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निचले पैर से ग्रेट सैफेनॉस नस भ्रष्टाचार की गुणवत्ता में सुधार के लिए ब्रिजिंग नस हार्वेस्टिंग के साथ एंटेग्रेड एंडोस्कोपिक का तालमेल

Published: November 19, 2019 doi: 10.3791/59009
Automatic Translation
1, 1, 2, 1,3
1Department of Cardiac Surgery, Heart Center Rostock, Rostock University Medical Center, University of Rostock, 2Institute of Pathology, Rostock University Medical Center, University of Rostock, 3Department of Cardiothoracic Surgery, Faculty of Health Science, University of the Free State

Summary

यहां प्रस्तुत निचले पैर से एंडोस्कोपिक नस संचयन के लिए एक प्रोटोकॉल है, जिसे नियमित कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग में सुरक्षित रूप से पेश किया जा सकता है। नस ग्राफ्ट पैरों की स्थिति, नस के लिए न्यूनतम आक्रामक पहुंच, और एंडोस्कोपिक नस कटाई के साथ इस मानकीकृत प्रोटोकॉल के बाद उत्कृष्ट भ्रष्टाचार की गुणवत्ता मौजूद है।

Abstract

बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए ऑटोग्राफ की एंटीग्रेड एंडोस्कोपिक कटाई उत्कृष्ट भ्रष्टाचार की गुणवत्ता और कम ऑपरेटिव घाव जटिलताओं को संबोधित करने वाली एक इष्टतम रणनीति हो सकती है। निचले पैर से एंटेग्रेड एंडोस्कोपिक नस हार्वेस्टिंग (EVH) के लिए इस मानकीकृत प्रोटोकॉल में नियमित कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएजी) में पेश किए जाने की क्षमता है। CABG सर्जरी से गुजर रोगियों को विस्तारित पैरों के नीचे दो अतिरिक्त फोम रोलर्स के साथ एक शल्य तालिका पर तैनात हैं, निचले पैर से पूर्ववर्ती EVH सक्षम करने । एक ब्रिजिंग नस हार्वेस्ट तकनीक के माध्यम से न्यूनतम आक्रामक सर्जिकल पहुंच के बाद, घाव में एक एंडोस्कोपिक ऑप्टिकल अक्षेत्र डाला जाता है। मुख्य पोत और साइड शाखाओं को नस गुणवत्ता की स्थिति और कार्य चैनल के निरंतर ऑप्टिकल नियंत्रण के तहत विच्छेदित किया जाता है। इसके बाद, साइड शाखाओं के सटीक, सुरक्षित और ऊतक-सुरक्षात्मक रुकावट के लिए एक आंतरिक बाइपोलर इलेक्ट्रोकोगुलेशन डिवाइस के साथ एक एंडोस्कोपिक ऑप्टिकल रिट्रैक्टर डाला जाता है। नस की रिहाई के बाद, पोत को ऑप्टिकल नियंत्रण के तहत समीपस्थ और डिस्टल सिरों पर काट दिया जाता है, घाव से प्राप्त किया जाता है, फिर अलौकिक और विषम नमकीन के साथ फ्लश किया जाता है। अंत में, नस भ्रष्टाचार की सभी तरफ शाखाओं डबल काटा जाता है । वैस्कुलर हिस्टोलॉजी का विश्लेषण नस के नमूनों के यादृच्छिक चयन में किया जाता है। इस मानकीकृत EVH प्रोटोकॉल को लागू करने के बाद, सीखने की अवस्था को खड़ी दिखाया गया था, और भ्रष्टाचार की गुणवत्ता हर मामले में कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए पर्याप्त थी। सर्जिकल हार्वेस्टिंग और ऊतक क्षति और रक्तस्राव के लिए कम जोखिम में कोई रूपांतरण नहीं था। पैर की स्थिति और नस कटाई पाटने के साथ EVH तालमेल प्रक्रियात्मक सफलता और नस भ्रष्टाचार की गुणवत्ता में सुधार हुआ । हमारे हाथों में, निचले पैर से पूर्ववर्ती EVH व्यवहार्य था, सीधा भ्रष्टाचार विच्छेदन के साथ ही संरक्षित एंडोथेलियल अखंडता के साथ पर्याप्त स्थूल और सूक्ष्म भ्रष्टाचार गुणवत्ता का प्रदर्शन । अंत में, शुरू की गई तकनीक सुरक्षित है, उत्कृष्ट नस ऑटोग्राफ्ट गुणवत्ता दिखाती है, और वैकल्पिक और तत्काल अलग-थलग सीएजी और संयुक्त सीएजी परिदृश्यों के लिए व्यवहार्यता दिखाती है।

Introduction

कोरोनरी धमनी बाईपास भ्रष्टाचार (सीएजी) सर्जरी या परिधीय बाईपास ग्राफ्टिंग में सैफेनोमस नसों की कटाई के लिए वर्षों से ओपन एट्रॉमेटिक "कम स्पर्श" और "नो-टच" तकनीकविकसित की गई है, जो उत्कृष्ट एंडोथेलियल अखंडता और दीर्घकालिक पेटेंसी के साथ ग्राफ्ट का उत्पादन करती है। हालांकि, खुली तकनीक का उपयोग करते समय घाव की जटिलताएं एक बड़ी समस्या बनी हुई हैं, विशेष रूप से मोटापे से ग्रस्त, मधुमेह और पुरानी शिराअपर्याप्त अपर्याप्तता रोगियोंमें1,2,3,4। सवाल उठता है कि कैसे चिकित्सकों इष्टतम भ्रष्टाचार की गुणवत्ता और घाव जटिलताओं के लिए कम जोखिम के साथ saphenous नस फसल कर सकते हैं । एंडोस्कोपिक नस हार्वेस्टिंग (EVH) तकनीकों को लागत प्रभावी साबित किया गया है, और नैदानिक परिणाम मापदंडों खुली तकनीक के साथ तुलनीय हैं । हालांकि, इष्टतम भ्रष्टाचार गुणवत्ता2को संरक्षित करने के लिए ईवीएच के दौरान एंडोथेलियल अखंडता, हिस्टोलॉजिकल संरचना और नस ग्राफ्ट के शारीरिक कार्य की रक्षा करने वाली रणनीतियों की अत्यधिक सराहना की जाती है। हाल के अध्ययनों ने एंडोस्कोपिकतकनीकों कीतुलना में खुली कटाई के बाद बेहतर भ्रष्टाचार की पेटेंसी प्रस्तुत की है । यह भी दर्शाया गया है कि नस की कटाई की तकनीकों को पाटने से सीधे नस की गुणवत्ता6में सुधार हो सकता है । इसलिए, यह परिकल्पना की जाती है कि नस भ्रष्टाचार संचयन को कम से कम आक्रामक ब्रिजिंग नस संचयन, विशिष्ट लेग पोजिशनिंग और एक तनावरहित कार्य चैनल में नस अलगाव के साथ पूर्ववर्ती ईवीएच को तालमेल के माध्यम से उन्नत किया जा सकता है।

आज तक, महान सैफेनोमस नसों की कटाई के लिए पारंपरिक EVH तकनीकों ने निचले पैर के लिए ऊपरी पैर और प्रतिगामी दृष्टिकोणों के लिए पूर्ववर्ती दृष्टिकोणों का उपयोग किया है। हालांकि, हम इन तकनीकों की सीमाओं का अनुभव किया है और भ्रष्टाचार की गुणवत्ता के बारे में चिंताओं को पकड़ो । घुटने और ऊपरी पैर से महान सैफेनोमस नस ने अक्सर कई पक्ष शाखाओं का खुलासा किया है और कभी-कभी फैली हुई पोत व्यास को दिखाया है, जिससे बिगड़ा हुआ पोत की गुणवत्ता और नाली और लक्षित जहाजों की बेमेलिंग होती है जो सीएजी और पुनः पुनर्विकुलीकरण दर7,8,9,10,11के बाद दीर्घकालिक ग्राफ्टेंसी को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकते हैं। हमारे अनुभव में, निचले पैर के लिए प्रतिगामी EVH दृष्टिकोण ने पोत के अंदर लंबे समय तक रक्त स्टेसिस (बंद वेनस वाल्व के कारण संवर्धित नसों के रक्तचाप के साथ), ऊतक पर यांत्रिक तनाव में वृद्धि, रक्तस्राव, थ्रोमबस संरचनाओं, भ्रष्टाचार की क्षति, और बिगड़ा भ्रष्टाचार की गुणवत्ता का परिणाम दिया है। नतीजतन, इस मानकीकृत प्रोटोकॉल को निचले पैर से सुरक्षित पूर्वगामी ईवीएच के लिए विकसित किया गया था, जो पर्याप्त नस भ्रष्टाचार की गुणवत्ता के लिए एक तनावरहित काम करने वाले चैनल में एंटेग्रेड ईवीएच के साथ न्यूनतम आक्रामक पहुंच साइट के लिए ब्रिजिंग नस हार्वेस्ट तकनीक का संयोजन था।

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Protocol

यह अध्ययन हेलसिंकी की घोषणा के अनुरूप है । प्रोटोकॉल एक स्वतंत्र संस्थागत नैतिकता समिति के दिशा निर्देशों का पालन करता है, और मानव जैव सामग्री सूचित लिखित सहमति (नैतिकता समिति की मंजूरी: एक 2018-0037) के बाद प्राप्त किए गए थे ।

1. पैरों की स्थिति

नोट: रोगी समावेशन मानदंडों में कैबीज सर्जरी के लिए वैकल्पिक/अत्यावश्यक संकेत के साथ कोरोनरी धमनी रोग का इतिहास और पूर्ण पुनर्वास्कुलनीकरण के लिए कम से एक वेनस बाईपास भ्रष्टाचार की कटाई की आवश्यकता शामिल थी । दुर्बल पुरानी बीमारी, आपातकालीन आपरेशनों, स्थिति के बाद गहरी नस थ्रोम्बोसिस, और सक्रिय गीला गैंगरीन के साथ रोगियों को बाहर रखा गया । पूर्व और बाद की ऑपरेटिव प्रक्रियाओं की तुलना पहले वर्णित नैदानिक अध्ययन12,13से की गई थी । CABG से गुजर रहे 28 रोगियों को सूचित लिखित सहमति के बाद निचले पैर से 30 महान सैफेनोमस नसों की पूर्ववर्ती एंडोस्कोपिक पोत संचयन के लिए शामिल किया गया था । एक कार्डियक सर्जन प्रमाणित और तकनीक के साथ अनुभवी (>200 मामलों) ऊपरी पैर के लिए महान सैफेनॉस नसों के पूर्ववर्ती EVH निष्पादित निचले पैर से ।

  1. सर्जिकल थियेटर का संगठन
    1. सर्जरी से पहले, CABG सर्जरी के लिए संस्थागत मानक प्रक्रियाओं के बाद शल्य चिकित्सा तालिका पर एनेस्थेटाइज्ड रोगी की स्थिति सुनिश्चित करें।
    2. नस हार्वेस्टर को रोगी के दाईं ओर रखें। मरीज के बाईं ओर कार्डियक सर्जरी के लिए सर्जिकल टीम और इंस्ट्रूमेंटल सेट-अप रखें। ईवीएच के लिए वाद्य सेट-अप को तालिका के अंत के पास रखें(चित्रा 1, चित्रा 2; सामग्री की तालिकादेखें) ।
  2. पैरों की विशिष्ट स्थिति
    1. विस्तारित पैरों के नीचे दो फोम रोलर्स (लंबाई: 60 सेमी, व्यास: 12 सेमी) रखें। घुटने के ठीक ऊपर एक आधा बेलनाकार फोम रोलर रखें ताकि अधिक फैला हुआ घुटनों और आम पेरोनियल तंत्रिका घावों से बचा जा सके। फिर, उठाया और जावक घुमाया पैर की स्थिति(चित्रा 1ए-डी)के लिए दुखती कण्डरा के नीचे एक और पूर्ण बेलनाकार फोम रोलर जगह ।

2. नस भ्रष्टाचार के लिए न्यूनतम आक्रामक सर्जिकल पहुंच

  1. एक्सेस साइट
    1. एसेप्टिक सर्जिकल स्थितियों के लिए मानक बाँझ कवर के बाद ऑक्टेनिडिडिहाइड्रोक्लोराइड के साथ संस्थागत मानक संक्रमण प्रक्रियाओं का उपयोग करें।
    2. निचले पैर पर घुमावदार स्केलपेल (आकार 10) के साथ एक देशीयांश त्वचा चीरा (लंबाई: 1.5-2 सेमी) बनाएं। कल्पना टखने के जोड़ के ऊपर लगभग एक इंडेक्स फिंगर की दूरी के साथ चीरा शुरू करें और टिबिया हड्डी(चित्रा 2सी)के औसत मार्जिन के समानांतर ऊपर की ओर बढ़ें।
  2. नस कटाई तकनीक को पाटना
    1. यदि आवश्यक हो तो सर्जिकल संदंश, सर्जिकल कैंची को विच्छेदन और एक इलेक्ट्रोसर्जिकल पेंसिल के साथ महान सैफेनोमस नस तक न्यूनतम आक्रामक पहुंच प्राप्त करें। त्वचा चीरा से शुरू, पोत पाश का उपयोग करके प्रत्येक दिशा में पोत 4 सेमी को अलग करें, कैंची विच्छेदन, छोटे नरम ऊतक रिट्रैक्टर, और लैंगनबेक हुक, मानक ब्रिजिंग नस हार्वेस्टिंग तकनीक(चित्रा 2सी)लागू करें।
    2. लगातार काम कर रहे चैनल में नस गुणवत्ता की स्थिति और आसपास के चमड़े के नीचे ऊतक की जांच करें । सैफेनॉस तंत्रिका को चोट से बचने के लिए कल्पना करें। प्रगतिशील वैरिकाज़ नसों की कटाई से बचें।
  3. व्यावहारिक संकेत
    1. सुनिश्चित करें कि एक छोटी उंगली आसानी से काम करने वाले चैनल (एंटेग्रेड) तक पहुंच सकती है। इस समय साइड शाखाओं की सर्जिकल क्लिपिंग से बचें।

3. ऑप्टिकल अक्षेत्र के साथ एटेग्रेड EVH

  1. ऑप्टिकल अक्षेत्र का सम्मिलन
    1. निर्माता के निर्देशों के अनुसार, एक विस्तारित लंबाई एंडोस्कोप (व्यास: 7 मिमी, लंबाई: 48 सेमी) को ऑप्टिकल कैमरा और एंडोस्कोपिक वेस्टेज हार्वेस्टिंग सिस्टम से विच्छेदन टिप से जोड़कर ऑप्टिकल अक्षेत्र को इकट्ठा करें। ऑप्टिकल अक्षेत्र को हेपरिन (यानी, नैसीएल + हेप: 5.000 प्रति 200 मिलील) युक्त खारा के साथ मॉइस्चराइज करें।
    2. ऑप्टिकल डिसेक्टर पर इन्फ्लेटेबल ब्लॉकर गुब्बारा (एंडोस्कोपिक वेस्टेज हार्वेस्टिंग सिस्टम द्वारा भी प्रदान किया जाता है और एनसीएल + हेप के साथ मॉइस्चराइज किया जाता है) रखें। धीरे-धीरे ऑप्टिकल विक्षेत्र (एंटेग्रेड) डालें और उसके बाद, नस के स्थायी ऑप्टिकल नियंत्रण के तहत घाव में इन्फ्लेटेबल ब्लॉकर गुब्बारा(चित्रा 2डी-एफ)।
  2. नस का विच्छेदन
    1. कमरे की हवा (10 mL) के साथ फुलाने योग्य अवरोधक गुब्बारे ब्लॉक। सीओ2 के साथ काम कर रहे चैनल बाढ़ (प्रवाह: 5 एल/मिन, दबाव: 15 सेमी एच2ओ) और संवेदनावक चिकित्सा कर्मचारियों को संकेत मिलता है । सुनिश्चित करें कि काम करने वाले चैनल गैस के दबाव से बढ़ाया जाता है ।
    2. निर्माता के निर्देशों का पालन करते हुए ऑप्टिकल अक्षेत्र का उपयोग करके टिबियल डायफिसिस के कल्पना समीपस्थ मध्यस्थ अंत तक पहुंचने तक पूर्ववर्ती कदम। साइड शाखाओं की स्पष्ट पहचान प्राप्त करने तक अधिकांश चमड़े के नीचे ऊतक ों से मुख्य पोत को धीरे-धीरे काटना।
    3. इष्टतम परिणामों के लिए, मुख्य पोत को ऑप्टिकल विक्षेत्र 1 के पूर्ववर्ती आंदोलन के माध्यम से विच्छेदन करें, फिर 2) नीचे, मुख्य पोत। फिर, चुन-चुनकर पक्ष शाखाओं को विच्छेदन करें, जहां तक संभव हो परिधि ऊतक को संरक्षित करने वाली नस के एक तरफ, इसके बाद दूसरी तरफ(चित्रा 2जी-आई)।
    4. वर्किंग चैनल में लगातार नस क्वालिटी स्टेटस और मैकेनिकल स्ट्रेस की जांच करें। सैफेनॉस तंत्रिका को चोट से बचने के लिए कल्पना करें। प्रगतिशील वैरिकाज़ नसों की कटाई से बचें।

4. ऑप्टिकल रिट्रैक्टर के साथ एटेग्रेड EVH

  1. ऑप्टिकल रिट्रैक्टर का सम्मिलन
    1. घाव से ऑप्टिकल डिस्सेक्टर निकालें और विच्छेदन टिप डिस्कनेक्ट करें।
    2. ऑप्टिकल रिट्रैक्टर के लिए अवरोधक गुब्बारे को अनुकूलित करें और 5 मिलील सिरिंज के साथ काम करने वाले चैनल को ब्लॉक करें। एंडोस्कोप को ऑप्टिकल कैमरा और रिट्रैक्टर डिवाइस को एंडोस्कोप से जोड़कर ऑप्टिकल रिट्रैक्टर को इकट्ठा करें, जो इंटरनल बाइपोलर इलेक्ट्रोकोगुलेशन डिवाइस (पावर आउटपुट: लेवल 3-4) के साथ प्रदान किया जाता है।
    3. एंडोस्कोप की नोक के लिए एंटी-फॉग फ्लूइड(चित्रा 3ए-सी)का उपयोग करें। फिर, अवरुद्ध गुब्बारे के माध्यम से एटेग्रेड प्रविष्टि से पहले NaCl + Hep के साथ ऑप्टिकल रिट्रैक्टर को मॉइस्चराइज करें।
  2. नस का अलगाव
    1. कार्य चैनल के अंत तक ऑप्टिकल रिट्रैक्टर एंटेग्रेड को आगे बढ़ाएं। रिट्रैक्टर डिवाइस के साथ आसपास के चमड़े के नीचे ऊतक से नस जारी करें और चुनकर प्रतिगामी फैशन(चित्रा 3डी-एफ)में द्विध्रुवी इलेक्ट्रोकोगुलेशन डिवाइस के साथ साइड शाखाओं को बाधित करें। यहां, द्विध्रुवी इलेक्ट्रोकोगुलेशन डिवाइस को मुख्य पोत से दूर समाप्त होने वाले उत्तल के साथ तैनात किया जाना चाहिए।
    2. वर्किंग चैनल में लगातार नस क्वालिटी स्टेटस और मैकेनिकल स्ट्रेस की जांच करें। सैफेनॉस तंत्रिका को चोट से बचने के लिए कल्पना करें।

5. नस भ्रष्टाचार पुनर्प्राप्ति

  1. EVH की फिनिशिंग
    1. विच्छेदित नस (शिराप्रवाह प्रवाह दिशा के बारे में) के डिस्टल अंत में तेज स्केलपेल (आकार 11) के साथ त्वचा में एक चाकू चीरा निष्पादित करें। चाकू चीरा के माध्यम से एक चिकनी (शारीरिक) क्लैंप डालें और ऑप्टिकल रिट्रैक्टर के साथ ऑप्टिकल नियंत्रण के तहत नस को दबाएं।
    2. चाकू चीरा के माध्यम से क्लैंपन नस को धीरे से पुनः प्राप्त करें और इसे समीपस्थ (शिराप्रवाह प्रवाह दिशा के बारे में) से काट लें। इसके बाद, धीरे-धीरे अवरुद्ध गुब्बारे के माध्यम से ऑप्टिकल रिट्रैक्टर को धीरे से हटा दें, साथ ही नस के डिस्टल हिस्से(चित्रा 3जी)से राहत मिलती है। अवरोधक गुब्बारे को डिलेट करें और घाव से हटा दें।
    3. सीओ2 को स्विच ऑफ करें और इसे एनेश्थेटिक मेडिकल स्टाफ को इंगित करें। इस समय, सर्जिकल क्लिप का उपयोग करें और यदि आवश्यक हो तो नस भ्रष्टाचार की प्राप्ति से पहले शेष पक्ष शाखाओं को बाधित करें।
  2. नस कटाई पाटने की फिनिशिंग
    1. कल्पना टखने के जोड़ से लगभग 3 सेमी ऊपर अलग-थलग नस के समीपस्थ अंत में तेज स्केलपेल (आकार 11) के साथ त्वचा में एक चाकू चीरा निष्पादित करें। चाकू चीरा के माध्यम से एक शारीरिक क्लैंप डालें और नस को पुनः प्राप्त करें, हालांकि डिजिटल और ऑप्टिकल नियंत्रण के तहत त्वचा चीरा। कल्पना करें और सैफेनॉस तंत्रिका को चोट से बचें।
    2. फिर, सीधी दृष्टि के तहत नस को दबाएं और डिस्टली (शिराप्रवाह प्रवाह दिशा के बारे में) काट ें। इसके बाद, प्रारंभिक न्यूनतम-इनवेसिव सर्जिकल एक्सेस साइट के माध्यम से पूरी नस भ्रष्टाचार को धीरे से राहत दें और 3.0 मिमी लचीले पोत कैनुला(चित्रा 3एच)के साथ समीपस्थ अंत को रद्द करें।

6. नस भ्रष्टाचार की अंतिम तैयारी

  1. धीरे से जारी वेनस भ्रष्टाचार के साथ जारी वेनस भ्रष्टाचार को फ्लश करें एनसीएल + हेप (10 मिलीएल सिरिंज में) सभी तरफ की शाखाओं की डबल क्लिपिंग(चित्रा 3एच)के साथ बारी-बारी से। पॉलीप्रोपाइलीन टांके (7-0 या 8-0) के साथ, यदि आवश्यक हो तो लगातार नस गुणवत्ता की स्थिति और मरम्मत चोटों की जांच करें। अंत में, नस हार्वेस्टर और प्राथमिक सर्जन एंडोस्कोपिक नस की भ्रष्टाचार की गुणवत्ता का मूल्यांकन करना चाहिए, एक ही मापदंड लागू करने के रूप में खुली तकनीक द्वारा काटा नसों के लिए मार डाला है ।
  2. यदि आवश्यक हो, तो अल्पकालिक भंडारण के लिए कमरे के तापमान (आरटी) पर एक NaCl + हेप-मॉइस्चराइज्ड सेक में नस ग्राफ्ट स्टोर करें। हालांकि, भंडारण के लंबे समय की अवधि से बचें। कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के लिए धमनी कैनुलेशन पूरा होते ही नस भ्रष्टाचार को हेपरिनीकृत रक्त में स्थानांतरित करें।

7. घाव बंद

  1. दोनों क्लैंप्ड नस सिरों पर मुख्य पोत को लिगेट करें, प्रत्येक में 4-0 पॉलीग्लैक्टिन 910 सीवन हो। क्लैंप हटा दें।
  2. घाव में एक 10Fr Redon नाली डालें(चित्रा 3I)। त्वचा पर 2-0 पॉली एथिलीन टेरेफ्थेलेट सीवन के साथ रेडन ड्रेन को ठीक करें।
  3. क्रमशः 2-0 और 4-0 पॉलीग्लिक्टिन 910 टांके के साथ न्यूनतम इनवेसिव एक्सेस साइट पर चमड़े के नीचे और इंट्राक्यूटेक्नस घाव क्लोजर निष्पादित करें। समीपस्थ और डिस्टल सिरों पर दो छोटे चाकू चीरों को बंद करें, जिसमें एक यू-सीवन प्रत्येक, सिले इंट्राक्यूनेलोसे (4-0 पॉलीग्लैक्टिन 910)। बाँझ प्लास्टर के साथ घावों को ड्रेप।
  4. परिधीय धमनी रोग के रोगियों को छोड़कर पैर लपेटें।

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Representative Results

निचले पैर(चित्रा 4)से महान सैफेनोमस नस के पूर्ववर्ती ईवीएच का प्रदर्शन करने वाले अनुभवी कार्डियक सर्जन के लिए एक खड़ी सीखने की अवस्था का प्रदर्शन किया गया था। सर्जिकल हार्वेस्टिंग में कोई रूपांतरण नहीं थे। हालांकि लर्निंग कर्व की शुरुआत में नस इंजरी के चार मामले सामने आए थे। चार मामलों में से तीन में, एक अपर्याप्त संकीर्ण काम चैनल की वजह से नस के डिस्टल हिस्से में बड़ी चोटें आईं, जब सर्जन ने टिबियल मेटाफिजिस के ऊपर नस को अलग कर दिया । दो मामलों में एक प्रमुख पक्ष शाखा में व्यवधान और एक मामले में डिस्टल नस का डिलेवरी देखा गया, जिससे नस के डिस्टल हिस्से को त्यागदिया गया । शेष नस ग्राफ्ट हर मामले में सीएबीजी के लिए पर्याप्त थे। चार मामलों में से एक में, नस के समीपस्थ भाग में दो छोटी तरफ की शाखाओं में मामूली चोट देखी गई, जब एवेग्रेड ईवीएच से पहले कार्य चैनल में साइड शाखाओं की सर्जिकल क्लिपिंग निष्पादित की गई थी । इन चोटों की मरम्मत पॉलीप्रोपाइलीन टांके से की गई थी। अंतिम नस भ्रष्टाचार की गुणवत्ता भ्रष्टाचार की लंबाई, भ्रष्टाचार व्यास, चोट की अनुपस्थिति, और पोत दीवार अखंडता के बारे में हर मामले में CABG के लिए स्थूल रूप से पर्याप्त थी ।

तीन बेतरतीब ढंग से चयनित रोगियों में, पूर्ववर्ती EVH (जैसा कि ऊपर समझाया गया है) को ऊपरी पैर के डिस्टल तीसरे हिस्से तक कल्पना तिबियल मेटाफिसिस से अतिरिक्त खुली नस कटाई द्वारा बढ़ाया गया था। इन अध्ययनों के लिए उपयोग किए जाने वाले नस नमूने (व्यास में लगभग 3 मिमी) टखने के संयुक्त (ब्रिजिंग नस हार्वेस्टिंग तकनीक), कल्पना टिबियल मेटाफिसिस (ओपन हार्वेस्टिंग तकनीक), और कल्पना टिबियल के समीपस्थ मध्यस्थ अंत के पास अतिरिक्त सामग्री से लिए गए थे डायफिसिस (एटेग्रेड EVH तकनीक)। नमूनों को भाग लेने वाले पैथोलॉजिस्ट के लिए अंधा कर दिया गया था, जो फॉर्मेलिन में तय किया गया था, ट्रांसवर्सली रूप से अनुभागित किया गया था, और नियमित प्रक्रियाओं द्वारा पैराफिन में एम्बेडेड था। हेमैटोक्सिलिन और इओसिन-दाग5 माइक्रोकॉपी के लिए 5 माइक्रोन सेक्शन तैयार किए गए थे, और सीडी31 इम्यूनोदाग्स को आगे प्रदर्शित करने के लिए प्राप्त किया गया था कि एंडोथेलियल कोशिकाएं और अखंडता बरकरार रही।

इन यादृच्छिक ब्लाइंड सूक्ष्म विश्लेषणों से एक अक्षुण्ण संवहनी आकृति विज्ञान(चित्रा 5ए, बी)और पूरी तरह से संरक्षित एंडोथेलियल अखंडता(चित्रा 5सी)को पूर्ववर्ती EVH के साथ-साथ नियोजित पारंपरिक विकल्पों के बाद सभी विश्लेषण किए गए नस नमूनों में पता चला। हालांकि, ऊतक संरक्षण और नस की गुणवत्ता के लिए अनुभव और लापरवाही की कमी रक्तस्राव और भ्रष्टाचार की चोट के लिए जोखिम को बढ़ा सकती है। इसलिए, लगातार ऑप्टिकल नस गुणवत्ता नियंत्रण की अत्यधिक सिफारिश की जाती है, साथ ही साथ "ऊतक-कोमल" नस अलगाव और विशेष रूप से पेरिवस्कुलर ऊतक का संरक्षण भी होता है। इस संबंध में, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उठाया और जावक-घुमाया पैर की स्थिति और टखने के संयुक्त (एक सूचकांक उंगली) के लिए न्यूनतम आक्रामक पहुंच बिंदु से एक लंबी दूरी उल्लेखनीय रूप से एंडोस्कोप की आगे-नीचे गतिशीलता में सुधार हुआ । नतीजतन, पूर्वगामी ईवीएच को ब्रिजिंग नस हार्वेस्टिंग के साथ तालमेल करने से यांत्रिक तनाव कम हो गया और निचले पैर से महान सैफेनॉस नस के पूर्ववर्ती EVH के दौरान नसों में भ्रष्टाचार की गुणवत्ता में वृद्धि हुई।

निचले पैर से पूर्वगामी EVH व्यवहार्य था, सीधा भ्रष्टाचार विच्छेदन और पर्याप्त भ्रष्टाचार की गुणवत्ता का प्रदर्शन । कोई रक्त स्टेसिस, कोई थ्रोम्बस गठन, और रक्तस्राव और ऊतक क्षति के लिए कम जोखिम देखा गया। लेग पोजिशनिंग और नस हार्वेस्ट तकनीक को पाटने के साथ पूर्ववर्ती EVH तालमेल दो मुख्य कारक प्रक्रियात्मक सफलता के लिए अग्रणी थे । निचले पैर से महान सैफेनोमस नस ग्राफ्ट ने सामान्य व्यास (लगभग 3-4 मिमी) दिखाया। भ्रष्टाचार पुनः प्राप्त करने के बाद, नसों आमतौर पर मामूली ऐंठन का प्रदर्शन किया, पारंपरिक नस कटाई तकनीकों के लिए हमारे संस्थागत अनुभवों के बराबर । इसलिए, कार्डियक टारगेट जहाजों के साथ निचले पैर से नस ग्राफ्ट का मिलान CABG के लिए उपयुक्त समझा गया था । इस प्रकार, पेश किया गया पूर्ववर्ती दृष्टिकोण दोनों पैरों के लिए लागू था। दो मामलों में, दोनों निचले पैरों से पूर्ववर्ती EVH सफलतापूर्वक निष्पादित किया गया था । इस छोटी प्रारंभिक श्रृंखला में कोई घाव जटिलताओं का अनुभव नहीं किया गया था। विधि की रोगी स्वीकृति अधिक थी।

Figure 1
चित्रा 1:सर्जिकल रंगमंच और पैरों की विशिष्ट स्थिति का संगठन। (ए-सी)ईवीएच के लिए वाद्य सेट-अप तैयार किया गया था और शल्य तालिका के अंत के पास रखा गया था। (D)कार्डियक सर्जरी के लिए इंस्ट्रूमेंटल सेट-अप एनेस्थेटाइज्ड मरीज के बाईं ओर रखा गया था । दो फोम रोलर्स (बिंदीदार लाइन, घुटने के ठीक ऊपर एक आधा बेलनाकार फोम रोलर, दुखती कण्डरा के नीचे एक पूर्ण बेलनाकार फोम रोलर) विस्तारित पैरों के नीचे रखा गया था । पैर की स्थिति उठाया और जावक-कल्पना टखने संयुक्त (लघु रेखा), अपेक्षा न्यूनतम आक्रामक पहुंच साइट (बोल्ड लाइन), और टिबियल मेटाफिजिस (धराशायी लाइन) के मध्य मार्जिन पर प्रत्यक्ष दृष्टि के लिए घुमाया गया था । ए-जेड सामग्री की तालिकामें वर्णित हैं . कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 2
चित्रा 2:न्यूनतम आक्रामक सर्जिकल पहुंच और पूर्ववर्ती EVH महान सैफेनॉस नस के सुरक्षित और बेरोकटोक विच्छेदन की अनुमति दी । (ए-सी)रोगियों के बाँझ draping के बाद, निचले पैर से महान सैफेनोमस नस अलग-थलग कर दिया गया था और(सी)ब्रिजिंग नस कटाई तकनीक के माध्यम से न्यूनतम आक्रामक शल्य चिकित्सा पहुंच के माध्यम से लूप किया गया था। (डी-एफ) ऑप्टिकल विक्षेत्र बाँझ परिस्थितियों(डी)के तहत इकट्ठा किया गया था और घाव(ई,एफ)में इन्फ्लेटेबल अवरोधक गुब्बारे (ठोस तीर) के माध्यम से एटेग्रेड डाला गया था । (जी-1) प्रोटोकॉल प्राथमिक सर्जन और सर्जिकल नर्स(I)के काम में बाधा के बिना EVH(जी, एच)के दौरान ऑप्टिकल अक्षेत्र के एक सरलीकृत आगे-नीचे आंदोलन (बिंदीदार तीर) के लिए अनुमति दी गई । एए-एएफ सामग्री की तालिकामें वर्णित हैं . कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 3
चित्रा3: पूर्वगामी EVH के बाद, सभी अलग-थलग नस ग्राफ्ट ने सीएबीजी के लिए पर्याप्त गुणवत्ता का प्रदर्शन किया।(ए-ई)ऑप्टिकल डिसेक्टर को हटाने के बाद काम करने वाले चैनल को 5 मिलीग्राम सिरिंज (ए, तीर) के साथ अवरुद्ध कर दिया गया था, ऑप्टिकल रिट्रैक्टर को 5 मिलीग्राम सिरिंज(ए,तीर) के साथ अवरुद्ध कर दिया गया था, और घाव(सी)में फुलाने योग्य अवरोधक गुब्बारे के माध्यम से एंटीग्रेड डाला गया था। फिर, प्रोटोकॉल EVH(D, E)के दौरान ऑप्टिकल रिट्रैक्टर के एक सरलीकृत और बेरोकटोक आगे-नीचे आंदोलन के लिए अनुमति दी । (एफ-1) एक शारीरिक क्लैंप एक चाकू चीरा(एफ,बिंदीदार तीर) में डाला गया था और नस(जी)के डिस्टल भाग को पुनः प्राप्त करने से पहले एंडोस्कोपिक नियंत्रण के तहत मुख्य पोत को दबाने के लिए इस्तेमाल किया गया था। इसके बाद, अलग-थलग नस के समीपस्थ अंत में एक और शारीरिक क्लैंप डाला गया था (जी)के बाद नस, समीपस्थ वेनस कैनुलेशन, साइड शाखाओं की कतरन(एच,धराशायी तीर) और घाव बंद होने(I)की पूरी तरह से पुनः प्राप्त की गई। एजी सामग्री की मेजमें वर्णित है . कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 4
चित्रा 4:निचले पैर से पूर्ववर्ती EVH के लिए सीखने की अवस्था। निचले पैर से कुल 30 महान सैफेनोमस नसों को एंटेग्रेड EVH का उपयोग करके 28 सीएबीज रोगियों से अलग किया गया था । ग्राफ समय व्यय (मिन) में तत्काल गतिशील कमी ऑप्टिकल अक्षेत्र के सम्मिलन से शुरू नस भ्रष्टाचार पुनर्प्राप्ति की समाप्ति तक दिखाता है । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 5
चित्र5:एंडोथेलियम और संवहनी दीवार की एंटीग्रेड ईवीएच संरक्षित अखंडता। (ए-सी)हेमैटोक्सिलिन/ईओसिन धुंधला(ए, बी)के लिए एटेग्रेड ईवीएच के बाद नस क्रॉस सेक्शन से प्रतिनिधि छवियां, साथ ही सीडी31 इम्यूनोस्टेनिंग(सी),संवहनी दीवार के सामान्य रूप शास्त्र और क्रमशः पूरी तरह से संरक्षित एंडोथेलियल अखंडता। विभाग में सभी कटाई तकनीकों (खुली नस कटाई, नस कटाई, पूर्ववर्ती EVH को पाटने) की तुलना करने के बाद हिस्टोलॉजी में कोई अंतर नहीं पाया गया। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

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Discussion

यह कहा जाना चाहिए कि हम अपने विभाग में पूर्ण धमनी कोरोनरी रिवैकुलराइजेशन पसंद करते हैं। इस बात के सबूत बढ़ रहे हैं कि द्विपक्षीय आंतरिक स्तन धमनी (आईएमए) ग्राफ्ट का उपयोग करने से14,15,16,17रोगियों के दीर्घकालिक अस्तित्व में काफी सुधार हो सकता है । हालांकि, विशेष रूप से उन्नत उम्र के रोगियों में, शल्य चिकित्सा साइट संक्रमण के लिए उच्च जोखिम वाले रोगियों, रोगियों, जिन में रेडियल धमनी भ्रष्टाचार उपलब्ध नहीं है, और लंबे समय से पुरानी कोरोनरी लक्ष्य जहाजों के मामलों में "एकल आईएमए प्लस नस ग्राफ्ट" रणनीति के लिए वैध कारण हैं। इन परिदृश्यों में, यह प्रोटोकॉल निचले पैर से सुरक्षित पूर्ववर्ती EVH के लिए एक मानकीकृत तकनीक प्रदान करता है। सीएजी के लिए इष्टतम नस ग्राफ्ट अल्पकालिक घाव जटिलताओं को कम करेगा और कम पुनर्विकुलीकरण और जीवन की उच्च गुणवत्ता1,2,8के साथ दीर्घकालिक परिणामों में सुधार करेगा ।

प्रोटोकॉल तीन आवश्यक स्तंभों पर आधारित है: (1) पैर की विशिष्ट स्थिति, (2) न्यूनतम आक्रामक पहुंच साइट के लिए नस कटाई तकनीक को पाटने, और (3) एक तनावरहित काम चैनल में एवीएच। पर्याप्त पैर स्थिति ऑप्टिकल विक्षेत्र के हस्तक्षेप को रोका और भोजन के साथ reट्रैक्टर, शल्य चिकित्सा थिएटर में अबाधित EVH की गारंटी, काम में एंडोस्कोप के आगे नीचे आंदोलन के माध्यम से आसान भ्रष्टाचार की तैयारी के लिए अनुमति दी चैनल, और आम पेरोनल तंत्रिका घावों के जोखिम को कम। पर्याप्त ब्रिजिंग नस हार्वेस्ट तकनीक ने एंडोस्कोपिक उपकरणों के सम्मिलन को सरल बनाया, विशेष रूप से पहुंच स्थल के पास काम करने वाले चैनल में तनाव को कम किया, और ऑप्टिकल की बेहतर उपचारता के माध्यम से नस भ्रष्टाचार क्षति की संभावना को कम किया विक्षेत्र और रिट्रैक्टर। ईवीएच उपकरण को हेपरिनीकृत खारा के साथ मॉइस्चराइज करना ईवीएच उपकरण ों के साथ-साथ बेरोकटोक एंडोस्कोप आंदोलनों के लिए अनुमति दी गई है। प्रणालीगत हेपरिन घुसपैठ के बजाय, हेपरिन को स्थानीय रूप से कार्य चैनल में प्रशासित किया गया था, जो थ्रोम्बस गठन और रक्तस्राव दोनों से रोकने के लिए यहां पर्याप्त था। सबसे महत्वपूर्ण बात, तनावरहित काम चैनल भ्रष्टाचार की चोट के लिए ंयूनतम जोखिम के साथ पूर्ववर्ती EVH के लिए अनुमति दी ।

इस प्रक्रिया में, सर्जन का ध्यान कई पहलुओं पर केंद्रित होना चाहिए। भ्रष्टाचार की तैयारी से पहले गैस के दबाव से वर्किंग चैनल का विस्तार किया जाना चाहिए । ऑप्टिकल विक्षेत्र और रिट्रैक्टर का उपयोग कार्य चैनल को बड़ा करने के लिए किया जाना चाहिए, और नस हार्वेस्टर को न्यूनतम आक्रामक पहुंच साइट को बड़ा करने की आवश्यकता हो सकती है। सबसे बड़ी हद तक संभव हो, हार्वेस्टर को परिधि ऊतक (विशेष रूप से नस भ्रष्टाचार की साइड शाखाओं के पास) को संरक्षित करना चाहिए और पक्ष शाखाओं के व्यवधान के लिए सटीक और ऊतक-सुरक्षात्मक द्विध्रुवी इलेक्ट्रोकोगुलेशन डिवाइस का उपयोग करने में सक्षम होना चाहिए एंडोस्कोपिक पोत संचयन प्रणाली की मुफ्त मोटिवेशन। किसी भी मामले में, EVH से पहले कार्य चैनल में क्लिप से बचने की सिफारिश की जाती है। कल्पित टिबियल मेटाफिसिस से परे कटाई के लिए उच्च स्तर के अनुभव की आवश्यकता होती है, क्योंकि कार्य चैनल उत्तरोत्तर संकीर्ण हो जाता है और भ्रष्टाचार क्षतिग्रस्त हो सकता है।

सफल पूर्ववर्ती EVH के लिए कुछ विशिष्ट सुझावों में शामिल हैं: रक्तस्राव से बचें। संकीर्ण कार्य चैनल से बचने की सिफारिश की जाती है। यदि आवश्यक हो, तो सर्जन को सामग्री प्रविष्टि के दौरान त्वचा चीरा को वापस लेने या घुमावदार स्केलपेल के साथ त्वचा चीरा को बड़ा करने के लिए ठीक सर्जिकल संदंश का उपयोग करना चाहिए (और एक अतिरिक्त इंट्राक्यूटेनियस यू-सीवन के साथ अवरोधक गुब्बारे को उतारना)। यदि कार्य चैनल गैस दबाव और तनाव मुक्त द्वारा विस्तारित किया जाता है तो इसका दोहराव किया जाना चाहिए । यदि आवश्यक हो तो कार्य चैनल को ऑप्टिकल विक्षेत्र या रिट्रैक्टर के साथ बढ़ाया जाना चाहिए। साइड शाखाओं को ऑप्टिकल विक्षेत्र के साथ पर्याप्त रूप से विच्छेदित किया जाना चाहिए। चमड़े के नीचे (विशेष रूप से परिधि) ऊतक की अखंडता को जितना संभव हो उतना संरक्षित किया जाना चाहिए, भ्रष्टाचार की चोट की रोकथाम और कामकाजी चैनल में यांत्रिक तनाव की अधिकतम कमी दोनों को संबोधित करते हुए। सर्जन ों को ऑप्टिकल रिट्रैक्टर के साथ मुख्य पोत से सभी पक्ष शाखाओं के पर्याप्त व्यवधान के बारे में पता होना चाहिए। यदि साइड शाखाओं में रुकावट अधूरी थी तो अतिरिक्त त्वचा चीरों की आवश्यकता होगी। सर्जन व्यापक कर्षण नस को प्रभावित करने वाली ताकतों के परिहार के माध्यम से "ऊतक कोमल" होना चाहिए, विशेष रूप से पुरानी शिराशय अपर्याप्तता, मधुमेह, परिधीय धमनी रोग, मोटापे से ग्रस्त, और बुजुर्ग महिला रोगियों में । निचले पैर से एंटेग्रेड EVH को रोका जाना चाहिए, दूर पर, कल्पना टिबियल मेटाफिसिस के बगल में।

इस प्रोटोकॉल का पालन करते हुए, पूर्ववर्ती EVH दृष्टिकोण निचले पैर में "ऊतक-कोमल" नस तैयार करने में सक्षम बनाता है, पर्याप्त नस भ्रष्टाचार की गुणवत्ता और घाव जटिलता के कम जोखिम के साथ, यहां तक कि पुरानी शिराधिकता, मधुमेह, परिधीय धमनी रोग, मोटापे से ग्रस्त, और बुजुर्ग महिला रोगियों3,8,9,10में । विभाग में सभी कटाई तकनीकों (खुली नस कटाई, नस कटाई, पूर्वगामी ईवीएच) के बाद पूरी तरह से संरक्षित एंडोथेलियल और पोत दीवार अखंडता के प्रारंभिक यादृच्छिक हिस्टोलॉजिकल विश्लेषण। इसके अलावा, निचले पैर सचित्र नस ग्राफ्ट से कम पक्ष शाखाओं में बंटी और CABG के दौरान नाली और लक्ष्य जहाजों के पर्याप्त मिलान के साथ पूर्ववर्ती EVH । इसलिए, यह परिकल्पना की गई थी कि अनुवर्ती अध्ययनों में ऊपरी पैर से पूर्ववर्ती EVH दृष्टिकोण की तुलना में यह दृष्टिकोण लाभप्रद हो सकता है। घुटने और ऊपरी पैर से काटा नस कलम आमतौर पर कोरोनरी लक्ष्य जहाजों के साथ फैली नाली जहाजों (5 मिमी से ऊपर व्यास) के लगातार पक्ष शाखाओं में बंटी और कभी कभार बेमेल दिखा, जो अधिक अशांत इंट्राल्यूमिनल प्रवाह की स्थिति पैदा कर सकते हैं और CABG11के बाद भ्रष्टाचार occlusion के लिए एक बढ़ा जोखिम के लिए नेतृत्व ।

इसके अलावा, प्रस्तावित तकनीक घाव जटिलताओं के बहुमत को खत्म कर सकती है, विशेष रूप से घुटने के क्षेत्र में खुली नस अलगाव के बाद जहां रोगी के बाद ऑपरेटिव जुड़ाव के दौरान ऊतक तनाव के कारण घाव भरने से समझौता किया जा सकता है। पांडुलिपि में नस भ्रष्टाचार हिटोलॉजी और इसकी एंडोथेलियल कार्यक्षमता के व्यवस्थित गहन विश्लेषण का अभाव है। हालांकि, प्रारंभिक डेटा अन्य कटाई तकनीकों की तुलना में पूर्ववर्ती EVH की संभावित गैर-हीनता को इंगित करता है। प्रोटोकॉल आसपास के चमड़े के चमड़े के नीचे (विशेष रूप से परिधि) ऊतक की अधिकतम सुरक्षा पर जोर देता है, दोनों संरक्षित भ्रष्टाचार अखंडता और काम कर रहे चैनल में कम यांत्रिक तनाव को संबोधित । भ्रष्टाचार दीर्घकालिक पाटेकर को नियंत्रित करने के लिए आगे के अध्ययनों की आवश्यकता होती है । रोगियों का छोटा सा नमूना फंसा सकता है कि सीखने की अवस्था समाप्त नहीं हुई है। इसलिए, निचले पैर से पूर्ववर्ती EVH के लिए प्रोटोकॉल की स्थापना की और ऊपरी पैर के लिए तकनीक के साथ अनुभवी सर्जन द्वारा प्रदर्शन किया गया था, जो पर्याप्त नस भ्रष्टाचार की गुणवत्ता18,19की गारंटी चाहिए । आगे की जांच की आवश्यकता है ।

एंडोस्कोपिक पोत संचयन प्रणाली के साथ एंटेग्रेड EVH ने सीएजी के दौरान अतिरिक्त पेरी-ऑपरेटिव प्रक्रियात्मक लागत का उत्पादन किया और पुन: उपयोग योग्य नहीं है। हालांकि, लागत दक्षता साबित हुई, और बंद सुरंग ईवीएच प्रणाली मौजूदा पुन: उपयोग योग्य या खुली EVHतकनीक2,20पर कई अत्यधिक सराहना किए गए लाभों को दर्शाती है। इस सेट-अप में, एक बंद सुरंग EVH सिस्टम चुना गया था क्योंकि यह एक लंबा (अधिकतम 35-40 सेमी), छोटे लुमेन काम करने वाले चैनल प्रदान करता है और केवल एक न्यूनतम आक्रामक त्वचा चीरा के साथ निचले पैर से एटेग्रेड EVH के लिए अनुमति देता है। ऑप्टिकल अक्षेत्र से ऑप्टिकल रिट्रैक्टर और निर्देशित, सटीक और भ्रष्टाचार-सुरक्षात्मक इलेक्ट्रोकॉस्टीकरण के एकीकरण से कम समय व्यय और अनुकूलित लागत दक्षता, जीवन की गुणवत्ता और नस भ्रष्टाचार हिटोलॉजी2सक्षम हो ता है। इसके अलावा, एटेग्रेड दृष्टिकोण पैर की पूरी लंबाई के लिए लागू किया जा सकता है यदि एक दूसरा छोटा चीरा (मानक चीरा, निर्माता द्वारा अनुशंसित) कल्पना टिबियल मेटाफिसिस के बगल में जोड़ा जाता है। जैसा कि दिखाया गया है, महान सैफेनोमस नस के पूर्ववर्ती EVH को दूसरे निचले पैर में दोहराया जा सकता है। इसके अलावा, छोटे सैफेनोमस नस के पूर्ववर्ती EVH को पैर की विशिष्ट स्थिति के माध्यम से दो रोगियों में उठाया और आवक-घुमाया पैर की स्थिति और पार्श्व न्यूनतम आक्रामक पहुंच साइट (ए काइनस्की, 2018 द्वारा अप्रकाशित डेटा) के साथ सक्षम किया गया था, जो रुस्टनबाख एट अलके काम के साथ तुलनीय था।

निचले पैर से महान सैफेनोमस नस के लिए पेश की गई पूर्ववर्ती EVH अवधारणा सीधे भ्रष्टाचार विच्छेदन और पर्याप्त भ्रष्टाचार की गुणवत्ता के लिए व्यवहार्यता दिखाती है, जो सीएजी में नियमित उपयोग के लिए एक आशाजनक नैदानिक परिप्रेक्ष्य का संकेत देती है। प्रोटोकॉल अनुभवी हृदय सर्जन में एक तेजी से सीखने की अवस्था है। समझाया लाभ के अलावा, निचले पैर से महान saphenous नस के लिए पूर्ववर्ती EVH दृष्टिकोण रक्त stasis, थ्रोम्बस गठन, खून बह रहा है, और भ्रष्टाचार की चोट है, जो पहले पारंपरिक प्रतिगामी दृष्टिकोण के साथ देखा गया था के लिए कम जोखिम प्रदर्शित किया । इन कारणों से हमने इस अध्ययन को शुरू करने से पहले मरीजों में पहले प्रतिगामी दृष्टिकोण को रद्द कर दिया था । हालांकि, प्रतिगामी दृष्टिकोण पर पूर्ववर्ती की श्रेष्ठता की एक सामान्य धारणा का समर्थन डेटा की कमी है ।

रक्त स्टेसिस की अनुपस्थिति (बंद वेनस वाल्व के कारण संवर्धित नसों के रक्तचाप के साथ) और नस पर सीमित यांत्रिक तनाव भ्रष्टाचार की चोट और थ्रोम्बोसिस के लिए जोखिम को कम कर सकता है और साथ ही बाईपास ग्राफ्ट18,22की दीर्घकालिक पेटेंसी में सुधार कर सकता है। आंकड़ों से पता चला है कि पूर्वगामी EVH द्वारा अलग सभी महान सैफेनोमस नसों सामान्य स्थूल और बेतरतीब ढंग से चयनित सूक्ष्म मूल्यांकनों के संबंध में CABG सर्जरी के लिए पर्याप्त ग्राफ्ट थे । हालांकि, हमने सीखने की अवस्था के प्रारंभिक चरण में एक अपर्याप्त संकीर्ण कार्य चैनल में EVH तैयारी के परिणामस्वरूप प्रमुख चोटों के साथ डिस्टल नस भ्रष्टाचार भागों को छोड़ दिया। पिछले 21 EVH प्रक्रियाओं के दौरान कोई भ्रष्टाचार की चोटों थे । कार्डियक सर्जन को अपर्याप्त बाईपास भ्रष्टाचार सामग्री को स्वीकार नहीं करना चाहिए, क्योंकि इन मामलों में, भ्रष्टाचार अधिक बार होता है और23नैदानिक परिणामों को खराब कर सकता है।

कोडिया एट अल के एक अध्ययन में रेखांकित किया गया है कि वर्तमान में लागू EVH प्रोटोकॉल को उन्नत किया जाना चाहिए ताकि नस भ्रष्टाचार की गुणवत्ता में सुधार किया जा सके5। फिर भी, हाल ही में एक संभावित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण स्पष्ट रूप से चित्रित किया है कि बंद सुरंग EVH जीवन की गुणवत्ता में लाभ का प्रदर्शन किया, बेहतर लागत प्रभावशीलता, और भ्रष्टाचार अखंडता में मामूली अंतर खुली नस कटाई की तुलना में बड़ी प्रतिकूल हृदय घटना (MACE) की दर को प्रभावित किए बिना CABG सर्जरी2। एक और संभावित पायलट अध्ययन इसी तरह बेहतर पोस्ट ऑपरेटिव शारीरिक वसूली, जीवन की बेहतर गुणवत्ता, और खुली नस कटाई24की तुलना में EVH के साथ CABG के बाद समान गदा दरों से पता चला । इसके अलावा, सवाल यह उठता है कि पारंपरिक EVH द्वारा अलग नस कलम के साथ CABG के बाद पोस्ट ऑपरेटिव परिणाम (ऊपरी पैर से स्पष्ट बहुमत में) को निचले पैर के लिए वर्णित पूर्ववर्ती EVH दृष्टिकोण के साथ और बढ़ाया जा सकता है । अनुवर्ती अध्ययन की आवश्यकता है। अनुभवी सर्जन और अनुभवहीन सहयोगियों की एक संरचनात्मक, प्रोटोकॉल आधारित शिक्षा पूर्ववर्ती EVH द्वारा अलग एक उच्च नस भ्रष्टाचार गुणवत्ता मानक के रखरखाव और तकनीक के विस्तार में मदद कर सकती है । इक्का-दुक्का और संयुक्त सीएबीजी परिदृश्यों के अलावा, ईवीएच को वैकल्पिक और उच्च तात्कालिकता परिधीय बाईपास ग्राफ्टिंग परिदृश्यों25,26में भी व्यवहार्य दिखाया गया था । हालांकि सावधानी बरतनी चाहिए। उच्च तात्कालिकता CABG परिदृश्यों में, समय जोखिम और गारंटी पर्याप्त नस भ्रष्टाचार की गुणवत्ता को कम करने के लिए EVH में अनुभव का एक उच्च स्तर की आवश्यकता है ।

अंत में, निचले पैर से पूर्ववर्ती EVH CABG के लिए वेनस भ्रष्टाचार सामग्री के अलगाव के लिए एक सुरक्षित तरीका है । स्थूल मूल्यांकन और प्रारंभिक हिस्टोलॉजिकल विश्लेषण संरक्षित एंडोथेलियल अखंडता के साथ उत्कृष्ट भ्रष्टाचार की गुणवत्ता का प्रदर्शन किया है, और यह आशाजनक नैदानिक परिणामों की ओर जाता है जो यह रेखांकित करता है कि विधि पारंपरिक पूर्ववर्ती के लिए एक वैध विकल्प हो सकती है ऊपरी पैर से EVH। इसके अलावा सचित्र अनुभवी हृदय सर्जन और भ्रष्टाचार से जुड़े जटिलताओं के लिए कम जोखिम में एक तेजी से सीखने की अवस्था है । प्रोटोकॉल व्यावहारिक संकेत, समस्या निवारण और संभावित समाधानों के साथ निचले पैर से एटेग्रेड EVH के लिए एक विशिष्ट संस्थागत कदम-दर-कदम प्रक्रिया प्रदान करता है। सफलता के लिए तीन आवश्यक स्तंभों पर प्रकाश डाला गया: (1) पैर की विशिष्ट स्थिति, (2) न्यूनतम आक्रामक पहुंच साइट के लिए नस कटाई तकनीक को पाटने के साथ तालमेल, और (3) लगातार के तहत एक तनावरहित काम चैनल में एवीएच पूर्ववर्ती नस भ्रष्टाचार की गुणवत्ता का ऑप्टिकल नियंत्रण। इसलिए, यह प्रस्ताव किया गया है कि यह प्रोटोकॉल उच्च गुणवत्ता वाले नस भ्रष्टाचार अलगाव के लिए इष्टतम दृष्टिकोण विकसित करने में हृदय और संवहनी सर्जन दोनों की मदद कर सकता है।

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Disclosures

पांडुलिपि प्रकाशन Getinge समूह (जर्मनी) द्वारा वित्त पोषित किया गया था । अलेक्जेंडर काइनस्की गेटिंग समूह के सलाहकार हैं और गेटिंग समूह से स्पीकर मानदेय प्राप्त करते हैं। सभी लेखक अध्ययन चालन की घोषणा करते हैं और पूरे वैज्ञानिक विश्लेषणों को औद्योगिक भागीदारों से स्वतंत्र रूप से निष्पादित किया गया था। सभी लेखक पूरे रूप में काम की अखंडता के लिए जिम्मेदारी की घोषणा करते हैं और प्रकाशित होने वाले संस्करण को अंतिम मंजूरी दे दी है । सभी लेखक घोषणा करते हैं कि हितों का कोई टकराव नहीं है ।

Acknowledgments

हम उत्कृष्ट तकनीकी सहायता के लिए पूरे सर्जिकल स्टाफ का शुक्रिया अदा करते हैं ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) Dahlhausen, Germany a
small curved smooth (anatomical) clamps B. Braun Aesculap, Germany b
toothed (surgical) forceps B. Braun Aesculap, Germany c
surgical scissors B. Braun Aesculap, Germany d
holder for scalpel blade (size 10) B. Braun Aesculap, Germany e
fine smoth (anatomical) forcep B. Braun Aesculap, Germany f
sponge-holding clamp B. Braun Aesculap, Germany g
clipping device Fumedica, Switzerland h
18 Gauge cannula (Sterican) B. Braun, Germany i
light handle Simeon Medical, Germany j
needle holder B. Braun Aesculap, Germany k
tissue retractor B. Braun Aesculap, Germany l
Redon needle B. Braun Aesculap, Germany m
adhesive hook and loop fastener Mölnlycke, Germany n
extended length endoscope Karl Storz, Germany o
optical cable Karl Storz, Germany p
transparent drap camera cover ECOLAB Healthcare, Germany q
connection cable for electrocauterisation Maquet, Getinge Group, Germany r
gas insufflation set Dahlhausen, Germany s
Fred Anti-Fog Solution Medtronic, USA t
bipolar electrocoagulation device Maquet, Getinge Group, Germany u
monitor (WideView) Karl Storz, Germany v
light source (xenon 300) Karl Storz, Germany w
gas insufflation controller (Endoflator) Karl Storz, Germany x
half-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany y
full-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany z
bulldog clamp B. Braun Aesculap, Germany aa
flexible vessel cannula Medtronic, USA ab
vessel loop (Mediloops) Dispomedica, Germany ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline B. Braun, Germany ad
Langenbeck hooks B. Braun Aesculap, Germany ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) Ethicon, Johnson & Johnson, USA af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II Maquet, Getinge Group, Germany ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm Schuelke & Mayr GmbH, Germany

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References

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Klopsch, C., Kaminski, A., Prall, F., Dohmen, P. Synergizing Antegrade Endoscopic with Bridging Vein Harvesting for Improvement of Great Saphenous Vein Graft Quality from the Lower Leg. J. Vis. Exp. (153), e59009, doi:10.3791/59009 (2019).

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