Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

Alt Bacaktan Büyük Saphenous Ven Greft Kalitesinin İyileştirilmesi için Köprüven Damar Hasat ile Sinerji Antegrade Endoskopik

Published: November 19, 2019 doi: 10.3791/59009

Summary

Burada sunulan alt bacaktan antegrad endoskopik ven hasat için bir protokoldür, hangi güvenle rutin koroner arter bypass greftleme tanıtılabilir. Ven greftleri, bacakların konumlandırılması, vene minimal invaziv erişim ve antegrad endoskopik ven hasadı ile bu standart protokole göre mükemmel greft kalitesi sunar.

Abstract

Bypass greftleme için otogreftlerin antegrad endoskopik hasadı mükemmel greft kalitesi ve azaltılmış postoperatif yara komplikasyonlarını ele almak için en uygun strateji olabilir. Alt bacaktan antegrad endoskopik ven hasadı (EVH) için standart laştırılmış bu protokol rutin koroner arter bypass greftleme (KABG) kullanılma potansiyeline sahiptir. KABG ameliyatı geçiren hastalar, uzatılmış bacakların altında iki ek köpük silindiri ile cerrahi bir masaya oturtülarak alt bacaktan antegrad EVH sağlar. Köprülenmiş bir damar hasat tekniği ile minimal invaziv cerrahi erişim sonrasında, bir endoskopik optik dissector yaraya antegrad yerleştirilir. Ana damar ve yan dallar damar kalitesi durumu ve çalışma kanalı sürekli optik kontrol altında kesilir. Sonra, bir endoskopik optik retraktör yan dallarıhassas, güvenli ve doku koruyucu kesinti için bir iç bipolar elektrokoagülasyon cihazı ile yerleştirilir. Ven serbest bırakıldıktan sonra, damar optik kontrol altında proksimal ve distal uçlarda kesilir, yaradan alınır, sonra kanüle ve heparinize salin ile kızardı. Son olarak, ven greftinin tüm yan dalları çift kırpılır. Vasküler histoloji, ven örneklerinin randomize seçiminde analiz edilir. Bu standart EVH protokolü uygulandıktan sonra öğrenme eğrisinin dik olduğu ve her olguda koroner arter bypass greftleme için greft kalitesi yeterli olduğu gösterilmiştir. Cerrahi hasat aparatına dönüş metodu yoktu ve doku hasarı ve kanama için düşük riskler vardı. Bacak konumlandırma ve köprü ven hasat ile EVH sinerji prosede başarı ve damar greft kalitesi geliştirilmiş. Ellerimizde, alt bacaktan antegrad EVH mümkün, basit greft diseksiyonu yanı sıra korunmuş endotel bütünlüğü ile yeterli makroskopik ve mikroskobik greft kalitesi gösteren. Sonuç olarak, tanıtılan teknik güvenlidir, mükemmel ven otogreft kalitesini gösterir ve elektif ve acil izole KABG ve kombine KABG senaryoları için fizibilite göstermektedir.

Introduction

Koroner arter bypass grefti (KABG) cerrahisi veya periferik bypass greftlemede safenöz damarların hasat edilmesi, mükemmel endotel bütünlüğü ve uzun süreli açıklık ile greft lerin üretilmesi için yıllar içinde open atraumatic "low-touch" ve "no-touch" teknikleri geliştirilmiştir. Ancak, yara komplikasyonları açık teknik kullanırken önemli bir sorun olmaya devam, özellikle obez, diyabetik, ve kronik venöz yetmezlikli hastalarda1,2,3,4. Hekimlerin safenöz ven'i en uygun greft kalitesi ve yara komplikasyonları riskini nasıl azaltabilecekleri sorusu ortaya çıkar. Endoskopik ven hasat (EVH) tekniklerinin uygun maliyetli olduğu ve klinik sonuç parametrelerinin açık teknikle karşılaştırılabilir olduğu kanıtlanmıştır. Ancak, EVH sırasında ven greftlerinin endotel bütünlüğünü, histolojik yapısını ve fizyolojik fonksiyonlarını koruyan stratejiler, optimal greft kalitesini korumak için son derece takdir edilmektedir2. Son çalışmalar da açık hasat sonrası endoskopik tekniklere göre üstün greft açıklığı sunulmuştur5. Ayrıca köprü ven hasat teknikleri doğrudan damar kalitesini artırabilir gösterilmiştir6. Bu nedenle, ven grefti hasat minimal invaziv köprü ven hasat, spesifik bacak konumlandırma ve gergin bir çalışma kanalında damar izolasyonu ile antegrad EVH sinerji yoluyla ileri olabilir hipotez.

Bugüne kadar, büyük safenöz venler hasat için geleneksel EVH teknikleri üst bacak ve alt bacak için retrograd yaklaşımlar için antegrade yaklaşımlar kullandık. Ancak, bu tekniklerin sınırlamaları yaşadık ve greft kalitesi konusunda endişeler taşıyoruz. Diz ve üst bacaktan büyük safenöz ven sık sık çok sayıda yan dalları ortaya koymuştur ve bazen dilate damar çapı gösterilen, bozulmuş damar kalitesi ve olumsuz CABG ve re-revaskülarizasyon oranısonrauzun vadeli greft açıklık etkileyebilir kanal ve hedef damarların uyumsuzluk yol açan7 ,8,9,10,11. Deneyimlerimize göre, alt bacak için retrograd EVH yaklaşımı tekrarlayan damar içinde uzun süreli kan staz (kapalı venöz kapakçıklar nedeniyle artırılmış intravenöz kan basıncı ile), doku üzerinde artan mekanik stres, kanama, trombüs oluşumları, greft hasarı, ve bozulmuş greft kalitesi ile sonuçlandı. Sonuç olarak, bu standart protokol alt bacaktan güvenli antegrad EVH için geliştirilmiştir, yeterli damar greft kalitesi için gerilimsiz bir çalışma kanalında minimal invaziv erişim sitesi için köprüven damar hasat tekniği antegrade EVH ile birleştirilmiştir.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Çalışma Helsinki Bildirgesi'ne uygundur. Protokol bağımsız bir kurumsal etik komitesinin yönergelerini takip eder ve yazılı onayından sonra insan biyomateryalleri elde edilmiştir (etik kurul onayı: A 2018-0037).

1. Bacakların konumlandırılması

NOT: Hasta dahil etme kriterleri, KABG cerrahisi için elektif/acil endikasyonu olan koroner arter hastalığı öyküsü ve tam revaskülarizasyon için en az bir venöz bypass grefti hasat gereksinimini içermektedir. Zayıflatıcı kronik hastalığı olan hastalar, acil operasyonlar, derin ven trombozu sonrası durum ve aktif ıslak kangren hariç tutuldu. Pre-ve postoperatif prosedürler daha önce açıklanan klinik çalışmalar ile karşılaştırılabilir12,13. KABG uygulanan 28 hasta, yazılı onam sonrası alt bacaktan 30 büyük safenöz damarın antegrad endoskopik damar hasadı için alındı. Üst bacak için sertifikalı ve deneyimli bir kalp cerrahı (>200 olgu) alt bacaktaki büyük safenöz damarların antegrad EVH'ini çalıştırmıştır.

  1. Cerrahi tiyatronun organizasyonu
    1. Ameliyattan önce, CABG cerrahisi için kurumsal standart prosedürleri takiben anestezi uygulanan hastanın cerrahi masadaki supine pozisyonunu sağlayın.
    2. Hastanın sağ tarafına damar hasat yerleştirin. Hastanın sol tarafına kalp cerrahisi için cerrahi ekibi ve enstrümantal kurulum yerleştirin. TABLONUN sonuna yakın EVH için enstrümantal kurulum yerleştirin(Şekil 1, Şekil 2; bkz. Malzemeler Tablosu).
  2. Bacakların özel konumlandırılması
    1. Uzatılmış bacakların altına iki köpük silindir (uzunluk: 60 cm, çap: 12 cm) yerleştirin. Aşırı gerilmiş dizve yaygın peroneal sinir lezyonlarını önlemek için diz hemen üzerinde bir yarı silindirik köpük rulo yerleştirin. Daha sonra, kaldırılmış ve dışa doğru döndürülmüş ayak pozisyonu için aşil tendonunun altına başka bir tam silindirik köpük silindir yerleştirin(Şekil 1A-D).

2. Ven greftine minimal invaziv cerrahi erişim

  1. Erişim sitesi
    1. Octenidindihydrochlorid ile kurumsal standart dezenfeksiyon prosedürleri ni uygulayın ve ardından aseptik cerrahi durumlar için standart steril kaplama yı takip edin.
    2. Bir uzunlamasına deri kesi (uzunluk: 1.5-2 cm) bir kavisli neşter (boyut 10) alt bacak üzerinde olun. Kesiye, hayali ayak bileği ekleminin yaklaşık bir işaret parmağının mesafesi ile başlayın ve tibia kemiğinin medial marjına paralel olarak yukarı doğru ilerleyin(Şekil 2C).
  2. Köprü damar hasat tekniği
    1. Cerrahi forceps ile büyük safenöz vene minimal invaziv erişim elde, cerrahi makas diseksiyon, ve bir elektrocerrahi kalem, gerekirse. Deri kesisinden başlayarak, damarı her yöne 4 cm izole ederek damar ıstıraba, makas, küçük yumuşak doku retraktörü ve Langenbeck kancasını inceleyerek standart köprüleme damar hasat tekniğini uygulayarak(Şekil 2C).
    2. Çalışma kanalında damar kalitesi durumunu ve çevresindeki deri altı dokuyu sürekli kontrol edin. Safenöz sinir yaralanmasını önlemek için görselleştirin. Progresif varis hasat kaçının.
  3. Pratik ipuçları
    1. Küçük bir parmağın çalışma kanalına (antegrade) kolayca erişebilmesini sağla. Şu anda yan dalların cerrahi kırpma kaçının.

3. Optik dissector ile Antegrade EVH

  1. Optik dissector ekleme
    1. Üreticinin talimatlarına göre, optik dissector uzun bir uzunluk endoskop (çapı: 7 mm, uzunluk: 48 cm) bir optik kamera ve endoskopik damar hasat sisteminden diseksiyon ucu bağlayarak monte. Optik dissector'i heparin içeren tuzlu su ile nemlendirin (yani, NaCl + Hep: 200 mL'de 5.000).
    2. Şişme bloker balon (ayrıca endoskopik damar hasat sistemi tarafından sağlanan ve NaCl + Hep ile nemlendirilmiş) optik dissector üzerinde koyun. Optik dissector (antegrad) ve sonra, şişme bloker balon damar Kalıcı optik kontrolü altında yara içine yavaşça yerleştirin(Şekil 2D-F).
  2. Ven diseksiyonu
    1. Oda havası (10 mL) ile şişme bloker balonunu engelleyin. Çalışma kanalını CO2 (akış: 5 L/dk, basınç: 15 cm H2O) ile doldurun ve anestezik sağlık personeline gösterin. Çalışma kanalının gaz basıncı yla uzadığından emin olun.
    2. Üreticinin talimatlarına uyarak optik dissector kullanarak tibial diaphysis hayali proksimal medial sonuna ulaşana kadar antegrade taşıyın. Yan dalların net bir şekilde tanımlanmasına kadar ana damarı deri altı dokunun çoğunluğundan hafifçe inceleyin.
    3. Optimal sonuçlar için, optik dissector 1) yukarıda antegrad hareketi ile ana gemi incelemek, sonra 2) aşağıda, ana gemi. Daha sonra, seçici olarak yan dalları incelemek, ven bir tarafı mümkün olduğunca perivasküler doku koruyarak, diğer tarafı takip(Şekil 2G-I).
    4. Çalışma kanalında damar kalitesi durumunu ve mekanik stresi sürekli kontrol edin. Safenöz sinir yaralanmasını önlemek için görselleştirin. Progresif varis hasat kaçının.

4. Optik retraktörlü Antegrade EVH

  1. Optik retraktör ün takılması
    1. Optik dissector'i yaradan çıkarın ve diseksiyon ucunu çıkarın.
    2. Bloker balonunu optik retraktöre uyarla ve çalışma kanalını 5 mL şırıngayla engelleyin. Optik retraktörü, uzun uzunluktaki endoskopu, dahili bipolar elektrokoagülasyon cihazı (güç çıkışı: seviye 3-4) ile sağlanan endoskopik damar hasat sisteminden optik kameraya ve retraktör cihazına bağlayarak monte edin.
    3. Endoskopucu ucu için anti-sis sıvısı kullanın(Şekil 3A-C). Yine, bloke balon üzerinden antegrade ekleme den önce NaCl + Hep ile optik retraktör nemlendirin.
  2. Ven izolasyonu
    1. Optik retraktör antegradesini çalışma kanalının sonuna kadar ilerletin. Retraktör cihazı ile çevredeki subkutan dokudan damarı serbest bırakın ve bipolar elektrokoagülasyon cihazı ile yan dalları retrograd bir şekilde seçici olarak keser(Şekil 3D-F). Burada, bipolar elektrokoagülasyon cihazı ana damardan uzakta biten konveks ile konumlandırılmış olmalıdır.
    2. Çalışma kanalında damar kalitesi durumunu ve mekanik stresi sürekli kontrol edin. Safenöz sinir yaralanmasını önlemek için görselleştirin.

5. Ven grefti alma

  1. EVH'in Bitirilmesi
    1. İncelenen venin distal ucunda keskin bir neşter (boyut 11) ile deride bir bıçak kesi uygulayın (venöz akış yönü ile ilgili). Bıçak kesisinde düzgün (anatomik) bir kelepçe yerleştirin ve optik retraktör ile damarı optik kontrol altında sabitle.
    2. Kelepçeli damarı bıçak kesisi ile yavaşça alın ve proksimal olarak kesin (venöz akış yönü ile ilgili). Daha sonra, optik retraktörü bloke balondan aynı anda damarın distal kısmını gidererek yavaşça çıkarın(Şekil 3G). Bloker balonu söndürün ve yaradan çıkarın.
    3. CO2'yi kapatın ve anestezi kbbali personeline gösterin. Şu anda, cerrahi klipsler kullanın ve gerekirse ven grefti almadan önce kalan yan dalları kesmek.
  2. Köprüleme damar hasat bitirme
    1. İzole venin proksimal ucunda ki keskin bir neşter (boyut 11) ile deride bir bıçak kesisini hayal edilen ayak bileği ekleminin yaklaşık 3 cm üzerinde uygulayın. Bıçak kesisi ile anatomik bir kelepçe takın ve dijital ve optik kontrol altında deri kesi rağmen damarı almak. Görselleştirin ve safenöz sinir yaralanmasını önlemek.
    2. Daha sonra, doğrudan görme altında damar kıskaç ve distal kesilmiş (venöz akış yönü ile ilgili). Daha sonra, ilk minimal invaziv cerrahi erişim bölgesi ile tüm damar greftini hafifçe rahatlatın ve proksimal ucunu 3,0 mm esnek damar kanülü ile kanüle lerler (Şekil 3H).

6. Ven greftinin son hazırlanması

  1. Serbest bırakılan venöz grefti NaCl + Hep (10 mL şırıngada) tüm yan dalların çift kırpmaile dönüşümlü olarak sifonu çekerek(Şekil 3H). Polipropilen dikişlerle (7-0 veya 8-0) damar kalitesi durumunu ve gerekirse onarım yaralarını sürekli kontrol edin. Son olarak, damar hasat makinesi ve primer cerrah, açık teknikle hasat edilen damarlar için uygulanan kriterlerle aynı kriterleri uygulayarak, endoskopik ven greft kalitesini değerlendirmek zorundadır.
  2. Gerekirse, damar greftini kısa süreli depolama için oda sıcaklığında (RT) NaCl + Hep-nemlendirilmiş kompreste saklayın. Ancak, depolama daha uzun süre kaçının. Kardiyopulmoner bypass için arteriyel kanülasyon gerçekleştirilir en kısa sürede heparinize kaniçine ven grefti transferi.

7. Yara kapatma

  1. Her iki kenetlenmiş damar uçlarında ana damar ligate, her biri 4-0 poliglactin 910 sütür ile. Kelepçeleri çıkarın.
  2. Yaraya 10Fr Redon drenajı yerleştirin(Şekil 3I). Deride 2-0 poli etilen tereftalat sütür ile Redon drenaj sabitle.
  3. Minimal invaziv erişim bölgesinde sırasıyla 2-0 ve 4-0 poliglactin 910 sütür ile deri altı ve intrakutan yara kapakları çalıştırın. Proksimal ve distal uçlarda iki küçük bıçak kesisini, her biri bir U-sütür le kapatın, intrakutan olarak dikişli (4-0 poliglactin 910). Yaraları steril sıvalarla örtün.
  4. Periferik arter hastalığı hastaları dışında bacağı sarın.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Dik bir öğrenme eğrisi, alt bacaktaki büyük safenöz venin antegrad EVH'i yapan deneyimli bir kalp cerrahı için gösterilmiştir(Şekil 4). Cerrahi hasatiçin bir dönüşüm yoktu. Ancak öğrenme eğrisinin başında dört damar yaralanması olgusu vardı. Dört olgunun üçünde, cerrah kaval metafiz üzerinde damar izole zaman yetersiz dar çalışma kanalı nedeniyle ven distal kısmında büyük yaralanmalar meydana geldi. İki olguda büyük bir yan dalın bozulması ve bir olguda distal venin ayrıştırılması gözlendi, bu da venin distal kısmının atılmasına yol açtı. Kalan ven greftleri her durumda KABG için yeterliydi. Dört olgudan birinde, ven proksimal kısmındaki iki küçük yan dalda küçük yaralanmalar gözlendi, yan dalların cerrahi kırpma sıyrıkları antegrade EVH'den önce çalışma kanalında uygulandı. Bu yaralar polipropilen dikişlerle onarıldı. Son ven greft kalitesi greft uzunluğu, greft çapı, yaralanma olmaması ve damar duvarı bütünlüğü ile ilgili her olguda KABG için makroskopik olarak yeterliydi.

Rasgele seçilen üç hastada, antegrad EVH (yukarıda açıklandığı gibi) üst bacağın distal üçüncü kadar yukarı yayılan hayali tibial metafiz ek açık damar hasat ile uzatıldı. Bu çalışmalarda kullanılan damar örnekleri (yaklaşık 3 mm çapında) ayak bileği eklemi (köprüven kalım tekniği), hayali tibial metafiz (açık hasat tekniği) ve hayali tibial kaval kemiğin proksimal medial ucu yakınında niçin fazla malzemeden alınmıştır. diaphysis (antegrade EVH tekniği). Örnekler katılımcı patoloğa kör edildi, formalin le sabitlendi, enine kesitlendi ve rutin işlemlerle parafine gömülü. Işık mikroskopisi için hematoksilin ve eozin lekeli 5 μm kesitler hazırlandı ve endotel hücrelerinin ve bütünlüğünün bozulmadığını daha fazla göstermek için CD31 immünolekeleri elde edildi.

Bu randomize kör mikroskobik analizler, antegrade EVH'den sonra analiz edilen tüm damar örneklerinde sağlam bir vasküler morfoloji(Şekil 5A,B)ve tamamen korunmuş endotel bütünlüğü(Şekil 5C)saptandı ve konvansiyonel alternatifler kullanıldı. Ancak doku koruma ve damar kalitesi açısından deneyim eksikliği ve ihmali kanama ve greft yaralanması riskini artırabilir. Bu nedenle, sürekli optik damar kalite kontrolü şiddetle tavsiye edilir, yanı sıra "doku-nazik" damar izolasyon ve özellikle perivasküler doku korunması. Bu bağlamda, kaldırılmış ve dışa doğru döndürülen ayak pozisyonu ve ayak bileği eklemine minimal invaziv erişim noktasından (bir işaret parmağı) uzun bir mesafenin endoskopun ileriye doğru hareket kabiliyetinin belirgin şekilde iyileştiği unutulmamalıdır. Sonuç olarak, alt bacaktan büyük safenöz venin antegrade EVH sırasında azaltılmış mekanik stres ve gelişmiş ven greft kalitesi azaltılmış damar hasat köprü ile antegrad EVH sinerji.

Alt bacaktan antegrad EVH mümkün, basit greft diseksiyonu ve yeterli greft kalitesi gösteren. Kan stazı, trombüs oluşumu ve kanama ve doku hasarı riski düşük. Bacak konumlandırma ve köprü ven hasat tekniği ile antegrad EVH sinerji usul başarıya yol açan iki ana faktör vardı. Alt bacaktaki büyük safenöz ven greftleri normal çaplarda (yaklaşık 3-4 mm) gösterdi. Greft alımından sonra, damarlar genellikle hafif spazmlar gösterdi, konvansiyonel ven hasat teknikleri için kurumsal deneyimleri ile karşılaştırılabilir. Bu nedenle alt bacaktaki damar greftlerinin kardiyak hedef damarlarla eşleştirilmesi KABG için uygun görülmüştür. Böylece, tanıtılan antegrad yaklaşım her iki bacak için de geçerli oldu. İki durumda, her iki alt bacaktan antegrad EVH başarıyla yürütülmüştür. Bu küçük ilk seride yara komplikasyonu görülmedi. Yöntemin hasta kabulü yüksekti.

Figure 1
Şekil 1: Cerrahi tiyatronun organizasyonu ve bacakların özel konumlandırılması. (A-C) EVH için enstrümental kurulum hazırlandı ve cerrahi tablonun sonuna yakın yerleştirildi. (D) Anestezi yapılan hastanın sol tarafına kalp cerrahisi için enstrümental kurulum yerleştirildi. İki köpük silindir (noktalı çizgi, diz hemen üzerinde bir yarı silindirik köpük rulo, aşil tendonunun altında bir tam silindirik köpük rulo) genişletilmiş bacaklar altına yerleştirildi. Ayak pozisyonu kaldırıldı ve hayal ayak bileği eklemi doğrudan görme için dışa döndü (kısa hat), beklenen minimal invaziv erişim sitesi (kalın çizgi), ve tibial metafiz medial marjı (kesik çizgi). a-z Malzeme Tablosu'ndaaçıklanmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 2
Şekil 2: Minimal invaziv cerrahi erişim ve antegrade EVH büyük safenöz ven güvenli ve engelsiz diseksiyonu izin verdi. (A-C) Hastaların steril draping aşağıdaki, alt bacaktan büyük saphenous ven izole edildi ve (C) köprü ven hasat tekniği ile minimal invaziv cerrahi erişim yoluyla döngülü. (D-F) Optik dissector steril koşullar altında monte edildi(D) ve şişme bloker balon (katı ok) ile yara(E,F)içine antegrad yerleştirilir. (G-I) Protokol, birincil cerrah ve cerrahi hemşirenin(I)çalışmasını engellemeden EVH(G,H)sırasında optik dissector'un basitleştirilmiş bir ileri-aşağı hareketine (noktalı ok) izin verebilmektedir. aa-af Malzeme Tablosu'ndaaçıklanmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 3
Şekil 3: Antegrad EVH'den sonra, tüm izole damar greftleri KABG için yeterli kalitede olduğunu göstermiştir. (A-E) Optik dissector çıkarıldıktan sonra çalışma kanalı 5 mL şırınga ile bloke edildi(A, ok), optik retraktör monte edildi, anti-sis sıvısı ile hazırlanan(B), ve yara içine şişme bloker balon ile antegrad yerleştirilir(C). Yine, protokol EVH(D,E)sırasında optik retraktör basitleştirilmiş ve engellenmemiş bir ileri-aşağı hareket için izin verdi. (F-I) Bir anatomik kelepçe bir bıçak kesi içine yerleştirildi(F, noktalı ok) ve ven distal kısmının alınmasından önce endoskopik kontrol altında ana damar kelepçe için kullanılan (G). Bundan sonra, izole venin proksimal ucunda bir bıçak kesi içine başka bir anatomik kelepçe yerleştirildi(G) ven tam alımı takip, proksimal venöz kanülasyon, yan dalların kırpma(H, kesik ok), ve yara kapanması(I). ag Malzeme Tablosu'ndaaçıklanmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 4
Şekil 4: Alt bacaktan antegrade EVH için öğrenme eğrisi. Antegrad EVH kullanan 28 KABG hastasından alt bacaktan toplam 30 büyük safenöz ven izole edildi. Grafik, optik dissector'in eklenmesinden ven greft alımının sonlandırılmasına kadar zaman harcamalarında (dk) ani dinamik bir azalma olduğunu göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 5
Şekil 5: Antegrade EVH endotel ve vasküler duvarın bütünlüğünü korumuştur. (A-C) Hematoksilin/eozin boyama(A,B)için antegrade EVH sonrası damar kesitlerinden temsil imajlar ( A,B ), cd31 immünboyama(C),vasküler duvarın resimli normal morfolojisi ve tamamen korunmuş endotel bütünlüğü. Bölümdeki tüm hasat teknikleri (açık damar hasadı, damar hasat, antegrade EVH) karşılaştırıldığında histolojide herhangi bir fark saptanmadı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Bölümümüzde tam arteriyel koroner revaskülarizasyon tercih ettiğimiz belirtilmelidir. Bilateral internal meme arter (IMA) greftleri kullanarak KABG önemli ölçüde hastaların uzun vadeli sağkalım artırabilir yükselen kanıtlar vardır14,15,16,17. Ancak, "tek IMA artı ven greftleri" stratejisinin geçerli nedenleri vardır, özellikle ileri yaşlardaki hastalarda, cerrahi alan enfeksiyonu riski yüksek hastalarda, radyal arter greftinin mevcut olmadığı hastalarda ve kronik tıkanmış koroner hedef damarları olan olgularda. Bu senaryolarda, bu protokol alt bacaktan güvenli antegrade EVH için standart bir teknik sunar. CABG için optimal ven greftleri kısa süreli yara komplikasyonlarını azaltacak ve azalmış revaskülarizasyon ve yüksek yaşam kalitesi ile uzun vadeli sonuçları iyileştirir1,2,8.

Protokol üç temel direğe dayanmaktadır: (1) bacağın özel konumlandırılması, (2) minimal invaziv erişim alanı için köprüleme damar hasat tekniği ve (3) gerilimsiz bir çalışma kanalında antegrade EVH. Yeterli bacak konumlandırması optik dissector ve gıda ile retraktör, cerrahi tiyatroda bozulmamış EVH garantili, çalışma endoskopun ileri-aşağı hareketi ile kolay greft hazırlanması için izin önledi ve yaygın peroneal sinir lezyonları riskini azalttı. Yeterli köprü ven hasat tekniği endoskopik cihazların yerleştirilme basitleştirilmiş, özellikle erişim alanı yakınında çalışma kanalında gerginlik azaltılmış ve optik gelişmiş hareketliliği ile damar grefthasarı olasılığını en aza indirdi dissector ve retractor. EvH ekipmanının heparinize salin ile nemlandırılması, EVH ekipmanının daha basitleştirilmiş antigrad takılması ve engelsiz endoskop hareketleri için izin verilmesi. Sistemik heparin infiltrasyonu yerine, heparin çalışma kanalında lokal olarak uygulandı, bu da trombüs oluşumunu ve kanamayı önlemek için burada yeterliydi. En önemlisi, gergiz çalışma kanalı greft yaralanması için en az risk ile antegrad EVH için izin verdi.

Bu işlemde cerrahın dikkati çeşitli hususlarüzerinde yoğunlaşmalıdır. Greft hazırlamadan önce çalışma kanalı gaz basıncı ile uzatılmalıdır. Optik dissector ve retraktör çalışma kanalı büyütmek için kullanılmalıdır, ve damar biçerme minimal invaziv erişim sitesi büyütmek gerekebilir. Mümkün olan en büyük ölçüde, hasat makinesi perivasküler dokuyu (özellikle damar greftinin yan dallarının yakın dalları) korumalı ve yan dalların kesilmesi için hassas ve doku koruyucu bipolar elektrokoagülasyon cihazını kullanabilmeli. endoskopik damar hasat sisteminin serbest hareketliliği. Her durumda, EVH'den önce çalışma kanalında kliplerden kaçınmak önerilir. Hayal edilen tibial metafiz ötesinde hasat daha yüksek bir deneyim düzeyi gerektirir, çalışma kanalı giderek daralır ve greft zarar görebilir.

Başarılı antegrade EVH için bazı özel ipuçları şunlardır: Kanamakaçının. Dar bir çalışma kanalından kaçınmak önerilir. Gerekirse, cerrah malzeme ekleme sırasında deri kesisini geri çekmek veya kavisli neşter ile cilt kesi büyütmek için ince cerrahi traşiler kullanmalıdır (ve ek bir intrakutanöz U-sütür ile bloker balon sabitleme). Çalışma kanalının gaz basıncı ve gerilimsiz olarak uzatılması durumunda tekrar tekrar değerlendirilmelidir. Çalışma kanalı gerekirse optik dissector veya retraktör ile genişletilmelidir. Yan dallar optik dissector ile yeterince kesilmelidir. Deri altı (özellikle perivasküler) dokunun bütünlüğü mümkün olduğunca korunmalıdır, hem greft yaralanması önleme ve çalışma kanalında mekanik stresin maksimal azaltılması ele. Cerrahlar optik retraktör ile ana damardan tüm yan dalların yeterli kesintiye uğradığına dikkat etmelidirler. Yan dalların kesilmesi eksik sayılsa ek cilt kesileri gerekecektir. Cerrahlar özellikle kronik venöz yetmezlik, diyabet, periferik arter hastalığı, obez ve yaşlı kadın hastalarda, damarı etkileyen geniş çekiş kuvvetlerinden kaçınarak "doku-nazik" olmalıdır. Alt bacaktan antegrad EVH durdurulmalıdır, en uzak, hayal tibial metafizik yanında.

Bu protokolü takiben, antegrade EVH yaklaşımı "doku-nazik" ven hazırlık alt bacakta sağlar, yeterli ven greft kalitesi ve yara komplikasyonu düşük risk, kronik venöz yetmezlik bile, diyabet, periferik arter hastalığı, obez, ve yaşlı kadın hastalar3,8,9,10. Ven greftlerinin ilk randomize histolojik analizleri, bölümdeki tüm hasat tekniklerinden sonra tamamen korunmuş endotel ve damar duvarı bütünlüğünü (açık damar hasadı, damar toplama köprüleme, antegrade EVH) gösterilmiştir. Ayrıca, alt bacaktan antegrad EVH düşük yan dallanma ve kaBG sırasında kanal ve hedef damarların yeterli eşleşen ile damar greftleri resimli. Bu nedenle takip çalışmalarında üst bacaktan antegrad EVH yaklaşımına göre bu yaklaşımın avantajlı olabileceği varsayıldı. Diz ve üst bacaktan alınan damar greftleri genellikle sık sık yan dallanma ve dilate kanal damarlarının (5 mm'nin üzerindeki çaplar) koroner hedef damarlarla uyumsuzluğunu gösterir, bu da daha fazla türbülanslı intraluminal akış koşulları oluşturabilir ve KABG11'densonra greft tıkanıklığı riskinin artmasına yol açabilir.

Ayrıca önerilen teknik, özellikle hastanın ameliyat sonrası mobilizasyonu sırasında doku gerginliği nedeniyle yara iyileşmesinin tehlikeye atılabileceği diz bölgesinde açık ven izolasyonundan sonra yara komplikasyonlarının büyük çoğunluğunu ortadan kaldırabilir. El yazması, ven greft histolojisi ve endotel işlevselliğinin sistematik derinlemesine analizinden yoksundur. Ancak, ilk veriler diğer hasat teknikleri ile karşılaştırıldığında antegrade EVH olası olmayan aşağılık işaret. Protokol, çevredeki deri altı (özellikle perivasküler) dokunun maksimal korumasını vurgulayarak hem korunmuş greft bütünlüğünü hem de çalışma kanalındaki mekanik stresi azalttığını vurgulamaktadır. Greftin uzun vadeli açıklıklarının kontrolü için daha ileri çalışmalar yapılması gerekmektedir. Hastaların küçük bir örnek öğrenme eğrisi bitmiş olmadığını ima edebilir. Bu nedenle alt bacaktan antegrad EVH protokolü, yeterli damar grefti kalitesini garanti altına alan üst bacaktekniği ile deneyimli cerrahlar tarafından kurulmuş veuygulanmıştır. Daha fazla soruşturma yapılması garanti.

Antegrade EVH endoskopik damar hasat sistemi ile CABG sırasında ek perioperatif prosedür maliyetleri üretti ve yeniden kullanılabilir değildir. Ancak, maliyet verimliliği kanıtlanmıştır ve kapalı tünel EVH sistemi mevcut yeniden kullanılabilir veya açık EVHteknikleri2,20üzerinde birden fazla takdir avantajları göstermektedir. Bu kurulumda, kapalı tünel EVH sistemi, uzun (maksimum 35-40 cm), küçük lümen çalışma kanalı sunduğu ve alt bacaktan sadece bir minimal invaziv deri kesisi ile antegrad EVH'e izin verdiği için seçilmiştir. Optik retraktörve yönlendirilmiş, hassas ve greft koruyucu elektrokoterizasyon entegrasyonu optik dissector tek bir geçiş kısa bir süre harcama ve optimize maliyet verimliliği, yaşam kalitesi ve damar grefthistolojisi 2. Ayrıca, ikinci bir küçük kesi (standart kesi, üretici tarafından önerilen) hayal tibial metafiz yanında eklenirse, antegrad yaklaşım bacak tam uzunluğu için uygulanabilir. Görüldüğü gibi, büyük safenöz venin antegrad EVH ikinci alt bacakta tekrarlanabilir. Bunun dışında, küçük safenöz venin antegrad EVH'si, bacağın iki hastada kaldırılmış ve içe dönük ayak pozisyonu ve lateral minimal minimal invaziv erişim alanı ile özel konumlandırması ile etkinleştirildi (A. Kaminski tarafından yayınlanmamış veriler, 2018), Rustenbachvd.21.

Alt bacaktan büyük safenöz ven için tanıtılan antegrade EVH kavramı, basit greft diseksiyonu ve yeterli greft kalitesi için fizibiliteyi göstererek, KABG'de rutin kullanım için umut verici bir klinik bakış açısını göstermektedir. Protokol deneyimli kalp cerrahlarında dik bir öğrenme eğrisi vardır. Açıklanan faydaların yanı sıra, alt bacaktaki büyük safenöz ven için antegrad EVH yaklaşımı, daha önce konvansiyonel retrograd yaklaşımla görülen kan stazı, trombüs oluşumu, kanama ve greft hasarı için düşük risk ler göstermiştir. Bu nedenlerden dolayı bu çalışmaya başlamadan önce hastalarda retrograd yaklaşımı daha erken iptal etmiştik. Ancak, retrograd yaklaşım üzerinde antegrad üstünlüğü genel bir varsayım destekleyen veri eksikliği vardır.

Kan staz yokluğu (kapalı venöz kapakçıklar nedeniyle artırılmış intravenöz kan basıncı ile) ve ven üzerinde sınırlı mekanik stres greft yaralanması ve tromboz riskini azaltabilir yanı sıra bypass greftleri uzun vadeli paten geliştirmek18,22. Veriler, antegrad EVH ile izole edilen tüm büyük safenöz damarların kaBG cerrahisi için genel makroskopik ve rasgele seçilmiş mikroskobik değerlendirmeler açısından yeterli greft olduğunu göstermiştir. Ancak, öğrenme eğrisinin erken evresinde yetersiz dar bir çalışma kanalında EVH hazırlığından kaynaklanan büyük yaralanmalara sahip distal ven greft ilerliyi parçalarını attık. Son 21 EVH işleminde greft yaralanması olmadı. Bu durumlarda greft tıkanıklığı daha sık olduğu ve klinik sonuçları kötüleşebileceğinden, kalp cerrahı yetersiz bypass greft materyalini kabul etmemelidir23.

Kodia ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, damar grefti kalitesini artırmak için şu anda uygulanan EVH protokollerinin ilerletilmesi gerektiğinin altı çizilen5. Bununla birlikte, yakın zamanda yapılan prospektif randomize kontrollü bir çalışma, kapalı tünel EVH'in kaBGameliyatından sonra majör advers kardiyak olay (MACE) oranını etkilemeden açık damar hasatına göre yaşam kalitesinde, üstün maliyet etkinliğinde ve greft bütünlüğünde küçük farklılıklar gösterdiğini açıkça göstermiştir 2 . Başka bir prospektif pilot çalışma benzer gelişmiş post-operatif fiziksel iyileşme gösterdi, daha iyi yaşam kalitesi, ve EVH ile CABG sonra eşit MACE oranları açık damar hasat göre24. Ayrıca, konvansiyonel EVH tarafından izole edilen ven greftleri ile KABG sonrası postoperatif sonucun (üst bacaktan net çoğunlukla) alt bacak için açıklanan antegrade EVH yaklaşımı ile daha da geliştirilip geliştirilemeyeceği sorusu ortaya çıkmaktadır. Takip çalışmaları garanti edilir. Deneyimli cerrahlar ve deneyimsiz meslektaşların yapısal, protokol tabanlı eğitim antegrade EVH tarafından izole daha yüksek bir damar greft kalite standardı bakım ve tekniğin genişletilmesi yardımcı olabilir. Izole ve kombine KABG senaryoları yanı sıra, EVH de elektif ve yüksek acilli periferik bypass aşılama senaryoları25,26uygulanabilir olduğu gösterilmiştir. Ancak, dikkatli alınmalıdır. Yüksek acil cabg senaryolarında, zamana maruz kalma ve yeterli damar grefti kalitesini en aza indirmek için EVH'de daha yüksek bir deneyim düzeyi gereklidir.

Sonuç olarak, alt bacaktan antegrad EVH KABG için venöz greft materyalinin izolasyonu için güvenli bir yöntemdir. Makroskopik değerlendirme ve ilk histolojik analizler korunmuş endotel bütünlüğü ile mükemmel greft kalitesi göstermiştir ve bu da yöntemin konvansiyonel antegrad'a geçerli bir alternatif olabileceğinin altını çizen umut verici klinik sonuçlara yol açar. Üst bacaktan EVH. Ayrıca deneyimli kalp cerrahları dik bir öğrenme eğrisi ve greft ilişkili komplikasyonlar için düşük riskler gösterilmiştir. Protokol, pratik ipuçları, sorun giderme ve olası çözümlerle alt bacaktan evh antegrade için belirli bir kurumsal adım adım prosedür sunuyor. Başarı için üç temel direk vurgulanmıştır: (1) bacağın özel konumlandırılması, (2) minimal invaziv erişim sitesi için köprüleme damar hasat tekniği ile sinerji, ve (3) sürekli altında gergin bir çalışma kanalında antegrade EVH ven greft kalitesi optik kontrolü. Bu nedenle, bu protokolün yüksek kaliteli ven greft izolasyonu için optimal yaklaşımlar geliştirmede hem kardiyak hem de vasküler cerrahlara yardımcı olabileceği önerilmektedir.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Makale yayını Getinge Group (Almanya) tarafından finanse edilmiştir. Alexander Kaminski Getinge Grubu'nun danışmanıdır ve Getinge Group'tan konuşmacı onur ödülü alır. Tüm yazarlar çalışma iletimini beyan eder ve tüm bilimsel analizler endüstriyel ortaklardan bağımsız olarak yürütülmüştür. Tüm yazarlar bir bütün olarak çalışmanın bütünlüğü için sorumluluk beyan ve yayınlanacak sürümü için nihai onay verdik. Tüm yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan ediyor.

Acknowledgments

Biz mükemmel teknik yardım için tüm cerrahi personel teşekkür ederiz.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) Dahlhausen, Germany a
small curved smooth (anatomical) clamps B. Braun Aesculap, Germany b
toothed (surgical) forceps B. Braun Aesculap, Germany c
surgical scissors B. Braun Aesculap, Germany d
holder for scalpel blade (size 10) B. Braun Aesculap, Germany e
fine smoth (anatomical) forcep B. Braun Aesculap, Germany f
sponge-holding clamp B. Braun Aesculap, Germany g
clipping device Fumedica, Switzerland h
18 Gauge cannula (Sterican) B. Braun, Germany i
light handle Simeon Medical, Germany j
needle holder B. Braun Aesculap, Germany k
tissue retractor B. Braun Aesculap, Germany l
Redon needle B. Braun Aesculap, Germany m
adhesive hook and loop fastener Mölnlycke, Germany n
extended length endoscope Karl Storz, Germany o
optical cable Karl Storz, Germany p
transparent drap camera cover ECOLAB Healthcare, Germany q
connection cable for electrocauterisation Maquet, Getinge Group, Germany r
gas insufflation set Dahlhausen, Germany s
Fred Anti-Fog Solution Medtronic, USA t
bipolar electrocoagulation device Maquet, Getinge Group, Germany u
monitor (WideView) Karl Storz, Germany v
light source (xenon 300) Karl Storz, Germany w
gas insufflation controller (Endoflator) Karl Storz, Germany x
half-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany y
full-cylindrical foam roller Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany z
bulldog clamp B. Braun Aesculap, Germany aa
flexible vessel cannula Medtronic, USA ab
vessel loop (Mediloops) Dispomedica, Germany ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline B. Braun, Germany ad
Langenbeck hooks B. Braun Aesculap, Germany ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) Ethicon, Johnson & Johnson, USA af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II Maquet, Getinge Group, Germany ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm Schuelke & Mayr GmbH, Germany

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus "No-Touch" Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
  2. Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
  3. Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
  4. Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
  5. Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
  6. Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
  7. Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
  8. Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
  9. Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
  10. Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
  11. Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
  12. Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
  13. Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
  14. Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
  15. Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
  16. Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
  17. Lytle, B. W. Prolonging patency--choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
  18. Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
  19. Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
  20. García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
  21. Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
  22. Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, Suppl 6 630-637 (2013).
  23. Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
  24. Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients' quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
  25. Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
  26. Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).

Tags

Tıp Sayı 153 koroner arter bypass grefti periferik bypass greftleme uzun süreli paten greft trombozu doku hasarı endoskop optik dissector ven hasat tekniği
Alt Bacaktan Büyük Saphenous Ven Greft Kalitesinin İyileştirilmesi için Köprüven Damar Hasat ile Sinerji Antegrade Endoskopik
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Klopsch, C., Kaminski, A., Prall,More

Klopsch, C., Kaminski, A., Prall, F., Dohmen, P. Synergizing Antegrade Endoscopic with Bridging Vein Harvesting for Improvement of Great Saphenous Vein Graft Quality from the Lower Leg. J. Vis. Exp. (153), e59009, doi:10.3791/59009 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter