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Medicine

Synergizing Antegrade Endoskopisch mit Überbrückung Vene Harvesting zur Verbesserung der großen Saphenous Vein Graft Qualität aus dem Unterschenkel

Published: November 19, 2019 doi: 10.3791/59009

Summary

Präsentiert wird hier ein Protokoll zur antegrade endoskopischen Venenernte aus dem Unterschenkel, die sicher in der routinemäßigen koronaren Bypass-Transplantation eingeführt werden kann. Venentransplantate bieten eine ausgezeichnete Transplantatqualität nach diesem standardisierten Protokoll mit Positionierung der Beine, minimalinvasivem Zugang zur Vene und antegrade endoskopische Venenernte.

Abstract

Antegrade endoskopische Ernte von Autotransplantaten für Bypass-Transplantation kann eine optimale Strategie sein, um hervorragende Transplantatqualität und reduzierte postoperative Wundkomplikationen anzugehen. Dieses standardisierte Protokoll zur antegrakleinen endoskopischen Venenernte (EVH) aus dem Unterschenkel hat das Potenzial, in die routinemäßige koronare Bypass-Transplantation (CABG) eingeführt zu werden. Patienten, die sich einer CABG-Operation unterziehen, werden auf einem OP-Tisch mit zwei zusätzlichen Schaumstoffrollen unterhalb der verlängerten Beine positioniert, was antegrade EVH vom Unterschenkel aus ermöglicht. Nach einem minimalinvasiven chirurgischen Zugang durch eine Überbrückungsader-Erntetechnik wird ein endoskopischer optischer Dissektor antegrade in die Wunde eingeführt. Die Hauptgefäß- und Seitenzweige werden unter kontinuierlicher optischer Kontrolle des Venenqualitätsstatus und des Arbeitskanals seziert. Danach wird ein endoskopischer optischer Retraktor mit einer internen bipolaren Elektrokoagulationsvorrichtung eingesetzt, um eine präzise, sichere und gewebeschützende Unterbrechung der Seitenzweige zu gewährleisten. Nach der Freisetzung der Vene wird das Gefäß an den proximalen und distalen Enden unter optischer Kontrolle abgeschnitten, aus der Wunde geborgen, dann konlatiert und mit heparinisierter Saline gespült. Schließlich sind alle Seitenzweige des Venentransplantats doppelt abgeschnitten. Die Gefäßhistologie wird in einer randomisierten Auswahl von Venenproben analysiert. Nach Anwendung dieses standardisierten EVH-Protokolls zeigte sich die Lernkurve steil, und die Transplantatqualität reichte in jedem Fall für die koronare Bypass-Transplantation aus. Es gab keine Umstellung auf chirurgische Ernte und geringe Risiken für Gewebeschäden und Blutungen. Beinpositionierung und Synergisierung Von EVH mit Überbrückungsaderernte verbesserten den Verfahrenserfolg und die Qualität der Venentransplantation. In unseren Händen war antegrade EVH aus dem Unterschenkel machbar, was eine einfache Transplantatsektion sowie eine ausreichende makroskopische und mikroskopische Transplantatqualität mit erhaltener Endothelintegrität demonstrierte. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die eingeführte Technik sicher ist, eine hervorragende Venenautograft-Qualität zeigt und die Machbarkeit für wahl- und dringend isolierte CABG- und kombinierte CABG-Szenarien veranschaulicht.

Introduction

Offene atraumatische "Low-Touch"- und "No-Touch"-Techniken wurden im Laufe der Jahre für die Ernte von saphänousven venen in der koronaren Bypass-Transplantation (CABG) oder peripheren Bypass-Transplantation entwickelt, wodurch Transplantate mit ausgezeichneter endothelialer Integrität und langfristiger Durchgängigkeit entstehen. Jedoch, Wundkomplikationen bleiben ein großes Problem bei der Verwendung der offenen Technik, vor allem bei adipösen, diabetischen, und chronischen venösen Insuffizienz Patienten1,2,3,4. Es stellt sich die Frage, wie Ärzte die saphänousvenische Vene mit optimaler Transplantatqualität und reduziertem Risiko für Wundkomplikationen ernten können. Die Endoskopische Venenernte (EVH)-Techniken haben sich als kostengünstig erwiesen, und klinische Ergebnisparameter sind mit der offenen Technik vergleichbar. Strategien zum Schutz der endotheliale Integrität, der histologischen Struktur und der physiologischen Funktion von Venentransplantaten während eVH werden jedoch sehr geschätzt, um eine optimale Transplantatqualität zu erhalten2. Jüngste Studien haben eine überlegene Transplantatdurchgängigkeit nach offener Ernte im Vergleich zu endoskopischen Techniken5vorgestellt. Es hat sich auch gezeigt, dass Überbrückungsvenerntetechniken die Venenqualität direkt verbessern können6. Daher wird vermutet, dass die Venentransplantaternte durch synergierende Antegrade EVH mit minimalinvasiver Überbrückungsaderernte, spezifischer Beinpositionierung und Venenisolierung in einem spannungslosen Arbeitskanal vorangebracht werden kann.

Bis heute haben herkömmliche EVH-Techniken zur Ernte großer saphänousven. antegrade Ansätze für den Oberschenkel und retrograde Ansätze für den Unterschenkel verwendet. Wir haben jedoch Einschränkungen dieser Techniken erlebt und bedenken die Qualität der Transplantate. Die große saphenous Vene aus knie und oberes Bein haben häufig zahlreiche Seitenzweige und gelegentlich gezeigten erweiterten Gefäßdurchmesser offenbart, was zu einer beeinträchtigungen Gefäßqualität und Missmatching von Leitungs- und Zielgefäßen führt, die sich negativ auf die langfristige Transplantatdurchgängigkeit nach CABG und revaskularisationsrate7,8,9,10,11auswirken können. Nach unserer Erfahrung hat der retrograde EVH-Ansatz für den Unterschenkel wiederholt zu einer längeren Blutstase im Inneren des Gefäßes (mit erhöhtem intravenösen Blutdruck aufgrund geschlossener Venenklappen), erhöhter mechanischer Belastung des Gewebes, Blutungen, Thrombusformationen, Transplantatschäden und beeinträchtigter Transplantatqualität geführt. Folglich wurde dieses standardisierte Protokoll für den sicheren Antegrade EVH aus dem Unterschenkel entwickelt und kombiniert die Überbrückungsader-Erntetechnik für minimalinvasive Zugangsstelle mit antegrade EVH in einem spannungslosen Arbeitskanal für ausreichende Venentransplantatqualität.

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Protocol

Die Studie entspricht der Erklärung von Helsinki. Das Protokoll folgt den Richtlinien einer unabhängigen institutionellen Ethikkommission, und menschliche Biomaterialien wurden nach schriftlicher schriftlicher Zustimmung eingeholt (Genehmigung der Ethikkommission: A 2018-0037).

1. Positionierung der Beine

HINWEIS: Zu den Kriterien für die Patientenintegration gehörten eine Geschichte der koronaren Herzkrankheit mit wahl-/dringender Indikation für die CABG-Operation und die Notwendigkeit, mindestens ein venöses Bypasstransplantat für eine vollständige Revaskularisation zu ernten. Patienten mit schwächenden chronischen Erkrankungen, Notoperationen, Status nach tiefer Venenthrombose und aktivem nassem Gangrän wurden ausgeschlossen. Prä- und postoperative Verfahren waren vergleichbar mit zuvor beschriebenen klinischen Studien12,13. 28 Patienten, die sich CABG unterziehen, wurden nach schriftlicher schriftlicher Zustimmung für die antegrade endoskopische Gefäßernte von 30 großen saphenous Venen aus dem Unterschenkel eingeschlossen. Ein Herzchirurg zertifiziert und erfahren mit der Technik (>200 Fälle) für das Oberschenkel führte die antegrade EVH der großen saphenous Venen aus dem Unterschenkel.

  1. Organisation des Operationstheaters
    1. Vor der Operation, stellen Sie die Rückenhaltung des anästhesierten Patienten auf dem Operationstisch nach institutionellen Standardverfahren für CABG-Chirurgie sicher.
    2. Legen Sie den Venenernter auf die rechte Seite des Patienten. Stellen Sie das chirurgische Team und die Instrumentaleinrichtung für die Herzchirurgie auf der linken Seite des Patienten. Platzieren Sie die Instrumentaleinrichtung für EVH am Ende der Tabelle (Abbildung 1, Abbildung 2; siehe Materialtabelle).
  2. Spezifische Positionierung der Beine
    1. Legen Sie zwei Schaumstoffrollen (Länge: 60 cm, Durchmesser: 12 cm) unter die verlängerten Beine. Legen Sie eine halbzylindrische Schaumstoffwalze knapp über dem Knie, um überdehnte Knie und häufige peroneale Nervenläsionen zu vermeiden. Legen Sie dann eine weitere volle zylindrische Schaumstoffwalze unter die Achillessehne für die angehobene und nach außen gedrehte Fußposition(Abbildung 1A-D).

2. Minimalinvasiver chirurgischer Zugang zum Venentransplantat

  1. Access-Site
    1. Verwenden Sie institutionelle Standarddesinfektionsverfahren mit Octenidindihydrochlorid gefolgt von einer standardsterilen Abdeckung für aseptische chirurgische Bedingungen.
    2. Machen Sie einen Längshautschnitt (Länge: 1,5-2 cm) mit einem gebogenen Skalpell (Größe 10) am Unterschenkel. Beginnen Sie den Schnitt mit dem Abstand von etwa einem Zeigefinger über dem imaginierten Sprunggelenk und gehen Sie parallel zum medialen Rand des Tibiaknochens nach oben (Abbildung 2C).
  2. Überbrückungsader Erntetechnik
    1. Erhalten Sie minimalinvasiven Zugang zu der großen saphenous Vene mit chirurgischen Zangen, sezieren chirurgische Schere, und einen elektrochirurgischen Bleistift, wenn nötig. Ausgehend vom Hautschnitt, isolieren Sie das Gefäß 4 cm in jede Richtung mit einer Gefäßschleife, sezieren Schere, kleine Weichteil Retraktor, und Langenbeck Haken, anwendung der Standard-Bridging Venen Erntetechnik (Abbildung 2C).
    2. Kontinuierliche Überprüfung des Venenqualitätsstatus und des umgebenden Unterhautgewebes im Arbeitskanal. Visualisieren, um Verletzungen des saphenous Nerven zu vermeiden. Vermeiden Sie die Ernte progressiver Krampfadern.
  3. Praktische Hinweise
    1. Stellen Sie sicher, dass ein kleiner Finger leicht auf den Arbeitskanal (antegrade) zugreifen kann. Vermeiden Sie chirurgisches Clipping von Seitenzweigen zu diesem Zeitpunkt.

3. Antegrade EVH mit dem optischen Dissektor

  1. Einfügung von optischem Dissektor
    1. Montieren Sie den optischen Dissektor, indem Sie ein endreckbares Endoskop (Durchmesser: 7 mm, Länge: 48 cm) gemäß den Anweisungen des Herstellers an eine optische Kamera und eine Sezierspitze aus dem endoskopischen Gefäßerntesystem anschließen. Befeuchten Sie den optischen Dissektor mit salinehaltigem Heparin (d.h. NaCl + Hep: 5.000 pro 200 ml).
    2. Legen Sie den aufblasbaren Blockerballon (auch durch das endoskopische Gefäßerntesystem bereitgestellt und mit NaCl + Hep befeuchtet) über den optischen Dissektor. Setzen Sie den optischen Dissektor (antegrade) und danach den aufblasbaren Blockerballon unter permanenter optischer Kontrolle der Vene vorsichtig in die Wunde ein (Abbildung 2D-F).
  2. Zerlegung der Vene
    1. Blockieren Sie den aufblasbaren Blockerballon mit Raumluft (10 ml). Den Arbeitskanal mitCO2 (Durchfluss: 5 L/min, Druck: 15 cmH2O) überfluten und dem Anästhetikum anzeigen. Stellen Sie sicher, dass der Arbeitskanal durch den Gasdruck verlängert wird.
    2. Bewegen Sie antegrade, bis sie das imaginierte proximale mediale Ende der tibialen Diaphyse unter Verwendung des optischen Dissektors erreicht, nach den Anweisungen des Herstellers. Sezieren Sie das Hauptgefäß vorsichtig aus der Mehrheit des subkutanen Gewebes, bis eine klare Identifizierung der Seitenzweige erreicht wird.
    3. Um optimale Ergebnisse zu erzielen, sezieren Sie das Hauptgefäß durch antegrade Bewegung des optischen Dissektors 1) über, dann 2) unterhalb des Hauptgefäßes. Dann sezieren Sie selektiv die Seitenzweige, wobei eine Seite der Vene das perivaskuläre Gewebe so weit wie möglich bewahrt, gefolgt von der anderen Seite (Abbildung 2G-I).
    4. Kontinuierliche Überprüfung des Venenqualitätsstatus und der mechanischen Beanspruchung im Arbeitskanal. Visualisieren, um Verletzungen des saphenous Nerven zu vermeiden. Vermeiden Sie die Ernte progressiver Krampfadern.

4. Antegrade EVH mit dem optischen Retraktor

  1. Einsetzen eines optischen Retraktors
    1. Entfernen Sie den optischen Dissektor von der Wunde und trennen Sie die Sezierspitze.
    2. Passen Sie den Blockerballon für den optischen Retraktor an und blockieren Sie den Arbeitskanal mit einer 5 ml Spritze. Montieren Sie den optischen Retraktor, indem Sie das verlängerte Endoskop mit der optischen Kamera und der Retraktorvorrichtung aus dem endoskopischen Behältererntesystem verbinden, das mit einer internen bipolaren Elektrokoagulationsvorrichtung (Leistung: Pegel 3-4) ausgestattet ist.
    3. Verwenden Sie Anti-Nebel-Flüssigkeit für die Spitze des Endoskops (Abbildung 3A-C). Befeuchten Sie erneut den optischen Retraktor mit NaCl + Hep, bevor Sie den blockierten Ballon einstecken.
  2. Isolierung der Vene
    1. Fördern Sie den optischen Retraktor antegrade bis zum Ende des Arbeitskanals. Lassen Sie die Vene mit dem Retraktorgerät aus dem umgebenden Subkutangewebe und unterbrechen Sie selektiv Seitenzweige mit dem bipolaren Elektrokoagulationsgerät retrograd (Abbildung 3D-F). Hier muss die bipolare Elektrokoagulationsvorrichtung mit dem konvexen Ende vom Hauptgefäß positioniert werden.
    2. Kontinuierliche Überprüfung des Venenqualitätsstatus und der mechanischen Beanspruchung im Arbeitskanal. Visualisieren, um Verletzungen des saphenous Nerven zu vermeiden.

5. Venentransplantat-Retrieval

  1. Veredelung von EVH
    1. Führen Sie einen Stichschnitt in der Haut mit einem scharfen Skalpell (Größe 11) am distalen Ende der sezierten Vene (in Bezug auf venöse Fließrichtung). Legen Sie eine glatte (anatomische) Klemme durch den Stichschnitt und klemmen Sie die Vene unter optischer Kontrolle mit dem optischen Retraktor.
    2. Holen Sie die geklemmte Vene vorsichtig durch den Stichschnitt und schneiden Sie sie proximal ab (in Bezug auf die venöse Strömungsrichtung). Danach entfernen Sie vorsichtig den optischen Retraktor durch den blockierten Ballon und entlasten gleichzeitig den distalen Teil der Vene (Abbildung 3G). Entleeren Sie den Blockerballon und entfernen Sie ihn von der Wunde.
    3. CO2 ausschalten und dem anästhetischen medizinischen Personal anzeigen. Zu diesem Zeitpunkt verwenden Sie chirurgische Clips und unterbrechen Sie die verbleibenden Seitenzweige, bevor Sie die Venentransplantation abrufen, falls erforderlich.
  2. Veredelung der Überbrückungsaderernte
    1. Führen Sie einen Stichschnitt in der Haut mit einem scharfen Skalpell (Größe 11) am proximalen Ende der isolierten Vene ca. 3 cm über dem imaginierten Sprunggelenk aus. Legen Sie eine anatomische Klemme durch den Stichschnitt und holen Sie die Vene durch den Hautschnitt unter digitaler und optischer Kontrolle ab. Visualisieren und vermeiden Sie Verletzungen des saphenous Nerven.
    2. Dann klemmen Sie die Vene unter direktem Sehen und schneiden Sie distally (in Bezug auf venöse Strömungsrichtung). Danach entlasten Sie die gesamte Venentransplantation vorsichtig durch die anfängliche minimal-invasive chirurgische Zugangsstelle und können das proximale Ende mit einer 3,0 mm flexiblen Gefäßkanüle(Abbildung 3H) anheben.

6. Endvorbereitung der Venentransplantation

  1. Spülen Sie das freigesetzte venöse Transplantat vorsichtig mit NaCl + Hep (in einer 10 ml Spritze) abwechselnd mit Doppelclipping aller Seitenzweige(Abbildung 3H). Kontinuierliche Überprüfung des Venenqualitätsstatus und ggf. Reparatur von Verletzungen mit Polypropylen-Nähten (7-0 oder 8-0). Schließlich müssen der Venenernter und der Primärchirurg die Transplantatqualität der endoskopischen Vene bewerten und dabei die gleichen Kriterien anwenden, wie sie für Venen ausgeführt werden, die durch die offene Technik geerntet werden.
  2. Bei Bedarf das Venentransplantat in einer NaCl + Hep-feuchtigkeitsbefeuchteten Kompresse bei Raumtemperatur (RT) zur kurzfristigen Lagerung aufbewahren. Vermeiden Sie jedoch längere Speicherfristen. Übertragen Sie die Venentransplantation in heparinisiertes Blut, sobald die arterielle Konservenar-Bypass durchgeführt ist.

7. Wundverschluss

  1. Ligate das Hauptgefäß an beiden geklemmten Venenenenden, jeweils mit einem 4-0 Polyglactin 910 Naht. Entfernen Sie die Klemmen.
  2. Legen Sie einen 10Fr Redon Abfluss in die Wunde ein (Abbildung 3I). Fixieren Sie den Redon-Abfluss mit 2-0 Polyethylenterephthalat-Nähte an der Haut.
  3. Führen Sie subkutane und intrakutane Wundverschlüsse an der minimalinvasiven Zugangsstelle mit 2-0 bzw. 4-0 Polyglactin 910 Nähten aus. Schließen Sie die beiden kleinen Stichschnitte an den proximalen und distalen Enden mit je einer U-Naht, intrakutan genäht (4-0 Polyglactin 910). Die Wunden mit sterilen Pflastern verdrapieren.
  4. Wickeln Sie das Bein, außer bei Peripheren Arterienerkrankungen.

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Representative Results

Eine steile Lernkurve wurde für einen erfahrenen Herzchirurgen gezeigt, der antegrade EVH der großen saphenous Vene aus dem Unterschenkel (Abbildung 4). Es gab keine Umstellungen auf chirurgische Ernte. Allerdings gab es vier Fälle von Venenverletzungen zu Beginn der Lernkurve. In drei der vier Fälle traten schwere Verletzungen am distalen Teil der Vene auf, da ein unzureichend schmaler Arbeitskanal die Vene oberhalb der tibiaellen Metaphyse isolierte. In zwei Fällen wurden Störungen eines hauptseitigen Zweiges und in einem Fall eine Verdierung der distalen Vene beobachtet, die zur Rückwürfe des distalen Teils der Vene führte. Die restlichen Venentransplantate waren für CABG in jedem Fall ausreichend. In einem der vier Fälle wurden leichte Verletzungen an zwei kleinen Seitenzweigen am proximalen Teil der Vene beobachtet, als chirurgisches Abschneiden von Seitenzweigen im Arbeitskanal vor antegrade EVH durchgeführt wurde. Diese Verletzungen wurden mit Polypropylen-Nähten repariert. Die Endgültige Venentransplantatqualität war für CABG in jedem Fall makroskopisch ausreichend, was Die Transplantatlänge, Transplantatdurchmesser, Verletzungsfehler und Gefäßwandintegrität betrifft.

Bei drei zufällig ausgewählten Patienten wurde die antegrade EVH (wie oben erläutert) um eine zusätzliche offene Venenernte von der imaginierten tibialen Metaphysen nach oben bis zum distalen Drittel des Oberschenkels erweitert. Venenproben (ca. 3 mm Durchmesser), die für diese Studien verwendet wurden, wurden aus überschüssigem Material in der Nähe des Sprunggelenks (Überbrückungsvenerntetechnik), imaginierter tibialer Metaphysen (offene Erntetechnik) und proximalem medialen Ende des imaginierten Tibialen Diaphyse (antegrade EVH-Technik). Die Proben wurden für den teilnehmenden Pathologen geblendet, formal in formalin fixiert, quer geschnitten und durch Routineverfahren in Paraffin eingebettet. Für die Lichtmikroskopie wurden Hämatoxylin- und Eosin-gefärbte 5-m-Abschnitte hergestellt, und CD31-Immunostains wurden erhalten, um weiter zu zeigen, dass Endothelzellen und Integrität intakt blieben.

Diese randomisierten blinden mikroskopischen Analysen ergaben eine intakte Gefäßmorphologie (Abbildung 5A,B) und eine vollständig erhaltene endotheliale Integrität (Abbildung 5C) in allen analysierten Venenproben nach antegrade EmVH sowie konventionelle Alternativen. Jedoch, Mangel an Erfahrung und Fahrlässigkeit für Gewebekonservierung und Venenqualität kann das Risiko für Blutungen und Transplantatverletzungen erhöhen. Daher wird eine kontinuierlich optische Venenqualitätskontrolle sowie eine "gewebeschonende" Venenisolierung und Konservierung besonders perivaskulären Gewebes dringend empfohlen. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass die angehobene und nach außen gedrehte Fußposition und ein längerer Abstand vom minimalinvasiven Zugangspunkt zum Sprunggelenk (ein Zeigefinger) die Vorwärts-Abwärts-Beweglichkeit des Endoskops deutlich verbessert enden. Folglich reduzierte die Synergisierung von antegrade EVH mit Überbrückungsvenenernte die mechanische Beanspruchung und die verbesserte Qualität der Venentransplantate während der antegrade EVH der großen saphenous Vene aus dem Unterschenkel.

Antegrade EVH aus dem Unterschenkel war machbar, was eine einfache Transplantatsektion und eine ausreichende Transplantatqualität demonstrierte. Es wurden keine Blutstase, keine Thrombusbildung und ein geringes Risiko für Blutungen und Gewebeschäden beobachtet. Beinpositionierung und Synergisierung des antegrade EVH mit Überbrückungsvenenerntetechnik waren die beiden Hauptfaktoren, die zum Verfahrenserfolg führten. Große saphenous Venentransplantate aus dem Unterschenkel zeigten normale Durchmesser (ca. 3-4 mm). Nach der Transplantationzeigten zeigten Venen in der Regel leichte Krämpfe, vergleichbar mit unseren institutionellen Erfahrungen mit konventionellen Venenerntetechniken. Daher wurde die Zuordnung von Venentransplantaten aus dem Unterschenkel mit Herzzielgefäßen für CABG als geeignet erachtet. Somit war der eingeführte antegrade Ansatz für beide Beine anwendbar. In zwei Fällen wurde der Antegrade EVH von beiden Unterschenkeln erfolgreich ausgeführt. In dieser kleinen Anfangsserie gab es keine Wundkomplikationen. Die Akzeptanz der Methode war hoch.

Figure 1
Abbildung 1: Organisation des Operationstheaters und spezifische Positionierung der Beine. (A-C) Der Instrumentaton für EVH wurde vorbereitet und am Ende des Operationstisches platziert. (D) Der Instrumentaton für die Herzchirurgie wurde auf der linken Seite des anästhesierten Patienten platziert. Zwei Schaumstoffrollen (gepunktete Linie, eine halbzylindrische Schaumstoffwalze knapp über dem Knie, eine vollzylindrische Schaumstoffwalze unter der Achillessehne) wurden unterhalb der verlängerten Beine platziert. Die Fußposition wurde angehoben und nach außen gedreht, um das direkte Sehen am imaginierten Sprunggelenk (kurze Linie), die erwartete minimalinvasive Zugangsstelle (fette Linie) und den medialen Rand der tibialen Metaphyse (gestrichelte Linie) zu ermöglichen. a-z sind in der Tabelle der Materialienbeschrieben. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 2
Abbildung 2: Minimalinvasiver chirurgischer Zugang und antegrade EVH ermöglicht sichere und ungehinderte Zerlegung der großen saphenous Vene. (A-C) Nach steriler Drapierung der Patienten wurde die große saphenous Vene aus dem Unterschenkel isoliert und (C) durch minimalinvasiven chirurgischen Zugang über die Überbrückungsvenerntetechnik geschlungen. (D-F) Der optische Dissektor wurde unter sterilen Bedingungen (D) montiert und durch den aufblasbaren Blockerballon (fester Pfeil) in die Wunde (E,F) eingeführt. (G-I) Das Protokoll ermöglichte eine vereinfachte Vorwärts-Abwärtsbewegung (gepunkteter Pfeil) des optischen Dissektors während eVH (G,H) ohne die Arbeit des Primärchirurgen und der chirurgischen Krankenschwester (I) zu behindern. aa-af sind in der Tabelle der Materialienbeschrieben. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 3
Abbildung 3: Nach dem Antegrade EVH zeigten alle isolierten Venentransplantate eine ausreichende Qualität für CABG. (A-E) Nach Entfernung des optischen Zerfalls wurde der Arbeitskanal mit einer 5 ml Spritze (A, Pfeil) blockiert, der optische Retraktor wurde montiert, mit Anti-Nebel-Flüssigkeit (B) hergestellt und durch den aufblasbaren Blockerballon in die Wunde (C)eingeführt. Auch hier ermöglichte das Protokoll eine vereinfachte und ungehinderte Vorwärts-Abwärtsbewegung des optischen Retraktors während EVH (D,E). (F-I) Eine anatomische Klemme wurde in einen Stichschnitt (F, gepunkteter Pfeil) eingesetzt und verwendet, um das Hauptgefäß unter endoskopischer Kontrolle zu klemmen, bevor der distale Teil der Vene (G) abgerufen wurde. Danach wurde eine weitere anatomische Klemme in einen Stichschnitt am proximalen Ende der isolierten Vene (G) eingesetzt, gefolgt von einer vollständigen Rückholung der Vene, proximaler Venenkanulation, Abschneiden von Seitenzweigen (H, gestrichelter Pfeil) und Wundverschluss (I). ag ist in der Tabelle der Materialienbeschrieben. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 4
Abbildung 4:Lernkurve für antegrade EVH aus dem Unterschenkel. Insgesamt 30 große saphenous Venen aus dem Unterschenkel wurden von 28 CABG-Patienten mit antegrade EVH isoliert. Die Grafik zeigt eine sofortige dynamische Verringerung des Zeitaufwands (min) vom Einsetzen des optischen Dissektors bis zum Ende des Venentransplantatsabrufs. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 5
Abbildung 5: Antegrade EVH bewahrt Integrität von Endothel und Gefäßwand. (A-C) Repräsentative Bilder von Venenquerschnitten nach Antegrade EVH für Hämatoxylin/Eosin Färbung (A,B), sowie für CD31 Immunostaining (C), illustriert ekulierte normale Morphologie der Gefäßwand und vollständig erhaltene endotheliale Integrität, bzw. . Nach dem Vergleich aller Erntetechniken in der Abteilung (offene Venenernte, Überbrückungsaderernte, Antegrade EVH) wurden keine Unterschiede in der Histologie festgestellt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Discussion

Es sollte gesagt werden, dass wir eine vollständige arterielle koronare Revaskularisation in unserer Abteilung bevorzugen. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass CABG mit bilateralen internen Brustarterien (IMA) Transplantate das langfristige Überleben von Patienten14,15,16,17signifikant verbessern können. Es gibt jedoch triftige Gründe für eine Strategie "Single IMA plus Venentransplantate", insbesondere bei Patienten im fortgeschrittenen Alter, BeiPatienten mit hohem Risiko für eine Infektion an einem operationsfolgenden Standort, bei Patienten, bei denen das radiale Arterientransplantat nicht verfügbar ist, und in Fällen mit chronisch verstopften Herzkranzgefäßen. In diesen Szenarien bietet dieses Protokoll eine standardisierte Technik für sichere Antegrade EVH aus dem Unterschenkel. Optimale Venentransplantate für CABG reduzieren kurzfristige Wundkomplikationen und verbessern die langfristigen Ergebnisse durch verminderte Revaskularisation und höhere Lebensqualität1,2,8.

Das Protokoll basiert auf drei wesentlichen Säulen: (1) spezifische Positionierung des Beins, (2) Überbrückungsaderntechnik für minimalinvasive Zugangsstelle und (3) antegrade EVH in einem spannungslosen Arbeitskanal. Ausreichende Beinpositionierung verhindertInterferenzen der optischen Dissektor und Retraktor mit dem Essen, garantiert ungestört EVH im Operationssaal, ermöglicht eine einfache Transplantatvorbereitung durch Vorwärts-Abwärtsbewegung des Endoskops in der Arbeits und reduzierte das Risiko von häufigen peronealen Nervenläsionen. Ausreichende Überbrückungsvenerntetechnik vereinfachte das Einsetzen endoskopischer Geräte, reduzierte die Spannung im Arbeitskanal vor allem in der Nähe des Zugangsplatzes und minimierte die Möglichkeit von Venentransplantatschäden durch verbesserte Beweglichkeit optischer dissektor und retraktor. Die Befeuchtung der EVH-Ausrüstung mit heparinisierter Saline vereinfachte das Antegrade-Einstecken der EVH-Geräte zusätzlich und ermöglichte ungehinderte Endoskopbewegungen. Anstelle der systemischen Heparin-Infiltration wurde Heparin lokal im Arbeitskanal verabreicht, was hier ausreichte, um sowohl Thrombusbildung als auch Blutungen zu verhindern. Am wichtigsten ist, dass der spannungslose Arbeitskanal für antegrade EVH mit minimalem Risiko für Transplantatverletzungen ermöglicht.

Bei diesem Verfahren muss sich die Aufmerksamkeit des Chirurgen auf mehrere Aspekte konzentrieren. Der Arbeitskanal muss vor der Transplantatvorbereitung durch Gasdruck verlängert werden. Der optische Dissektor und der Retraktor müssen genutzt werden, um den Arbeitskanal zu vergrößern, und der Venenernter muss möglicherweise die minimalinvasive Zugangsstelle vergrößern. Der Harvester sollte das perivaskuläre Gewebe (insbesondere in der Nähe von Seitenzweigen des Venentransplantats) so weit wie möglich erhalten und in der Lage sein, die präzise und gewebeschützende bipolare Elektrokoagulationsvorrichtung zur Unterbrechung von Seitenzweigen durch freie Beweglichkeit des endoskopischen Gefäßerntesystems. In jedem Fall wird empfohlen, Clips im Arbeitskanal vor EVH zu vermeiden. Die Ernte über die imaginierte tibiale Metaphyse hinaus erfordert ein höheres Maß an Erfahrung, da der Arbeitskanal zunehmend schmal wird und das Transplantat beschädigt werden kann.

Einige spezifische Tipps für erfolgreiche antegrade EVH sind: Blutungen vermeiden. Es wird empfohlen, einen schmalen Arbeitskanal zu vermeiden. Bei Bedarf sollte der Chirurg feine chirurgische Zangen verwenden, um den Hautschnitt während des Materialeinsatzes zurückzuziehen oder den Hautschnitt mit dem gekrümmten Skalpell zu vergrößern (und den Blockerballon mit einer zusätzlichen intrakutanen U-Nahtur zu fixieren). Es sollte wiederholt ausgewertet werden, wenn der Arbeitskanal durch den Gasdruck und spannungsfrei verlängert wird. Der Arbeitskanal sollte erforderlichenfalls um den optischen Dissektor oder retraktor erweitert werden. Die Seitenzweige sollten mit dem optischen Dissektor ausreichend seziert werden. Die Integrität des subkutanen Gewebes (insbesondere des perivaskulären) Gewebes sollte so weit wie möglich erhalten bleiben, um sowohl die Prävention von Transplantatverletzungen als auch die maximale Reduzierung der mechanischen Belastung im Arbeitskanal zu adressieren. Chirurgen sollten sich einer ausreichenden Unterbrechung aller Seitenzweige des Hauptgefäßes mit dem optischen Retraktor bewusst sein. Zusätzliche Hauteinschnitte sind erforderlich, wenn die Unterbrechung der Seitenzweige unvollständig war. Chirurgen sollten "gewebeschonend" sein, indem sie umfangreiche Zugkräfte vermeiden, die die Vene betreffen, insbesondere bei chronischer venöser Insuffizienz, Diabetes, peripherer Arterienerkrankung, Fettleibigkeit und älteren weiblichen Patienten. Antegrade EVH aus dem Unterschenkel sollte am weitesten neben der imaginierten tibialen Metaphyse gestoppt werden.

Nach diesem Protokoll ermöglicht der antegrade EVH-Ansatz eine "gewebeschonende" Venenpräparation am Unterschenkel, mit ausreichender Venentransplantatqualität und geringem Risiko einer Wundkomplikation, selbst bei chronischer venöser Insuffizienz, Diabetes, peripherer Arterienerkrankung, Fettleibigkeit und älteren weiblichen Patienten3,8,9,10. Erste randomisierte histologische Analysen von Venentransplantaten zeigten nach allen Erntetechniken in der Abteilung (offene Venenernte, Überbrückungsaderernte, antegrade EVH) eine vollständig erhaltene Endothel- und Gefäßwandintegrität. Darüber hinaus zeigten antegrade EVH aus dem Unterschenkel Venentransplantate mit niedrigem Seitenverzweigung und ausreichender Abstimmung von Leitungs- und Zielgefäßen während CABG. Daher wurde vermutet, dass dieser Ansatz im Vergleich zum antegrade EVH-Ansatz aus dem Oberen bein in Folgestudien vorteilhaft sein kann. Venentransplantate, die aus knie- und oberem Bein geerntet werden, zeigen in der Regel eine häufige seitliche Verzweigung und gelegentliche Fehlanpassung erweiterter Leitungsgefäße (Durchmesser über 5 mm) mit koronaren Zielgefäßen, die turbulentere intraluminale Strömungsbedingungen erzeugen und zu einem erhöhten Risiko für Transplantatverschluss nach CABG11führen können.

Darüber hinaus kann die vorgeschlagene Technik die Mehrheit der Wundkomplikationen beseitigen, insbesondere nach offener Venenisolierung im Bereich des Knies, wo die Wundheilung aufgrund von Gewebeverspannungen während der postoperativen Mobilisierung des Patienten beeinträchtigt werden kann. Dem Manuskript fehlt eine systematische, gründliche Analyse der Venentransplantat-Histologie und ihrer endotheliaalen Funktionalität. Erste Daten deuten jedoch auf eine mögliche Nichtunterlegenheit von Antegrade EVH im Vergleich zu anderen Erntetechniken hin. Das Protokoll betont den maximalen Schutz des umgebenden subkutanen (insbesondere perivaskulären) Gewebes und adressiert sowohl die erhaltene Transplantatintegrität als auch die reduzierte mechanische Beanspruchung im Arbeitskanal. Weitere Studien sind zur Kontrolle der Transplantat-Langzeitkonglenz erforderlich. Die kleine Stichprobe der Patienten kann implizieren, dass die Lernkurve noch nicht abgeschlossen ist. Daher wurde das Protokoll für antegrade EVH aus dem Unterschenkel von Chirurgen mit der Technik für das Oberschenkel, die eine ausreichende Venentransplantat Qualität garantieren sollte18,19. Weitere Untersuchungen sind gerechtfertigt.

Antegrade EVH mit dem endoskopischen Gefäßerntesystem verursachte zusätzliche perioperative Verfahrenskosten während CABG und ist nicht wiederverwendbar. Die Kosteneffizienz hat sich jedoch bewährt, und das geschlossene Tunnel-EVH-System weist gegenüber den vorhandenen wiederverwendbaren oder offenen EVH-Techniken2,20mehrere hoch geschätzte Vorteile auf. In diesem Aufbau wurde ein geschlossenes Tunnel-EVH-System gewählt, da es einen langen (maximal 35-40 cm) kleinen Lumen-Arbeitskanal bietet und einen antegrade EVH vom Unterschenkel mit nur einem minimalinvasiven Hautschnitt ermöglicht. Ein einziger Wechsel vom optischen Dissektor zum optischen Retraktor und die Integration von gerichteter, präziser und transplantatschützender Elektrokauterisierung ermöglichten einen kurzen Zeitaufwand und optimierte Kosteneffizienz, Lebensqualität und Venentransplantat-Histologie2. Darüber hinaus kann der antegrade Ansatz für die gesamte Länge des Beins angewendet werden, wenn neben der imaginierten tibialen Metaphyse ein zweiter kleiner Schnitt (Standardschnitt, empfohlen vom Hersteller) hinzugefügt wird. Wie gezeigt, kann antegrade EVH der großen saphenous Vene im zweiten Unterschenkel wiederholt werden. Darüber hinaus wurde antegrade EVH der kleinen saphenous Vene durch spezifische Positionierung des Beins mit angehobener und nach innen gedrehter Fußposition und seitlicher minimalinvasiver Zugangsstelle bei zwei Patienten ermöglicht (unveröffentlichte Daten von A. Kaminski, 2018), vergleichbar mit der Arbeit von Rustenbach et al.21

Das eingeführte antegrade EVH-Konzept für die große saphenous Vene aus dem Unterschenkel veranschaulicht die Machbarkeit für eine einfache Transplantatsektion und eine angemessene Transplantatqualität, was auf eine vielversprechende klinische Perspektive für den Routineeinsatz in CABG hindeutet. Das Protokoll hat eine steile Lernkurve bei erfahrenen Herzchirurgen. Neben den erklärten Vorteilen zeigte der antegrade EVH-Ansatz für die große saphenous Vene aus dem Unterschenkel ein geringes Risiko für Blutstase, Thrombusbildung, Blutungen und Transplantatverletzungen, was zuvor mit dem herkömmlichen retrograden Ansatz beobachtet wurde. Aus diesen Gründen hatten wir den retrograden Ansatz früher bei Patienten abgesagt, bevor wir mit dieser Studie begannen. Es fehlt jedoch an Daten, die eine allgemeine Annahme der Überlegenheit des Antegrades gegenüber dem retrograden Ansatz stützen.

Das Fehlen von Blutstase (mit erhöhtem intravenösen Blutdruck aufgrund geschlossener Venenklappen) und begrenzte mechanische Belastung der Vene kann das Risiko für Transplantatverletzungen und Thrombose reduzieren sowie die langfristige Durchgängigkeit von Bypasstransplantatenverbessern 18,22. Die Daten zeigten, dass alle großen saphänous Venen, die durch antegrade EVH isoliert wurden, ausreichende Transplantate für die CABG-Chirurgie in Bezug auf allgemeine makroskopische und zufällig ausgewählte mikroskopische Auswertungen waren. Allerdings haben wir distale Venentransplantatteile mit schweren Verletzungen, die durch die EVH-Vorbereitung in einem unzureichend engen Arbeitskanal in der frühen Phase der Lernkurve resultierten, verworfen. In den letzten 21 EVH-Verfahren gab es keine Transplantationsverletzungen. Der Herzchirurg sollte kein unzureichendes Bypass-Transplantatmaterial akzeptieren, da in diesen Fällen Transplantatverschluss häufiger ist und die klinischen Ergebnisse verschlechtern könnte23.

Eine Studie von Kodia et al. unterstrich, dass derzeit angewandte EVH-Protokolle weiterentwickelt werden sollten, um die Qualität der Venentransplantate zu verbessern5. Nichtsdestotrotz zeigte eine kürzlich durchgeführte prospektive randomisierte kontrollierte Studie deutlich, dass geschlossener Tunnel EVH Verbesserungen an Lebensqualität, überlegener Kostenwirksamkeit und geringfügige Unterschiede in der Transplantatintegrität im Vergleich zur offenen Venenernte zeigte, ohne die große negative Herzereignisrate (MACE) nach CABG-Operation2zu beeinträchtigen. Eine weitere prospektive Pilotstudie zeigte ebenfalls eine verbesserte postoperative körperliche Erholung, eine bessere Lebensqualität und gleiche MACE-Raten nach CABG mit EVH im Vergleich zur offenen Venenernte24. Darüber hinaus stellt sich die Frage, ob das postoperative Ergebnis nach CABG mit durch herkömmlicher EVH isolierten Venentransplantaten (in deutlicher Mehrheit aus dem Oberschenkel) mit dem beschriebenen antegrade EVH-Ansatz für den Unterschenkel weiter verbessert werden kann. Folgestudien sind gerechtfertigt. Erfahrene Chirurgen und eine strukturelle, protokollbasierte Ausbildung unerfahrener Kollegen können helfen, einen höheren Venen-Transplantat-Qualitätsstandard zu erhalten, der durch antegrade EVH isoliert und die Technik erweitert wird. Neben isolierten und kombinierten CABG-Szenarien zeigte sich EVH auch in den wahl- und hochdringenden peripheren Bypass-Transplantationsszenarien25,26. Vorsicht ist jedoch geboten. In HOCHdringenden CABG-Szenarien ist ein höheres Maß an Erfahrung in EVH erforderlich, um die Zeitexposition zu minimieren und eine angemessene Venentransplantatqualität zu garantieren.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass antegrade EVH aus dem Unterschenkel eine sichere Methode zur Isolierung von venösem Transplantatmaterial für CABG ist. Makroskopische Auswertung und erste histologische Analysen zeigten eine hervorragende Transplantatqualität mit erhaltener endotheliale Integrität, was zu vielversprechenden klinischen Ergebnissen führt, die unterstreichen, dass die Methode eine gültige Alternative zu herkömmlichen Antegrade sein kann. EVH aus dem Oberschenkel. Ebenfalls illustriert ist eine steile Lernkurve bei erfahrenen Herzchirurgen und geringe Risiken für transplantatassoziierte Komplikationen. Das Protokoll bietet ein spezifisches institutionelles Schritt-für-Schritt-Verfahren für antegrade EVH aus dem Unterschenkel mit praktischen Hinweisen, Fehlerbehebung und möglichen Lösungen. Drei wesentliche Säulen für den Erfolg wurden hervorgehoben: (1) spezifische Positionierung des Beins, (2) Synergierung mit Überbrückungsvengewinnungstechnik für minimalinvasive Zugangsstelle und (3) antegrade EVH in einem spannungslosen Arbeitskanal unter kontinuierlich optische Kontrolle der Venentransplantatqualität. Daher wird vorgeschlagen, dass dieses Protokoll sowohl Herz- als auch Gefäßchirurgen bei der Entwicklung optimaler Ansätze für eine hochwertige Transplantatisolierung helfen kann.

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Disclosures

Die Manuskriptpublikation wurde von der Getinge Group (Deutschland) finanziert. Alexander Kaminski ist Berater der Getinge Group und erhält Von der Getinge Group eine Referentenehrung. Alle Autoren erklären, dass die Studienleitung und ganze wissenschaftliche Analysen unabhängig von Industriepartnern durchgeführt wurden. Alle Autoren erklären die Verantwortung für die Integrität des Gesamtwerks und haben der zu veröffentlichenden Fassung endgültig zugestimmt. Alle Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte gibt.

Acknowledgments

Wir danken dem gesamten chirurgischen Personal für die hervorragende technische Unterstützung.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) Dahlhausen, Germany a
small curved smooth (anatomical) clamps B. Braun Aesculap, Germany b
toothed (surgical) forceps B. Braun Aesculap, Germany c
surgical scissors B. Braun Aesculap, Germany d
holder for scalpel blade (size 10) B. Braun Aesculap, Germany e
fine smoth (anatomical) forcep B. Braun Aesculap, Germany f
sponge-holding clamp B. Braun Aesculap, Germany g
clipping device Fumedica, Switzerland h
18 Gauge cannula (Sterican) B. Braun, Germany i
light handle Simeon Medical, Germany j
needle holder B. Braun Aesculap, Germany k
tissue retractor B. Braun Aesculap, Germany l
Redon needle B. Braun Aesculap, Germany m
adhesive hook and loop fastener Mölnlycke, Germany n
extended length endoscope Karl Storz, Germany o
optical cable Karl Storz, Germany p
transparent drap camera cover ECOLAB Healthcare, Germany q
connection cable for electrocauterisation Maquet, Getinge Group, Germany r
gas insufflation set Dahlhausen, Germany s
Fred Anti-Fog Solution Medtronic, USA t
bipolar electrocoagulation device Maquet, Getinge Group, Germany u
monitor (WideView) Karl Storz, Germany v
light source (xenon 300) Karl Storz, Germany w
gas insufflation controller (Endoflator) Karl Storz, Germany x
half-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany y
full-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany z
bulldog clamp B. Braun Aesculap, Germany aa
flexible vessel cannula Medtronic, USA ab
vessel loop (Mediloops) Dispomedica, Germany ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline B. Braun, Germany ad
Langenbeck hooks B. Braun Aesculap, Germany ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) Ethicon, Johnson & Johnson, USA af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II Maquet, Getinge Group, Germany ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm Schuelke & Mayr GmbH, Germany

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References

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Medizin Ausgabe 153 koronare Bypass-Transplantation periphere Bypass-Transplantation Langzeitdurchgrüssen Transplantatthrombose Gewebeschäden Endoskop optischer Dissektor Venenerntetechnik
Synergizing Antegrade Endoskopisch mit Überbrückung Vene Harvesting zur Verbesserung der großen Saphenous Vein Graft Qualität aus dem Unterschenkel
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Klopsch, C., Kaminski, A., Prall,More

Klopsch, C., Kaminski, A., Prall, F., Dohmen, P. Synergizing Antegrade Endoscopic with Bridging Vein Harvesting for Improvement of Great Saphenous Vein Graft Quality from the Lower Leg. J. Vis. Exp. (153), e59009, doi:10.3791/59009 (2019).

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