Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Endoscópica antegrada sinérgica con cosecha de venas puente para mejorar la calidad del injerto de vena safenosa desde la pierna inferior

Published: November 19, 2019 doi: 10.3791/59009
Automatic Translation
1, 1, 2, 1,3
1Department of Cardiac Surgery, Heart Center Rostock, Rostock University Medical Center, University of Rostock, 2Institute of Pathology, Rostock University Medical Center, University of Rostock, 3Department of Cardiothoracic Surgery, Faculty of Health Science, University of the Free State

Summary

Aquí se presenta un protocolo para la recolección de venas endoscópicas antegradadas de la parte inferior de la pierna, que se puede introducir de forma segura en el injerto de bypass de arteria coronaria de rutina. Los injertos de vena presentan una excelente calidad de injerto siguiendo este protocolo estandarizado con posicionamiento de las piernas, acceso mínimamente invasivo a la vena y recolección de venas endoscópicas antegradadas.

Abstract

La recolección endoscópica antegrada de autoinjertos para injertos de derivación puede ser una estrategia óptima que aborda la excelente calidad del injerto y reduce las complicaciones postoperatorias de la herida. Este protocolo estandarizado para la recolección de venas endoscópicas antegradadas (EVH) de la parte inferior de la pierna tiene el potencial de introducirse en el injerto de bypass de arteria coronaria de rutina (CABG). Los pacientes sometidos a cirugía CABG se colocan en una mesa quirúrgica con dos rodillos de espuma adicionales debajo de las piernas extendidas, lo que permite la reVH antegrada de la parte inferior de la pierna. Tras el acceso quirúrgico mínimamente invasivo a través de una técnica de cosecha de venas puente, se inserta un dessector óptico endoscópico en la herida. El recipiente principal y las ramas laterales se diseccionan bajo el control óptico continuo del estado de la calidad de las venas y del canal de trabajo. Después, se inserta un retractor óptico endoscópico con un dispositivo interno de electrocoagulación bipolar para una interrupción precisa, segura y protectora de tejidos de las ramas laterales. Después de la liberación de la vena, el recipiente se corta en los extremos proximales y distales bajo control óptico, se recupera de la herida, luego se canula y se lava con salina heparinizada. Finalmente, todas las ramas laterales del injerto de vena se recortan dos veces. La histología vascular se analiza en una selección aleatoria de muestras de venas. Después de aplicar este protocolo eVH estandarizado, se demostró que la curva de aprendizaje era empinada, y la calidad del injerto fue suficiente para el injerto de bypass de arteria coronaria en todos los casos. No hubo conversión a la cosecha quirúrgica y bajos riesgos de daño tisular y sangrado. El posicionamiento de las piernas y la sinérgica EVH con la cosecha de venas puente mejoraron el éxito procedimental y la calidad del injerto de vena. En nuestras manos, el EVH antegrado de la parte inferior de la pierna era factible, demostrando una disección directa del injerto, así como una calidad de injerto macroscópica y microscópica adecuada con integridad endotelial preservada. En conclusión, la técnica introducida es segura, muestra una excelente calidad del autoinjerto de vena e ilustra la viabilidad para escenarios DE CABG aislados electivos y urgentes y combinados de CABG.

Introduction

A lo largo de los años se han desarrollado técnicas atraumáticas de "bajo toque" y "sin contacto", para la recolección de venas safenosas en la cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG) o injerto de bypass periférico, produciendo injertos con excelente integridad endotelial y patency a largo plazo. Sin embargo, las complicaciones de la herida siguen siendo un problema importante cuando se utiliza la técnica abierta, especialmente en pacientes obesos, diabéticos e incisos venosas crónicas1,2,3,4. Surge la pregunta de cómo los médicos pueden cosechar la vena safenosa con una calidad óptima del injerto y un menor riesgo de complicaciones de la herida. Se ha demostrado que las técnicas de recolección de venas endoscópicas (EVH) son rentables, y los parámetros de resultados clínicos son comparables con la técnica abierta. Sin embargo, las estrategias que protegen la integridad endotelial, la estructura histológica y la función fisiológica de los injertos de venas durante la EVH son muy apreciadas con el fin de preservar la calidad óptima del injerto2. Estudios recientes han presentado una latencia superior del injerto después de la cosecha abierta en comparación con las técnicas endoscópicas5. También se ha demostrado que las técnicas de cosecha de venas puente pueden mejorar directamente la calidad de la vena6. Por lo tanto, se presume que la recolección de injerto de vena puede avanzar a través de la sinérgica EVH antegrado con la cosecha de venas puente mínimamente invasivas, posicionamiento específico de las piernas y aislamiento de venas en un canal de trabajo sin tensión.

Hasta la fecha, las técnicas convencionales de EVH para la cosecha de grandes venas safenosas han utilizado enfoques antegrados para la parte superior de la pierna y enfoques retrógrados para la parte inferior de la pierna. Sin embargo, hemos experimentado limitaciones de estas técnicas y mantenemos preocupaciones sobre la calidad del injerto. La gran vena safenosa de la rodilla y la parte superior de la pierna con frecuencia ha revelado numerosas ramas laterales y ocasionalmente ha mostrado un diámetro de vaso dilatado, lo que conduce a un deterioro de la calidad del recipiente y a la falta de coincidencia de conductos y vasos diana que pueden afectar negativamente a la paciencia del injerto a largo plazo después de CABG y la tasa de re-revascularización7,8,9,10,11. En nuestra experiencia, el enfoque retrógrado de EVH para la parte inferior de la pierna ha dado lugar repetitivamente a éxtasis de sangre prolongada dentro del vaso (con presión arterial intravenosa aumentada debido a válvulas venosas cerradas), aumento de la tensión mecánica en el tejido, sangrado, formaciones de trombos, daño de injerto y alteración de la calidad del injerto. En consecuencia, este protocolo estandarizado fue desarrollado para el Antegrado Seguro EVH desde la parte inferior de la pierna, combinando la técnica de cosecha de venas de puente para un sitio de acceso mínimamente invasivo con EVH antegrado en un canal de trabajo sin tensión para una calidad adecuada del injerto de vena.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

El estudio se ajusta a la Declaración de Helsinki. El protocolo sigue las directrices de un comité de ética institucional independiente, y los biomateriales humanos se obtuvieron después del consentimiento por escrito informado (aprobación del comité de ética: A 2018-0037).

1. Posicionamiento de las piernas

NOTA: Los criterios de inclusión del paciente incluyeron antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias con indicación electiva/urgente para la cirugía CABG y la necesidad de cosechar al menos un injerto de bypass venoso para una revascularización completa. Se excluyeron los pacientes con enfermedad crónica debilitante, operaciones de emergencia, trombosis venosa postprofunda del estado y gangrena húmeda activa. Los procedimientos pre y postoperatorios fueron comparables con los estudios clínicos descritos anteriormente12,13. Se incluyeron 28 pacientes sometidos a CABG para la recolección antegradada de recipientes endoscópicos de 30 grandes venas safenosas de la parte inferior de la pierna después de un consentimiento escrito informado. Un cirujano cardíaco certificado y experimentado con la técnica (>200 casos) para la pierna superior ejecutó la EVH antegrado de las grandes venas safenosas de la parte inferior de la pierna.

  1. Organización del teatro quirúrgico
    1. Antes de la cirugía, asegurar la posición supina del paciente anestesiado en la mesa quirúrgica siguiendo los procedimientos estándar institucionales para la cirugía CABG.
    2. Coloque la cosechadora de venas en el lado derecho del paciente. Coloque el equipo quirúrgico y la configuración instrumental para la cirugía cardíaca en el lado izquierdo del paciente. Coloque la configuración instrumental para EVH cerca del final de la tabla(Figura 1, Figura 2; véase Tabla de materiales).
  2. Posicionamiento específico de las piernas
    1. Coloque dos rodillos de espuma (longitud: 60 cm, diámetro: 12 cm) por debajo de las patas extendidas. Coloque un rodillo de espuma medio cilíndrico justo por encima de la rodilla para evitar las rodillas sobredimensionadas y lesiones nerviosas peroneales comunes. A continuación, coloque otro rodillo de espuma cilíndrico completo debajo del tendón de Aquiles para la posición del pie levantada y girada hacia afuera(Figura 1A-D).

2. Acceso quirúrgico mínimamente invasivo al injerto de vena

  1. Sitio de acceso
    1. Utilice procedimientos institucionales de desinfección estándar con Octenidindihydrochlorid seguido de una cubierta estéril estándar para condiciones quirúrgicas asépticas.
    2. Hacer una incisión longitudinal de la piel (longitud: 1.5-2 cm) con un bisturí curvo (tamaño 10) en la parte inferior de la pierna. Iniciar la incisión con la distancia de aproximadamente un dedo índice por encima de la articulación del tobillo imaginada y proceder hacia arriba paralelo al margen medial del hueso de la tibia(Figura 2C).
  2. Técnica de recolección de venas puente
    1. Obtenga un acceso mínimamente invasivo a la gran vena safenosa con fórceps quirúrgicos, tijeras quirúrgicas disección y un lápiz electroquirúrgico, si es necesario. A partir de la incisión cutánea, aísle el recipiente 4 cm en cada dirección utilizando un lazo de vaso, tijeras de disección, retractor de tejido blando pequeño y gancho Langenbeck, aplicando la técnica estándar de recolección de venas de puente(Figura 2C).
    2. Compruebe continuamente el estado de la calidad de la vena y el tejido subcutáneo circundante en el canal de trabajo. Visualice para evitar lesiones en el nervio safenoso. Evite la cosecha de las venas varicosas progresivas.
  3. Consejos prácticos
    1. Asegúrese de que un dedo pequeño pueda acceder fácilmente al canal de trabajo (antegrado). Evite el recorte quirúrgico de las ramas laterales en este momento.

3. Antegrado EVH con el dessector óptico

  1. Inserción de dessector óptico
    1. Montar el dessector óptico conectando un endoscopio de longitud extendida (diámetro: 7 mm, longitud: 48 cm) a una cámara óptica y la punta de disección del sistema de cosecha del recipiente endoscópico, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Hidratar el dessector óptico con salina que contiene heparina (es decir, NaCl + Hep: 5.000 por 200 ml).
    2. Coloque el globo de bloqueador inflable (también proporcionado por el sistema de recolección del recipiente endoscópico e hidratado con NaCl + Hep) sobre el dessector óptico. Inserte suavemente el dessector óptico (antegrado) y, después, el globo del bloqueador inflable en la herida bajo control óptico permanente de la vena(Figura 2D-F).
  2. Disección de la vena
    1. Bloquee el globo del bloqueador inflable con aire de la habitación (10 ml). Inundar el canal de trabajo con CO2 (flujo: 5 L/min, presión: 15 cm H2O) e indicar al personal médico anestésico. Asegúrese de que el canal de trabajo se extiende por la presión de gas.
    2. Muévase antegrade hasta llegar al extremo medial proximal imaginado de la diáfisis tibial utilizando el dessector óptico, siguiendo las instrucciones del fabricante. Diseccionar suavemente el vaso principal de la mayoría del tejido subcutáneo hasta lograr una identificación clara de las ramas laterales.
    3. Para obtener resultados óptimos, diseccione el buque principal mediante el movimiento antegrado del dissector óptico 1) por encima del buque principal, luego 2). A continuación, diseccionar selectivamente las ramas laterales, con un lado de la vena preservando el tejido perivascular en la medida de lo posible, seguido por el otro lado(Figura 2G-I).
    4. Compruebe continuamente el estado de la calidad de la vena y el estrés mecánico en el canal de trabajo. Visualice para evitar lesiones en el nervio safenoso. Evite la cosecha de las venas varicosas progresivas.

4. Antegrade EVH con el retractor óptico

  1. Inserción del retractor óptico
    1. Retire el dessector óptico de la herida y desconecte la punta de la disección.
    2. Adapte el globo bloqueador para el retractor óptico y bloquee el canal de trabajo con una jeringa de 5 ml. Montar el retractor óptico conectando el endoscopio de longitud extendida a la cámara óptica y al dispositivo retractor desde el sistema de recolección de recipientes endoscópicos, que se proporciona con un dispositivo interno de electrocoagulación bipolar (salida de potencia: nivel 3-4).
    3. Utilice líquido antiniebla para la punta del endoscopio(Figura 3A-C). Una vez más, hidratar el retractor óptico con NaCl + Hep antes de la inserción antegrad a través del globo bloqueado.
  2. Aislamiento de la vena
    1. Avance el retractor óptico antegrado hasta el final del canal de trabajo. Liberar la vena del tejido subcutáneo circundante con el dispositivo retractor e interrumpir selectivamente las ramas laterales con el dispositivo de electrocoagulación bipolar de forma retrógrada(Figura 3D-F). Aquí, el dispositivo de electrocoagulación bipolar debe colocarse con el final convexo lejos del recipiente principal.
    2. Compruebe continuamente el estado de la calidad de la vena y el estrés mecánico en el canal de trabajo. Visualice para evitar lesiones en el nervio safenoso.

5. Recuperación del injerto de vena

  1. Acabado de EVH
    1. Ejecute una incisión de puñalada en la piel con un bisturí afilado (tamaño 11) en el extremo distal de la vena diseccionada (con respecto a la dirección del flujo venoso). Inserte una abrazadera lisa (anatómica) a través de la incisión de la puñalada y sujete la vena bajo control óptico con el retractor óptico.
    2. Recupere suavemente la vena sujeta a través de la incisión de la puñalada y córtela proximalmente (con respecto a la dirección del flujo venoso). A partir de entonces, retire suavemente el retractor óptico a través del globo bloqueado liberando simultáneamente la parte distal de la vena(Figura 3G). Desinflar el globo bloqueador y retirarlo de la herida.
    3. Apague elCO2 e indíquelo al personal médico anestésico. En este momento, utilice clips quirúrgicos e interrumpa las ramas laterales restantes antes de recuperar el injerto de vena, si es necesario.
  2. Acabado de la cosecha de venas puente
    1. Ejecuta una incisión de puñalada en la piel con un bisturí afilado (tamaño 11) en el extremo proximal de la vena aislada aproximadamente 3 cm por encima de la articulación del tobillo imaginada. Inserte una abrazadera anatómica a través de la incisión de la puñalada y recupere la vena a través de la incisión de la piel bajo control digital y óptico. Visualice y evite lesiones en el nervio safenoso.
    2. A continuación, sujeta la vena bajo visión directa y corta dismétricamente (con respecto a la dirección del flujo venoso). A partir de entonces, aliviar suavemente todo el injerto de vena a través del sitio de acceso quirúrgico mínimamente invasivo inicial y canalizar el extremo proximal con una cánula de vaso flexible de 3,0 mm(Figura 3H).

6. Preparación final del injerto de vena

  1. Enjuague suavemente el injerto venoso liberado con NaCl + Hep (en una jeringa de 10 ml) alternando con el doble recorte de todas las ramas laterales(Figura 3H). Compruebe continuamente el estado de la calidad de la vena y repare las lesiones, si es necesario, con suturas de polipropileno (7-0 o 8-0). Por último, la cosechadora de venas y el cirujano primario deben evaluar la calidad del injerto de la vena endoscópica, aplicando los mismos criterios que se ejecutan para las venas cosechadas por la técnica abierta.
  2. Si es necesario, guarde el injerto de vena en una compresa hidratada NaCl + Hep a temperatura ambiente (RT) para su almacenamiento a corto plazo. Sin embargo, evite períodos de tiempo más largos de almacenamiento. Transfiera el injerto de vena a sangre heparinizada tan pronto como se logre la cánula arterial para el bypass cardiopulmonar.

7. Cierre de heridas

  1. Ligar el recipiente principal en ambos extremos de la vena sujeta, cada uno con una sutura de 4-0 poliglactina 910. Retire las abrazaderas.
  2. Inserte un drenaje de 10Fr Redon en la herida(Figura 3I). Fije el drenaje de Redon con 2-0 sutura de tereftalato de polietileno en la piel.
  3. Ejecute cierres de heridas subcutáneas e intracutáneas en el sitio de acceso mínimamente invasivo con 2-0 y 4-0 de poliglactina 910 suturas, respectivamente. Cierre las dos pequeñas incisiones de puñaladas en los extremos proximal y distal, con una sutura en U cada una, cosida por vía intracutánea (4-0 poliglactina 910). Cubra las heridas con yeso estéril.
  4. Envuelva la pierna, excepto en pacientes con enfermedad arterial periférica.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Se demostró una curva de aprendizaje pronunciada para un cirujano cardíaco experimentado que realiza eVH antegrado de la gran vena safenosa de la parte inferior de la pierna(Figura 4). No hubo conversiones en la cosecha quirúrgica. Sin embargo, hubo cuatro casos de lesión venosa al principio de la curva de aprendizaje. En tres de los cuatro casos, se produjeron lesiones graves en la parte distal de la vena debido a un canal de trabajo insuficientemente estrecho cuando el cirujano aisló la vena por encima de la metafísica tibial. Se observó la interrupción de una rama lateral principal en dos casos y la dilatación de la vena distal en un caso, lo que llevó al descarte de la porción distal de la vena. Los injertos de venas restantes fueron adecuados para CABG en todos los casos. En uno de los cuatro casos, se observó una lesión menor en dos ramas laterales pequeñas en la parte proximal de la vena, cuando se ejecutó el recorte quirúrgico de las ramas laterales en el canal de trabajo antes de la eVH antegradal. Estas lesiones fueron reparadas con suturas de polipropileno. La calidad final del injerto de vena era macroscópicamente suficiente para CABG en todos los casos con respecto a la longitud del injerto, el diámetro del injerto, la ausencia de lesiones y la integridad de la pared del recipiente.

En tres pacientes seleccionados al azar, la EVH antegrada (como se explicó anteriormente) se amplió mediante la recolección adicional de venas abiertas desde la metafísica tibial imaginada hacia arriba hasta el tercio distal de la parte superior de la pierna. Las muestras de venas (alrededor de 3 mm de diámetro) utilizadas para estos estudios se tomaron del exceso de material cerca de la articulación del tobillo (técnica de recolección de venas de puente), metafísica tibial imaginada (técnica de cosecha abierta) y extremo medial proximal del tibial imaginado diafísica (técnica de EVH antegrado). Las muestras fueron cegadas al patólogo participante, fijadas en formalina, seccionadas transversalmente, e incrustadas en parafina por procedimientos rutinarios. Se prepararon secciones de 5 m de hematoxilina y eosina para la microscopía ligera, y se obtuvieron inmunomanchas CD31 para demostrar aún más que las células endoteliales y la integridad permanecieron intactas.

Estos análisis microscópicos ciegos aleatorizados revelaron una morfología vascular intacta(Figura 5A,B)y una integridad endotelial completamente conservada(Figura 5C)en todas las muestras de venas analizadas después de la EVH antegradal, así como las alternativas convencionales empleadas. Sin embargo, la falta de experiencia y negligencia para la preservación de tejidos y la calidad de las venas puede aumentar el riesgo de sangrado y lesiones por injerto. Por lo tanto, se recomienda un control de calidad de la vena óptica continua, así como el aislamiento de la vena "suave del tejido" y la preservación del tejido especialmente perivascular. En este sentido, cabe señalar que la posición del pie levantada y girada hacia el exterior y una distancia prolongada desde el punto de acceso mínimamente invasivo hasta la articulación del tobillo (un dedo índice) mejoraron notablemente la movilidad hacia adelante hacia abajo del endoscopio. En consecuencia, la sinérgica eVH antegrada con la cosecha de venas puente redujo el estrés mecánico y mejoró la calidad del injerto de vena durante el EVH antegrado de la gran vena safenosa de la parte inferior de la pierna.

La EVH antedegradada de la parte inferior de la pierna era factible, demostrando una disección directa del injerto y una calidad adecuada del injerto. No se observaron éxtasis en la sangre, no se observó formación de trombos y bajo riesgo de sangrado y daño tisular. Posicionamiento de las piernas y sinergización del EVH antegrado con la técnica de cosecha de venas puente fueron los dos factores principales que llevaron al éxito procedimental. Grandes injertos de venas safenosas de la pierna inferior mostraron diámetros normales (aproximadamente 3-4 mm). Después de la recuperación del injerto, las venas generalmente demostraban espasmos leves, comparables a nuestras experiencias institucionales para las técnicas convencionales de recolección de venas. Por lo tanto, la coincidencia de injertos de vena de la parte inferior de la pierna con los vasos diana cardíacos se consideró apropiada para CABG. Por lo tanto, el enfoque de antegrado introducido era aplicable para ambas piernas. En dos casos, el EVH antegrado de ambas piernas inferiores se ejecutó con éxito. No se experimentaron complicaciones de la herida en esta pequeña serie inicial. La aceptación del método por parte del paciente fue alta.

Figure 1
Figura 1: Organización del teatro quirúrgico y posicionamiento específico de las piernas. (A-C) Se preparó y colocó la configuración instrumental para EVH cerca del final de la mesa quirúrgica. (D) La configuración instrumental para la cirugía cardíaca se colocó en el lado izquierdo del paciente anestesiado. Dos rodillos de espuma (línea de puntos, un rodillo de espuma medio cilíndrico justo por encima de la rodilla, un rodillo de espuma cilíndrico completo debajo del tendón de Aquiles) se colocaron debajo de las piernas extendidas. La posición del pie se levantó y giró hacia afuera para la visión directa en la articulación del tobillo imaginada (línea corta), el sitio de acceso mínimamente invasivo (línea de negrita) y el margen medial de la metafísica tibial (línea discontinua). a-z se describen en la Tabla de Materiales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: El acceso quirúrgico mínimamente invasivo y el EVH antegrado permitieron la disección segura y sin obstáculos de la gran vena safenosa. (A-C) Después del drenaje estéril de los pacientes, la gran vena safenosa de la parte inferior de la pierna se aislaba y(C)se realizó mediante un acceso quirúrgico mínimamente invasivo a través de la técnica de recolección de venas puente. (D-F) El dessector óptico se ensambló en condiciones estériles (D) e insertó antegrado a través del globo de bloqueador inflable (flecha sólida) en la herida (E,F). (G-I) El protocolo permitía un movimiento simplificado hacia adelante hacia abajo (flecha punteada) del dessector óptico durante EVH (G,H) sin impedir el trabajo del cirujano primario y el enfermero quirúrgico (I). aa-af se describen en la Tabla de Materiales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: Después de la EVH deantegrado, todos los injertos de venas aisladas demostraron una calidad adecuada para CABG. (A-E) Después de la extracción del dessector óptico, el canal de trabajo se bloqueó con una jeringa de 5 ml (A, flecha), se ensambló el retractor óptico, preparado con líquido antiniebla (B), e insertado antegrado a través del globo de bloqueador inflable en la herida (C). Una vez más, el protocolo permitió un movimiento simplificado y sin obstáculos hacia adelante hacia abajo del retractor óptico durante EVH (D,E). (F-I) Se insertó una abrazadera anatómica en una incisión de puñalada (F, flecha punteada) y se utilizó para sujetar el recipiente principal bajo control endoscópico antes de recuperar la parte distal de la vena (G). A partir de entonces, se insertó otra abrazadera anatómica en una incisión de puñalada en el extremo proximal de la vena aislada (G) seguida de una recuperación completa de la vena, la cannulación venosa proximal, el recorte de las ramas laterales (H, flecha discontinua) y el cierre de la herida (I). ag se describe en la Tabla de Materiales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4: Curva de aprendizaje para EVH antegrado desde la parte inferior de la pierna. Un total de 30 grandes venas safenosas de la parte inferior de la pierna se aislaron de 28 pacientes con CABG utilizando EVH antegrado. El gráfico ilustra una reducción dinámica inmediata del gasto de tiempo (min) desde la inserción del dessector óptico hasta la terminación de la recuperación del injerto veno. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 5
Figura 5: Antegrade EVH conservó la integridad del endotelio y la pared vascular. (A-C) Imágenes representativas de secciones transversales de venas después de antegrado EVH para la tinción de hematoxilina/eosina (A,B), así como para la inmunomancha CD31(C),la morfología normal ilustrada de la pared vascular y la integridad endotelial completamente conservada, respectivamente. No se detectaron diferencias en la histología después de comparar todas las técnicas de recolección en el departamento (cosecha de venas abiertas, cosecha de venas puente, EVH antegrado). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Cabe afirmar que preferimos la revascularización coronaria arterial completa en nuestro departamento. Existe una creciente evidencia de que el USO de CABG utilizando injertos bilaterales de arteria mamaria interna (IMA) puede mejorar significativamente la supervivencia a largo plazo de los pacientes14,15,16,17. Sin embargo, hay razones válidas para una estrategia de "injertos de venas IMA única más", especialmente en pacientes con edades avanzadas, pacientes con altos riesgos de infección en el sitio quirúrgico, pacientes en los que el injerto de arteria radial no está disponible, y en casos con vasos de diana coronaria crónicamente ocluidos. En estos escenarios, este protocolo ofrece una técnica estandarizada para el EVH antegrado seguro de la pierna inferior. Los injertos de venas óptimos para CABG reducirán las complicaciones de las heridas a corto plazo y mejorarán los resultados a largo plazo con una revascularización disminuida y una mayor calidad de vida1,2,8.

El protocolo se basa en tres pilares esenciales: (1) posicionamiento específico de la pierna, (2) técnica de recolección de venas puente para un sitio de acceso mínimamente invasivo y (3) EVH de antegrado en un canal de trabajo sin tensión. El posicionamiento suficiente de las piernas previno la interferencia del dessector óptico y el retractor con el alimento, el EVH no perturbado garantizado en el teatro quirúrgico, permitió una fácil preparación del injerto a través del movimiento hacia abajo del endoscopio en el trabajo reducir el riesgo de lesiones nerviosas peroneales comunes. La técnica de recolección de venas de puente suficiente simplificó la inserción de dispositivos endoscópicos, redujo la tensión en el canal de trabajo especialmente cerca del sitio de acceso y minimizó la posibilidad de daño del injerto de vena a través de una mejor movilidad de la óptica dessector y retractor. Hidratar el equipo EVH con salina heparinizada simplificó aún más la inserción antegrada del equipo EVH, así como permitió movimientos de endoscopio sin obstáculos. En lugar de la infiltración sistémica de heparina, la heparina se administró localmente en el canal de trabajo, lo que fue suficiente aquí para prevenir tanto la formación de trombos como el sangrado. Lo más importante es que el canal de trabajo sin tensión permitió la revh antedegradada con un riesgo mínimo de lesión de injerto.

En este procedimiento, la atención del cirujano debe concentrarse en varios aspectos. El canal de trabajo debe extenderse por presión de gas antes de la preparación del injerto. El dessector óptico y el retractor deben utilizarse para ampliar el canal de trabajo, y la cosechadora de venas puede necesitar ampliar el sitio de acceso mínimamente invasivo. En la mayor medida posible, la cosechadora debe preservar el tejido perivascular (especialmente cerca de las ramas laterales del injerto de vena) y ser capaz de utilizar el dispositivo de electrocoagulación bipolar preciso y protector de tejido para la interrupción de las ramas laterales a través de libre movilidad del sistema de recolección de recipientes endoscópicos. En cualquier caso, se recomienda evitar los clips en el canal de trabajo antes de EVH. La cosecha más allá de la metafísica tibial imaginada requiere un mayor nivel de experiencia, porque el canal de trabajo se vuelve progresivamente estrecho y el injerto puede dañarse.

Algunos consejos específicos para el antegrado EVH exitoso incluyen: Evitar el sangrado. Se recomienda evitar un canal de trabajo estrecho. Si es necesario, el cirujano debe utilizar fórceps quirúrgicos finos para retirar la incisión cutánea durante la inserción del material o agrandar la incisión cutánea con el bisturí curvo (y fijar el globo bloqueador con una sutura en U intracutánea adicional). Debe evaluarse repetitivamente si el canal de trabajo se extiende por la presión del gas y sin tensión. El canal de trabajo debe ampliarse con el dessector óptico o retractor, si es necesario. Las ramas laterales deben estar suficientemente diseccionadas con el dessector óptico. La integridad del tejido subcutáneo (especialmente el perivascular) debe preservarse en la medida de lo posible, abordando tanto la prevención de lesiones de injerto como la reducción máxima de la tensión mecánica en el canal de trabajo. Los cirujanos deben ser conscientes de la interrupción suficiente de todas las ramas laterales del recipiente principal con el retractor óptico. Se requerirán incisiones adicionales de la piel si la interrupción de las ramas laterales estaba incompleta. Los cirujanos deben ser "suave del tejido" a través de la evitación de fuerzas de tracción extensas que afectan a la vena, especialmente en insuficiencia venosa crónica, diabetes, enfermedad arterial periférica, obesas, y pacientes mujeres de edad avanzada. La EVH antegrada de la parte inferior de la pierna debe detenerse, en la más leitera, junto a la metafísica tibial imaginada.

Siguiendo este protocolo, el enfoque de EVH de antegrado permite la preparación de venas "suave de tejido" en la parte inferior de la pierna, con una calidad adecuada del injerto de vena y bajo riesgo de complicación de la herida, incluso en insuficiencia venosa crónica, diabetes, enfermedad arterial periférica, obesidad, y pacientes mujeres de edad avanzada3,8,9,10. Los análisis histológicos aleatorios iniciales de los injertos de venas ilustraron la integridad de la pared de los recipientes y endoteliales completamente conservados después de todas las técnicas de recolección en el departamento (cosecha de venas abiertas, cosecha de venas puente, EVH antegrado). Además, el EVH antegrado de la pierna inferior ilustró injertos de vena con ramificación lateral baja y correspondencia adecuada de conductos y vasos objetivo durante cabg. Por lo tanto, se hipotetizó que este enfoque puede ser ventajoso en comparación con el enfoque de EVH antegrado desde la parte superior de la pierna en estudios de seguimiento. Los injertos de venas cosechados de la rodilla y la parte superior de la pierna suelen mostrar ramificaciones laterales frecuentes y ocasionales desajustes de vasos de conductodilatados (diámetros superiores a 5 mm) con vasos diana coronarias, lo que puede crear condiciones de flujo intraluminal más turbulentas y conducir a un mayor riesgo de oclusión del injerto después de CABG11.

Además, la técnica propuesta puede eliminar la mayoría de las complicaciones de la herida, especialmente después del aislamiento de venas abiertas en la región de la rodilla donde la cicatrización de la herida puede verse comprometida debido a la tensión tisular durante la movilización postoperatoria del paciente. El manuscrito carece de un análisis sistemático en profundidad de la histología del injerto de vena y su funcionalidad endotelial. Sin embargo, los datos iniciales apuntan a una posible no inferioridad de la EVH antegrada en comparación con otras técnicas de recolección. El protocolo hace hincapié en la máxima protección del tejido subcutáneo (especialmente perivascular) circundante, abordando tanto la integridad preservada del injerto como la reducción del estrés mecánico en el canal de trabajo. Se requieren más estudios sobre el control de la patencia a largo plazo del injerto. La pequeña muestra de pacientes puede implicar que la curva de aprendizaje no está terminada. Por lo tanto, el protocolo para la EVH antegrado desde la pierna inferior fue establecido y realizado por cirujanos experimentados con la técnica para la parte superior de la pierna, que debe garantizar suficiente calidad del injerto de vena18,19. Se justifica una investigación adicional.

La EVH antegradada con el sistema de recolección de recipientes endoscópicos produjo costes de procedimiento perioperatorios adicionales durante CABG y no es reutilizable. Sin embargo, se demostró rentabilidad, y el sistema EVH de túnel cerrado demuestra múltiples ventajas muy apreciadas sobre las técnicas de EVH reutilizables o abiertasexistentes 2,20. En esta configuración, se eligió un sistema EVH de túnel cerrado porque ofrece un largo (máximo 35-40 cm), pequeño canal de trabajo de lumen y permite antegrado EVH desde la parte inferior de la pierna con una sola incisión cutánea mínimamente invasiva. Un único cambio de dessector óptico a retractor óptico y la integración de electrocauterización dirigida, precisa y protectora de injertos permitió un gasto de corto tiempo y optimizó la eficiencia de costos, la calidad de vida y la histología de injertos venosos2. Además, el enfoque de antegrado se puede aplicar para toda la longitud de la pierna si se añade una segunda incisión pequeña (incisión estándar, recomendada por el fabricante) junto a la metafísica tibial imaginada. Como se muestra, la EVH antegrada de la gran vena safenosa se puede repetir en la segunda parte inferior de la pierna. Aparte de eso, la EVH antegrada de la vena pequeña sonceanada a través de un posicionamiento específico de la pierna con la posición del pie levantada e rotada hacia adentro y el sitio de acceso mínimamente invasivo lateral en dos pacientes (datos inéditos de A. Kaminski, 2018), comparables con el trabajo de Rustenbach et al.21

El concepto de EVH antegrado introducido para la gran vena safenosa de la parte inferior de la pierna ilustra la viabilidad de la disección directa del injerto y la calidad adecuada del injerto, lo que indica una perspectiva clínica prometedora para el uso rutinario en CABG. El protocolo tiene una curva de aprendizaje pronunciada en cirujanos cardíacos experimentados. Además de los beneficios explicados, el enfoque de EVH antegrado para la gran vena safenosa de la pierna inferior mostró bajos riesgos de éxtasis de sangre, formación de trombos, sangrado y lesión de injerto, que se vio previamente con el enfoque retrógrado convencional. Por estas razones, habíamos cancelado el enfoque retrógrado antes en los pacientes antes de comenzar este estudio. Sin embargo, hay una falta de datos que respaldan una suposición general de superioridad del antegrado sobre el enfoque retrógrado.

La ausencia de éxtasis sanguínea (con presión arterial intravenosa aumentada debido a válvulas venosas cerradas) y estrés mecánico limitado en la vena puede reducir el riesgo de lesión de injerto y trombosis, así como mejorar la paciencia a largo plazo de los injertos de bypass18,22. Los datos mostraron que todas las grandes venas safenosas aisladas por EVH antegrado eran injertos adecuados para la cirugía CABG con respecto a las evaluaciones microscópicas generales macroscópicas y seleccionadas al azar. Sin embargo, descartamos las partes del injerto de vena distal con lesiones importantes resultantes de la preparación de EVH en un canal de trabajo inadecuadamente estrecho en la fase inicial de la curva de aprendizaje. No hubo lesiones por injerto durante los últimos 21 procedimientos de EVH. El cirujano cardíaco no debe aceptar material de injerto de bypass inadecuado, ya que en estos casos, la oclusión del injerto es más frecuente y podría empeorar los resultados clínicos23.

Un estudio de Kodia y otros subrayó que los protocolos EVH aplicados actualmente deberían ser avanzados para mejorar la calidad del injerto de vena5. No obstante, un ensayo controlado aleatorizado reciente reciente describió claramente que el EVH de túnel cerrado demostró ganancias en calidad de vida, rentabilidad superior y diferencias menores en la integridad del injerto en comparación con la recolección de venas abiertas sin afectar la tasa de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) después de la cirugía CABG2. Otro estudio piloto prospectivo también mostró una mejor recuperación física postoperatoria, una mejor calidad de vida y tasas de MACE iguales después de CABG con EVH en comparación con la cosecha de venas abiertas24. Además, se plantea la cuestión de si el resultado postoperatorio después de CABG con injertos de vena aislados por EVH convencional (en clara mayoría desde la parte superior de la pierna) puede mejorarse aún más con el enfoque de EVH antegrado descrito para la parte inferior de la pierna. Los estudios de seguimiento están justificados. Los cirujanos experimentados y una educación estructural basada en protocolos de colegas inexpertos pueden ayudar a mantener un estándar de calidad de injerto de vena más alto aislado por EVH antegrado y la ampliación de la técnica. Además de escenarios DE CABG aislados y combinados, EVH también demostró ser factible en escenarios electivos y de alto consumo de injerto de derivación periférica25,26. Sin embargo, se debe tener cuidado. En escenarios CABG de alta urgencia, se requiere un mayor nivel de experiencia en EVH para minimizar la exposición al tiempo y garantizar la calidad adecuada del injerto de vena.

En conclusión, el EVH antegrado de la pierna inferior es un método seguro para el aislamiento de material de injerto venoso para CABG. La evaluación macroscópica y los análisis histológicos iniciales demostraron una excelente calidad del injerto con una integridad endotelial preservada, y esto conduce a resultados clínicos prometedores que subrayan que el método puede ser una alternativa válida a la antegrada convencional EVH desde la parte superior de la pierna. También se ilustra una curva de aprendizaje pronunciada en cirujanos cardíacos experimentados y bajos riesgos de complicaciones asociadas al injerto. El protocolo ofrece un procedimiento institucional específico paso a paso para el EVH antegrado desde la parte inferior de la pierna con consejos prácticos, solución de problemas y posibles soluciones. Se destacaron tres pilares esenciales para el éxito: (1) posicionamiento específico de la pierna, (2) sinergización con la técnica de recolección de venas puente para un sitio de acceso mínimamente invasivo, y (3) antegrado EVH en un canal de trabajo sin tensión bajo continua control óptico de la calidad del injerto de vena. Por lo tanto, se propone que este protocolo puede ayudar a los cirujanos cardíacos y vasculares en el desarrollo de enfoques óptimos para el aislamiento de injerto de vena de alta calidad.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

La publicación de manuscritos fue financiada por Getinge Group (Alemania). Alexander Kaminski es consultor de Getinge Group y recibe honorarios de altavoz de Getinge Group. Todos los autores declaran la conducción del estudio y los análisis científicos completos se ejecutaron independientemente de los socios industriales. Todos los autores declaran la responsabilidad de la integridad de la obra en su conjunto y han dado la aprobación final a la versión que se publicará. Todos los autores declaran que no hay conflictos de intereses.

Acknowledgments

Agradecemos a todo el personal quirúrgico por su excelente asistencia técnica.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) Dahlhausen, Germany a
small curved smooth (anatomical) clamps B. Braun Aesculap, Germany b
toothed (surgical) forceps B. Braun Aesculap, Germany c
surgical scissors B. Braun Aesculap, Germany d
holder for scalpel blade (size 10) B. Braun Aesculap, Germany e
fine smoth (anatomical) forcep B. Braun Aesculap, Germany f
sponge-holding clamp B. Braun Aesculap, Germany g
clipping device Fumedica, Switzerland h
18 Gauge cannula (Sterican) B. Braun, Germany i
light handle Simeon Medical, Germany j
needle holder B. Braun Aesculap, Germany k
tissue retractor B. Braun Aesculap, Germany l
Redon needle B. Braun Aesculap, Germany m
adhesive hook and loop fastener Mölnlycke, Germany n
extended length endoscope Karl Storz, Germany o
optical cable Karl Storz, Germany p
transparent drap camera cover ECOLAB Healthcare, Germany q
connection cable for electrocauterisation Maquet, Getinge Group, Germany r
gas insufflation set Dahlhausen, Germany s
Fred Anti-Fog Solution Medtronic, USA t
bipolar electrocoagulation device Maquet, Getinge Group, Germany u
monitor (WideView) Karl Storz, Germany v
light source (xenon 300) Karl Storz, Germany w
gas insufflation controller (Endoflator) Karl Storz, Germany x
half-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany y
full-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany z
bulldog clamp B. Braun Aesculap, Germany aa
flexible vessel cannula Medtronic, USA ab
vessel loop (Mediloops) Dispomedica, Germany ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline B. Braun, Germany ad
Langenbeck hooks B. Braun Aesculap, Germany ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) Ethicon, Johnson & Johnson, USA af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II Maquet, Getinge Group, Germany ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm Schuelke & Mayr GmbH, Germany

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus "No-Touch" Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
  2. Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
  3. Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
  4. Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
  5. Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
  6. Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
  7. Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
  8. Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
  9. Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
  10. Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
  11. Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
  12. Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
  13. Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
  14. Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
  15. Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
  16. Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
  17. Lytle, B. W. Prolonging patency--choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
  18. Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
  19. Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
  20. García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
  21. Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
  22. Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, Suppl 6 630-637 (2013).
  23. Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
  24. Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients' quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
  25. Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
  26. Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).

Tags

Medicina Número 153 injerto de bypass de arteria coronaria injerto de bypass periférico patencia a largo plazo trombosis de injerto daño tisular endoscopio dissector óptico técnica de recolección de venas
Endoscópica antegrada sinérgica con cosecha de venas puente para mejorar la calidad del injerto de vena safenosa desde la pierna inferior
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Klopsch, C., Kaminski, A., Prall,… More

Klopsch, C., Kaminski, A., Prall, F., Dohmen, P. Synergizing Antegrade Endoscopic with Bridging Vein Harvesting for Improvement of Great Saphenous Vein Graft Quality from the Lower Leg. J. Vis. Exp. (153), e59009, doi:10.3791/59009 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter