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Medicine

하부 다리에서 훌륭한 사페누스 정맥 이식 품질의 개선을 위한 브리징 정맥 수확과 영양 내시경 시너지 효과

Published: November 19, 2019 doi: 10.3791/59009

Summary

여기에 제시된 것은 일상적인 관상 동맥 우회 이식편에서 안전하게 도입될 수 있는 하부 다리에서 수확하는 내시경 정맥을 위한 프로토콜입니다. 정맥 이식편은 다리의 위치, 정맥에 대한 최소 침습적 접근, 내시경 정맥 수확과 함께 이 표준화된 프로토콜에 따라 우수한 이식 품질을 제공합니다.

Abstract

우회 이식을 위한 자가 이식의 내시경 수확은 우수한 접목 품질과 수술 후 상처 합병증 감소를 해결하는 최적의 전략일 수 있습니다. 하부 다리에서 내시경 정맥 수확 (EVH)에 대한 이 표준화 된 프로토콜은 일상적인 관상 동맥 우회 접목 (CABG)에 도입 될 가능성이 있다. CABG 수술을 받은 환자는 확장된 다리 아래에 두 개의 추가 폼 롤러가 있는 수술 테이블에 배치되어 하부 다리에서 EVH를 전등급으로 할 수 있습니다. 브리징 정맥 수확 기술을 통해 최소 침습 수술 에 이어 내시경 광학 섹터가 상처에 접착됩니다. 주요 용기 및 측면 분기는 정맥 품질 상태 및 작업 채널의 지속적인 광학 제어하에 해부됩니다. 그 후, 내시경 광학 리트랙터는 측면 가지의 정밀하고 안전하며 조직 보호 중단을 위해 내부 양극성 전기 응고 장치와 함께 삽입됩니다. 정맥이 방출 된 후, 혈관은 광학 제어하에 근위 및 말단 끝에서 차단되고 상처에서 회수 된 다음 헤아린화 식염수로 캐뉼링및 플러시됩니다. 마지막으로, 정맥 이식의 모든 측면 분기는 이중 클리핑됩니다. 혈관 의 학약은 정맥 샘플의 무작위 선택에서 분석됩니다. 이 표준화된 EVH 프로토콜을 적용한 후, 학습 곡선이 가파른 것으로 나타났으며, 모든 경우에 관상 동맥 우회 이식에 이식품질이 충분했다. 외과 수확에 아무 변환 및 조직 손상 및 출혈에 대 한 낮은 위험. 다리 위치 및 브리징 정맥 수확과 EVH의 시너지 효과는 절차적 성공과 정맥 이식 품질을 향상시킵니다. 우리의 손에, 하부 다리에서 선행 EVH는 가능한, 간단한 접목 해부뿐만 아니라 보존 내피 무결성과 적절한 거시적 및 현미경 접목 품질을 보여주는. 결론적으로, 도입 된 기술은 안전하고, 우수한 정맥 자동 이식 품질을 보여주며, 선택과 긴급 고립 CABG 및 결합 된 CABG 시나리오에 대한 타당성을 보여줍니다.

Introduction

개방형 외상성 "로우 터치" 및 "노터치" 기술은 관상 동맥 우회 이식편(CABG) 수술 또는 말초 우회 이식편에서 사페누스 정맥을 수확하기 위해 수년에 걸쳐 개발되어 내피 의 무결성과 장기적인 감도가 우수한 이식편을 생성합니다. 그러나, 상처 합병증은 특히 비만, 당뇨병 및 만성 정맥 부족 환자1,2,3,4에서개방 기술을 사용할 때 주요 문제가 남아 있다. 문제는 의사가 최적의 접목 품질과 상처 합병증에 대한 위험을 감소와 사페누스 정맥을 수확 할 수있는 방법의 발생. 내시경 정맥 수확 (EVH) 기술은 비용 효율적인 것으로 입증되었으며, 임상 결과 매개 변수는 개방 기술과 비교할 수 있습니다. 그러나 EVH 동안 정맥 이식의 내피성, 조직학적 구조 및 생리기능을 보호하는 전략은 최적의 이식 품질을 유지하기 위해 높이 평가되고 있다2. 최근 연구는 내시경 기술에 비해 오픈 수확 후 우수한 접목 점편을 제시했다5. 또한 정맥 수확 기술을 연결하는 것이 정맥 품질을 직접 향상시킬 수 있음을 보여 주었다6. 따라서, 정맥 이식 수확은 긴장없는 작업 채널에서 최소 침습 브리징 정맥 수확, 특정 다리 위치 및 정맥 격리와 함께 영양 전단 EVH의 시너지 효과를 통해 진행될 수 있다고 가설이 있습니다.

현재까지, 훌륭한 사페누스 정맥을 수확하기위한 기존의 EVH 기술은 상부 다리및 하부 다리에 대한 역행 접근법에 대한 선행 접근법을 사용했습니다. 그러나, 우리는 이러한 기술의 한계를 경험하고 접목 품질에 대한 우려를 보유하고있다. 무릎과 상반신에서 큰 사페누스 정맥은 자주 수많은 측면 가지를 밝혀 때때로 확장 된 혈관 직경을 보여, 손상 된 혈관 품질과 CABG 후 장기 접목 점착및 대상 혈관의 불일치로 이어지는7,8,9,10,11. 우리의 경험에서, 하부 다리에 대한 역행 EVH 접근 방식은 반복적으로 혈관 내부의 장기간 혈액 정체 (폐쇄 정맥 밸브로 인한 증가 정맥 혈압), 조직에 기계적 스트레스 증가, 출혈, 혈전 형성, 이식 편트 손상 및 손상된 이식 품질. 따라서, 이 표준화된 프로토콜은 하부 다리에서 안전한 영양 전단 EVH를 위해 개발되었으며, 적절한 정맥 이식 품질을 위한 무력 작업 채널에서 최소 침습 액세스 부위에 대한 브리징 정맥 수확 기법을 영양제 EVH와 결합합니다.

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Protocol

이 연구는 헬싱키 선언에 부합합니다. 이 프로토콜은 독립적인 기관 윤리 위원회의 지침을 따르며, 인간의 생체 재료는 서면 동의 (윤리위원회 승인 : A 2018-0037)를 통해 얻어졌습니다.

1. 다리의 위치

참고 : 환자 포함 기준은 CABG 수술에 대한 선택 / 긴급 표시와 관상 동맥 질환의 역사와 완전한 재혈관화를위한 적어도 하나의 정맥 우회 이식의 수확의 필요성을 포함. 쇠약 만성 질환, 응급 수술, 상태 후 깊은 정맥 혈전증, 활성 습식 회지 환자는 제외되었다. 수술 전 및 사후 절차는 앞서 설명한 임상 연구12,13과비교되었다. CABG를 받은 28명의 환자는 서면 동의를 통보한 후에 하부 다리에서 30개의 큰 사페누스 정맥의 내시경 혈관 수확을 위해 포함되었습니다. 심장 외과 의사는 상부 다리에 대한 기술 (>200 의 경우)을 인증하고 경험하여 하부 다리에서 큰 사페누스 정맥의 전단 EVH를 실행했습니다.

  1. 외과 극장의 조직
    1. 수술 전에 CABG 수술을위한 제도적 표준 절차에 따라 수술 테이블에 마취 된 환자의 척추 위치를 확인하십시오.
    2. 정맥 수확기를 환자의 오른쪽에 놓습니다. 환자의 왼쪽에 심장 수술을위한 수술 팀과 도구 설정을 배치합니다. EVH에 대한 도구 설정을 표 의 끝 근처에 놓습니다(그림1, 그림 2, 재료 표참조).
  2. 다리의 특정 위치
    1. 두 개의 폼 롤러 (길이 : 60cm, 직경 : 12cm)를 확장 된 다리 아래에 놓습니다. 과도하게 뻗은 무릎과 일반적인 항추 신경 병변을 피하기 위해 무릎 바로 위에 반 원통형 폼 롤러를 놓습니다. 그런 다음, 아킬레스 건 아래에 또 다른 전체 원통형 폼 롤러를 올려 놓고 바깥쪽으로 회전된 발 위치를 놓습니다(그림1A-D).

2. 정맥 이식편에 최소침습 수술 접근

  1. 액세스 사이트
    1. Octenidindihydrochlorid와 기관 표준 소독 절차를 사용하고 무균 수술 조건에 대한 표준 멸균 덮개를 사용합니다.
    2. 하반신에 구부러진 메스(크기 10)로 세로 피부 절개(길이: 1.5-2cm)를 만드세요. 상상된 발목 관절 위에 약 1 개의 검지 손가락의 거리로 절개를 시작하고 경골 뼈의 내측 마진과 평행하게 위쪽으로 진행합니다(그림 2C).
  2. 정맥 수확 기술 브리징
    1. 필요한 경우 수술 용 집게, 해부 수술 가위 및 전기 수술 연필로 큰 사페누스 정맥에 최소 침습적으로 접근하십시오. 피부 절개로부터 시작하여, 용기 루프를 사용하여 각 방향으로 4cm의 혈관을 분리하고, 가위, 작은 연조직 리트랙터 및 랑겐벡 후크를 해부하고, 표준 브리징 정맥 수확 기술을 적용하였다(도2C).
    2. 지속적으로 작업 채널에서 정맥 품질 상태와 주변 피하 조직을 확인합니다. 사페누스 신경에 부상을 피하기 위해 시각화. 진행성 정맥류의 수확을 피하십시오.
  3. 실용적인 힌트
    1. 하나의 작은 손가락이 작업 채널(접점)에 쉽게 액세스할 수 있는지 확인합니다. 이 때 측면 가지의 수술 클리핑을 피하십시오.

3. 광학 섹터가있는 선행 EVH

  1. 광학 디스섹터 삽입
    1. 제조업체의 지침에 따라 확장 길이 내시경 (직경 : 7mm, 길이 : 48cm)을 광학 카메라에 연결하고 내시경 용기 수확 시스템에서 해부 팁을 연결하여 광학 분해를 조립하십시오. 헤파린을 함유 한 식염수로 광학 섹터에 보습하십시오 (즉, NaCl + Hep : 200 mL 당 5.000).
    2. 팽창식 차단기 풍선 (또한 내시경 용기 수확 시스템에 의해 제공및 NaCl + Hep로 보습)을 광학 분해구 위에 놓습니다. 광 분해구(antegrade)를 부드럽게 삽입하고, 그 후, 팽창식 차단기 풍선을 정맥의 영구적인 광학 제어 하에 상처내로 삽입한다(도2D-F).
  2. 정맥 의 해부
    1. 실내 공기 (10mL)와 풍선 차단 풍선을 차단합니다. CO2(흐름: 5L/min, 압력: 15cm H2O)로 작업 채널을 홍수시키고 마취 의료진에게 표시합니다. 작업 채널이 가스 압력에 의해 확장되었는지 확인합니다.
    2. 제조업체의 지시에 따라 광학 분리섹터를 사용하여 경골 측경의 상상된 근위 내측 끝에 도달할 때까지 전진하십시오. 측면 가지의 명확한 식별을 달성 할 때까지 피하 조직의 대다수에서 부드럽게 메인 혈관을 해부.
    3. 최적의 결과를 얻으려면, 상기 의 광학 디스섹터 1) 위의, 다음 2) 아래, 메인 선박의 전이 분해 운동을 통해 메인 용기를 해부한다. 이어서, 정맥의 한쪽면을 가능한 한 멀리 보존하고, 다른쪽(도 2G-I)을선택적으로 해부한다.
    4. 작업 채널에서 정맥 품질 상태와 기계적 응력상태를 지속적으로 확인합니다. 사페누스 신경에 부상을 피하기 위해 시각화. 진행성 정맥류의 수확을 피하십시오.

4. 광학 리트랙터와 선행 EVH

  1. 광학 리트랙터 삽입
    1. 상처에서 광학 섹터를 제거하고 해부 팁을 분리합니다.
    2. 광학 리트랙터의 차단기 풍선을 조정하고 5mL 주사기로 작업 채널을 차단합니다. 내시경 을 내시경 에 광학 카메라 및 내시경 장치로부터 내시경 장치와 연결하여 광학 리트랙터를 조립하고, 이는 내부 양극성 전기 응고 장치(전력 출력: 레벨 3-4)와 함께 제공된다.
    3. 내시경 끝에 김서림 방지 액을사용합니다(그림 3A-C). 다시 말하지만, 차단 된 풍선을 통해 삽입 을 하기 전에 NaCl + Hep로 광학 리트랙터에 보습하십시오.
  2. 정맥의 격리
    1. 광학 리트랙터를 작업 채널의 끝까지 전진시.됩니다. 리트랙터 장치로 주변 피하 조직에서 정맥을 방출하고 양극성 전기 응고 장치로 측면 가지를 선택적으로 중단하여 역행 방식으로(그림 3D-F). 여기서, 양극성 전기 응고 장치는 볼록이 메인 용기로부터 멀리 끝나는 위치에 있어야 한다.
    2. 작업 채널에서 정맥 품질 상태와 기계적 응력상태를 지속적으로 확인합니다. 사페누스 신경에 부상을 피하기 위해 시각화.

5. 정맥 이식 검색

  1. EVH의 마무리
    1. 해부 된 정맥의 말단에서 날카로운 메스 (크기 11)로 피부에 찔린 절개를 실행합니다 (정맥 흐름 방향에 관한). 스탭 절개를 통해 부드러운 (해부학적) 클램프를 삽입하고 광학 리트랙터로 정맥을 광학 제어 하에 클램프하십시오.
    2. 부드럽게 찌르기 절개를 통해 고정 된 정맥을 검색하고 (정맥 흐름 방향에 관한) 근접 절단. 그 후, 차단된 풍선을 통해 광 리트랙터를 부드럽게 제거하여 정맥의 말단 부분을 동시에 완화한다(도3G). 블로커 풍선을 수축하고 상처에서 제거합니다.
    3. CO2를 끄고 마취 의료진에게 표시하십시오. 이 때, 수술 클립을 사용하고 필요한 경우 정맥 이식편을 회수하기 전에 나머지 측면 가지를 중단하십시오.
  2. 브리징 정맥 수확 의 마무리
    1. 고립 된 정맥의 근위 끝에서 날카로운 메스 (크기 11)로 피부에 찔린 절개를 약 3 cm 위에 상상된 발목 관절. 찌르기 절개를 통해 해부학 클램프를 삽입하고 디지털 및 광학 제어하에 피부 절개를 통해 정맥을 검색합니다. 사페누스 신경의 부상을 시각화하고 피하십시오.
    2. 그런 다음 정맥을 직접 시야아래에 고정하고 정맥 유동 방향과 관련하여 비등하게 잘라냅니다. 그 후, 초기 최소 침습 수술 접근 부위를 통해 전체 정맥 이식편을 부드럽게 완화시키고 3.0 mm의 유연한 혈관 캐뉼라로 근위 말단을 캐뉼라(그림3H)로칸누화한다.

6. 정맥 이식의 최종 준비

  1. NaCl + Hep (10 mL 주사기)로 방출 된 정맥 이식편을 부드럽게 씻어 모든 측면 가지의 이중 클리핑으로 번갈아(그림 3H). 지속적으로 폴리 프로필렌 봉합사 (7-0 또는 8-0)와 함께, 필요한 경우, 정맥 품질 상태 및 수리 부상을 확인합니다. 마지막으로, 정맥 수확기 및 1 차 외과 의사는 개방 기술에 의해 수확 된 정맥에 대해 실행되는 것과 동일한 기준을 적용하여 내시경 정맥의 이식 품질을 평가해야합니다.
  2. 필요한 경우, 정맥 이식편을 NaCl + Hep-heeded 압축체에 실온(RT)에 보관하여 단기 보관하십시오. 그러나 저장 기간이 길지 않도록 하십시오. 심폐 우회를 위한 동맥 통조림이 달성되는 즉시 혈중 혈액으로 정맥 이식편을 전송하십시오.

7. 상처 폐쇄

  1. 두 개의 클램핑 된 정맥 끝에서 메인 용기를 리게이트, 각각 4-0 폴리 글락틴 910 봉합사. 클램프를 제거합니다.
  2. 상처에 10Fr 레돈 드레인을 삽입합니다(그림 3I). 피부에 2-0 폴리 에틸렌 테레프탈레이트 봉합사로 레돈 드레인을 고정.
  3. 각각 2-0 및 4-0 폴리글락틴 910 봉합사를 가진 최소 침습 액세스 사이트에서 피하 및 경막 하 상처 폐쇄를 실행합니다. 근위 및 말단에서 두 개의 작은 찌르기 절개를 닫고 각각 하나의 U 봉합사와 함께 경막으로 바느질 (4-0 폴리 글락틴 910). 멸균 석고로 상처를 드레이프하십시오.
  4. 말초 동맥 질환 환자를 제외하고 다리를 감싸는다.

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Representative Results

가파른 학습 곡선은 하부 다리에서 큰 사페누스 정맥의 선행 EVH를 수행하는 경험이 풍부한 심장 외과 의사에 대한 입증되었다(그림 4). 외과 수확으로의 전환은 없었습니다. 그러나, 학습 곡선의 시작 부분에 정 강 부상의 4 개의 경우가 있었다. 4개의 케이스의 3에서, 중요한 상해는 외과의사가 경골 성 전형성 위에 정맥을 격리할 때 부적당하게 좁은 작업 채널 때문에 정맥의 말단 부분에서 일어났습니다. 두 가지 경우에 주요 측 지점의 중단과 한 경우의 말단 정맥의 팽창이 관찰되어 정맥의 말단 부분을 폐기합니다. 나머지 정맥 이식편은 모든 경우에 CABG에 적합했습니다. 4개의 케이스 중 하나에서, 경미한 상해는 정맥의 근위 부분에 있는 2개의 작은 측 지점에서 관찰되었습니다, 측 가지의 외과 클리핑이 EVH를 선행하기 전에 작업 채널에서 실행될 때. 이 부상은 폴리 프로필렌 봉합사로 수리되었습니다. 최종 정맥 이식 품질은 이식 길이, 접목 직경, 부상 부재 및 용기 벽 무결성과 관련하여 모든 경우에 CABG에 거시적으로 충분했습니다.

3명의 무작위로 선택된 환자에서, ANTEGRADE EVH (위에서 설명한 바와 같이) 상부 다리의 말단 3분의 1까지 상상된 경골 메타피시스로부터 추가적인 개방 정맥 수확에 의해 확장되었다. 이러한 연구에 사용되는 정맥 샘플(직경 약 3mm)은 발목 관절 근처의 과잉 물질(정맥 수확 기술), 상상된 경골 형질(개방형 수확 기술), 및 경골의 근위 내측 말단에서 채취되었습니다. (EVH 기술 전형). 견본은 참여 병리학자를, 포르말린에 고정하고, 가로로 절제하고, 일상적인 절차에 의해 파라핀에 매립되었습니다. 헤마톡실린 및 에오신 염색 된 5 μm 절편은 가벼운 현미경 검사법을 위해 제조되었으며, CD31 면역 스테인은 내피 세포 및 무결성이 그대로 유지된다는 것을 더 입증하기 위해 수득되었습니다.

이러한 무작위 맹검 현미경 분석은 EVH 를 전등급화한 후 분석된 모든 정맥 샘플에서 손상되지 않은 혈관 형태학(그림5A, B)및 완전히 보존된 내피 무결성(그림5C)을밝혀냈으며, 기존의 대안을 채택하였다. 그러나, 경험의 부족 및 조직 보존 및 정 결 품질에 대 한 과실 출혈과 접목 부상에 대 한 위험을 증가 시킬 수 있습니다. 따라서 지속적으로 광학 정맥 품질 관리뿐만 아니라 "조직 -부드러운"정맥 분리 및 특히 혈관 조직의 보존을 적극 권장합니다. 이와 관련하여, 발목 관절(one 검지 손가락)에 대한 최소 침습 적 접근 지점에서 부터 장시간 거리및 내시경의 전진 하향 이동성을 현저하게 향상시키고, 바깥쪽으로 회전하는 발 위치 및 장시간 거리가 주목되어야 한다. 따라서, 하부 다리에서 큰 사페누스 정맥의 선행 EVH 동안 기계적 스트레스를 감소시키고 정맥 이식 품질을 향상 브리징 정맥 수확과 선행 EVH를 시너지.

하부 다리의 선행 EVH는 간단하고 이식편 해부와 적절한 이식 품질을 입증하는 것이 가능했습니다. 혈액 정체, 혈전 형성 없음, 출혈 및 조직 손상 위험이 낮습니다. 다리 포지셔닝과 브리징 정맥 수확 기술로 선행 EVH를 시너지 효과는 절차적 성공으로 이어지는 두 가지 주요 요인이었습니다. 하부 다리에서 큰 사페누스 정맥 이식편은 정상 직경 (약 3-4 mm)을 보였다. 접목 검색 후, 정맥은 일반적으로 기존의 정맥 수확 기술에 대한 우리의 제도적 경험에 필적, 약간의 경련을 보여 주었다. 따라서, 심장 표적 혈관과 하부 다리에서 정맥 이식의 일치는 CABG에 적합한 것으로 간주되었다. 따라서, 도입된 전이성 접근법은 두 다리에 적용가능했다. 두 경우, 두 하부 다리에서 전급 EVH가 성공적으로 실행되었습니다. 이 작은 초기 시리즈에서는 상처 합병증이 발생하지 않았습니다. 방법의 환자 수용은 높았다.

Figure 1
그림 1: 외과 수술 실의 조직 및 다리의 특정 위치. (A-C)EVH에 대한 기악 설정을 준비하고 수술 테이블의 끝 근처에 배치하였다. (D)심장 수술을 위한 기악 적 설치를 마취 된 환자의 왼쪽에 배치하였다. 두 개의 폼 롤러 (점선, 무릎 바로 위의 반 원통형 폼 롤러, 아킬레스 건 아래 하나의 전체 원통형 폼 롤러) 확장 된 다리 아래에 배치 되었다. 발 위치는 상상발목 관절 (짧은 라인), 최소 침습 액세스 사이트 (굵은 선) 및 경골 형염의 내측 마진 (파선)에 직접 시력을 위해 들어 올려지고 바깥쪽으로 회전되었습니다. a-z는 재료 표에설명되어 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 2
그림 2: 최소 침습 적 수술 접근 및 EVH는 큰 사페누스 정맥의 안전하고 방해받지 않는 해부를 허용했습니다. (A-C)환자의 멸균 드레이핑 에 이어, 하부 다리에서 큰 사페누스 정맥을 분리하고(C)브리징 정맥 수확 기술을 통해 최소 침습 적 수술 접근을 통해 반복하였다. (D-F) 광학 분해구는 멸균조건(D)에서조립하고 팽창식 블로커 풍선(solid arrow)을 통해 접자(E,F)를삽입하였다. (G-I) 이 프로토콜은EVH(G,H)동안 광학 섹터의 단순화된 전진 하향 운동(점선 화살표)을 1차 외과 의사 및 외과간호사(I)의작업을 방해하지 않고 허용하였다. aa-af는 재료 표에설명되어 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 3
도 3: EVH 전단 에 이어, 모든 분리된 정맥 이식편은 CABG에 대한 적절한 품질을 입증하였다. (A-E)광학 분해기를 제거한 후 작업 채널은 5 mL 주사기(A, 화살표)로 차단되었고, 광학 리트랙터를 조립하고, 김서림 방지 유체(B)로 제조하고, 팽창식 블로커 풍선을 통해 상처(C)에 삽입하였다. 다시, 프로토콜은 EVH(D,E)동안 광학 리트랙터의 단순화되고 방해받지 않는 전진 하향 이동을 허용했다. (F-I) 해부학적 클램프를 찌르기절개(F,점선 화살표)에 삽입하고정맥(G)의말단 부분을 회수하기 전에 내시경 제어 하에 메인 혈관을 클램프하는 데 사용하였다. 그 후, 또 다른 해부학적 클램프를 분리된정맥(G)의근측 말단에 찔린 절개에 삽입하고 정맥의 완전한 회수, 근위 정맥 통조림, 측면 가지의 클리핑(H, 파선 화살) 및 상처 폐쇄(I)를 삽입하였다. ag는 재료 표에설명되어 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 4
그림 4: 하부 다리에서 EVH 를 전형화하기 위한 학습 곡선. 하부 다리에서 총 30 개의 큰 사페누스 정맥이 전단 EVH를 사용하여 28 CABG 환자로부터 분리되었습니다. 그래프는 광 분리구역 삽입부터 정맥 이식 검색 종료까지의 시간 지출(최소)의 즉각적인 동적 감소를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 5
그림 5: Antegrade EVH는 내피 및 혈관 벽의 무결성을 보존합니다. (A-C)헤마톡실린/에오신 염색을 위한 EVH 전형 후 정맥 단면에서 대표적인 이미지(A, B),뿐만 아니라 CD31 면역 염색(C),혈관 벽의 정상적인 형태와 완전히 보존된 내피 무결성. 학과의 모든 수확 기술 (개방 정맥 수확, 정맥 수확 브리징, 선행 EVH)을 비교 한 후 역학의 차이는 발견되지 않았습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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Discussion

그것은 우리가 우리의 부서에서 완전한 동맥 관상 동맥 재혈관화를 선호한다는 것을 명시해야합니다. 양측 내부 유방 동맥 (IMA) 이식편을 사용하여 CABG가 환자의 장기 생존을 크게 향상시킬 수 있다는 증거가 증가하고 있다14,15,16,17. 그러나, "단 하나 IMA 플러스 정맥 이식" 전략에 대한 유효한 이유가 있습니다, 특히 고령의 환자에서, 외과 사이트 감염을 위한 고위험군, 방사형 동맥 이식이 유효하지 않은 환자, 및 만성 폐색된 관상 동맥 표적 혈관을 가진 경우에. 이러한 시나리오에서 이 프로토콜은 하부 다리에서 EVH를 안전하게 채점하기 위한 표준화된 기술을 제공합니다. CABG에 대한 최적의 정맥 이식편은 단기 상처 합병증을 줄이고 감소 된 재혈관화 및 삶의 질향상으로장기적인 결과를 향상시킬 것입니다1,2,8.

이 프로토콜은 다리의 (1) 특정 위치, (2) 최소 침습 액세스 부위를 위한 정맥 수확 기술 브리징, (3) 무장 성되지 않은 작업 채널에서 EVH 를 선행하는 세 가지 필수 기둥을 기반으로 합니다. 충분한 다리 위치가 광학 섹터 및 음식과의 리트랙터의 간섭을 방지하고 수술 실에서 방해받지 않는 EVH를 보장하여 작업 시 내시경의 전방 하향 이동을 통해 쉽게 이식 준비가 허용됩니다. 수로, 일반적인 항만 신경 병변의 위험을 감소. 충분한 브리징 정맥 수확 기술은 내시경 장치의 삽입을 단순화하고, 특히 액세스 사이트 근처의 작업 채널의 장력을 감소시키고, 광학의 이동성 향상을 통해 정맥 이식 손상 가능성을 최소화했습니다. 섹터 및 리트랙터. 헤파린화된 식염수로 EVH 장비를 보습하여 EVH 장비의 전형 삽입을 더욱 단순화하고 방해받지 않는 내시경 움직임을 허용합니다. 전신 헤파린 침투 대신, 헤파린은 혈전 형성과 출혈을 예방하기에 충분한 작업 채널에서 국소적으로 투여되었습니다. 가장 중요한 것은, 긴장없는 작업 채널은 접목 부상에 대한 최소한의 위험으로 EVH를 저하시킬 수 있었습니다.

이 절차에서 외과 의사의 주의는 여러 측면에 집중해야합니다. 작업 채널은 접목 준비 전에 가스 압력으로 확장되어야 합니다. 광학 섹터 및 리트랙터는 작업 채널을 확대하기 위해 활용되어야하며, 정맥 수확기는 최소 침습 액세스 사이트를 확대해야 할 수도 있습니다. 가능한 한, 수확기는 혈관 조직 (특히 정맥 이식의 측면 가지 근처)을 보존하고 측 가지의 중단을 위해 정밀하고 조직 보호 양극성 양극성 전기 응고 장치를 사용할 수 있어야합니다. 내시경 용기 수확 시스템의 자유로운 이동성. 어쨌든 EVH 전에 작업 채널의 클립을 피하는 것이 좋습니다. 상상된 경골 형이상 수확은 작업 채널이 점진적으로 좁아지고 이식편이 손상될 수 있기 때문에 더 높은 수준의 경험이 필요합니다.

성공적인 선행 EVH를 위한 몇몇 특정 팁은 다음을 포함합니다: 출혈을 피하십시오. 좁은 작업 채널을 피하는 것이 좋습니다. 필요한 경우, 외과 의사는 재료 삽입 중에 피부 절개를 철회하거나 곡선 메스로 피부 절개를 확대하기 위해 미세 한 수술 집게를 사용해야합니다 (그리고 추가 경내 U-봉합사로 차단풍선을 고정). 가스 압력과 무장 성통에 의해 작업 채널이 확장되는 경우 반복적으로 평가되어야 합니다. 필요한 경우 작업 채널을 광학 섹터 또는 리트랙터로 확대해야 합니다. 측면 분기는 광학 디스섹터로 충분히 해부되어야합니다. 피하 (특히 시반) 조직의 무결성은 가능한 한 많이 보존되어야하며, 이식 편 손상 예방과 작업 채널에서 기계적 스트레스의 최대 감소를 모두 해결해야합니다. 외과 의사는 광학 리트랙터가있는 메인 혈관의 모든 측면 가지가 충분히 중단되는 것을 알고 있어야합니다. 측면 가지의 중단이 불완전한 경우 추가 피부 절개가 필요합니다. 외과 의사는 정맥에 영향을 미치는 광범위한 견인력의 회피를 통해 "조직 부드러운"해야, 특히 만성 정맥 부족에서, 당뇨병, 말초 동맥 질환, 비만, 노인 여성 환자. 하부 다리에서 Antegrade EVH는, 가장 먼, 상상한 경골 metaphysis 옆에, 중단되어야 합니다.

이 프로토콜에 따라, 전단계 EVH 접근법은 만성 정맥 부전, 당뇨병, 말초 동맥 질환, 비만 및 노인 여성 환자3,8,9,10에서도적절한 정맥 이식 품질과 상처 합병증의 낮은 위험과 함께 하부 다리에서 "조직 부드러운"정맥 준비를 가능하게합니다. 정맥 이식의 초기 무작위 조직학적 분석은 부서의 모든 수확 기술 (열린 정맥 수확, 브리징 정맥 수확, EVH 전형)을 완전히 보존 한 후 내피 및 용기 벽 무결성을 보여줍니다. 또한, 낮은 측면 분기와 CABG 동안 도관 및 대상 혈관의 적절한 일치와 하부 다리에서 EVH를 선행 정맥 이식. 따라서, 후속 연구에서 상부 다리로부터의 전이 EVH 접근법에 비해 이러한 접근법이 유리할 수 있다는 가설을 세웠다. 무릎과 상부 다리에서 수확 된 정맥 접목은 일반적으로 관상 동맥 표적 혈관과 확장 된 도관 용기 (직경 5mm 이상)의 빈번한 측면 분기 및 간헐적 불일치를 보여 주며, 이는 더 난류 내장 성 흐름 조건을 생성하고 CABG11후 이식 편입 폐색에 대한 위험 증가로 이어질 수 있습니다.

또한, 제안 된 기술은 상처 합병증의 대부분을 제거 할 수 있습니다, 특히 상처 치유가 환자의 수술 후 동원 동안 조직 긴장으로 인해 손상 될 수있는 무릎의 영역에서 열린 정맥 격리 후. 원고는 정맥 이식 조직학과 내피 기능의 체계적인 심층 분석이 부족합니다. 그러나, 초기 데이터 포인트는 다른 수확 기술에 비해 선행 EVH의 가능한 비열등. 이 프로토콜은 주변 피하(특히 시차) 조직의 최대 보호를 강조하여 보존된 이식편 무결성과 작업 채널의 기계적 응력 감소를 모두 해결합니다. 이식편 장기적인 개관을 조절하는 데 대한 추가 연구가 필요합니다. 환자의 작은 샘플은 학습 곡선이 완료되지 않았다는 것을 암시 할 수있다. 따라서 하부 다리에서 EVH 전형에 대한 프로토콜이 확립되고 상부 다리에 대한 기술을 경험한 외과 의사에 의해 수행되었으며, 이는 충분한 정맥 이식 품질18,19를보장해야합니다. 추가 조사가 보장됩니다.

내시경 용기 수확 시스템을 갖춘 Antegrade EVH는 CABG 기간 동안 추가적인 상시 작동 절차 비용을 발생시키고 재사용할 수 없습니다. 그러나, 비용 효율성이 입증되었고, 폐쇄터널 EVH 시스템은 기존의 재사용 가능 또는 개방형 EVH 기술2,20에비해 여러 가지 높은 평가를 받는 장점을 보여준다. 이 설정에서, 폐쇄 터널 EVH 시스템은 긴 (최대 35-40cm), 작은 루멘 작업 채널을 제공하고 최소 침습 피부 절개와 하부 다리에서 선행 EVH를 허용하기 때문에 선택되었다. 광학 디스섹터에서 광학 리트랙터로의 단일 스위치와 지시, 정밀, 이식용 전기 캐터레이션의 통합을 통해 짧은 시간 지출과 비용 효율성, 삶의 질 및 정맥 이식 이치술2를최적화할 수 있었습니다. 또한, 두 번째 작은 절개 (표준 절개, 제조 업체에서 권장 하는 표준 절개) 상상 된 경골 metaphysis 옆에 추가 하는 경우 다리의 전체 길이 대 한 전이 접근 적용할 수 있습니다. 도시된 바와 같이, 큰 사페누스 정맥의 전단계 EVH는 제2 하부 다리에서 반복될 수 있다. 그 외에도, 작은 사페누스 정맥의 전단계 EVH는 2명의 환자에서 들어올려진 안쪽으로 회전된 발 위치 및 측면 최소 침습 적 접근 부위를 가진 다리의 특정 위치를 통해 활성화되었다(A. Kaminski에 의해 게시되지 않은 데이터, 2018), Rustenbach 등의 작업과비교.

하부 다리에서 큰 사페누스 정맥에 대한 도입 된 전형 EVH 개념은 간단한 접목 해부 및 적절한 접목 품질에 대한 타당성을 보여 주며 CABG에서 일상적인 사용에 대한 유망한 임상 관점을 나타냅니다. 프로토콜은 경험이 풍부한 심장 외과 의사에 가파른 학습 곡선을 가지고. 설명된 이점 이외에, 하반신에서 큰 saphenous 정맥을 위한 전단 EVH 접근은 혈액 정지증, 혈전 대형, 출혈 및 이식 편차 상해를 위한 낮은 리스크를, 이전에 전통적인 역행 접근으로 보인 전시했습니다. 이러한 이유로, 우리는 이 연구 결과 시작하기 전에 환자에서 이전에 역행 접근을 취소했습니다. 그러나 역행 방식에 비해 선행의 우월성에 대한 일반적인 가정을 뒷받침하는 데이터가 부족합니다.

혈액 정체의 부재 (폐쇄 정맥 밸브 때문에 증강 정맥 혈압) 및 정맥에 제한된 기계적 스트레스는 접목 부상과 혈전증의 위험을 줄일 뿐만 아니라 우회 접목의 장기 적인 개통을 향상시킬 수 있습니다18,22. 데이터는 EVH 전형체에 의해 격리된 모든 큰 saphenous 정맥이 일반적인 거시적 및 무작위로 선택된 현미경 평가에 관하여 CABG 수술을 위한 적당한 이식이었다는 것을 보여주었습니다. 그러나, 우리는 학습 곡선의 초기 단계에서 부적절하게 좁은 작업 채널에서 EVH 준비로 인한 주요 부상으로 원위 정맥 이식 부분을 폐기했습니다. 지난 21번의 EVH 시술 동안 이식편 부상은 없었습니다. 심장 외과 의사는 부적절한 우회 이식 재료를 받아 들여서는 안됩니다.

Kodia 등. 현재 적용 된 EVH 프로토콜은 정맥 이식 품질을 개선하기 위해 고급되어야한다는 밑줄5. 그럼에도 불구하고, 최근 의장 무작위 통제 시험은 폐쇄 터널 EVH가 CABG 수술 후 주요 불리한 심장 이벤트 (MACE) 속도에 영향을 미치지 않고 열린 정맥 수확에 비해 삶의 질, 우수한 비용 효율성 및 이식 치의 사소한 차이를 보여 명확하게 묘사2. 또 다른 예비 파일럿 연구는 마찬가지로 개선 된 수술 후 물리적 회복을 보여 주었다, 삶의 더 나은 품질, EVH와 CABG 후 동등한 MACE 속도 오픈 정맥 수확에 비해24. 더욱이, 문제는 종래의 EVH에 의해 분리된 정맥 이식편을 가진 CABG 후 수술 후 의결과(상부 다리로부터 명확한 대다수)가 하반신에 대한 기재된 전이 EVH 접근법으로 더욱 강화될 수 있는지 여부가 발생한다. 후속 연구는 보증. 경험이 풍부한 외과 의사와 경험이 없는 동료의 구조적 프로토콜 기반 교육은 EVH 를 선행하고 기술을 확대함으로써 고립된 더 높은 정맥 이식 품질 표준의 유지 보수에 도움이 될 수 있습니다. CABG 시나리오분리 및 결합 외에도 EVH는 선택과과및 긴급도가 높은 주변부 우회 접목 시나리오25,26에서도실현 가능한 것으로 나타났다. 그러나 주의를 기울여야 합니다. 긴급한 CABG 시나리오에서는 시간 노출을 최소화하고 적절한 정맥 이식 품질을 보증하기 위해 EVH에서 더 높은 수준의 경험이 필요합니다.

결론적으로, 하부 다리에서 EVH를 전급하는 것은 CABG용 정맥 이식 물질의 분리를 위한 안전한 방법입니다. 거시적 평가 및 초기 조직학적 분석은 보존된 내피 무결성으로 우수한 이식편 품질을 입증했으며, 이는 이 방법이 기존의 항저하에 대한 유효한 대안이 될 수 있다는 것을 뒷받침하는 유망한 임상 결과로 이어집니다. 상부 다리에서 EVH. 또한 숙련 된 심장 외과 의사의 가파른 학습 곡선과 이식과 관련된 합병증에 대한 낮은 위험도 그림이 있습니다. 이 프로토콜은 실용적인 힌트, 문제 해결 및 가능한 솔루션으로 하부 다리에서 EVH를 채점하기 위한 특정 제도적 단계별 절차를 제공합니다. 성공을 위한 세 가지 필수 기둥이 강조되었습니다: (1) 다리의 특정 위치, (2) 최소 침습 액세스 사이트를 위한 브리징 정맥 수확 기술과 의시너지 효과, 그리고 (3) 연속적으로 장력 없는 작업 채널에서 EVH를 선행 정맥 이식 품질의 광학 제어. 따라서, 이 프로토콜은 고품질 정맥 이식편 격리를 위한 최적 접근법을 개발하는 데 심장 및 혈관 외과 의사 모두에게 도움이 될 수 있다고 제안된다.

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Disclosures

원고 출판은 게팅 그룹 (독일)에 의해 투자되었다. 알렉산더 카민스키는 게팅그룹 컨설턴트로 게팅그룹으로부터 연사로 나선다. 모든 저자는 연구 전도를 선언하고 전체 과학적 분석은 산업 파트너로부터 독립적으로 실행되었다. 모든 저자는 전체 작품의 무결성에 대한 책임을 선언하고 게시 할 버전에 최종 승인을 부여했다. 모든 저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.

Acknowledgments

우리는 우수한 기술 지원을 위해 전체 외과 직원에게 감사드립니다.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) Dahlhausen, Germany a
small curved smooth (anatomical) clamps B. Braun Aesculap, Germany b
toothed (surgical) forceps B. Braun Aesculap, Germany c
surgical scissors B. Braun Aesculap, Germany d
holder for scalpel blade (size 10) B. Braun Aesculap, Germany e
fine smoth (anatomical) forcep B. Braun Aesculap, Germany f
sponge-holding clamp B. Braun Aesculap, Germany g
clipping device Fumedica, Switzerland h
18 Gauge cannula (Sterican) B. Braun, Germany i
light handle Simeon Medical, Germany j
needle holder B. Braun Aesculap, Germany k
tissue retractor B. Braun Aesculap, Germany l
Redon needle B. Braun Aesculap, Germany m
adhesive hook and loop fastener Mölnlycke, Germany n
extended length endoscope Karl Storz, Germany o
optical cable Karl Storz, Germany p
transparent drap camera cover ECOLAB Healthcare, Germany q
connection cable for electrocauterisation Maquet, Getinge Group, Germany r
gas insufflation set Dahlhausen, Germany s
Fred Anti-Fog Solution Medtronic, USA t
bipolar electrocoagulation device Maquet, Getinge Group, Germany u
monitor (WideView) Karl Storz, Germany v
light source (xenon 300) Karl Storz, Germany w
gas insufflation controller (Endoflator) Karl Storz, Germany x
half-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany y
full-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany z
bulldog clamp B. Braun Aesculap, Germany aa
flexible vessel cannula Medtronic, USA ab
vessel loop (Mediloops) Dispomedica, Germany ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline B. Braun, Germany ad
Langenbeck hooks B. Braun Aesculap, Germany ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) Ethicon, Johnson & Johnson, USA af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II Maquet, Getinge Group, Germany ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm Schuelke & Mayr GmbH, Germany

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References

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의학 문제 153 관상 동맥 우회 접목 말초 우회 접목 장기 길관 접목 혈전증 조직 손상 내시경 광학 분해 정맥 수확 기술
하부 다리에서 훌륭한 사페누스 정맥 이식 품질의 개선을 위한 브리징 정맥 수확과 영양 내시경 시너지 효과
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Klopsch, C., Kaminski, A., Prall,More

Klopsch, C., Kaminski, A., Prall, F., Dohmen, P. Synergizing Antegrade Endoscopic with Bridging Vein Harvesting for Improvement of Great Saphenous Vein Graft Quality from the Lower Leg. J. Vis. Exp. (153), e59009, doi:10.3791/59009 (2019).

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