3) en förklaring av skillnaderna mellan selektiv och konventionella CLS.
Introduction
Kemiska ländryggen sympathectomy (CLS) har visat sig vara en effektiv behandling för inklusive thromboangiitis obliterans (ibland ischemisk sjukdomar1,2,3,4,5 kallas Buerger sjukdom), ischemisk diabetiska foten, Raynauds sjukdom, parmoplantar hyperhidros6, erythromelalgia7,8,9och livedo reticularis10. Det har ersatt öppen kirurgi på grund av ett antal fördelar. Det är minimalt invasiva och ekonomiskt attraktivt, det kräver inte narkos och sjukhusvistelse och det kan göras flera gånger. Utsökta precision är dock kritisk. Paraplegi har till exempel rapporterats i CLS med blind teknik11. Precisionen i förfarandet förbättrad väsentligt med radiographical vägledning att kontrollera den exakta positionen för punktering nålspetsen och punktera sökväg och djup, med hjälp av kontrastmedel att visualisera behandlingsområden. Dock även med radiographical vägledning, skador på angränsande organ, särskilt ureteropelvic organ12,13,14,15,16, 17,18,19, fortfarande har rapporterats.
Det är allmänt praktiseras för att placera nålspetsen bortom den främre fascian i psoas stora muskeln och injicera drogen runt den sympatiska stammen8,12,13,14,15, som vi definierar som konventionella CLS. Men eftersom platsen för det sympatiska stammen och urinledaren båda framför den främre fascian, kan inactivating agenter sprida sig till urinledaren och orsaka skador. I rapporter av ureteropelvic skador som presenteras radiografiska bilder12,13,14,15, injicerades läkemedlet framför den främre fascian, enligt kontrast spridning.
Baserat på våra tidigare erfarenhet utför CLS förfaranden, har vi funnit att inriktning grå rami communicantes comparably effektivare och säkrare jämfört med inriktning det sympatiska stammen. Grå rami communicantes är postganglionära sympatiska fibrer som ligger bakom det sympatiska stammen och framför den lumber nervrot, kör längs den laterala kanten av ryggraden kroppen, mestadels inom psoas stora muskeln. Således, den främre fascian ger en bra barriär för området ureteropelvic, och psoas stora muskeln ger en bra barriär för den lumbala nervrot. Vi definierar detta förfarande som selektiv CLS och de tekniska detaljerna av selektiv CLS beskrivs i detta protokoll.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet har godkänts av de lokala medicinska och etiska kommittéerna. Förfarandet varar cirka 15 min per sida.
1. indikationer
- Se till att patienten har följande indikationer för CLS: thromboangiitis obliterans (Buerger sjukdom), ischemisk diabetiska foten, Raynauds sjukdom, parmoplantar hyperhidros, erythromelalgia, fantomsmärta eller livedo reticularis av lägre extremiteter.
2. kontraindikationer
- Utesluta patienten om någon av följande kontraindikationer är uppfyllda: spinal deformitet, blödning tendens, någon infektion i de förfarande-inblandade områdena, instabil vitala tecken, graviditet eller eventuella villkor som gör möjligheten för överensstämmelse med den förfarandet.
3. preoperativ förberedelse
- Bekräfta förekomsten av indikationer och avsaknad av kontraindikationer baserat på kliniska och laboratorium resultat.
- Inhämta skriftligt, informerade samtycke från patient/släktingen.
4. behandlingen
- Patientens ställning: se till att patienten är i laterala decubitus position med sidan som ska vara behandlade uppåt och de nedre extremiteterna böjd för att göra ryggen som sträckt som möjligt.
- Desinfektion: desinficera huden vid den planera nålen punktering webbplatsen (ca 30 cm diameter) med 2% entoiodine, två gånger. Sedan täcka patientens tillbaka med kirurgisk handdukar.
- Anesthetization av nålen tarmkanalen under laterala fluoroskopi vägledning: söva hud och hela nålen tarmkanalen med 5 – 8 mL 0,5% lidokain (2% lidokain spädning sker i 0,9% koksaltlösning) utan kärlsammandragande medel. Förväg nålen under lokalbedövning vertebrala karossyta gradvis. Placera nålspetsen i området optimala injektion.
Obs: Punktering poängen på huden är cirka 7 – 8 cm från raden dorsomedial, beroende på kroppsform. Figur 1 A visar den nål tarmkanalen. Figur 1 B visar området optimala injektion, vilket är på ungefär en tredjedel skiljelinjen av ryggraden kroppen i vyn laterala en ländryggen röntgas. - Bekräftelse på riktigheten av nålen position med kontrastmedel: efter att se till att nålspetsen är i optimal område i vyn laterala en ländryggen röntgas, injicera 0,5 mL av det kontrastmedel att ytterligare utvärdera nålspetsen rätt position.
Obs: Målet är att hålla det kontrastmedel som huvudsakligen begränsas till den optimala område som sedan sprider sig längs psoas stora muskeln. Fördelningen av kontrasten längs psoas muskelfibrerna är markören framgångsrika injektionsstället bakom den främre fascian (figur 2). - Injektion av inactivating agent, 5% fenol: efter aspiration, för att säkerställa ingen punktering olyckor, injicera 2 mL 5% vattenlösning av fenol i området optimala (justera nålen tip riktningen för att säkerställa 1 mL fenol sprider sig till riktningen av huvudet sedan 1 mL fenol till riktningen av foten). Sedan dra ut injektionsnålen ur huden och komprimera och täcka injektionsstället med gasväv att uppnå hemostas.
Obs: Steg 4,3-4,5 utfördes på L3 och L4, respektive. - Utvärdering av effekten av sympatiska avbrott: definiera tillfredsställande sympatiska avbrott som en löneförhöjning av minst 2 ° C i hudens temperatur 5 min efter slutförandet av steg 4,5. Om tillfredsställande avbrott inte uppnås, utföra kompletterande injektion till ett annat optimal område eller L5, med en total fenol volym större än 10 mL för båda sidor. Utföra andra sidan på samma sätt om det behövs. Mäta temperatur till huden via en infraröd termometer, och beräkna genomsnittet bland temperaturökningar i shin, plantar och dorsala foten.
5. postoperativ vård
- Uppmuntra patienten att dricka vatten och ambulate efter avslutning av förfarandet. Kontrollera patienten följande dag för obehag, speciellt i ländryggen, ljumsken och låret, och för förbättring av symtom och tecken på primär sjukdom. Mäta hudens temperatur enligt steg 4,6. Uppföljning med patienten med detta.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Nålens spets bör i området optimala som visas i figur 1. I selektiv CLS injiceras kontrasten bakom den främre fascian i psoas stora muskeln, inriktning grå rami communicantes. En jämförelse av kontrast som sprider sig i selektiv CLS (A) och konventionella CLS (B) visas i figur 2.
De förväntade kliniska effekterna är vasodilatation (för behandling av Raynauds syndrom, livedo reticularis, thromboangiitis obliterans, ischemisk diabetiska foten och erythromelalgia; (Se figur 3), svettas minskning (för behandling av hyperhidros) och smärtlindring (för behandling av erythromelalgia och fantomsmärta).
Figur 1 : Förhållande mellan punktering nål och omgivande organ/vävnader. (A) A diagram över en axiell virke datortomografi på nivån av nål-tarmkanalen. Den vita linjen representerar den nål tarmkanalen. Det bör noteras att nålspetsen når nära, men inte bryta igenom, den främre fascian i psoas muskeln (röda arc). A = bukaorta, V = sämre vena cava. (B) laterala Visa en ländryggen röntgas. Det gröna området illustrerar optimala området, ligger bredvid ländryggen fartyg (oftast ligger i mitten av ryggraden kroppen horisontellt), bakom den främre fascian av psoas muskeln och bort från den lumbala nervrot bakom den vertebrala kroppen. Detta är en säker plats, närmast den grå rami communicantes. A = lumbala artär, V = ländryggen ven. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2 : Jämförelse av kontrastmedel som sprider sig i röntgen visningar mellan selektiv CLS (A) och konventionella CLS (B). (A) selektiv CLS. Kontrastmedel injicerades bakom den främre fascian i psoas muskeln. Vyn laterala visade att kontrastmedel sprids runt och bakom nålspetsen. Vyn anterior-posterior (AP) visade att kontrastmedel sprids utåt och nedåt längs utrymmena bland psoas muskelfibrer och bildas tunna remsor, beskriver konturen av muskelfibrerna. (B) konventionell CLS. Kontrastmedel injicerades framför den främre fascian i psoas muskeln. Vyn laterala visade att kontrasten var koncentrerat i lös vävnad framför nålspetsen. Vyn AP visade att kontrastmedel var koncentrerad längs ryggraden kroppen, således överlappar den vertebrala kroppen i X ray se, och inte diffus utåt. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3 : Klinisk observation efter selektiv CLS på höger sida av en patient med erythromelalgia. Patientens blod fartyg dilaterade, hudens temperatur ökat, och huden var rosig och torr på det högra ledet. Däremot var huden fuktig och kall med en liten violaceous hudfärg på vänster sida utan behandling. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4 : Anatomiska illustration av sympatiska stammen och grå rami communicantes. (A) anatomiskt, psoas muskeln är kopplad till den laterala sidan av ryggraden kroppen och ländryggen skivan (LD). I den här illustrationen avlägsnas merparten av den främre fascian i psoas muskeln, utsätta psoas muskeln. Det lumbala sympatiska stammen, ligger framför den främre fascian, bredvid bukaorta (höger lumbala sympatiska stammen intill sämre vena cava, visas inte). De utvidgade lumbala sympatiska ganglierna (SG) är också synliga. (B) med psoas muskeln bort från utsidan av ryggraden kroppen, ländryggen blodkärl och grå rami communicantes omfattas i den djupa sidan av psoas muskeln utsätts. De grå rami communicantes påbörjar från sympatiska ganglier, sträcker sig genom den främre fascian, utvidga bakåt längs laterala kanten av ryggraden kroppen, omger ländryggen blodkärlen och slutligen gå ryggradens nervrötter. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Här klassificera vi CLS som antingen konventionell eller selektiv CLS, med den stora skillnaden är inriktningen av sympatiska stammen vs. grå rami communicantes (injektion av fenol framför vs. bakom den främre fascian i psoas stora muskeln). Vi har implementerat selektiv CLS i unga, kvinnliga patienter med livedo reticularis10, barn med erythromelalgia7,9, och senila patienter med slutstadiet åderförkalkning obliterans och högrisk samsjuklighet, och vi har bekräftat sin långvariga, välgörande effekter och säkerhet.
Ureteropelvic skador är de mest frekvent rapporterade komplikationen av CLS. Det har varit mer än 10 fall rapporterade12,13,14,15,16,17,18,19. I en rapport, var incidensen som 1,24% (3 fibrotiska urinledaren stenoser ur 241 CT-guidad CLS)16, och författaren drog slutsatsen att skador på urinledaren kan följa även när förfarandet är tekniskt tillfredsställande. Även om det är relativt sällsynt, denna komplikation är allvarlig och orsakar stor skada för patienten. I selektiv CLS, kan främre fascia ge en naturlig skyddsbarriär av viktiga organ såsom urinledaren, bukaorta och sämre vena cava. I vårt sjukhus, har ureteropelvic skada aldrig inträffat i mer än 300 CLS förfaranden.
Riskerna med sympatiska stammen inaktivering har erkänts i thoracic sympathectomy och selektiv sympathicotomy (ramicotomy) har rapporterats under video-assisted torakoskopisk kirurgi20,21,22 . Anatomiska fördelningen av virke sympatiska nerver är olika från bröstkorg nerver, vilket gör genomförandet av selektiv CLS möjligt (se figur 4 och förklaring nedan).
Det lumbala sympatiska stammen ligger framför den främre fascian i psoas muskeln, och denna plats är relativt fast (figur 1, figur 4). Lumbala sympatiska ganglier har dock stora variationer i deras relativa lägen till ryggraden kroppen och i antal (2 – 6 i den allmänna befolkningen, oftast 4, max 8) mellan olika individer. Även inom en och samma individ är distribution av ganglier inte nödvändigtvis symmetrisk. I vissa fall ganglier ligger bredvid de vertebrala organ och andra, de är belägna bredvid ländryggen skivorna. De grå rami communicantes härstammar från sympatiska ganglier, och de relativa positionerna för vertebrala kroppen varifrån de härstammar är mycket varierande, alltför. De relativa positionerna vertebrala organ från där communicantes samman ryggradens nervrötter tenderar att vara konsekvent, eftersom platserna för ryggradens nervrötter är fasta. Detta gör det möjligt att rikta grå rami communicantes utan öppen kirurgi.
Optimal injektionsstället (figur 1) undviker också framgångsrikt ländryggen artärer och vener över ryggraden kroppen, minskar risken för operativa och postoperativ blödning. Viktigare, blir psoas muskeln bifogas den laterala sidan av ryggraden kroppen en naturlig skyddsbarriär av ländryggen nerver roten, skydda den lumbala nervrot bakom psoas muskeln och säkerställa att inga större nervskada uppstår.
Det har varit några komplikationer än milda övergående genitofemoral neuralgi, som inträffade i mindre än 20% av alla fall behandlas av valda CLS, och alla spontant försvann inom några dagar på vårt sjukhus. Den incidens, intensitet och varaktighet som rapporterats i litteraturen var mycket varierande, med varierar mellan 5 och 66%, från mild till betydande och varaktig dagar till år2,23,24,25, 26,27,28. Genitofemoral nerv påbörjar från L1/L2 segmenten i ländryggen plexus, då passerar nedåt och framåt längs psoas muskeln och genom den främre fascian i psoas muskeln på ungefär L3 nivå. Injicera en liten mängd av drogen bakom den främre fascian på L3/L4 skulle teoretiskt minska chansen och graden av genitofemoral nervskador.
Kuntzs fibrer har fått skulden för kirurgiska misslyckanden i endothoracic sympathectomy29. Det finns inga publicerade rapporter på Kuntzs fibrer i timmer sympatiska nerv. För att säkerställa tillfredsställande och ihållande sympatiska avbrott i CLS, rekommenderas det att injicera de 2 mL av fenol i området optimala (figur 1B) i riktningarna som både huvudet och fötterna. Dessutom om sympatiska avbrott inte är tillfredsställande, rekommenderas att injicera kompletterande fenol till ett annat optimal område eller på L5, vilket är att föredra framför injektion av en högre dos i samma område. I detta avseende risken för inactivating grå rami communicantes kan ökas mycket, och en högre grad av säkerhet kan uppnås.
Grå rami communicantes är unmyelinated nerver, som är mer utsatta för fenol jämfört med myeliniserade nerver. Vår erfarenhet är 2 mL 5% fenol vanligtvis tillräckligt för varje injektionsställe. Vi har använt en 4 mL injektion i ett tidigare ärende, och vi har successivt sänkt beloppet till 2 mL.
Sammanfattningsvis beskriver vi proceduren av selektiv CLS, som riktar grå rami communicantes och inte det sympatiska stammen, och vi betonar den främre fascian i psoas stora muskeln som en skyddande barriär när du utför selektiv CLS. Den exakta nål tarmkanalen, noggrann utvärdering av det kontrastmedel som sprider, och flera injektioner med små doser av fenol är alla viktiga att säkerställa framgång för selektiv CLS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har något att avslöja.
Acknowledgments
Detta arbete finansieras genom bidrag från Peking University tredje sjukhus vetenskaplig Research Foundation för den returnerade utomeuropeiska forskare (Grant nr: 77434-01, lång Zhang) och Beijing högre utbildning ung Elite lärare projekt (Grant nr: YETP0072, Wen-Hui Wang).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 cm 9# puncture needle | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 7# for children |
| 5% Phenol diluted in aqueous solution | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 10 mL |
| Aseptic puncture kit | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc. |
| Infrared frontal thermometer | OMRON health care (China) Co.,Ltd. | MC-720 | |
| Iodophors skin disinfectants | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. | 20180404 | |
| Sterile surgical gloves | Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd. | 2018070352 |
References
- Karanth, V. K., Karanth, T. K., Karanth, L. Lumbar sympathectomy techniques for critical lower limb ischaemia due to non-reconstructable peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 12, 011519 (2016).
- Kothari, R., Maharaj, A., Tomar, T. S., Agarwal, P., Sharma, D. Percutaneous chemical lumbar sympathectomy for Buerger's disease: Results in 147 patients. Indian Journal of Vascular Endovascular Surgery. 4, 185-190 (2017).
- Dong, G. X. Chemical lumbar sympathectomy. Chinese Journal of Practical Surgery. 4, 245-246 (2004).
- Dong, G. X., Zhao, J., Luan, J. Y. Chemical lumbar sympathectomy for the treatment of lower limb ischemia. Chinese Journal of General Surgery. 1, 30-32 (2002).
- Dong, G. X., Zhao, J. Chemical sympathectomy for ischemia of lower extremity. Journal of Beijing Medical University. 1, 59-60 (1998).
- Yoshida, W. B., Cataneo, D. C., Bomfim, G. A., Hasimoto, E., Cataneo, A. J. Chemical lumbar sympathectomy in plantar hyperhidrosis. Clinical Autonomic Research. 20 (2), 113-115 (2010).
- Zhang, L., Wang, W. H., Li, L. F., et al. Long-term remission of primary erythermalgia with R1150W polymorphism in SCN9A after chemical lumbar sympathectomy. European Journal of Dermatology. 20 (6), 763-767 (2010).
- Cerci, F. B., Kapural, L., Yosipovitch, G. Intractable erythromelalgia of the lower extremities successfully treated with lumbar sympathetic block. Journal of the American Academy of Dermatology. 69 (5), 270-272 (2013).
- Wang, W. H., Zhang, L., Dong, G. X., et al. Chemical lumbar sympathectomy in the treatment of recalcitrant erythromelalgia. Journal of Vascular Surgery. 0741 (18), 31639-31642 (2018).
- Wang, W. H., et al. Chemical lumbar sympathectomy in the treatment of idiopathic livedo reticularis. Journal of Vascular Surgery. 62 (4), 1018-1022 (2015).
- Burn, J. M., Langdon, L. Hazard of chemical sympathectomy. British Medical Journal. 1 (6120), 1143 (1978).
- Wijeyaratne, S. M., Seneviratne, L. N., Umashankar, K., Perera, N. D. Minimal access is not maximal safety: pelviureteric necrosis following percutaneous chemical lumbar sympathectomy. British Medical Journal Case Reports. , (2010).
- Antao, B., Rowlands, T. E., Singh, N. P., McCleary, A. J. Pelviureteric junction disruption as a complication of chemical lumbar sympathectomy. Cardiovascular Surgery. 11 (1), 42-44 (2003).
- Ranjan, P., Kumar, J., Chipde, S. S. Acute renal failure due to bilateral ureteric necrosis following percutaneous chemical lumbar sympathectomy. Indian Journal of Nephrology. 22 (4), 292-294 (2012).
- Cutts, S., Williams, H. T., Lee, J., Downing, R. Ureteric injury as a complication of chemical sympathectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 19 (2), 212-213 (2000).
- Ernst, S., Heindel, W., Fischbach, R., et al. Complications of CT guided lumbar sympathectomy: our own experiences and literature review. Rofo. 168 (1), 77-83 (1998).
- Daschner, H., Allgayer, B. Ureteral obstruction following CT-guided lumbar sympathetic exclusion. Rofo. 161, 85-87 (1994).
- Ryttov, N., Boe, S., Nielsen, H., Jacobsen, J. Necrosis of ureter as a complication to chemical lumbar sympathectomy. Report of a case. Acta Chirurgica Scandinavica. 147 (1), 79-80 (1981).
- Benchekroun, A., Lachkar, A., Soumana, A., et al. Ureter injuries. Apropos of 42 cases. Annals of Urology. 31 (5), 267-272 (1997).
- Coveliers, H., Meyer, M., Gharagozloo, F., et al. Robotic selective postganglionic thoracic sympathectomy for the treatment of hyperhidrosis. Annals of Thoracic Surgery. 95 (1), 269-274 (2013).
- Coveliers, H., Meyer, M., Gharagozloo, F., Wisselink, W. Selective sympathectomy for hyperhidrosis: technique of robotic transthoracic selective postganglionic efferent sympathectomy. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 43 (2), 428-430 (2013).
- Akil, A., Semik, M., Fischer, S. Efficacy of Miniuniportal Video-Assisted Thoracoscopic Selective Sympathectomy (Ramicotomy) for the Treatment of Severe Palmar and Axillar Hyperhidrosis. Thoracic Cardiovascular Surgery. , (2018).
- Sanderson, C. J. Chemical lumbar sympathectomy with radiological assessment. Annals of the Royal College Surgeons of England. 63 (6), 420-422 (1981).
- Lee, K. S., Su, Y. F., Lieu, A. S., et al. The outcome of percutaneous computed tomography-guided chemical lumbar sympathectomy for patients with causalgia after lumbar discectomy. Surgical Neurology. 69 (3), 274-280 (2008).
- Reid, W., Watt, J. K., Gray, T. G. Phenol injection of the sympathetic chain. British Journal of Surgery. 57 (1), 45-50 (1970).
- Haynsworth, R. F. Jr, Noe, C. E. Percutaneous lumbar sympathectomy: a comparison of radiofrequency denervation versus phenol neurolysis. Anesthesiology. 74 (3), 459-463 (1991).
- Boas, R. A. Sympathetic blocks in clinical practice. International Anesthesiology Clinics. 16 (4), 149-182 (1978).
- Duncan, J. A. Chemical lumbar sympathectomy. Journal of Bone and Joint Surgery. 67 (2), 174-175 (1985).
- Marhold, F., Izay, B., Zacherl, J., Tschabitscher, M., Neumayer, C. Thoracoscopic and anatomic landmarks of Kuntz's nerve: implications for sympathetic surgery. Annals of Thoracic Surgery. 86 (5), 1653-1658 (2008).
