Summary
Apresentado aqui é um protocolo para a colheita endoscópica pré-grade da veia da perna, que pode ser introduzida com segurança no enxerto de bypass da artéria coronária de rotina. Os enxertos venosos apresentam excelente qualidade do enxerto seguindo este protocolo padronizado com posicionamento das pernas, acesso minimamente invasivo à veia e colheita de veia endoscópica pré-grade.
Abstract
A colheita endoscópica subtrógrada de autoenxertos para enxerto de bypass pode ser uma estratégia ideal para abordar a excelente qualidade do enxerto e reduzir as complicações da ferida pós-operatória. Este protocolo padronizado para a colheita endoscópica pré-grade da veia (EVH) da perna tem o potencial de ser introduzido ao enxerto de bypass arterial coronariano de rotina (TC). Os pacientes submetidos à cirurgia de CABG estão posicionados em uma mesa cirúrgica com dois rolos de espuma adicionais abaixo das pernas estendidas, permitindo EVH pré-grade da parte inferior da perna. Após o acesso cirúrgico minimamente invasivo através de uma técnica de colheita de veia suunal, um desssetor óptico endoscópico é inserido antegrade na ferida. A embarcação principal e as filiais laterais são dissecadas o controle ótico contínuo do status da qualidade da veia e da canaleta de funcionamento. Depois, um retrator óptico endoscópico é inserido com um dispositivo de eletrocoagulação bipolar interno para interrupção precisa, segura e protetora de tecido de ramos laterais. Após a liberação da veia, a embarcação é cortada nas extremidades proximais e distal o controle ótico, recuperada da ferida, a seguir cannulated e nivelada com soro sorno heparinized. Finalmente, todos os ramos laterais do enxerto venoso são cortados duas vezes. A histologia vascular é analisada em uma seleção aleatória de amostras de veia. Após ter aplicado este protocolo estandardizado de EVH, a curva de aprendizagem foi mostrada para ser íngreme, e a qualidade da corrupção era suficiente para a corrupção coronária do desvio da artéria em cada caso. Não houve conversão para colheita cirúrgica e baixos riscos de danos nos tecidos e sangramento. Posicionamento de pernas e sinergia EVH com colmatar veia colheita melhorou o sucesso processual e qualidade do enxerto de veia. Em nossas mãos, evh pré-grade da perna inferior era viável, demonstrando dissecção enxerto simples, bem como a qualidade adequada enxerto macroscópico e microscópico com integridade endotelial preservada. Em conclusão, a técnica introduzida é segura, mostra excelente qualidade de autoenxerto venoso e ilustra a viabilidade para cenários cabg isolados e eletivos e urgentes.
Introduction
Técnicas atraumáticas de "baixo toque" e "sem toque" foram desenvolvidas ao longo dos anos para a colheita de veias saphenous na cirurgia de enxerto de bypass arterial coronariano (CABG) ou enxerto de bypass periférico, produzindo enxertos com excelente integridade endotelial e patency de longo prazo. No entanto, as complicações da ferida continuam a ser um grande problema ao usar a técnica aberta, especialmente em pacientes com insuficiência venosa obesos, diabéticos e crônicos1,2,3,4. A pergunta levanta-se de como os médicos podem colher a veia saphenous com qualidade óptima da corrupção e risco reduzido para complicações da ferida. As técnicas de colheita de veias endoscópicas (EvH) têm sido comprovadas como econômicas, e os parâmetros de desfecho clínico são comparáveis com a técnica aberta. No entanto, estratégias que protegem a integridade endotelial, estrutura histológica e função fisiológica dos enxertos venosos durante a EvH são altamente apreciadas para preservar a qualidade ideal do enxerto2. Estudos recentes apresentaram patência superior do enxerto após a colheita aberta em comparação com técnicas endoscópicas5. Também foi demonstrado que a ponte técnicas de colheita de veia pode melhorar diretamente a qualidade da veia6. Portanto, é a hipótese de que a colheita do enxerto de veia pode ser avançada através da sinergia de EVH pré-grade com colheita de veia suunalminiativamente invasiva, posicionamento específico das pernas e isolamento das veias em um canal de trabalho sem tensão.
Até à data, as técnicas convencionais de EVH para a colheita de grandes veias sanfenos têm usado abordagens pré-graduais para a parte superior da perna e abordagens retrógradas para a perna. Entretanto, nós experimentamos limitações destas técnicas e prendemos interesses sobre a qualidade da corrupção. A grande veia saphenous do joelho e do pé superior freqüentemente revelou filiais laterais numerosas e mostrado ocasionalmente o diâmetro dilatado da embarcação, conduzindo à qualidade danificada da embarcação e ao descompasso descompasso da canalização e das embarcações de alvo que podem negativamente afetar a patência a longo prazo da corrupção após CABG e a taxa 7 do revascularization7,8,9,10,11. Em nossa experiência, a aproximação retrógrada de EVH para o pé mais baixo conduziu repetidamente à estase prolongada do sangue dentro da embarcação (com pressão sanguínea intravenosa aumentada devido às válvulas venosas fechados), ao esforço mecânico aumentado no tecido, ao sangramento, às formações do trombo, aos danos da corrupção, e à qualidade danificada da corrupção. Consequentemente, este protocolo padronizado foi desenvolvido para EVH pré-grade seguro da perna, combinando a técnica de colheita de veia de ponte para local de acesso minimamente invasivo com EVH pré-grau em um canal de trabalho sem tensão para a qualidade adequada do enxerto venoso.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
O estudo está em conformidade com a Declaração de Helsínquia. O protocolo segue as diretrizes de um comitê de ética institucional independente, e os biomateriais humanos foram obtidos após o consentimento escrito informado (aprovação do comitê de ética: A 2018-0037).
1. Posicionamento das pernas
NOTA: Os critérios de inclusão do paciente incluíram uma história de doença arterial coronariana com indicação eletiva/urgente para a cirurgia de CABG e a necessidade de colheita de pelo menos um enxerto de bypass venoso para revascularização completa. Pacientes com doença crônica debilitante, operações de emergência, estado de trombose venosa pós-profunda e gangrena úmida ativa foram excluídos. Os procedimentos pré e pós-operatórios foram comparáveis com estudos clínicos previamente descritos12,13. 28 pacientes submetidos a CABG foram incluídos para a colheita de vasos endoscópicos pré-grade de 30 grandes veias safenosas da perna após o consentimento escrito informado. Um cirurgião cardíaco certificado e experiente com a técnica (>200 casos) para a perna superior executou o EVH antígrado das grandes veias saphenous do pé mais baixo.
-
Organização do teatro cirúrgico
- Antes da cirurgia, assegure a posição supina do paciente anestesiado na tabela cirúrgica que segue procedimentos padrão institucionais para a cirurgia de CABG.
- Coloque a colheitadeira de veia no lado direito do paciente. Coloque a equipe cirúrgica e a configuração instrumental para cirurgia cardíaca no lado esquerdo do paciente. Coloque a configuração instrumental para EVH perto do final da tabela (Figura 1, Figura 2; ver Tabela de Materiais).
-
Posicionamento específico das pernas
- Coloque dois rolos de espuma (comprimento: 60 cm, diâmetro: 12 cm) abaixo das pernas estendidas. Coloque um rolo de espuma meio cilíndrico logo acima do joelho, a fim de evitar joelhos sobrecarregados e lesões comuns do nervo peroneal. Em seguida, coloque outro rolo de espuma cilíndrica completa abaixo do tendão de Aquiles para a posição do pé girado levantado e para fora (Figura 1A-D).
2. Acesso cirúrgico minimamente invasivo ao enxerto venoso
-
Site de acesso
- Use procedimentos de desinfecção padrão institucional com octenidindihidrocloroido seguido de cobertura estéril padrão para condições cirúrgicas assépticas.
- Faça uma incisão de pele longitudinal (comprimento: 1,5-2 cm) com um bisturi curvo (tamanho 10) na perna. Inicie a incisão com a distância de aproximadamente um dedo indicador acima da articulação do tornozelo imaginada e prossiga para cima paralelamente à margem medial do osso da tíbia (Figura 2C).
-
Ponte técnica de colheita da veia
- Obtenha acesso minimamente invasivo à grande veia saphenous com fórceps cirúrgicos, dissecando tesouras cirúrgicas e um lápis eletrocirúrgico, se necessário. A partir da incisão da pele, isolar o navio 4 cm em cada direção usando um laço de vaso, dissecando tesouras, pequeno rtractor de tecido mole, e gancho Langenbeck, aplicando a técnica padrão de colheita de veia de ponte (Figura 2C).
- Verifique continuamente o estado de qualidade das veias e o tecido subcutâneo circundante no canal de trabalho. Visualize a fim evitar ferimento ao nervo saphenous. Evite a colheita de varizes progressivas.
-
Dicas práticas
- Certifique-se de que um dedo pequeno pode facilmente acessar o canal de trabalho (antegrau). Evite o recorte cirúrgico de galhos laterais neste momento.
3. Evh antígrado com o dessetor óptico
-
Inserção de dessetor óptico
- Monte o dessetor óptico conectando um endoscópio de comprimento estendido (diâmetro: 7 mm, comprimento: 48 cm) a uma câmera óptica e ponta de dissecação do sistema endoscópico de colheita de vasos, de acordo com as instruções do fabricante. Hidratar o dessetor óptico com soro direito contendo heparina (ou seja, NaCl + Hep: 5.000 por 200 mL).
- Coloque o balão bloqueador inflável (também fornecido pelo sistema de colheita de embarcações endoscópicas e hidratado com NaCl + Hep) sobre o dessetor óptico. Insira suavemente o dissector óptico (antegrade) e, depois, o balão bloqueador inflável na ferida controlo óptico permanente da veia (Figura 2D-F).
-
Dissecação da veia
- Bloqueie o balão bloqueador inflável com ar de quarto (10 mL). Inunde o canal de trabalho com CO2 (fluxo: 5 L/min, pressão: 15 cm H2O) e indicar para a equipe médica anestésica. Certifique-se de que o canal de trabalho é estendido pela pressão do gás.
- Mova-se antegrade até chegar ao fim medial proximal imaginado da diaphyse tibial usando o dessetor óptico, seguindo as instruções do fabricante. Dissecar delicadamente a embarcação principal de uma maioria do tecido subcutâneo até conseguir a identificação desobstruída de filiais laterais.
- Para obter resultados ideais, disseque o vaso principal através do movimento antegrade do dessetor óptico 1) acima, então 2) abaixo, da embarcação principal. Em seguida, dissecar seletivamente os galhos laterais, com um lado da veia preservando o tecido perivascular na medida do possível, seguido pelo outro lado (Figura 2G-I).
- Verifique continuamente o status de qualidade das veias e o estresse mecânico no canal de trabalho. Visualize a fim evitar ferimento ao nervo saphenous. Evite a colheita de varizes progressivas.
4. Evh pré-grade com o retractor óptico
-
Inserção de retrator óptico
- Retire o dessetor óptico da ferida e desconecte a ponta da dissecação.
- Adapte o balão bloqueador para o retrator óptico e bloqueie o canal de trabalho com uma seringa de 5 mL. Monte o retractor óptico conectando o endoscópio de comprimento estendido à câmera óptica e ao dispositivo do retrator do sistema endoscópico da colheita da embarcação, que é fornecido com um dispositivo bipolar interno da eletrocoagulação (saída de poder: nível 3-4).
- Use fluido anti-nevoeiro para a ponta do endoscópio (Figura 3A-C). Mais uma vez, hidratar o retrator óptico com NaCl + Hep antes de inserção antegrade através do balão bloqueado.
-
Isolamento da veia
- Avançar o retrator óptico antegrau até o final do canal de trabalho. Libere a veia do tecido subcutâneo circundante com o dispositivo de retrator e interrompa seletivamente ramos laterais com o dispositivo de eletrocoagulação bipolar de forma retrógrada (Figura 3D-F). Aqui, o dispositivo bipolar da eletrocoagulação deve ser posicionado com o convexo que termina longe da embarcação principal.
- Verifique continuamente o status de qualidade das veias e o estresse mecânico no canal de trabalho. Visualize a fim evitar ferimento ao nervo saphenous.
5. Recuperação do enxerto de veia
-
Acabamento de EVH
- Executar uma incisão de facada na pele com um bisturi afiado (tamanho 11) na extremidade distal da veia dissecada (sobre a direção de fluxo venoso). Insira uma braçadeira lisa (anatômica) através da incisão de facada e aperte a veia controle óptico com o retrator óptico.
- Gentilmente recuperar a veia presa através da incisão facada e cortá-la proximalmente (sobre a direção de fluxo venoso). Depois disso, retire suavemente o retrator óptico através do balão bloqueado simultaneamente aliviando a porção distal da veia (Figura 3G). Esvazie o balão bloqueador e retire-o da ferida.
- Desligue o CO2 e indique-o à equipe médica anestésica. Neste momento, use clipes cirúrgicos e interrompa os ramos laterais restantes antes da recuperação do enxerto venoso, se necessário.
-
Acabamento da colheita de veia de ponte
- Executar uma incisão de facada na pele com um bisturi afiado (tamanho 11) na extremidade proximal da veia isolada aproximadamente 3 cm acima da articulação do tornozelo imaginado. Insira uma braçadeira anatômica através da incisão de facada e recupere a veia através da incisão da pele controle digital e óptico. Visualize e evite lesões no nervo saphenous.
- Em seguida, aperte a veia visão direta e corte a contagem (em relação à direção de fluxo venoso). Depois disso, alivie delicadamente a corrupção inteira da veia através do local de acesso cirúrgico minimamente invasor inicial e cannulate a extremidade proximal com uma cânula flexível da embarcação de 3.0 milímetros (figura 3H).
6. Preparação final do enxerto venoso
- Delicadamente lave o enxerto venoso liberado com NaCl + Hep (em uma seringa de 10 mL) alternando com recorte duplo de todos os ramos laterais (Figura 3H). Verifique continuamente o status de qualidade das veias e as lesões de reparo, se necessário, com suturas de polipropileno (7-0 ou 8-0). Finalmente, a ceifeira de veias e o cirurgião primário devem avaliar a qualidade do enxerto da veia endoscópica, aplicando os mesmos critérios que são executados para as veias colhidas pela técnica aberta.
- Se necessário, guarde o enxerto venoso em uma compressa hidratada na NaCl + Hep à temperatura ambiente (RT) para armazenamento de curto prazo. No entanto, evite períodos de tempo mais longos de armazenamento. Transfira o enxerto venoso para sangue heparinizado assim que a cannulação arterial para bypass cardiopulmonar for realizada.
7. Fechamento da ferida
- Ligate o navio principal em ambas as extremidades da veia apertou, cada um com uma sutura 4-0 do polyglactin 910. Retire os grampos.
- Insira um dreno redon 10Fr na ferida(Figura 3I). Fixe o dreno redon com 2-0 poli etileno tereftalato na pele.
- Execute fechamentos subcutâneos e intracutâneos de feridas no local de acesso minimamente invasivo com 2-0 e 4-0 poliglactina 910 suturas, respectivamente. Feche as duas pequenas incisões de facada nas extremidades proximais e distal, com uma u-sutura cada, costurada intracutâneamente (4-0 poliglactina 910). Armar as feridas com gessos estéreis.
- Envolva a perna, exceto em pacientes com doença arterial periférica.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Uma curva de aprendizagem íngreme foi demonstrada para um cirurgião cardíaco experiente que executa EVH antegrade da veia saphenous grande do pé mais baixo(figura 4). Não houve conversões para a colheita cirúrgica. Entretanto, havia quatro casos de ferimento da veia no começo da curva de aprendizagem. Em três dos quatro casos, os ferimentos principais ocorreram na parcela distal da veia por causa de uma canaleta de funcionamento inadequada estreita quando o cirurgião isolou a veia acima da metaphysis tibial. O rompimento de uma filial lateral principal em dois casos e a dilaceração da veia distal em um caso foram observados, conduzindo ao descarte da parcela distal da veia. Os enxertos de veia restantes foram adequados para a TART em todos os casos. Em um dos quatro casos, ferimento menor foi observado em duas filiais laterais pequenas na parcela proximal da veia, quando o recorte cirúrgico de filiais laterais foi executado na canaleta de funcionamento antes de EVH antegrade. Estes ferimentos foram reparados com suturas do polipropileno. A qualidade final do enxerto vein era macroscópicamente suficiente para a CABG em todos os casos em relação ao comprimento do enxerto, diâmetro do enxerto, ausência de lesão e integridade da parede do vaso.
Em três pacientes selecionados aleatoriamente, o EVH pré-grade (como explicado acima) foi estendido pela colheita adicional da veia aberta da metaphyse tibial imaginada para cima para o terço distal da perna superior. Amostras de veia (cerca de 3 mm de diâmetro) utilizadas para esses estudos foram retiradas do excesso de material próximo à articulação do tornozelo (técnica de colheita de veias de ponte), metaphyse tibial imaginada (técnica de colheita aberta) e extremidade medial proximal do tibial imaginado diasofia (técnica de EVH pré-grade). As amostras foram cegadas ao patologista participante, fixadas em formalina, seccionadas transversalmente e embutidas na parafina por procedimentos rotineiros. As seções de 5 μm manchadas de hematoxilina e eosina foram preparadas para microscopia de luz, e as imunomanchas CD31 foram obtidas para demonstrar ainda mais que as células endotélias e a integridade permaneceram intactas.
Essas análises microscópicas cegas aleatórias revelaram uma morfologia vascular intacta(Figura 5A,B)e integridade endotelial completamente preservada (Figura 5C)em todas as amostras de veia analisadas após evh pré-grade, bem como alternativas convencionais empregadas. No entanto, a falta de experiência e negligência para a preservação do tecido e qualidade da veia pode aumentar o risco de sangramento e lesão no enxerto. Portanto, um controle de qualidade de veia continuamente óptico é altamente recomendado, bem como isolamento e preservação de veias "suaves" e preservação do tecido especialmente perivascular. A este respeito, deve-se notar que a posição do pé levantada e girada para fora e uma distância prolongada do ponto de acesso minimamente invasivo para a articulação do tornozelo (um dedo indicador) melhorou notavelmente a mobilidade para a frente para baixo do endoscópio. Consequentemente, a sinergia de EVH pré-grade com a colheita de veias de ponte reduziu o estresse mecânico e a qualidade do enxerto venoso aprimorado durante evh pré-grade da grande veia saphenous da perna.
Evh pré-grade da perna inferior era viável, demonstrando dissecção simples enxerto e qualidade adequada enxerto. Nenhuma estase sanguínea, nenhuma formação do thrombus, e o baixo risco para o sangramento e dano do tecido foram observados. O posicionamento e a sinergia do EVH antegrade com técnica da colheita da veia de ponte eram os dois fatores principais que conduzem ao sucesso processual. Grandes enxertos de veia saphenous da perna inferior apresentaram diâmetros normais (aproximadamente 3-4 mm). Após a recuperação do enxerto, as veias geralmente demonstraram espasmos leves, comparáveis às nossas experiências institucionais para técnicas convencionais de colheita de veias. Conseqüentemente, a harmonização das corrupções da veia do pé mais baixo com as embarcações de alvo cardíacas foi julgada apropriada para CABG. Assim, a abordagem pré-grade introduzida era aplicável para ambas as pernas. Em dois casos, evh pré-grade de ambas as pernas foi executada com sucesso. Nenhuma complicação da ferida foi experimentada nesta série inicial pequena. A aceitação paciente do método era elevada.
Figura 1:Organização do teatro cirúrgico e posicionamento específico das pernas. (A-C)A configuração instrumental para EVH foi preparada e colocada perto do final da mesa cirúrgica. (D)A configuração instrumental para cirurgia cardíaca foi colocada no lado esquerdo do paciente anestesiado. Dois rolos de espuma (linha pontilhada, um rolo de espuma meio cilíndrico logo acima do joelho, um rolo de espuma cilíndrica abaixo do tendão de Aquiles) foram colocados abaixo das pernas estendidas. A posição do pé foi levantada e girada para fora para a visão direta na junção imaginada do tornozelo (linha curta), local minimamente invasor a esperada do acesso (linha corajosa), e margem medial da metaphysis tibial (linha tracejada). a-z são descritos na Tabela de Materiais. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 2:Acesso cirúrgico minimamente invasivo e EVH pré-grade permitido dissecção segura e desimpedida da grande veia saphenous. (A-C)Após drapeado estéril de pacientes, a grande veia saphenous da perna inferior foi isolada e (C)looped através do acesso cirúrgico minimamente invasivo através da técnica de colheita de veia ponte. (D-F) O dessetor óptico foi montado em condições estéreis(D)e inserido antegrade através do balão bloqueador inflável (seta sólida) na ferida (E,F). (G-I) O protocolo permitiu um movimento simplificado para a frente para baixo (seta pontilhada) do dessetor óptico durante EVH(G,H)sem impedir o trabalho do cirurgião primário e enfermeiro cirúrgico(I). aa-af são descritos na Tabela de Materiais. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura3: Após evh pré-grau, todos os enxertos de veia isolada demonstraram qualidade adequada para CABG. (A-E)Após a remoção do dissector óptico o canal de trabalho foi bloqueado com uma seringa de 5 mL (A, seta), o retrator óptico foi montado, preparado com fluido anti-nevoeiro (B), e inserido antegrade através do balão bloqueador inflável na ferida (C). Mais uma vez, o protocolo permitiu um movimento simplificado e desimpedido para a frente para baixo do retrator óptico durante EVH (D,E). (F-I) Uma braçadeira anatômica foi inserida em uma incisão de facada (F,seta pontilhada) e usada para apertar o vaso principal controle endoscópico antes da recuperação da porção distal da veia (G). Depois disso, outra braçadeira anatômica foi inserida em uma incisão de facada na extremidade proximal da veia isolada (G),seguida pela recuperação completa da veia, canulação venosa proximal, recorte de galhos laterais (H,flecha tracejada) e fechamento de feridas(I). ag é descrito na Tabela de Materiais. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 4:Curva de aprendizagem para EVH antígrado da perna. Um total de 30 grandes veias saphenous do pé mais baixo foram isolados de 28 pacientes de CABG usando EVH antegrade. O gráfico ilustra uma redução dinâmica imediata no gasto de tempo (min) a partir da inserção do dessetor óptico até o término da recuperação do enxerto venoso. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 5:Evh pré-grade preservou a integridade do endotelio e da parede vascular. (A-C)Imagens representativas de seções transversais de veias após EVH pré-grade para coloração hematoxilina/eosina (A,B),bem como para imunocoloração CD31 (C),ilustrada morfologia normal da parede vascular e integridade endotelial completamente preservada, respectivamente. Não foram detectadas diferenças na histologia após a comparação de todas as técnicas de colheita no departamento (colheita de veia aberta, colheita de veias de ponte, EVH pré-grade). Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Deve-se afirmar que preferimos a revascularização coronariana arterial completa em nosso departamento. Há evidências crescentes de que o CABG usando enxertos internos bilaterais de artéria mamária (IMA) pode melhorar significativamente a sobrevida a longo prazo dos pacientes14,15,16,17. No entanto, há razões válidas para uma estratégia de "IMA único mais enxertos venosos", especialmente em pacientes em idades avançadas, pacientes com alto risco de infecção no local cirúrgico, pacientes em que o enxerto da artéria radial não está disponível e, em casos com vasos coronários cronicamente ocluídos. Nesses cenários, este protocolo oferece uma técnica padronizada para EVH pré-grade seguro da perna. Enxertos de veia ideal para CABG reduzirão complicações de feridas de curto prazo e melhorarão os resultados a longo prazo com revascularização diminuída e maior qualidade de vida1,2,8.
O protocolo é baseado em três pilares essenciais: (1) posicionamento específico da perna, (2) ponte técnica de colheita de veiapara local de acesso minimamente invasivo, e (3) EVH pré-grade em um canal de trabalho sem tensão. O posicionamento suficiente das pernas impediu a interferência do dessetor óptico e do retrator com a comida, garantido evh imperturbável no teatro cirúrgico, permitiu a preparação fácil enxerto através do movimento para a frente para baixo do endoscópio no trabalho canal, e reduziu o risco de lesões comuns do nervo peroneal. A técnica de colheita de veias de ponte suficiente simplificou a inserção de dispositivos endoscópicos, reduziu a tensão no canal de trabalho, especialmente perto do local de acesso, e minimizou a possibilidade de danos no enxerto venoso por meio da melhoria da mobilidade óptica dessetor e retrator. Hidratar o equipamento EVH com sorinio heparinizado mais simplificado inserção pré-grade do equipamento EVH, bem como permitido para os movimentos desimpedidos endoscópio. Em vez da infiltração sistemática da heparina, a heparina foi administrada localmente na canaleta de funcionamento, que era suficiente aqui impedir da formação do thrombus e do sangramento. Mais importante ainda, o canal de trabalho sem tensão permitiu EVH antígrado com risco mínimo de lesão no enxerto.
Neste procedimento, a atenção do cirurgião deve ser concentrada em diversos aspectos. O canal de trabalho deve ser alargado pela pressão do gás antes da preparação do enxerto. O dessetor óptico e o retrator devem ser utilizados para ampliar o canal de trabalho, e a colheitadeira de veias pode precisar ampliar o local de acesso minimamente invasivo. Na maior medida possível, a ceifeira deve preservar o tecido perivascular (especialmente perto de ramos laterais do enxerto venoso) e ser capaz de usar o dispositivo de eletrocoagulação bipolar preciso e protetor de tecido para interrupção de ramos laterais através mobilidade livre do sistema endoscópico de colheita de vasos. Em qualquer caso, recomenda-se evitar clipes no canal de trabalho antes evh. A colheita além da metíse tibial imaginada requer um nível mais elevado de experiência, pois o canal de trabalho se torna progressivamente estreito e o enxerto pode ser danificado.
Algumas dicas específicas para evh pré-grade bem sucedido incluem: Evite sangramento. Recomenda-se evitar um canal de trabalho estreito. Se necessário, o cirurgião deve usar fórceps cirúrgicos finos para retrair a incisão da pele durante a inserção material ou ampliar a incisão da pele com o bisturi curvo (e fixar o balão bloqueador com uma u-sutura intracutânea adicional). Deve ser avaliado repetidamente se o canal de trabalho é estendido pela pressão do gás e livre de tensão. O canal de trabalho deve ser ampliado com o dessetor óptico ou o retrator, se necessário. Os ramos laterais devem ser suficientemente dissecados com o dessetor óptico. A integridade do tecido subcutâneo (especialmente o perivascular) deve ser preservada o máximo possível, abordando tanto a prevenção de lesões do enxerto quanto a redução máxima do estresse mecânico no canal de trabalho. Os cirurgiões devem estar cientes da interrupção suficiente de todas as filiais laterais da embarcação principal com o retractor ótico. Incisões adicionais da pele serão necessárias se a interrupção dos ramos laterais estiver incompleta. Os cirurgiões devem ser "tecido-delicados" com a vacância das forças extensivas da tração que afetam a veia, especial na insuficiência venosa crônica, no diabetes, na doença periférica da artéria, nos obesos, e nos pacientes fêmeas idosos. Evh pré-grade da perna deve ser interrompido, no mais distante, ao lado da metaphyse tibial imaginado.
Seguindo esse protocolo, a abordagem pré-graduada de EvH permite a preparação de veias "delicadas" no tecido na perna, com qualidade adequada do enxerto venoso e baixo risco de complicação da ferida, mesmo em insuficiência venosa crônica, diabetes, doença arterial periférica, pacientes obesos e idososdosexo feminino3,8,9,10. As análises histológicas randomizadas iniciais de enxertos venosos ilustraram a integridade endotelial e de parede de vasos completamente preservada após todas as técnicas de colheita no departamento (colheita de veia aberta, colheita de veias de ponte, EVH pré-grade). Além disso, evh pré-grau da perna ilustrou enxertos de veia com baixa ramificação lateral e correspondência adequada de conduítes e vasos-alvo durante cabg. Portanto, supõe-se que essa abordagem pode ser vantajosa em comparação com a abordagem de EVH pré-grade da parte superior da perna em estudos de acompanhamento. Enxertos venosos colhidos do joelho e da perna superior geralmente mostram ramificação lateral freqüente e incompatibilidade ocasional de vasos de conduta dilatada (diâmetros acima de 5 mm) com vasos coronários alvo, o que pode criar condições de fluxo intralumínio mais turbulento e levar a um risco aumentado de oclusão enxerto após CABG11.
Além disso, a técnica proposta pode eliminar a maioria das complicações da ferida, especialmente após o isolamento aberto da veia na região do joelho, onde a cicatrização de feridas pode ser comprometida devido à tensão do tecido durante a mobilização pós-operatória do paciente. O manuscrito carece de uma análise sistemática em profundidade da histologia do enxerto venoso e sua funcionalidade endotelial. No entanto, os dados iniciais apontam para uma possível não inferioridade da TEV pré-graduada em comparação com outras técnicas de colheita. O protocolo enfatiza a proteção máxima do tecido subcutâneo (especialmente pervascular) circundante, abordando tanto a integridade preservada do enxerto quanto a redução do estresse mecânico no canal de trabalho. Uns estudos mais adicionais são exigidos em controlar o patency a longo prazo da corrupção. A pequena amostra de pacientes pode implicar que a curva de aprendizado não está terminada. Portanto, o protocolo para EVH pré-grade da perna foi estabelecido e realizado por cirurgiões experientes com a técnica para a parte superior da perna, o que deve garantir a qualidade do enxerto de veia suficiente18,19. Uma investigação mais adicional é autorizada.
Evh pré-grade com o sistema endoscópico de colheita de embarcações produziu custos processuais peri-operatórios adicionais durante a CABG e não é reutilizável. No entanto, a eficiência de custos foi comprovada, e o sistema EVH de túnel fechado demonstra múltiplas vantagens altamente apreciadas sobre as técnicas evh reutilizáveis ou abertas existentes2,20. Nesta configuração, um sistema EVH de túnel fechado foi escolhido porque oferece um longo (máximo de 35-40 cm), pequeno canal de trabalho lumen e permite EVH pré-grau da perna com apenas uma incisão da pele minimamente invasiva. Uma única mudança do dessetor óptico para o retrator óptico e a integração da eletrocauterização direcionada, precisa e protetora do enxerto possibilitaram um curto gasto de tempo e otimizaram a eficiência de custos, a qualidade de vida e a histologia do enxerto venoso2. Além disso, a abordagem antegrade pode ser aplicada para o comprimento total da perna se uma segunda pequena incisão (incisão padrão, recomendada pelo fabricante) for adicionada ao lado da fiphyse tibial imaginada. Como mostrado, EVH antígrado da grande veia saphenous pode ser repetido no segundo pé mais baixo. Além disso, evh pré-grade da pequena veia saphenous foi habilitado através de posicionamento específico da perna com posição do pé levantada e voltada para dentro e lateral minimamente invasivo site de acesso em dois pacientes (dados inéditos por A. Kaminski, 2018), comparável com o trabalho de Rustenbach et al.21.
O conceito de EVH pré-grade introduzido para a grande veia saphenous do pé mais baixo ilustra a viabilidade para a dissecação direta da corrupção e a qualidade adequada da corrupção, indicando uma perspectiva clínica prometedora para o uso rotineiro em CABG. O protocolo tem uma curva de aprendizagem íngreme em cirurgiões cardíacos experientes. Além dos benefícios explicados, a aproximação antegrade de EVH para a veia saphenous grande do pé mais baixo indicou baixos riscos para a estase do sangue, a formação do thrombus, o sangramento, e o ferimento da corrupção, que foi visto previamente com a aproximação retrógrada convencional. Por estas razões, tínhamos cancelado a abordagem retrógrada mais cedo em pacientes antes de iniciar este estudo. No entanto, há uma falta de dados que suportam uma suposição geral de superioridade do grau mais baixo sobre a abordagem retrógrada.
Ausência de estase sanguínea (com pressão arterial intravenosa aumentada por causa de válvulas venosas fechadas) e estresse mecânico limitado na veia pode reduzir o risco de lesão e trombose do enxerto, bem como melhorar a patência a longo prazo de enxertos de bypass18,22. Os dados mostraram que todas as grandes veias saphenous isoladas por EVH antegrade eram corrupções adequadas para a cirurgia de CABG no que diz respeito às avaliações microscópicas gerais e aleatòria selecionadas. No entanto, descartamos partes de enxertos de veias distais com lesões graves resultantes da preparação do EVH em um canal de trabalho inadequadamente estreito na fase inicial da curva de aprendizado. Não houve lesões no enxerto durante os últimos 21 procedimentos de EVH. O cirurgião cardíaco não deve aceitar o material inadequado da corrupção do desvio, porque nestes casos, a oclusão da corrupção é mais freqüente e poderia agravar resultados clínicos23.
Um estudo realizado pela Kodia et al. sublinhou que os protocolos EVH atualmente aplicados devem ser avançados, a fim de melhorar a qualidade do enxerto venoso5. No entanto, um recente ensaio clínico randomizado randomizado controlado claramente descreveu que o túnel fechado EVH demonstrou ganhos em qualidade de vida, custo-efetividade superior e pequenas diferenças na integridade do enxerto em comparação com a colheita de veia aberta sem afetar a taxa de evento cardíaco adverso (MACE) após acirurgia2 da CABG. Outro estudo piloto prospectivo mostrou igualmente uma melhor recuperação física pós-operatória, melhor qualidade de vida e taxas iguais de MACE após a CABG com EVH em comparação com a colheita de veia aberta24. Além disso, surge a questão de saber se o resultado pós-operatório após o CABG com enxertos venosos isolados pela EVH convencional (em clara maioria da parte superior da perna) pode ser ainda mais aprimorado com a abordagem de EVH pré-grade descrita para a perna. São necessários estudos de acompanhamento. Cirurgiões experientes e uma educação estrutural baseada em protocolo de colegas inexperientes podem ajudar a manutenção de um padrão de qualidade de enxerto de veia mais alto isolado pela EvH pré-grade e ampliação da técnica. Além de cenários de CABG isolados e combinados, evh também foi mostrado para ser viável em eletiva e de alta urgência periféricos bypass enxerto cenários25,26. No entanto, deve ser tomada cautela. Em cenários de CABG de alta urgência, é necessário um maior nível de experiência na EVH para minimizar a exposição ao tempo e a qualidade adequada do enxerto de veia de garantia.
Em conclusão, evh pré-grau da perna é um método seguro para o isolamento de material de enxerto venoso para CABG. A avaliação macroscópica e as análises histológicas iniciais demonstraram excelente qualidade do enxerto com integridade endotelial preservada, o que leva a resultados clínicos promissores sublinhando que o método pode ser uma alternativa válida ao pré-grade convencional EVH da parte superior da perna. Também ilustrado é uma curva de aprendizagem íngreme em cirurgiões cardíacos experientes e baixos riscos de complicações associadas ao enxerto. O protocolo oferece um procedimento institucional específico passo a passo para EVH pré-grade da perna inferior com dicas práticas, solução de problemas e possíveis soluções. Três pilares essenciais para o sucesso foram destacados: (1) posicionamento específico da perna, (2) sinergia com a técnica de colheita de veias de ponte para local de acesso minimamente invasivo e (3) EVH pré-grade em um canal de trabalho sem tensão continuamente controle óptico da qualidade do enxerto venoso. Portanto, propõe-se que este protocolo pode ajudar cirurgiões cardíacos e vasculares no desenvolvimento de abordagens ideais para o isolamento do enxerto venoso de alta qualidade.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
A publicação de manuscritos foi financiada pelo Getinge Group (Alemanha). Alexander Kaminski é consultor do Getinge Group e recebe a honoraria de palestrantes do Getinge Group. Todos os autores declaram a condução do estudo e análises científicas inteiras foram executadas independentemente dos sócios industriais. Todos os autores declaram responsabilidade pela integridade do trabalho como um todo e deram aprovação final à versão a ser publicada. Todos os autores declaram que não há conflitos de interesse.
Acknowledgments
Agradecemos a toda a equipe cirúrgica por excelente assistência técnica.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
- Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus "No-Touch" Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
- Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
- Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
- Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
- Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
- Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
- Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
- Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
- Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
- Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
- Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
- Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
- Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
- Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
- Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
- Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
- Lytle, B. W. Prolonging patency--choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
- Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
- Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
- García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
- Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
- Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, Suppl 6 630-637 (2013).
- Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
- Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients' quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
- Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
- Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).
