Summary
Presentato qui è un protocollo per la raccolta della vena endoscopica antegrada dalla parte inferiore della gamba, che può essere introdotta in modo sicuro nell'innesto di bypass coronarico di routine. Gli innesti di vena presentano un'eccellente qualità dell'innesto seguendo questo protocollo standardizzato con posizionamento delle gambe, accesso minimamente invasivo alla vena e raccolta della vena endoscopica antegrada.
Abstract
La raccolta endoscopica antegrada di autoinnesti per l'innesto di bypass può essere una strategia ottimale che affronta l'eccellente qualità dell'innesto e ridotto le complicazioni post-operatorie della ferita. Questo protocollo standardizzato per la raccolta delle vene endoscopiche antegrade (EVH) dalla parte inferiore della gamba ha il potenziale per essere introdotto all'innesto di bypass coronarico di routine (CABG). I pazienti sottoposti a intervento chirurgico CABG sono posizionati su un tavolo chirurgico con due rulli di schiuma aggiuntivi sotto le gambe estese, consentendo EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba. Dopo l'accesso chirurgico minimamente invasivo attraverso una tecnica di raccolta delle vene di collegamento, un dissettore ottico endoscopico viene inserito antegrade nella ferita. Il recipiente principale e i rami laterali sono sezionati sotto il controllo ottico continuo dello stato di qualità della vena e del canale di lavoro. Dopo, un retrattore ottico endoscopico viene inserito con un dispositivo di elettrocoagulazione bipolare interno per un'interruzione precisa, sicura e protettiva dei rami laterali. Dopo il rilascio della vena, la nave viene tagliata alle estremità prossimali e distale sotto controllo ottico, recuperato dalla ferita, poi cannulato e lavato con salina eparanizzata. Infine, tutti i rami laterali dell'innesto di vena sono a doppio ritinio. L'istologia vascolare viene analizzata in una selezione casuale di campioni di vena. Dopo aver applicato questo protocollo EVH standardizzato, la curva di apprendimento è stata dimostrata ripida e la qualità dell'innesto era sufficiente per l'innesto di bypass coronarico in ogni caso. Non c'è stata alcuna conversione alla raccolta chirurgica e bassi rischi per danni ai tessuti e sanguinamento. Posizionamento delle gambe e sinergizzazione EVH con la raccolta delle vene di ponte ha migliorato il successo procedurale e la qualità dell'innesto venoso. Nelle nostre mani, l'EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba era fattibile, dimostrando una dissezione di innesto semplice e un'adeguata qualità macroscopica e microscopica dell'innesto con integrità endoteliale preservata. In conclusione, la tecnica introdotta è sicura, mostra un'eccellente qualità dell'autotrapianto di vena e illustra la fattibilità per CABG elettivo e urgente isolato e scenari CABG combinati.
Introduction
Nel corso degli anni sono state sviluppate tecniche atraumatiche a "low-touch" e "no-touch" per la raccolta di vene saphenous in chirurgia di bypass coronarico (CABG) o bypass periferico, producendo innesti con un'eccellente integrità endoteliale e lunga durata. Tuttavia, le complicazioni della ferita rimangono un problema importante quando si utilizza la tecnica aperta, soprattutto nei pazienti obesi, diabetici e cronica di insufficienza venosa1,2,3,4. La domanda sorge spontanea di come i medici possono raccogliere la vena saphenous con qualità ottimale dell'innesto e ridotto rischio di complicanze della ferita. Le tecniche di raccolta delle vene endoscopiche (EVH) si sono dimostrate efficaci in termini di costi e i parametri dei risultati clinici sono comparabili con la tecnica aperta. Tuttavia, le strategie che proteggono l'integrità endoteliale, la struttura istologica e la funzione fisiologica degli innesti venosi durante l'EVH sono molto apprezzate al fine di preservare la qualità ottimale dell'innesto2. Recenti studi hanno presentato una maggiore patenza di innesto dopo la raccolta aperta rispetto alle tecniche endoscopiche5. È stato anche dimostrato che le tecniche di raccolta delle vene di ponte possono migliorare direttamente la qualità della vena6. Pertanto, si ipotizza che la raccolta dell'innesto venoso possa essere avanzata attraverso la sinergica EVH antegradi con la raccolta della vena di bridging minimamente invasiva, il posizionamento specifico delle gambe e l'isolamento delle vene in un canale di lavoro senza tensione.
Ad oggi, le tecniche EVH convenzionali per la raccolta di grandi vene saphenous hanno utilizzato approcci antegradi per la parte superiore della gamba e gli approcci retrogrado per la parte inferiore della gamba. Tuttavia, abbiamo sperimentato limitazioni di queste tecniche e tenere preoccupazioni circa la qualità dell'innesto. La grande vena saphenous del ginocchio e della parte superiore della gamba ha spesso rivelato numerosi rami laterali e occasionalmente mostrato diametro del vaso dilatato, portando a compromissione della qualità del vaso e disallineamento di condotti e vasi bersaglio che possono influenzare negativamente l'innesto a lungo termine pa dopo la potenza e il tasso di ri-rivascolandne7,8,9,10,11. Nella nostra esperienza, l'approccio Retrogrado EVH per la parte inferiore della gamba ha ripetutamente provocato stasi del sangue prolungata all'interno del vaso (con pressione sanguigna endovevenosa aumentata a causa di valvole venose chiuse), aumento dello stress meccanico sulla parte, sanguinamento, formazione di trombabo, danni all'innesto e compromissione della qualità dell'innesto. Di conseguenza, questo protocollo standardizzato è stato sviluppato per un EVH antegrade sicuro dalla parte inferiore della gamba, combinando la tecnica di raccolta delle vene di collegamento per il sito di accesso minimamente invasivo con EVH antegrade in un canale di lavoro intensionato per un'adeguata qualità dell'innesto venoso.
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Protocol
Lo studio è conforme alla Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo segue le linee guida di un comitato etico istituzionale indipendente e i biomateriali umani sono stati ottenuti dopo il consenso scritto informato (approvazione del comitato etico: A 2018-0037).
1. Posizionamento delle gambe
NOTA: I criteri di inclusione del paziente includevano una storia di malattia coronarica con indicazione elettiva/urgente per la chirurgia CABG e la necessità di raccogliere almeno un innesto di bypass venoso per una completa rivascolarizzazione. Sono stati esclusi i pazienti con malattie croniche debilitanti, operazioni di emergenza, trombosi venosa post-profonda e cancro a base di bagnato attiva. Le procedure pre e post-operatorie erano comparabili con gli studi clinici descritti in precedenza12,13. Dopo il consenso scritto, sono stati inclusi 28 pazienti sottoposti a CABG per la raccolta di recipienti endoscopici antegradi di 30 grandi vene saphenous dalla parte inferiore della gamba. Un cardiochirurgo certificato e sperimentato con la tecnica (>200 casi) per la parte superiore della gamba ha eseguito l'EVH antegrado delle grandi vene saphenodalla gamba inferiore.
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Organizzazione del teatro chirurgico
- Prima dell'intervento chirurgico, assicurarsi la posizione supina del paziente anestesizzato sulla tabella chirurgica seguendo le procedure standard istituzionali per la chirurgia CABG.
- Posizionare la mietitrice di vene sul lato destro del paziente. Posizionare l'equipe chirurgica e l'allestione strumentale per la chirurgia cardiaca sul lato sinistro del paziente. Posizionare l'impostazione strumentale per EVH alla fine della tabella (Figura 1, Figura 2; vedere Tabella dei materiali).
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Posizionamento specifico delle gambe
- Mettere due rulli di schiuma (lunghezza: 60 cm, diametro: 12 cm) sotto le gambe estese. Posizionare un rullo di schiuma semi-cilindrico appena sopra il ginocchio per evitare ginocchia sovraccariche e lesioni nervose peroneali comuni. Quindi, posizionare un altro rullo di schiuma cilindrica completa sotto il tendine di Achille per sollevare e verso l'esterno la posizione del piede ruotato (Figura 1A-D).
2. Accesso chirurgico minimamente invasivo all'innesto delle vene
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Accedi al sito
- Utilizzare procedure di disinfezione standard istituzionali con Octenididindihydrochlorid seguito da copertura sterile standard per condizioni chirurgiche asettiche.
- Fare un'incisione longitudinale della pelle (lunghezza: 1,5-2 cm) con un bisturi curvo (dimensione 10) sulla parte inferiore della gamba. Iniziare l'incisione con la distanza di circa un dito indice sopra l'articolazione della caviglia immaginata e procedere verso l'alto parallelamente al margine mediale dell'osso della tibia (Figura 2C).
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La tecnica di raccolta della vena
- Ottenere l'accesso minimamente invasivo alla grande vena saphenous con pinze chirurgiche, sezionare forbici chirurgiche, e una matita elettrochirurgica, se necessario. A partire dall'incisione cutanea, isolare il vaso di 4 cm in ogni direzione utilizzando un anello del vaso, assiziando le forbici, il piccolo retrattore dei tessuti molli e l'uncino Langenbeck, applicando la tecnica standard di raccolta delle vene di bridging (Figura 2C).
- Controllare continuamente lo stato di qualità della vena e il tessuto sottocutaneo circostante nel canale di lavoro. Visualizzare per evitare lesioni al nervo saphenous. Evitare la raccolta di vene varicose progressive.
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Suggerimenti pratici
- Assicurarsi che un dito piccolo possa accedere facilmente al canale di lavoro (antegrado). Evitare il ritaglio chirurgico di rami laterali in questo momento.
3. EVH antegrado con il dissettore ottico
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Inserimento del dissettore ottico
- Assemblare il distratto ottico collegando un endoscopio di lunghezza estesa (diametro: 7 mm, lunghezza: 48 cm) a una telecamera ottica e alla punta di dissezione del sistema di raccolta endoscopica del recipiente, secondo le istruzioni del produttore. Idratare il dissettore ottico con eparina salina contenente (cioè NaCl - Hep: 5.000 per 200 mL).
- Mettere il palloncino gonfiabile (fornito anche dal sistema di raccolta del recipiente endoscopico e idratato con NaCl - Hep) sopra il dissettore ottico. Inserire delicatamente il dissettore ottico (antegrado) e, dopo, il palloncino bloccante gonfiabile nella ferita sotto il controllo ottico permanente dellavena( Figura 2D-F).
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Dissezione della vena
- Bloccare la mongolfiera gonfiabile con aria ambiente (10 mL). Inondare il canale di lavoro con CO2 (flusso: 5 L/min, pressione: 15 cm H2O) e indicare al personale medico anestetico. Assicurarsi che il canale di lavoro sia esteso dalla pressione del gas.
- Spostarsi antegrade fino a raggiungere l'estremità mediale prossimale immaginata della diafisi tibiale utilizzando il dissettore ottico, seguendo le istruzioni del produttore. Sezionare delicatamente il recipiente principale dalla maggior parte del tessuto sottocutaneo fino a ottenere una chiara identificazione dei rami laterali.
- Per ottenere risultati ottimali, sezionare il recipiente principale attraverso il movimento antegrado del dissettore ottico 1) sopra, quindi 2) sotto, il vaso principale. Quindi, sezionare selettivamente i rami laterali, con un lato della vena preservando il tessuto perivascolare per quanto possibile, seguito dall'altro lato (Figura 2G-I).
- Controllare continuamente lo stato di qualità della vena e le sollecitazioni meccaniche nel canale di lavoro. Visualizzare per evitare lesioni al nervo saphenous. Evitare la raccolta di vene varicose progressive.
4. EVH antegrado con il retrattore ottico
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Inserimento del retrattore ottico
- Rimuovere il dissector ottico dalla ferita e scollegare la punta di dissezione.
- Adattare il palloncino di bloccaggio per il retrattore ottico e bloccare il canale di lavoro con una siringa da 5 mL. Assemblare il retrattore ottico collegando l'endoscopio di lunghezza estesa alla telecamera ottica e al dispositivo retrattore dal sistema di raccolta del recipiente endoscopico, che è dotato di un dispositivo di elettrocoagulazione bipolare interno (uscita di potenza: livello 3-4).
- Utilizzare il fluido anti-nebbia per la punta dell'endoscopio (Figura 3A-C). Anche in questo caso, idratare il retrattore ottico con NaCl - Hep prima dell'inserimento antegrado attraverso il palloncino bloccato.
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Isolamento della vena
- Far avanzare il retrattore ottico antedegradato alla fine del canale di lavoro. Rilasciare la vena dal tessuto sottocutaneo circostante con il dispositivo retrattore e interrompere selettivamente i rami laterali con il dispositivo di elettrocoagulazione bipolare in modo retrogrado (Figura 3D-F). Qui, il dispositivo di elettrocoagulazione bipolare deve essere posizionato con la convessa che termina lontano dal vaso principale.
- Controllare continuamente lo stato di qualità della vena e le sollecitazioni meccaniche nel canale di lavoro. Visualizzare per evitare lesioni al nervo saphenous.
5. Recupero dell'innesto di vene
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Finitura di EVH
- Eseguire un'incisione pugnalata nella pelle con un bisturi affilato (taglia 11) all'estremità distale della vena sezionata (per quanto riguarda la direzione di flusso venoso). Inserire un morsetto liscio (anatomico) attraverso l'incisione a pugnalata e bloccare la vena sotto controllo ottico con il retrattore ottico.
- Recuperare delicatamente la vena bloccata attraverso l'incisione pugnalata e tagliarla proximally (per quanto riguarda la direzione del flusso venoso). Successivamente, rimuovere delicatamente il retrattore ottico attraverso il palloncino bloccato delicatamente alleviando la parte distale dellavena( Figura 3G). Sgonfiare il palloncino bloccante e rimuoverlo dalla ferita.
- Spegnere CO2 e indicarlo al personale medico anestetico. In questo momento, utilizzare clip chirurgiche e interrompere i rami laterali rimanenti prima di recuperare l'innesto della vena, se necessario.
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Finitura della raccolta delle vene ponte
- Eseguire un'incisione pugnalata nella pelle con un bisturi affilato (taglia 11) all'estremità prossimale della vena isolata di circa 3 cm sopra immaginato giunto alla caviglia. Inserire un morsetto anatomico attraverso l'incisione pugnalata e recuperare la vena attraverso l'incisione della pelle sotto controllo digitale e ottico. Visualizzare ed evitare lesioni al nervo sapheno.
- Quindi, bloccare la vena sotto visione diretta e tagliare distay (per quanto riguarda la direzione di flusso venoso). Successivamente, alleviare delicatamente l'intero innesto di vena attraverso il sito di accesso chirurgico iniziale minimamente invasivo e cannulare l'estremità prossimale con una cannula vaso flessibile 3.0 mm (Figura 3H).
6. Preparazione finale dell'innesto venoso
- Sciacquare delicatamente l'innesto venoso rilasciato con NaCl - Hep (in una siringa da 10 mL) alternandola con doppio ritaglio di tutti i rami laterali (Figura 3H). Controllare continuamente lo stato di qualità della vena e riparare le lesioni, se necessario, con suture in polipropilene (7-0 o 8-0). Infine, la vela mietitrice e il chirurgo primario devono valutare la qualità dell'innesto della vena endoscopica, applicando gli stessi criteri di esecuzione per le vene raccolte con la tecnica aperta.
- Se necessario, conservare l'innesto venoso in un impacco NaCl - Hep-moisturizzato a temperatura ambiente (RT) per lo stoccaggio a breve termine. Tuttavia, evitare periodi di archiviazione più lunghi. Trasferire l'innesto venoso nel sangue eparinizzato non appena la cannolazione arteriosa per bypass cardiopolmonare è compiuta.
7. Chiusura delle ferite
- Ligate il vaso principale a entrambe le estremità della vena bloccata, ciascuna con una sutura 4-0 di poliglactina 910. Rimuovere i morsetti.
- Inserire uno scarico 10Fr Redon nella ferita (Figura 3I). Fissare lo scarico Redon con 2-0 sutura terephthalate di polietilene sulla pelle.
- Eseguire chiusure di ferite sottocutanee e intracutanee nel sito di accesso minimamente invasivo con suture polyglactin 910, rispettivamente. Chiudere le due piccole incisioni pugnalata alle estremità prossimali e distali, con una U-suture ciascuna, cucita intracutanea (4-0 poliglactin 910). Drappo le ferite con cerotti sterili.
- Avvolgere la gamba, tranne nei pazienti con malattia dell'arteria periferica.
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Representative Results
Una curva di apprendimento ripida è stata dimostrata per un cardiochirurgo esperto che esegue EVH antegrado della grande vena saphenous dalla gamba inferiore (Figura 4). Non ci sono state conversioni alla raccolta chirurgica. Tuttavia, ci sono stati quattro casi di lesioni venose all'inizio della curva di apprendimento. In tre dei quattro casi, le lesioni gravi si sono verificate nella parte distale della vena a causa di un canale di lavoro inadeguatamente stretto quando il chirurgo ha isolato la vena sopra la metafisi tibiale. In due casi sono state osservate interruzioni di un ramo laterale principale e dilacerazione della vena distale in un caso, che ha portato allo scarto della porzione distale della vena. Gli innesti della vena rimanenti erano adeguati per CABG in ogni caso. In uno dei quattro casi, sono state osservate lesioni minori in due piccoli rami laterali nella parte prossimale della vena, quando il ritaglio chirurgico dei rami laterali è stato eseguito nel canale di lavoro prima dell'EVH antegrado. Queste lesioni sono state riparate con suture in polipropilene. La qualità dell'innesto venoso finale era macroscopicamente sufficiente per CABG in ogni caso per quanto riguarda la lunghezza dell'innesto, il diametro dell'innesto, l'assenza di lesioni e l'integrità della parete del vaso.
In tre pazienti selezionati a caso, l'EVH antegrado (come spiegato sopra) è stato esteso da un'ulteriore raccolta di vene aperte da metafisi tibiale immaginaria verso l'alto fino al terzo distale della gamba superiore. I campioni di vena (circa 3 mm di diametro) utilizzati per questi studi sono stati prelevati da materiale in eccesso vicino all'articolazione della caviglia (tecnica di raccolta delle vene di ponte), metafisi tibiale immaginata (tecnica di raccolta aperta) e fine mediale prossimale dell'immaginaria diafisi (tecnica EVH antegrada). I campioni sono stati accecati dal patologo partecipante, fissati in formalina, sezionati trasversalmente e incorporati nella paraffina dalle procedure di routine. Le sezioni di 5 m macchiate di ematossia e di eosina sono state preparate per la microscopia leggera, e le immunostaine CD31 sono state ottenute per dimostrare ulteriormente che le cellule endoteliali e l'integrità sono rimaste intatte.
Queste analisi microscopiche cieche randomizzate hanno rivelato una morfologia vascolare intatta (Figura 5A,B) e l'integrità endoteliale completamente conservata (Figura 5C) in tutti i campioni di vena analizzati dopo eVH antegrado, nonché hanno impiegato alternative convenzionali. Tuttavia, la mancanza di esperienza e negligenza per la conservazione dei tessuti e la qualità della vena può aumentare il rischio di sanguinamento e lesioni da innesto. Pertanto, un controllo di qualità della vena continuamente ottica è altamente raccomandato, così come l'isolamento della vena "tessuto-dolce" e la conservazione di tessuto particolarmente pericolare. A questo proposito, va notato che la posizione del piede sollevata e ruotata verso l'esterno e una distanza prolungata dal punto di accesso minimamente invasivo all'articolazione della caviglia (un dito indice) hanno notevolmente migliorato la mobilità verso il basso in avanti dell'endoscopio. Di conseguenza, sinergizzando EVH antegrado con la raccolta delle vene ponte ridotto lo stress meccanico e una maggiore qualità dell'innesto venoso durante l'EVH antegrado della grande vena saphenous dalla parte inferiore della gamba.
L'EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba era fattibile, dimostrando una semplice dissezione dell'innesto e un'adeguata qualità dell'innesto. Non sono state osservate stasi del sangue, nessuna formazione di trombosi e basso rischio di sanguinamento e danni ai tessuti. Il posizionamento delle gambe e la sinergizzazione dell'EVH antegrado con la tecnica del raccolta delle vene di collegamento sono stati i due fattori principali che hanno portato al successo procedurale. Grandi innesti di vene saphenous dalla parte inferiore della gamba hanno mostrato diametri normali (circa 3-4 mm). Dopo il recupero dell'innesto, le vene di solito mostravano lievi spasmi, paragonabili alle nostre esperienze istituzionali per le tecniche convenzionali di raccolta delle vene. Pertanto, l'abbinamento di innesti venosi dalla parte inferiore della gamba con i recipienti bersaglio cardiaci è stato ritenuto appropriato per CABG. Pertanto, l'approccio antegrado introdotto era applicabile per entrambe le gambe. In due casi, l'EVH antegrado da entrambe le gambe inferiori è stato eseguito con successo. Non sono state riscontrate complicazioni alle ferite in questa piccola serie iniziale. L'accettazione del metodo da parte del paziente era elevata.
Figura 1: Organizzazione del teatro chirurgico e posizionamento specifico delle gambe. (A-C) L'allestimento strumentale per EVH è stato preparato e posto verso la fine del tavolo chirurgico. (D) L'allestimento strumentale per la chirurgia cardiaca è stato posto sul lato sinistro del paziente anestesizzato. Due rulli di schiuma (linea tratteggiata, un rullo di schiuma mezzo cilindrico appena sopra il ginocchio, un rullo di schiuma completamente cilindrico sotto il tendine d'Achille) sono stati posizionati sotto le gambe estese. La posizione del piede è stata sollevata e ruotata verso l'esterno per una visione diretta sull'articolazione della caviglia immaginata (linea corta), prevista sito di accesso minimamente invasivo (linea audace) e margine mediale della metafisi tibiale (linea tratteggiata). a-z sono descritti nella Tabella dei materiali. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: L'accessochirurgico minimamente invasivo e l'EVH antegrado hanno permesso una dissezione sicura e senza ostacoli della grande vena saphenous. (A-C) A seguito di un drappeggio sterile dei pazienti, la grande vena saphenous dalla parte inferiore della gamba è stata isolata e (C) ha fatto scorrere un accesso chirurgico minimamente invasivo tramite la tecnica di raccolta delle vene di bridging. (D-F) Il dissettore ottico è stato assemblato in condizioni sterili (D) e inserito in antegrado attraverso il palloncino bloccante gonfiabile (freccia solida) nella ferita (E,F). (G-I) Il protocollo ha permesso un movimento in avanti semplificato (freccia tratteggiata) del dissettore ottico durante EVH (G,H) senza ostacolare il lavoro del chirurgo primario e dell'infermiere chirurgico (I). aa-af sono descritti nella Tabella dei Materiali. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: A seguito diEVH antegrado, tutti gli innesti di vena isolati hanno dimostrato una qualità adeguata per CABG. (A-E) Dopo la rimozione del dissettore ottico il canale di lavoro è stato bloccato con una siringa da 5 mL (A, freccia), il retrattore ottico è stato assemblato, preparato con liquido anti-nebbia (B), e inserito ante-appiattito attraverso il palloncino bloccante gonfiabile nella ferita (C). Anche in questo caso, il protocollo ha permesso un movimento in avanti verso il basso semplificato e senza ostacoli del retrattore ottico durante eVH (D,E). (F-I) Un morsetto anatomico è stato inserito in un'incisione a pugnalata (F, freccia tratteggiata) e utilizzato per bloccare il vaso principale sotto controllo endoscopico prima del recupero della porzione distale della vena (G). Successivamente, un altro morsetto anatomico è stato inserito in un'incisione pugnalata all'estremità prossimale della vena isolata (G) seguita da un completo recupero della vena, cannulation venosa prossimale, ritaglio di rami laterali (H, freccia tratteggiata) e chiusura della ferita (I). ag è descritto nella Tabella dei Materiali. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Curva diapprendimento per EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba. Un totale di 30 grandi vene saphenos dalla parte inferiore della gamba sono stati isolati da 28 pazienti CABG che utilizzano EVH antegrade. Il grafico illustra una riduzione dinamica immediata della spesa temporale (min) a partire dall'inserimento del dissettore ottico fino alla cessazione del recupero dell'innesto venoso. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: EVH antegrado conservava l'integrità dell'endotelio e della parete vascolare. (A-C) Immagini rappresentative da sezioni trasversali dopo EVH antegrade per la colorazione ematossia/eosina (A,B), così come per l'immunostainizzazione CD31 (C), hanno illustrato rispettivamente la normale morfologia della parete vascolare e l'integrità endoteliale completamente preservata. Non sono state rilevate differenze di istologia dopo aver confrontato tutte le tecniche di raccolta nel reparto (raccolta delle vene aperte, raccolta delle vene ponte, EVH antegrade). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
Va detto che preferiamo la completa rivascolarizzazione coronarica arteriosa nel nostro reparto. Ci sono prove crescenti che CABG utilizzando innesti bilaterali di arteria mammaria interna (IMA) può migliorare significativamente la sopravvivenza a lungo termine di pazienti14,15,16,17. Tuttavia, ci sono validi motivi per una strategia "single IMA plus vele innesti", soprattutto nei pazienti in età avanzata, pazienti con alti rischi per l'infezione chirurgica del sito chirurgico, pazienti in cui l'innesto dell'arteria radiale non è disponibile e nei casi con vasi bersaglio coronarici cronicamente occluse. In questi scenari, questo protocollo offre una tecnica standardizzata per la sicurezza EVH antegrade dalla parte inferiore della gamba. Innesti vena ottimali per CABG ridurrà le complicazioni della ferita a breve termine e migliorerà i risultati a lungo termine con una minore vascolarizzazione e una maggiore qualità della vita1,2,8.
Il protocollo si basa su tre pilastri essenziali: (1) posizionamento specifico della gamba, (2) la tecnica di raccolta delle vene a ponte per il sito di accesso minimamente invasivo e (3) eVH antegrado in un canale di lavoro intperato. Un sufficiente posizionamento delle gambe impediva l'interferenza del dissettore ottico e del retrattore con il cibo, garantito EVH indisturbato nel teatro chirurgico, ha permesso una facile preparazione dell'innesto attraverso il movimento in avanti verso il basso dell'endoscopio nel lavoro canale, e ridotto il rischio di lesioni nervose peroneali comuni. Sufficiente tecnica di raccolta delle vene bridging semplificato l'inserimento di dispositivi endoscopici, ridotto la tensione nel canale di lavoro soprattutto vicino al sito di accesso, e ridotto al minimo la possibilità di danni all'innesto venoso attraverso una migliore mobilitabilità della movabilità ottica dissettore e retrattore. Idratare l'apparecchiatura EVH con salina eparinizzata ha ulteriormente semplificato l'inserimento antegrado dell'apparecchiatura EVH, nonché ha permesso movimenti endoscopio senza ostacoli. Invece dell'infiltrazione sistemica dell'eparina, l'eparina è stata somministrata localmente nel canale di lavoro, che qui era sufficiente per prevenire sia la formazione di tromboe che il sanguinamento. Ancora più importante, il canale di lavoro intensionato ha permesso l'EVH antegrado con un rischio minimo di lesioni da innesto.
In questa procedura, l'attenzione del chirurgo deve essere concentrata su diversi aspetti. Il canale di lavoro deve essere esteso a pressione del gas prima della preparazione dell'innesto. Il dissettore ottico e il retrattore devono essere utilizzati per ingrandire il canale di lavoro e la mietitrice di vene potrebbe dover ampliare il sito di accesso minimamente invasivo. Nella massima misura possibile, la mietitrice deve conservare il tessuto pericolare (soprattutto vicino ai rami laterali dell'innesto venoso) ed essere in grado di utilizzare il dispositivo di elettrocoagulazione bipolare preciso e protettivo dei tessuti per l'interruzione dei rami laterali attraverso libera movability del sistema di raccolta dei recipienti endoscopici. In ogni caso, si consiglia di evitare le clip nel canale di lavoro prima di EVH. La raccolta al di là della metafisi tibiale immaginata richiede un livello di esperienza più elevato, perché il canale di lavoro diventa progressivamente stretto e l'innesto può essere danneggiato.
Alcuni suggerimenti specifici per il successo di EVH antegrado includono: Evitare il sanguinamento. Si consiglia di evitare un canale di lavoro stretto. Se necessario, il chirurgo deve utilizzare pinze chirurgiche fini per ritrarre l'incisione cutanea durante l'inserimento del materiale o ingrandire l'incisione della pelle con l'incisione del bisturi curvo (e fissare il palloncino bloccante con un ulteriore intracutaneo usoro so). Deve essere valutato ripetutamente se il canale di lavoro è esteso dalla pressione del gas e senza tensione. Il canale di lavoro deve essere ingrandito con il dissettore o il retrattore ottico, se necessario. I rami laterali devono essere sufficientemente sezionati con il dissettore ottico. L'integrità del tessuto sottocutaneo (soprattutto il tessuto perivascolare) deve essere preservata il più possibile, affrontando sia la prevenzione delle lesioni da innesto che la riduzione massima dello stress meccanico nel canale di lavoro. I chirurghi devono essere consapevoli di una sufficiente interruzione di tutti i rami laterali dal vaso principale con il retrattore ottico. Ulteriori incisioni cutanee saranno necessarie se l'interruzione dei rami laterali era incompleta. I chirurghi dovrebbero essere "tessuto-gentile" attraverso l'evitare di estese forze di trazione che interessano la vena, soprattutto in insufficienza venosa cronica, diabete, malattia dell'arteria periferica, obesi, e pazienti anziani femminili. L'EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba dovrebbe essere fermato, più lontano, accanto alla metafisi tibiale immaginata.
Seguendo questo protocollo, l'approccio EVH antegrado consente la preparazione della vena "tissue-gentle" nella parte inferiore della gamba, con un'adeguata qualità dell'innesto venoso e basso rischio di complicanza della ferita, anche in insufficienza venosa cronica, diabete, malattia dell'arteria periferica, obesi e pazienti anziani3,8,9,10. Le analisi istologiche inizializzate degli innesti venosi illustrate completamente l'integrità endoteliale e della parete della nave dopo tutte le tecniche di raccolta nel reparto (raccolta delle vene aperte, raccolta delle vene ponte, EVH antegrado). Inoltre, l'EVH antegrado della gamba inferiore ha illustrato innesti di vene con bassa ramificazione laterale e un adeguato abbinamento dei condotti e dei bersagli durante il CABG. Pertanto, si è ipotizzato che questo approccio possa essere vantaggioso rispetto all'approccio EVH antegrado della gamba superiore negli studi di follow-up. Gli innesti di vena raccolti dal ginocchio e dalla parte superiore della gamba di solito mostrano frequenti ramificazioni laterali e occasionali disallineamenti di recipienti di condotto dilatati (diametri superiori a 5 mm) con recipienti bersaglio coronarici, che possono creare condizioni di flusso intraluminale più turbolente e portare ad un aumento del rischio di occlusione dell'innesto dopo CABG11.
Inoltre, la tecnica proposta può eliminare la maggior parte delle complicanze della ferita, soprattutto dopo l'isolamento della vena aperta nella regione del ginocchio dove la guarigione della ferita può essere compromessa a causa della tensione del tessuto durante la mobilitazione post-operatoria del paziente. Il manoscritto manca di un'analisi sistematica e approfondita dell'istologia dell'innesto venoso e della sua funzionalità endoteliale. Tuttavia, i dati iniziali indicano una possibile non-inferiorità dell'EVH antegrado rispetto ad altre tecniche di raccolta. Il protocollo enfatizza la massima protezione del tessuto sottocutaneo circostante (soprattutto perivascolare), affrontando sia l'integrità conservata del trapianto che la riduzione dello stress meccanico nel canale di lavoro. Ulteriori studi sono necessari sul controllo della pacienza a lungo termine dell'innesto. Il piccolo campione di pazienti può implicare che la curva di apprendimento non sia terminata. Pertanto, il protocollo per l'EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba è stato stabilito ed eseguito da chirurghi esperti con la tecnica per la parte superiore della gamba, che dovrebbe garantire una qualità sufficiente innesto vena18,19. Ulteriori indagini sono giustificate.
L'EVH antegrado con il sistema di raccolta delle navi endoscopiche ha prodotto costi procedurali perioperatori aggiuntivi durante il CABG e non è riutilizzabile. Tuttavia, l'efficienza dei costi è stata dimostrata, e il sistema EVH a tunnel chiuso dimostra molteplici vantaggi molto apprezzati rispetto alle tecniche EVH riutilizzabili o aperte esistenti2,20. In questo set-up, è stato scelto un sistema EVH a tunnel chiuso perché offre un lungo (massimo 35-40 cm), piccolo canale di lavoro lumen e consente l'EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba con una sola incisione cutanea minimamente invasiva. Un singolo passaggio dal dissettore ottico al retrattore ottico e l'integrazione dell'elettrocauterizzazione diretta, precisa e protettiva dell'innesto ha permesso un breve dispendio di tempo e un'efficienza dei costi ottimizzata, qualità della vita e istologia dell'innesto venosa2. Inoltre, l'approccio antegrado può essere applicato per l'intera lunghezza della gamba se una seconda piccola incisione (incisione standard, raccomandata dal produttore) viene aggiunta accanto alla metafisi tibiale immaginata. Come mostrato, l'EVH antegrado della grande vena saphenous può essere ripetuto nella seconda gamba inferiore. A parte questo, l'EVH antegrado della piccola vena saphenous è stato abilitato attraverso un posizionamento specifico della gamba con posizione del piede sollevata e ruotata verso l'interno e sito di accesso laterale minimamente invasivo in due pazienti (dati inediti di A. Kaminski, 2018), paragonabile al lavoro di Rustenbach etal.
Il concetto di EVH antegrade introdotto per la grande vena saphenous della parte inferiore della gamba illustra la fattibilità per una dissezione semplice del trapianto e un'adeguata qualità dell'innesto, indicando una prospettiva clinica promettente per l'uso di routine in CABG. Il protocollo ha una curva di apprendimento ripida in cardiochirurghi esperti. Oltre ai benefici spiegati, l'approccio EVH antegrado per la grande vena saphenous della gamba inferiore mostrava bassi rischi per stasi del sangue, formazione di trombo, sanguinamento e lesioni da innesto, che è stato precedentemente visto con l'approccio retrogrado convenzionale. Per questi motivi, avevamo annullato l'approccio retrogrado in precedenza nei pazienti prima di iniziare questo studio. Tuttavia, mancano dati a sostegno di un'assunzione generale di superiorità dell'antegrado rispetto all'approccio retrogrado.
L'assenza di stasi del sangue (con pressione sanguigna endovenosa aumentata a causa di valvole venose chiuse) e lo stress meccanico limitato sulla vena possono ridurre il rischio di lesioni e trombosi dell'innesto, nonché migliorare la papotenza a lungo termine degli innesti di bypass18,22. I dati hanno mostrato che tutte le grandi vene saphenoi isolate da EVH antegrade erano innesti adeguati per la chirurgia CABG rispetto alle valutazioni microscopiche macroscopiche generali e selezionate casualmente. Tuttavia, abbiamo scartato parti di innesto di vena disaldo con lesioni gravi derivanti dalla preparazione eVH in un canale di lavoro inadeguatamente stretto nella fase iniziale della curva di apprendimento. Non ci sono stati feriti da innesto durante le ultime 21 procedure EVH. Il cardiochirurgo non deve accettare materiale di innesto bypass inadeguato, perché in questi casi, l'occlusione dell'innesto è più frequente e potrebbe peggiorare gli esiti clinici23.
Uno studio di Kodia et al. ha sottolineato che i protocolli EVH attualmente applicati dovrebbero essere avanzati al fine di migliorare la qualità dell'innestovenoso 5. Ciò nonostante, un recente prospettico randomizzato controllato studio chiaramente raffigurato che il tunnel chiuso EVH ha dimostrato guadagni in qualità della vita, efficienza di costo superiore, e piccole differenze di integrità innesto rispetto alla raccolta vena aperta senza influenzare il tasso di eventi cardiaci avversi (MACE) gravi dopo la chirurgia CABG2. Un altro studio pilota prospettico ha mostrato allo stesso modo un miglioramento del recupero fisico post-operatorio, una migliore qualità della vita e tassi di MACE uguali dopo CABG con EVH rispetto alla raccolta delle vene aperte24. Inoltre, si pone la questione se l'esito post-operatorio descritto o meno dopo CABG con innesti venosi isolati da EVH convenzionali (in chiara maggioranza dalla parte superiore della gamba) possa essere ulteriormente migliorato con l'approccio EVH antegrado descritto per la parte inferiore della gamba. Gli studi di follow-up sono giustificati. Chirurghi esperti e un'educazione strutturale e basata su protocollo di colleghi inesperti possono aiutare a mantenere uno standard di qualità dell'innesto venoso più elevato isolato dall'EVH antegrado e dall'ampliamento della tecnica. Oltre agli scenari CABG isolati e combinati, EVH si è dimostrato fattibile anche negli scenari di innesto di bypass periferico elettivo25,26. Tuttavia, dovrebbe essere presa cautela. Negli scenari CABG ad alta urgenza, è necessario un maggiore livello di esperienza in EVH per ridurre al minimo l'esposizione temporale e garantire un'adeguata qualità dell'innesto venoso.
In conclusione, l'EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba è un metodo sicuro per l'isolamento del materiale di innesto venoso per CABG. La valutazione macroscopica e le analisi istologiche iniziali hanno dimostrato un'eccellente qualità dell'innesto con integrità endoteliale preservata, e questo porta a promettenti risultati clinici, sottolineando che il metodo può essere una valida alternativa al convenzionale antegrade EVH dalla parte superiore della gamba. È stata illustrata anche una curva di apprendimento ripida nei cardiochirurghi esperti e bassi rischi per le complicazioni associate all'innesto. Il protocollo offre una procedura istituzionale specifica per l'EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba con suggerimenti pratici, risoluzione dei problemi e possibili soluzioni. Sono stati evidenziati tre pilastri essenziali per il successo: (1) posizionamento specifico della gamba, (2) sinergia con la tecnica di raccolta delle vene a ponte per il sito di accesso minimamente invasivo e (3) EVH antegrado in un canale di lavoro infesta controllo ottico della qualità dell'innesto venoso. Pertanto, si propone che questo protocollo possa aiutare sia i chirurghi cardiaci che vascolari nello sviluppo di approcci ottimali per l'isolamento del trapianto di vena di alta qualità.
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Disclosures
La pubblicazione del manoscritto è stata finanziata da Getinge Group (Germania). Alexander Kaminski è un consulente di Getinge Group e riceve il connometo dell'oratore da Getinge Group. Tutti gli autori dichiarano che la conduzione dello studio e intere analisi scientifiche sono state eseguite indipendentemente dai partner industriali. Tutti gli autori dichiarano la responsabilità per l'integrità dell'opera nel suo complesso e hanno dato l'approvazione finale alla versione da pubblicare. Tutti gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse.
Acknowledgments
Ringraziamo tutto il personale chirurgico per l'eccellente assistenza tecnica.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
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