Summary
Presentert her er en protokoll for antegrade endoskopisk vene høsting fra leggen, som trygt kan innføres i rutine Koronar bypass pode. Vene, og det er en utmerket pode kvalitet etter denne standardiserte protokollen med posisjonering av bena, minimalt invasiv tilgang til venen, og antegrade endoskopisk vene høsting.
Abstract
Antegrade endoskopisk høsting av autografts for bypass pode kan være en optimal strategi adressering utmerket pode kvalitet og reduserte post-operative sår komplikasjoner. Denne standardiserte protokollen for antegrade endoskopisk vene høsting (EVH) fra leggen har potensial til å bli introdusert til rutine Koronar bypass pode (CABG). Pasienter som gjennomgår CABG kirurgi er plassert på et kirurgisk bord med to ekstra skum rullene under den utvidede Ben, slik at antegrade EVH fra leggen. Etter minimalt invasiv kirurgisk tilgang gjennom en bro-vene høste teknikk, en endoskopisk optisk dissector er satt inn antegrade inn i såret. De viktigste fartøy og side grener er dissekert under kontinuerlig optisk kontroll av vene kvalitets status og arbeids kanalen. Etter, en endoskopisk optisk retractor er satt inn med en intern bipolar electrocoagulation enhet for presis, trygg, og vev-beskyttende avbrudd av side grener. Etter løslatelse av venen, er fartøyet avskåret ved proksimale og fjern endene under optisk kontroll, Hentet fra såret, deretter kanylert og spyles med heparinisert saltvann. Til slutt, alle side grener av venen pode er dobbel-klippet. Vaskulær histologi er analysert i et randomisert utvalg av vene prøver. Etter å ha brukt denne standardiserte EVH-protokollen, ble læringskurven vist å være bratt, og pode kvalitet var tilstrekkelig for Koronar bypass pode i alle tilfeller. Det var ingen konvertering til kirurgisk høsting og lav risiko for vevskader og blødning. Leg posisjonering og synergizing EVH med å bygge bro vene høsting forbedret prosessuelle suksess og vene pode kvalitet. I våre hender var det mulig å antegrade EVH fra leggen, demonstrere grei pode disseksjon samt adekvat makroskopisk og mikroskopisk pode kvalitet med bevart endothelial integritet. I konklusjonen, den innførte teknikken er trygg, viser utmerket vene autograft kvalitet, og illustrerer gjennomførbarhet for valgfag og haster isolert CABG og kombinerte CABG scenarier.
Introduction
Åpne atraumatiske "Low-touch" og "no-touch" teknikker har blitt utviklet i løpet av årene for høsting saphenavenen årer i Koronar bypass pode (CABG) kirurgi eller perifere bypass pode, produserer med utmerket endothelial integritet og langsiktige patency. Men, sår komplikasjoner fortsatt et stort problem når du bruker den åpne teknikken, spesielt i obese, diabetiker, og kronisk venøs insuffisiens pasienter1,2,3,4. Spørsmålet melder hvordan leger kan høste saphenavenen vene med optimal pode kvalitet og redusert risiko for sår komplikasjoner. Endoskopisk vene høsting (EVH) teknikker har vist seg å være kostnadseffektive, og kliniske utfallet parametre er sammenlignbare med den åpne teknikken. Men strategier som beskytter endothelial integritet, histologiske struktur og fysiologisk funksjon av vene under EVH er høyt verdsatt for å bevare den optimale kvaliteten på pode2. Nyere studier har presentert overlegen pode patency etter åpen høsting i forhold til endoskopisk teknikker5. Det har også vist seg at bygge bro vene høste teknikker kan direkte forbedre vene kvalitet6. Derfor er det hypotetisk gjennomsnitt at venen pode høsting kan være avansert gjennom synergizing antegrade EVH med minimalt invasiv bygge bro vene høsting, spesifikke etappe posisjonering, og vene isolert i en tensionless arbeids kanal.
Hittil har konvensjonelle EVH teknikker for høsting store saphenavenen årer brukt antegrade tilnærminger for øvre etappe og retrograd tilnærminger for leggen. Men vi har opplevd begrensninger av disse teknikkene og holde bekymringer om pode kvalitet. Den store saphenavenen vene fra kneet og øvre beinet ofte har avdekket en rekke side grener og tidvis vist utvidet fartøy diameter, som fører til nedsatt fartøy kvalitet og inkompatible av rør og mål fartøy som kan negativt påvirke langsiktige pode patency etter CABG og re-revaskularisering rate7,8,9,10,11. I vår erfaring, retrograd EVH tilnærming for leggen har full av gjentagelser resulterte i langvarig blod stasis inne i fartøyet (med utvidet intravenøs blodtrykk på grunn av lukkede venøs ventiler), økt mekanisk belastning på vevet, blødning, trombe formasjoner, pode skade, og nedsatt pode kvalitet. Følgelig ble denne standardiserte protokollen utviklet for sikker antegrade EVH fra leggen, og kombinerer bygge bro vene Harvest teknikk for minimalt invasiv tilgang nettsted med antegrade EVH i en tensionless arbeider kanal for tilstrekkelig vene pode kvalitet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Studien er i overensstemmelse med erklæringen om Helsingfors. Protokollen følger retningslinjene for en uavhengig institusjonell etikk komité, og menneskelig Biomaterials ble innhentet etter informert skriftlig samtykke (etikk komiteen godkjennelse: A 2018-0037).
1. posisjonering av bena
Merk: pasient inkludering kriterier inkludert en historie med koronar arteriesykdom med valgfag/haster indikasjon for CABG kirurgi og behovet for høsting av minst én venøs bypass pode for fullstendig revaskularisering. Pasienter med ødeleggende kronisk sykdom, kriseoperasjoner, status etter dyp venetrombose og aktive våte koldbrann ble ekskludert. Pre-og post-operative prosedyrer var sammenlignbare med tidligere beskrevet kliniske studier12,13. 28 pasienter gjennomgår CABG ble inkludert for antegrade endoskopisk fartøy høsting av 30 store saphenavenen årer fra leggen etter informert skriftlig samtykke. En hjertekirurg sertifisert og erfaren med teknikken (> 200 tilfeller) for den øvre etappe henrettet antegrade EVH av den store saphenavenen årer fra leggen.
-
Organisering av operasjonsteateret
- Før operasjonen, sørg for liggende posisjonen til den anesthetized pasienten på operasjonsbordet følgende institusjonelle standard prosedyrer for CABG kirurgi.
- Plasser vene innhøsting på høyre side av pasienten. Plasser kirurgisk team og instrumental oppsett for CARDIAC kirurgi på venstre side av pasienten. Plasser instrumental oppsettet for EVH nær slutten av bordet (figur 1, figur 2; se tabell over materialer).
-
Spesifikk posisjonering av bena
- Plasser to skum rullene (lengde: 60 cm, diameter: 12 cm) under den utvidede ben. Plasser en halv-sylindrisk skum valsen like over kneet for å unngå overbelastet knær og vanlige peroneal nerve lesjoner. Deretter plasserer en annen full sylindriske skum valsen under Achilles sene for løftet og utover roterte foten posisjon (figur 1A-D).
2. minimalt invasiv kirurgisk tilgang til venen pode
-
Tilgang til område
- Bruk institusjonelle standard desinfisering prosedyrer med Octenidindihydrochlorid etterfulgt av standard sterilt belegg for aseptisk kirurgiske forhold.
- Lag en langsgående hud snitt (lengde: 1,5-2 cm) med en buet skalpell (størrelse 10) på leggen. Start snittet med avstanden på ca en pekefinger over forestilte ankelen felles og Fortsett oppover parallelt med midtre margin av Tibia benet (figur 2C).
-
Bygge bro vene høsting teknikk
- Få minimalt invasiv tilgang til den store saphenavenen vene med kirurgisk tang, dissekere kirurgisk saks, og en elektro blyant, om nødvendig. Starter fra huden snitt, isolere fartøyet 4 cm i hver retning ved hjelp av et fartøy loop, dissekere saks, lite bløtvev retractor, og Langenbeck krok, bruke standard bygge bro vene høsting teknikk (figur 2C).
- Sjekk kontinuerlig vene kvalitets status og omkringliggende subkutan vev i arbeids kanalen. Visualiser for å unngå skade på saphenavenen nerve. Unngå høsting av progressive åreknuter.
-
Praktiske hint
- Sørg for at en liten finger kan lett få tilgang til arbeids kanalen (antegrade). Unngå kirurgisk klipping av side grener på dette tidspunktet.
3. Antegrade EVH med den optiske dissector
-
Innsetting av optiske dissector
- Monter den optiske dissector ved å koble en utvidet lengde endoskop (diameter: 7 mm, lengde: 48 cm) til et optisk kamera og disseksjon spissen fra endoskopisk fartøy høsting systemet, i henhold til produsentens instruksjoner. Fukt den optiske dissector med saltvann som inneholder heparin (dvs. NaCl + HEP: 5,000 per 200 mL).
- Sett oppblåsbare blocker ballongen (også levert av endoskopisk fartøyet høsting systemet og fuktig med NaCl + HEP) over den optiske dissector. Forsiktig sette den optiske dissector (antegrade) og, etter, den oppblåsbare blocker ballongen inn i såret under permanent optisk kontroll av venen (figur 2D-F).
-
Disseksjon av venen
- Blokker den oppblåsbare blokkeringsballongen med rom luft (10 mL). Flood arbeids kanalen med CO2 (Flow: 5 L/min, trykk: 15 cm H2O) og angi til bedøvelse medisinsk personell. Kontroller at arbeids kanalen forlenges med gasstrykket.
- Beveg antegrade til du kommer til den forestilte proksimale-enden av tibial diafysen ved hjelp av den optiske dissector, etter produsentens anvisninger. Forsiktig analysere de viktigste fartøyet fra et flertall av subkutan vev til å oppnå klare identifisering av side grener.
- For optimale resultater, analysere de viktigste fartøyet gjennom antegrade bevegelse av optiske dissector 1) over av, deretter 2) nedenfor, de viktigste fartøyet. Så, selektivt analysere side grener, med den ene siden av venen bevare inflammasjon vevet så langt som mulig, etterfulgt av den andre siden (figur 2G-i).
- Kontroller alltid vene kvalitets status og mekanisk stress i arbeids kanalen. Visualiser for å unngå skade på saphenavenen nerve. Unngå høsting av progressive åreknuter.
4. Antegrade EVH med den optiske retractor
-
Innsetting av optiske retractor
- Fjern den optiske dissector fra såret og koble fra disseksjon spissen.
- Tilpass blokkeringsballongen for den optiske retractor og blokker arbeids kanalen med en 5 mL sprøyte. Monter den optiske retractor ved å koble den utvidede lengden endoskop til det optiske kameraet og retractor enheten fra endoskopisk fartøy høsting system, som er utstyrt med en intern bipolar electrocoagulation enhet (utgangseffekt: nivå 3-4).
- Bruk anti-tåke væske for spissen av endoskop (Figur 3A-C). Igjen, fukte den optiske retractor med NaCl + HEP før antegrade innsetting gjennom den blokkerte ballongen.
-
Isolering av venen
- Før den optiske retractor antegrade til slutten av arbeids kanalen. Løsne venen fra det omkringliggende under Huds vevet med den retractor enheten og Avbryt selektivt side grener med den bipolare electrocoagulation enheten på en retrograd måte (Figur 3D-F). Her må den bipolare electrocoagulation enheten plasseres med den konvekse avslutning fra hoved fartøyet.
- Kontroller alltid vene kvalitets status og mekanisk stress i arbeids kanalen. Visualiser for å unngå skade på saphenavenen nerve.
5. vene pode henting
-
Etterbehandling av EVH
- Utfør et stikk snitt i huden med en skarp skalpell (størrelse 11) ved den klare enden av dissekert vene (om venøs strømningsretning). Sett inn en glatt (anatomisk) klemme gjennom stikk snitt og klemme venen under optisk kontroll med den optiske retractor.
- Forsiktig hente klemt vene gjennom stikk snitt og skjær den av proksimalt (angående venøs Flow retning). Deretter forsiktig fjerne den optiske retractor gjennom den blokkerte ballongen samtidig lindre den fjerne delen av venen (Figur 3G). Tøm blokkerings boblen og fjern den fra såret.
- Slå av CO2 og indikere det til bedøvelse medisinsk personell. På denne tiden, bruk kirurgiske klipp og avbryte de resterende side grener før henting av venen pode, om nødvendig.
-
Etterbehandling av bygge bro vene høsting
- Utfør et stikk snitt i huden med en skarp skalpell (størrelse 11) på proksimale enden av den isolerte venen ca 3 cm over forestilt ankelleddet. Sett inn en anatomisk klemme gjennom stikk snitt og hente venen om huden snitt under digital og optisk kontroll. Visualiser og unngå skade på saphenavenen nerve.
- Deretter klemme venen under direkte visjon og avskåret distally (angående venøs Flow retning). Deretter forsiktig avlaste hele venen pode gjennom den innledende minimalt-invasiv kirurgisk tilgang området og kannelerer den proksimale enden med en 3,0 mm fleksibelt fartøy kanyle (Figur 3H).
6. endelig fremstilling av venen pode
- Skyll forsiktig den frigitte venøs pode med NaCl + HEP (i en 10 mL sprøyte) alternerende med dobbelt klipping av alle side grener (Figur 3H). Sjekk kontinuerlig vene kvalitets status og reparasjons skader, om nødvendig, med polypropylen sting (7-0 eller 8-0). Til slutt må vene innhøsting og primær kirurg vurdere pode kvaliteten på endoskopisk vene, bruke de samme kriteriene som er utført for årer høstes av den åpne teknikken.
- Om nødvendig, lagre vene pode i en NaCl + HEP-fuktig komprimere ved romtemperatur (RT) for kortsiktig lagring. Du bør imidlertid unngå lengre tidsperioder med lagring. Overfør venen pode i heparinisert blod så snart arteriell kanyleringen for hjerte bypass oppnås.
7. sår lukking
- Ombinde hoved fartøyet på begge klemt vene ender, hver med en 4-0 polyglactin 910 Sutur. Fjern klemmene.
- Sett inn en 10Fr Redon renne inn i såret (Figur 3I). Fixate Redon renne med 2-0 Poly etylen polyetylentereftalat Sutur på huden.
- Execute subkutan og intracutaneous sår nedleggelser på minimalt invasiv tilgang området med 2-0 og 4-0 polyglactin 910 sting, henholdsvis. Lukk de to små stikk snittene på de proksimale og lave endene, med en U-Sutur hver, sydd intracutaneously (4-0 polyglactin 910). De sår med steril plaster.
- Pakk beinet, unntatt hos pasienter med perifer arteriesykdom.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En bratt læringskurve ble demonstrert for en erfaren hjertekirurg utføre antegrade EVH av den store saphenavenen vene fra leggen (Figur 4). Det var ingen konverteringer til kirurgisk høsting. Men det var fire tilfeller av vene skade i begynnelsen av læringskurve. I tre av de fire tilfellene skjedde store skader på den avsidesliggende delen av venen på grunn av en utilstrekkelig smal arbeids kanal når kirurgen isolerte venen over tibial metaphysis. Forstyrrelse av en stor side gren i to tilfeller og dilaceration av den fjerne venen i ett tilfelle ble observert, noe som førte til forkaster den fjerne delen av venen. De resterende vene-CABG var tilstrekkelige for alle tilfeller. I en av de fire tilfellene ble mindre skade observert ved to små side grener ved den proksimale delen av venen, når kirurgisk klipping av side grener ble utført i arbeids kanalen før antegrade EVH. Disse skadene ble reparert med polypropylen sting. Endelig vene pode kvaliteten var makroskopisk tilstrekkelig for CABG i alle tilfeller om pode lengde, pode diameter, fravær av skader, og fartøyet veggen integritet.
I tre tilfeldig utvalgte pasienter ble antegrade EVH (som forklart ovenfor) forlenget med ytterligere åpen vene høsting fra forestilte tibial metaphysis oppover til den nedre tredje delen av den øvre delen av benet. Vene prøver (ca 3 mm i diameter) som brukes for disse studiene ble tatt fra overflødig materiale i nærheten av ankelen felles (bygge bro vene høsting teknikk), forestilte tibial metaphysis (åpen høsting teknikk), og proksimale midtre enden av forestilte tibial diafysen (antegrade EVH teknikk). Prøvene ble blindet av de deltakende patologen, fast i formalin, delt tvers, og innebygd i parafin av rutinemessige prosedyrer. Hematoksylin og eosin 5 μm-seksjoner ble klargjort for lette mikroskopi, og CD31 immunostains ble innhentet for å demonstrere videre at endothelial celler og integritet forble intakt.
Disse randomiserte blinde mikroskopiske analyser avdekket en intakt vaskulær morfologi (figur 5A, B) og fullstendig bevart endothelial integritet (figur 5C) i alle analysert vene prøver etter antegrade EVH samt ansatt konvensjonelle alternativer. Men mangel på erfaring og uaktsomhet for vev bevaring og vene kvalitet kan øke risikoen for blødning og pode skade. Derfor, en kontinuerlig optisk vene kvalitetskontroll er sterkt anbefalt, så vel som "vev-skånsom" vene isolasjon og bevaring av spesielt inflammasjon vev. I denne forbindelse bør det bemerkes at løftet og ytre-roterte foten posisjon og en lang avstand fra den minimalt-invasiv tilgangspunkt til ankelen felles (en pekefinger) bemerkelsesverdig forbedret fremover-nedadgående bevegelighet av endoskop. Følgelig synergizing antegrade EVH med å bygge bro vene høsting redusert mekanisk stress og forbedret vene pode kvalitet under antegrade EVH av den store saphenavenen vene fra leggen.
Antegrade EVH fra leggen var mulig, demonstrere grei pode disseksjon og adekvat pode kvalitet. Ingen blod stasis, ingen trombe dannelse, og lav risiko for blødning og vevsskade ble observert. Leg posisjonering og synergizing den antegrade EVH med å bygge bro vene Harvest teknikken var de to viktigste faktorene som fører til prosessuelle suksess. Store saphenavenen vene fra leggen viste normal diameter (ca. 3-4 mm). Etter pode henting, årer vanligvis demonstrert små spasmer, kan sammenlignes med våre institusjonelle opplevelser for konvensjonelle vene høsting teknikker. Derfor ble det ansett som hensiktsmessig for CABG å matche av vene fra leggen med CARDIAC mål fartøy. Dermed ble innført antegrade tilnærming gjelder for begge beina. I to tilfeller ble antegrade EVH fra begge bena vellykket utført. Ingen sår komplikasjoner ble opplevd i denne lille første serien. Pasientaksept av metoden var høy.
Figur 1: organisering av kirurgisk teater og spesifikk posisjonering av bena. (A-C) instrumental oppsettet for EVH ble klargjort og plassert nær slutten av operasjonsbordet. (D) instrumental oppsettet for hjertekirurgi ble plassert på venstre side av anesthetized pasienten. To skum rullene (stiplet linje, en halv-sylindrisk skum valsen like over kneet, en full-sylindrisk skum valsen under Achilles sene) ble plassert under den utvidede ben. Foot posisjon ble løftet og utover-rotert for direkte syn på forestilte ankelen joint (kort linje), forventet minimalt invasiv tilgang nettsted (fet linje), og midtre margin på tibial metaphysis (stiplet linje). a-z er beskrevet i tabellen av materialer. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: minimalt invasiv kirurgisk tilgang og antegrade EVH tillot trygg og uhindret Disseksjon av den store saphenavenen vene. (A-C) etter sterile drapering av pasientene, den store saphenavenen vene fra leggen var isolert og (C) løkker gjennom minimalt invasiv kirurgisk tilgang via bygge bro vene høsting teknikken. (D-F) Den optiske dissector ble samlet under sterile forhold (D) og satt inn antegrade gjennom oppblåsbare blokker ballong (fast pil) inn i såret (E,F). (G-I) Protokollen er tillatt for en forenklet forover-nedadgående bevegelse (prikket pil) av den optiske dissector under EVH (G, H) uten å hindre arbeidet til primær kirurg og kirurgisk sykepleier (I). er beskrevet i materialfortegnelsen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: ved å følge antegrade EVH viste alle isolerte vene-luft-og CABG tilstrekkelig kvalitet. (A-E) etter fjerning av den optiske dissector arbeids kanalen ble blokkert med en 5 ml sprøyte (A, pil), ble den optiske retractor montert, tilberedt med anti-tåke væske (B), og satt antegrade gjennom oppblåsbare blocker ballongen inn i såret (C). Igjen, protokollen tillot en forenklet og uhindret forover-nedadgående bevegelse av den optiske retractor under EVH (D, E). (F-I) En anatomisk klemme ble satt inn i en stikk snitt (F, prikket pil) og brukes til å klemme de viktigste fartøyet under endoskopisk kontroll før henting av den som er den delen av venen (G). Deretter ble en annen anatomisk klemme satt inn i et stikk snitt på proksimale enden av den isolerte venen (G) etterfulgt av fullstendig gjenfinning av venen, proksimale venøs kanyleringen, klipping av side grener (H, stiplet pil), og sår lukking (I). AG er beskrevet i materialfortegnelsen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4: LÆRINGSKURVE for antegrade EVH fra leggen. Totalt 30 store saphenavenen årer fra leggen ble isolert fra 28 CABG pasienter ved hjelp antegrade EVH. Grafen illustrerer en umiddelbar dynamisk reduksjon i tid utgifter (min) fra innsetting av den optiske dissector til opphør av venen pode henting. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 5: Antegrade EVH bevart integritet av endotelet og vaskulær vegg. (a-C) representative bilder fra vene tverrsnitt etter Antegrade EVH for hematoksylin/eosin farging (A, B), samt for CD31 immunostaining (C), illustrert normal morfologi av vaskulær vegg og fullstendig bevart endothelial integritet, henholdsvis. Ingen forskjeller i histologi ble oppdaget etter å sammenligne alle høsting teknikker i avdelingen (åpen vene høsting, bygge bro vene høsting, antegrade EVH). Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det bør sies at vi foretrekker fullstendig arteriell koronar revaskularisering i vår avdeling. Det er økende bevis for at CABG ved hjelp av bilaterale indre melke arterien (IMA) kan forbedre en betydelig langsiktig overlevelse av pasienter14,15,16,17. Det er imidlertid gyldige grunner for en "enkelt IMA pluss vene"-strategi ", spesielt hos pasienter i avansert alder, pasienter med høy risiko for infeksjon på operasjonsstedet, pasienter der radial arterien pode ikke er tilgjengelig, og i tilfeller med kronisk okkludert koronar mål fartøy. I disse scenariene, denne protokollen tilbyr en standardisert teknikk for sikker antegrade EVH fra leggen. Optimal vene CABG vil redusere kortsiktige sår komplikasjoner og forbedre langsiktige utfall med redusert revaskularisering og høyere kvalitet på livet1,2,8.
Protokollen er basert på tre essensielle søyler: (1) spesifikk posisjonering av benet, (2) bygge bro vene høsting teknikk for minimalt invasiv tilgang området, og (3) antegrade EVH i en tensionless arbeids kanal. Tilstrekkelig etappe posisjonering hindret interferens av optiske dissector og retractor med maten, garantert uforstyrret EVH i operasjonsteateret, tillatt for enkel pode forberedelse gjennom forover-nedadgående bevegelse av endoskop i arbeids kanalen, og reduserte risikoen for vanlige peroneal nerve lesjoner. Tilstrekkelig bygge bro vene høste teknikk forenklet innsetting av endoskopisk enheter, redusert spenningen i arbeids kanalen spesielt nær tilgangs stedet, og minimert muligheten for vene pode skade gjennom forbedret bevegelighet av optiske dissector og retractor. Fuktighetsgivende EVH utstyr med heparinisert saltvann ytterligere forenklet antegrade innsetting av EVH utstyr så vel som tillatt for uhindret endoskop bevegelser. I stedet for systemisk heparin infiltrasjon ble heparin administreres lokalt i arbeids kanalen, som var tilstrekkelig her for å hindre fra både trombe dannelse og blødning. Høyst betydelig, det tensionless arbeider kanalen innrømmet for antegrade EVH med minimal risk for pode skaden.
I denne prosedyren, må kirurgen oppmerksomhet være konsentrert om flere aspekter. Arbeids kanalen må forlenges med gasstrykk før tilberedning av pode. Det optisk dissector og retractor må være anvende å forstørre det arbeider kanalen, og det vene innhøsting kanskje nød å forstørre det minimal invasjonen adgang sted. I størst mulig grad, bør innhøsting bevare inflammasjon vev (spesielt nær side grener av venen pode) og kunne bruke presise og vev-beskyttende bipolar electrocoagulation enhet for avbrudd av side grener gjennom fri bevegelighet av endoskopisk fartøy høsting systemet. I alle fall anbefales det å unngå klipp i arbeids kanalen før EVH. Høsting utover forestilte tibial metaphysis krever et høyere nivå av erfaring, fordi arbeids kanalen blir gradvis smal og pode kan være skadet.
Noen konkrete tips for vellykket antegrade EVH inkluderer: unngå blødning. Det anbefales å unngå en smal arbeids kanal. Hvis det er nødvendig, bør kirurgen bruke fin kirurgisk tang for å trekke huden innsnitt under materiale innsetting eller forstørre huden snitt med den buede skalpell (og fixate blocker ballongen med en ekstra intracutaneous U-Sutur). Det bør være full av gjentagelser vurderes dersom arbeids kanalen er forlenget med gasstrykk og spenning-fri. Arbeids kanalen skal forstørres med den optiske dissector eller retractor, om nødvendig. Side grenene bør være tilstrekkelig dissekert med den optiske dissector. Integriteten til subkutan (spesielt inflammasjon) vev bør bevares så mye som mulig, ta opp både pode skade forebygging og maksimal reduksjon av mekanisk stress i arbeids kanalen. Kirurger bør være oppmerksom på tilstrekkelig avbrudd av alle side grener fra hoved fartøyet med den optiske retractor. Ytterligere hud snitt vil være nødvendig hvis avbrudd av side grener var ufullstendig. Kirurger bør være "vev-milde" gjennom unngåelse av omfattende trekkraft krefter som påvirker venen, spesielt i kronisk venøs insuffisiens, diabetes, perifer arterien sykdom, obese, og eldre kvinnelige pasienter. Antegrade EVH fra leggen bør stoppes, på lengst, ved siden av forestilte tibial metaphysis.
Etter denne protokollen, gjør antegrade EVH tilnærming "tissue-mild" vene forberedelse på leggen, med tilstrekkelig vene pode kvalitet og lav risiko for sår komplikasjon, selv i kronisk venøs insuffisiens, diabetes, perifer arterien sykdom, obese, og eldre kvinnelige pasienter3,8,9,10. Innledende randomiserte histologiske analyser av vene-endothelial illustrert fullstendig bevarte og fartøy vegg integritet etter alle høsting teknikker i avdelingen (åpen vene høsting, bygge bro vene høsting, antegrade EVH). Videre antegrade EVH fra leggen illustrert vene, med lav side-forgrening og tilstrekkelig Matching av rør og mål fartøy under CABG. Derfor var det hypotetisk gjennomsnitt at denne tilnærmingen kan være fordelaktig i forhold til den antegrade EVH tilnærming fra den øvre etappe i oppfølgingsstudier. Venetrombose høstet fra kneet og øvre Ben vanligvis viser hyppig side forgrening og sporadisk inkompatible av utvidede rør fartøy (diameter over 5 mm) med koronar mål fartøy, som kan skape mer turbulente intraluminal strømningsforhold og føre til økt risiko for pode okklusjon etter CABG11.
Videre kan den foreslåtte teknikken eliminere et flertall av sår komplikasjoner, spesielt etter åpen vene isolasjon i regionen av kneet der såret healing kan bli kompromittert på grunn av vev spenning under postoperativ mobilisering av pasienten. Manuskriptet mangler en systematisk grundig analyse av vene pode histologi og dens endothelial funksjonalitet. Men første data peker til mulige ikke-mindre verd av antegrade EVH sammenlignet med andre høsting teknikker. Protokollen understreker maksimal beskyttelse av de omkringliggende subkutan (spesielt inflammasjon) vev, adressering både bevart pode integritet og redusert mekanisk stress i arbeids kanalen. Videre studier er nødvendig på å kontrollere pode langsiktige patency. Det lille utvalget av pasienter kan implisere at læringskurve ikke er ferdig. Derfor ble protokollen for antegrade EVH fra leggen etablert og utført av kirurger med teknikken for den øvre delen av benet, noe som bør garantere for tilstrekkelig vene pode kvalitet18,19. Videre etterforskning er berettiget.
Antegrade EVH med endoskopisk fartøy høsting systemet produserte flere Peri-operative saks behandlingskostnader under CABG og er ikke gjenbrukbare. Imidlertid var kostnadseffektivitet påvist, og den lukkede tunnelen EVH systemet demonstrerer flere høyt verdsatt fordeler fremfor eksisterende gjenbrukbare eller åpne EVH teknikker2,20. I dette oppsettet, en lukket tunnel EVH systemet ble valgt fordi det gir en lang (maks 35-40 cm), liten lumen arbeids kanal og gir mulighet for antegrade EVH fra leggen med bare en minimalt invasiv hud snitt. En enkelt bytte fra optisk dissector til optisk retractor og integrering av regissert, presis, og pode-beskyttende electrocauterisation aktivert en kort tid utgifter og optimalisert kostnadseffektivitet, livskvalitet, og vene pode histologi2. Videre kan antegrade tilnærming brukes for hele lengden av benet hvis et andre lite snitt (standard snitt, anbefalt av produsenten) er lagt til ved siden av forestilte tibial metaphysis. Som vist, antegrade EVH av den store saphenavenen vene kan gjentas i den andre leggen. Bortsett fra det, antegrade EVH av de små saphenavenen vene ble aktivert gjennom spesifikk posisjonering av beinet med løftet og innover-roterte foten posisjon og lateral minimalt invasiv tilgang området i to pasienter (upubliserte data av A. Kaminski, 2018), sammenlignbare med arbeidet til Rustenbach et al.21
Den innførte antegrade EVH konsept for den store saphenavenen vene fra leggen illustrerer gjennomførbarhet for grei pode disseksjon og adekvat pode kvalitet, noe som indikerer en lovende klinisk perspektiv for rutinemessig bruk i CABG. Protokollen har en bratt læringskurve i erfarne hjerte kirurger. I tillegg til de forklarte fordelene, den antegrade EVH tilnærming for den store saphenavenen vene fra leggen vist lav risiko for blod stasis, trombe dannelse, blødning, og pode skade, som tidligere ble sett med den konvensjonelle retrograd tilnærming. Av disse grunnene hadde vi kansellert retrograd tilnærming tidligere hos pasienter før denne studien ble startet. Men det er en mangel på data som støtter en generell forutsetning for overlegenhet av antegrade over retrograd tilnærming.
Fravær av blod stasis (med utvidet intravenøs blodtrykk på grunn av lukkede venøs ventiler) og begrenset mekanisk belastning på venen kan redusere risikoen for skade på pode og blodpropp, samt forbedre langsiktige patency for bypass av luft på18,22. Dataene viste at alle store saphenavenen årer isolert av antegrade EVH var tilstrekkelige for CABG kirurgi med hensyn til generell makroskopisk og tilfeldig utvalgte mikroskopiske evalueringer. Men, forkastet vi fjerner vene pode deler med store skader som følge av EVH forberedelse i en utilstrekkelig smal arbeids kanal i den tidlige fasen av læringskurve. Det var ingen skader ved pode i løpet av de siste 21 EVH prosedyrene. Hjerte kirurgen bør ikke godta utilstrekkelig bypass pode materiale, fordi i disse tilfellene, pode okklusjon er hyppigere og kan forverre kliniske utfall23.
En studie av Kodiil et al. understreket at tiden brukt EVH protokoller bør være avansert for å forbedre venen pode kvalitet5. Likevel, en nylig potensiell randomisert kontrollert rettssak tydelig avbildet som lukket tunnel EVH demonstrert gevinster i livskvalitet, overlegen kostnadseffektivitet, og mindre forskjeller i pode integritet i forhold til åpen vene høsting uten å påvirke store ugunstige CARDIAC hendelse (MACE) rate etter CABG kirurgi2. En annen potensiell pilotstudie på samme måte viste forbedret postoperativ fysisk utvinning, bedre livskvalitet, og lik MACE priser etter CABG med EVH i forhold til åpen vene høsting24. Videre oppstår spørsmålet hvorvidt postoperativ utfall etter CABG med venetrombose isolert av konvensjonelle EVH (i klart flertall fra den øvre ben) kan bli ytterligere forsterket med den beskrevne antegrade EVH tilnærming for leggen. Oppfølgingsstudier er berettiget. Erfarne kirurger og en strukturell, protokoll-basert utdanning av uerfarne kolleger kan hjelpe vedlikehold av en høyere vene pode kvalitetsstandard isolert av antegrade EVH og utvidelse av teknikken. I tillegg til isolerte og kombinerte CABG-scenarier, ble EVH også vist å være gjennomførbart i valgfrie og høy haster perifere bypass pode scenarier25,26. Forsiktighet bør imidlertid utvises. I høy haster CABG scenarier, en høyere grad av erfaring i EVH er nødvendig for å minimere tiden eksponering og garanti tilstrekkelig vene pode kvalitet.
Avslutningsvis er antegrade EVH fra leggen en sikker metode for isolering av venøs pode materiale for CABG. Makroskopisk evaluering og innledende histologiske analyser viste utmerket pode kvalitet med bevart endothelial integritet, og dette fører til lovende kliniske resultater understreker at metoden kan være et gyldig alternativ til konvensjonelle antegrade EVH fra den øvre delen av benet. Også illustrert er en bratt læringskurve i erfarne hjerte kirurger og lav risiko for pode-assosiert komplikasjoner. Protokollen tilbyr en bestemt institusjonell trinnvis fremgangsmåte for antegrade EVH fra leggen med praktiske hint, feilsøking, og mulige løsninger. Tre essensielle pilarer for suksess ble fremhevet: (1) spesifikk posisjonering av benet, (2) synergizing med å bygge bro vene høsting teknikk for minimalt invasiv tilgang området, og (3) antegrade EVH i en tensionless arbeids kanal under kontinuerlig kontroll av vene pode kvalitet. Derfor er det foreslått at denne protokollen kan hjelpe både CARDIAC og vaskulær kirurger i å utvikle optimale tilnærminger for høy kvalitet vene pode isolasjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Manuskript publikasjon ble finansiert av Getinge Group (Tyskland). Alexander Kaminski er konsulent for Getinge Group og mottar Foredrags honoraria fra Getinge Group. Alle forfatterne erklærer studie gjennomføring og hele vitenskapelige analyser ble henrettet uavhengig av industrielle partnere. Alle forfatterne erklærer ansvar for integriteten av arbeidet som helhet og har gitt endelig godkjennelse til den versjonen som skal publiseres. Alle forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter.
Acknowledgments
Vi takker hele operasjons staben for utmerket teknisk assistanse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
- Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus "No-Touch" Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
- Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
- Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
- Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
- Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
- Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
- Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
- Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
- Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
- Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
- Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
- Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
- Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
- Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
- Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
- Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
- Lytle, B. W. Prolonging patency--choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
- Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
- Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
- García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
- Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
- Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, Suppl 6 630-637 (2013).
- Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
- Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients' quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
- Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
- Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).
