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Cancer Research

해부학 적 합병증을 최소화하고 도관 기능을 최적화하도록 설계된 아이보르 루이스 식도절제술

doi: 10.3791/59255 Published: April 17, 2020

Summary

우리는 동시에 해부학 누출과 협착의 발생을 최소화하기 위해 도관 혈액 공급을 유지하면서 큰 직경의 해부학을 만들 수 있도록 설계된 새로운 흉동맥 식도 위 해부학 기술을 설명합니다. 위장관 기능을 최적화하도록 설계된 위도관의 구성 및 배향도 설명되어 있습니다.

Abstract

우리는 동시에 도관 혈액 공급을 유지하면서 큰 직경 의 해부학을 만들 수 있도록 설계된 흉부 해부학 해부학에 대한 새로운 식도 위장 해부학 기술 ("좌우 : 스테이플 라인 - 온 스테이플 라인", STS)을 설명합니다. 이 기술은 식도 절제술 후 이환율과 간헐적 사망의 빈번한 원인인 해부학 적 누출 및 협착의 발생을 최소화하는 것을 목표로합니다. 우리는 368명의 환자에 이 STS 기술의 결과를 분석하고 우리의 기관에 있는 8 년 시간 간격을 통해 종단 간 스테이플러 (EEA)를 사용하여 식도 위 해부학을 겪은 112명의 환자에 결과를 비교했습니다.

STS 기술은 식도에 대한 대체 도관으로 만든 위관의 작은 곡선 스테이플 라인의 끝에 남아있는 흉내 식도를 정렬하는 것을 포함한다. 선형 스테이플링 장치는 도관 스테이플 라인을 좌우 방식으로 식도의 측면 벽에 잘라내고 재구성합니다. 열린 일반적인 루멘은 봉합사의 두 층으로 닫힙니다.

총 12명(3.8%)이 있었다. STS 식도 위 해부학을 겪은 환자에서 해부학 누출. 8명의 환자 중 2명 (25%) 다른 조건에 대한 식도 절제술 후 2.8 % 누출 율 (10/336)에 비해 말기 achalasia에 대한 식도 절제술 후 해부학 누출을했다. 18명 (5.2%) 환자는 STS 해부학 후에 해부학 협착을 위한 2의 팽창의 중앙값을 요구했습니다. 보충 제주 절제술 은 병원 퇴원 후 STS 해부학을 겪고있는 환자의 11.1 %에서만 요구되었습니다. 대조적으로, EEA 해부학을 겪고 있는 환자는 각각 16.1%와 14.3%의 해부학 누설 및 협착율을 보여주었습니다 (p&0.01). STS 기술에 따른 수술 후 조영제 연구의 시간 분석은 일반적으로 환자의 88.4 %에서 3 분 이내에 작은 창자에 비우는 본질적으로 완전한 대비를 가진 직선 / 균일 한 직경 도관을 입증했습니다.

식도 위 해부학 누수 및 협착의 부각은이 새로운 해부학 기술을 사용하여 매우 낮았다. 또한 우리는 수술 후 대비 연구의 시간과 질적 분석에 기초하여,이 기술은 수술 후 상부 위장관 기능을 최적화하는 것으로 보인다고 생각합니다. 그러나, 추가 비교 연구 필요.

Introduction

식도 관 내 해부학 누출식도 절제술 후 드문 합병증을 나타냅니다1. 추가적으로, 해부학 누설은 병원 재입원, 조기 사망 및 때때로 삶의 질이 좋지 않은22,3,,4를포함하여 불리한 장기 결과에 연관되었습니다. 해부학 적 협착은 또한 해부학 누출의 결과 일 수있는 장기 합병증을 나타냅니다5. 해부학적 협착은 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 뿐만 아니라 치료 비용을 증가시게 합니다.

더 많은 식도암 환자가 보다 국소적으로 진행된 암에 대한 초기 단계 선암 및 유도 화학 요법의 내시경 검출의 결과로 더 오래 살면서, 위도관 기능 의 최적화도 중요해진다. 그러나 위도관 "기능"은 주로 배수를 위해 중력에 의존합니다. 위 도관 건설 및 방향 상부 위장관 기능에 영향을 미칠 수 있으며, 따라서 가난한 도관 "기능"기술적 인 문제의 결과 일 수있다.

우리는 2009년부터 대흉 식도 위해부학을 위한 새로운 "좌우: 스테이플 라인-온-스테이플 라인"(STS) 기술을 사용했습니다. 이 기술은 단종 단말 스테이플러 (EEA)로 만든 해부학과 비교하여 더 큰 직경의 해부학을 만들도록 설계되었으며 동시에 해부학 누출 및 협착의 발생률을 줄이기 위해 도관 혈액 공급을 유지합니다. 우리는 이 새로운 해부학 기술을 설명하고 기능을 최적화하기 위하여 추가로 위 도관 건설 및 방향을 기술했습니다. 우리는 이 STS 기술의 결과를 우리 기관에서 8년 의 시간 간격으로 EEA 스테이플러로 수행한 해부학과 비교했습니다.

Protocol

이 연구는 인디애나 폴리스 기관 검토 위원회에서 인디애나 대학 퍼듀 대학에 의해 승인되었다 (1109006832). 이 절차는 인디애나 대학 병원에서 2009 년부터 악성 또는 양성 질환에 대한 말단 내 식도의 절제 및 절제를 필요로하는 모든 환자에 대해 수행되었습니다.

1. 사전 마취 단계

  1. 경막외 카테터를 놓습니다.
  2. 표준 중앙 정맥 및 방사형 동맥 접근을 얻습니다.
  3. 수술의 흉부 단계 동안 선택적 폐 환기를 위해 이중 루멘 좌측 내기관지 튜브를 사용하여 마취 및 삽관.

2. 초기 개복술 단계

  1. 전기 소작으로 자이포이드 공정의 절제를 포함하여 상부 미드 라인 개복절제술을 수행합니다. 복강 노출을 위해 자가 고정 복벽 리트랙터를 놓습니다.
  2. 복고풍에서 전체 십이지드럼을 동원 넓은 코셔 기동을 수행합니다. 이 기동은 위 도관을 곧게 할뿐만 아니라 위 도관의 혈관이 잘 된 부분을 아지고스 아치 위로 진행할 수 있게 합니다.
  3. 일시적으로 최종 개복술 단계에서 제거되는 도관을 높이기 위해 십이지장 아래에 표준 크기의 개복술 스폰지를 놓습니다.
  4. 표준 에너지 장치로 코멘탈 혈관을 소작하고 분할하여 위인대를 나눕니다. 위위를 위쪽으로 후퇴시키는 "손잡이"로 사용되는 큰 곡률을 따라 비위 관을 배치하여 오른쪽 위피 플로우 혈관의 조작을 피하십시오.
  5. 전기 소작과 횡격막 십자군 주위에 복막 둘레 점수와 일시적으로 복부 내 식도 주위에 펜로즈 드레인을 배치합니다.
  6. 봉합사와 수술 클립의 조합으로 왼쪽 위피 플로우및 짧은 위 혈관을 리게이트. 그런 다음 나눕니다.
  7. 악성 종양의 경우, 왼쪽 위 동맥과 정맥의 결찰과 분열을 포함하는 췌장의 우수한 측면에서 체강 림프 베어링 조직을 동원하십시오.
  8. 지방과 혈관의 작은 위 곡선을 지우는 것은 일반적으로 혈관 내분스테이플러와 위식도 접합부에 3~ 5 cm 원살. 악성 종양의 경우, 종양 무료 3 ~ 5cm 말위 및 5 ~ 7cm 근위 식도 수술 마진을 달성하기 위해 작업을 계획합니다. 종양 위치는 위 심장에 중간 식도에서 범위로, 적절한 말단 위 및 근위 식도 마진을 달성하는 것은 다양한 길이의 도관 과 관련된 낮은 또는 더 높은 심투 식도 해부학. 더 작은 곡선 클리어링의 특정 사이트는 그러므로 다소 가변적이고 정확한 종양 위치에 의존합니다.
  9. 위 내시경 스테이플러가 더 큰 위 곡선에서 시작하여 더 낮은 위 곡선의 클리어 된 영역으로 시작하여 일반적으로 위장의 나머지 부분에서 상부 위 암두와 카디아를 갈라.
  10. 위 도관 생성
    1. 오른쪽 위 혈관 주위 낮은 omental 지방 debulk, 도관을 곧게 뿐만 아니라 길게 수 있습니다. 그들은 절개에서 작은 곡선에 삽입으로 오른쪽 위 혈관의 분할은 더 길게 제공 할 것입니다.
    2. 위장을 3점 으로 고정하고 바깥쪽 후퇴를제공합니다(그림 1).
    3. 100mm 스테이플러의 초기 발사로 좁은 균일 직경 도관(평균 7-8cm)을 생성하여 이전 스테이플 라인 바로 아래를 조준하는 4.8mm 스테이플러의 두 열을 제공합니다. 도관 구조의 완료는 일반적으로 작은 위 곡선에 클리어 된 영역에 60mm 내시경 트라이 스테이플러의 2 또는 3 추가 화재가 필요합니다. 악성 종양의 경우, 냉동 섹션 병리학 분석을위한 "원위 마진"으로 위 결함을 보냅니다.
    4. 도관의 끝을 검사합니다. 3 내지 5 분 이내, 반점 밝은 빨간 출혈은 일반적으로 좋은 도관 관류를 나타내는 더 작은 곡선 스테이플 라인을 통해 볼 수 있습니다. 반점 밝은 빨간 스며임이 없는 경우, 반점 출혈이 보일 때까지 다른 100mm 스테이플러로 도관 팁을 약간 다듬습니다. 삼중 스테이플러를 통해 절단 및 내부 해부학 동안 도관 팁을 휴식으로 도관 트리밍에 사용되지 않는 것이 어려울 수 있습니다.
    5. 좋은 도관 비우기를 보장하기 위해 표준 하이네케 - 미쿨리츠 유문 성형술을 수행합니다.
    6. 처음에는 과도한 긴장없이 도관을 목쪽으로 편안하게 스트레칭하여 도관이 가슴에 얼마나 높은지 추정합니다.
    7. 횡격막 크루스를 통해 오른쪽 흉막을 엽니다. 도관 팁을 오른쪽 가슴에 놓고 작은 곡선 스테이플 라인을 오른쪽을 향하게 합니다.
    8. 일시적으로 몇 가지 중단 근막 봉합사와 피부 스테이플복부를 닫습니다.

3. 흉부 단계

  1. 환자를 왼쪽 측면 방수 위치에 놓습니다.
  2. 5번째 늑간 공간을 통해 오른쪽 대두 절제술을 아끼는 참수 근육을 수행하십시오. 척추 몸 후방의 3 ~5cm 이내에 절개 아래 늑간 근육을 분할하고 흉골 앞쪽에, 골절이나 타박상의 위험을 최소화5 6 갈비뼈의 추가 움직임을 허용.
  3. 아지고스 정맥의 아치를 절제하고 열등한 폐 인대를 나눕니다. 악성 종양의 경우, 대동맥 후방 식도 혈관에 전방 심낭에서 모든 주변 연조직과 함께 흉부 식도의 말단 2/3을 동원하여 en bloc 해부를 수행합니다. 조심스럽게이 해부 동안 분열하기 전에 수술 클립으로 림프를 폐쇄합니다.
  4. 중복이 없을 때까지 오른쪽 가슴에 도관을 전달하고, 오른쪽 위및 오른쪽 위피플로우성 혈관 페디클의 긴장을 제한하여 식도 해부의 우수한 정도를 결정합니다.
  5. 기관 카리나 수준에서, 주변 의 종격동 연조직으로부터 식도 벽을 차상하는 것은 도관의 끝이 장력없이 도달하는 수준으로 우세하게, 일반적으로 카리나보다 우수한 3 ~ 5cm입니다. 그러나, 복부 단계 도중 생성된 종양의 다양한 위치 및 위 도관의 길이를 주어, 위 심장 종양을 위한 carina 의 가까이에 해부학을 설치하고 중간 흉부 식도와 관련시키는 종양을 위한 흉부 입구에서 더 높은.
  6. 식도 위 해부학의 창조
    1. 낮은 곡선 스테이플 라인에 대위 내 식도의 위쪽 3분의 의 중간 왼쪽 측면 측면을 정렬합니다.
    2. 정렬을 유지하기 위해 약 2~3cm 간격으로 4개의 태킹 봉합사를 놓습니다(그림2).
    3. 식도 1cm 말단을 타킹 봉합사의 열등한 세트로 전환합니다. 악성 종양의 경우, 진행하기 전에 냉동 섹션 병리학 검사를위한 "근위 식도 마진"으로이 수준에서 식도 고리를 보냅니다.
    4. 작은 곡선 스테이플 라인을 가로 질러 도관에 해당 1 ~ 2cm 개구부를 작성합니다.
    5. 작은 곡선 스테이플 라인을 통해 중간에서 시작하여 어느 쪽으로 진행인 인접한 도관과 식도 벽을 통합하여 공통 루멘 내에 중단 된 봉합사를 배치합니다(그림 3).
    6. 식도 루멘에 4.1 mm 스테이플 높이와 도관에 큰 모루와 45mm 내시경 스테이플러의 좁은 모루를 배치합니다. 식도와 도관 사이의 좌우 통신 길이를 최적화하려면 스테이플러 카트리지의 단위 플라스틱 팁에서 진동 톱으로 5mm를 다듬습니다.
    7. 스테이플러를 발사하여 작은 곡선 스테이플 라인을 잘라내고 스테이플러를 다시 스테이플합니다(그림4). 식도의 절단 끝의 길이는 일반적으로 위 도관의 가장자리보다 다소 길어, 그래서 오히려 측면으로 임대를 연장하는 것보다 낮은 곡선 스테이플 라인을 통해 도관의 타원을 제거, 부수적 인 혈액 공급을 보존(그림 4 inset).
    8. Lembert 기술을 사용하여 중단 된 3-0 실크의 두 번째 층이 뒤따르는 반전 된 3-0 폴리 글락틴 봉합사를 시작으로 두 층의 봉합사에서 열린 일반적인 루멘을 닫습니다(그림 5).
    9. 오른쪽 위 혈관이 발생할 때까지 열등하게 연장 렘베르트 패션에서 중단 3-0 실크 봉합사와 작은 곡선 도관 스테이플 라인의 상부 측면을 바느질.
    10. 마취전문의가 비위관을 촉진에 의해 십자군 수준으로 도관에 놓게하십시오.
    11. 흉부 입구 근처에서 생성 된 해부학의 경우 흉막 플랩을 사용하여 후방 매체의 해부학을 밀봉하십시오. 후방 종격동의 중간 측면에 있는 해부학을 위해, 전방 종격동에서 심낭 지방 팻을 동원하고 식도 위 해부학을 덮기 위하여 느슨하게 감싸는(그림 6그림 7).
    12. 오른쪽 hemithorax, 한 전방 및 다른 후방 내에서 두 개의 28-프랑스어 가슴 튜브를 삽입하고 배치, 옆에, 하지만 도관에 인접하지. 대두 절개를 닫습니다.

4. 재 개복술 : "더블 플립"단계

  1. 환자를 척추 위치로 되돌리고 중간 선 개복절을 다시 엽니다.
  2. 오른쪽 위피포파이지방을 검사하고 남은 다이어프램 크루스를 통해 여분의 지방을 가슴에 조심스럽게 밀어 넣습니다.
  3. 오른쪽 위피포파이 지방을 확보하고 2-0 실크 봉합사를 중단하여 횡격막 십자군에 도관을 고정합니다(그림 8). 선택 된 환자에서 공급 jejunostomy 튜브를 배치, 주로 노인 환자 또는 수술 전 영양 적자를 가진 환자.
  4. 공식적으로 미드 라인 개복절을 닫습니다.
  5. 다음 날 아침에 계획된 퇴출로 수술의 저녁을 환자에게 삽관하십시오.
  6. 마취 유도 직전에 정맥 내 마약으로 보충되는 3~4일 동안 경막외 카테터를 사용하여 통증 조절을 제공합니다.
  7. 대조 상부 위장 시리즈를 얻기 5 받는 사람 7 해부학 무결성에 대 한 평가 수술 후 일.
  8. 해부학 누출이 확인되지 않으면 비위 관을 제거하십시오.
  9. 환자에게 퇴원 후 2~3주 후에 규칙적인 식단으로 진행하도록 지시하십시오.

Representative Results

2009년부터 2017년까지 총 368명의 환자가 STS 흉부 식도 위 해부학을 시행한 환자와 이들 12명(3.8%)이 확인되었습니다. 해부학 적 누출이 있었다. 이 환자의 5개는 급료 I/II 누설을 보여주었고 아무 개입도 요구되지 않았습니다. 6명의 환자와 1명의 환자는 각각 내시경 스텐트 및/또는 외과 적 개입을 요구하는 급료 III 및 급료 IV 누이를 경험했습니다2. 25%의 누설 비율 (2/8) 말기 achalasia를 위한 식도 절제술 후에 관찰되었습니다 2.8% 누설 비율 (10/336) 식도 절제술은 그밖 조건에 대해 수행되었습니다. 4명(1.1%)이 있었다. 수술 후 사망한 환자, 그 중 어느 것도 해부학 합병증이 없었습니다. STS 환자 중 18명(5.0%) 증상 해부학 적 협착에 대한 2 팽창의 중앙값이 필요했다. 보충 제주 절제술 은 병원 퇴원 후 이들 환자의 11.1 %에서만 요구되었습니다. 대조적으로, 동일 시간 간격에 걸쳐 thoracoscoscopic 종단 간 기계 스테이플러 (EEA) 해부학을 겪은 112명의 환자 중, 16.1%와 14.3%는 모두 (100%)에도 불구하고 각각 해부학 적 누출 및 증상 협착을 입증했습니다 (p&0.01) 이들 환자의 수술 후 적어도 한 달 동안 보조 제주절제술튜브 수유를 한정된 식단으로 유지되고있다(표 1). STS 및 EEA 그룹의 인구 통계학적 및 동반순은 통계적으로 유사했습니다. 그러나, STS 코호트(표2)에서더 많은 심장 질환을 향한 추세가 있었다. STS 해부학을 겪은 처음 208명의 환자에서 수술 후 조영연구의 시간 분석은 일반적으로 본질적으로 완전한 직선/균일한 직경 도관을 입증했습니다(>95%). 184명(88.4%)에서 3분 이내에 작은 창자에 비우는 대조 환자. 나머지 11.6% 연구 된 환자의, 거의 완료했다 (>95%) 5 분 이내에 작은 창자에 비우는 대조. 연구된 어떤 환자도 5분을 초과하는 대조 통과 시간이 없었다.

Figure 1
그림 1: 위도관 생성. 위장은 바깥쪽으로 후퇴하는 세 지점에서 고정됩니다. 비교적 균일한 직경의 도관은 작은 곡선의 이전 스테이플 라인보다 열등한 스테이플러로 만들어집니다. (허가11.) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 2
그림 2: 위도관 위에 식도의 정렬. 흉부 식도의 상부 3분의 1의 중간 좌측 측면은 도관 끝에 있는 작은 곡선 스테이플 라인 위에 정렬되어 약 2~3cm 간격으로 4개의 초기 태킹 봉합사를 가합니다. (허가11.) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 3
그림 3: 식도와 위 도관 사이의 좌우 통신을 위한 준비. 1 ~ 2cm 임대료는 작은 곡선 스테이플 라인을 가로 질러 위 도관에서 이루어집니다. 태킹 봉합사는 인접한 도관과 식도 벽 사이에 배치되어 중간에서 시작하여 작은 곡선 스테이플 라인을 통과한 다음 양쪽에 두 개의 봉합사를 배치합니다. (허가11.) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 4
그림 4: 식도와 위 도관 사이의 좌우 통신 생성. 45mm 내시경 스테이플러는 작은 곡선 스테이플 라인을 절단하고 휴식을 취합니다. 일반적으로 스테이플러 길이의 2/3만 사용됩니다. 도관의 타원은 식도와 위절제술의 절단 끝의 길이를 균등화하기 위해 임대료를 측면으로 연장하는 대신 작은 곡선 스테이플 라인 (점선)을 통해 제거됩니다. (인세트) (허가11.) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 5
그림 5: 개방된 공통 루멘의 폐쇄. 개방형 일반 루멘은 거꾸로 중단된 흡수성 봉합사로 시작하는 두 층의 봉합사에서 손으로 닫힙니다. 첫 번째 봉합사 층은 Lembert 실크 봉합사의 두 번째 층에 의해 박합되어 위 봉합사를 봉합사의 첫 번째 층에 몇 mm 열등하게 배치합니다. (인세트) (허가11.) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 6
그림 6: 작은 곡선 스테이플 라인과 해부학의 흉막 버트레스의 면봉. 작은 곡선 도관 스테이플 라인의 우수한 측면은 오른쪽 위 혈관이 발생할 때까지 열등하게 중단 실크 봉합사로이 시점에서 바느질 할 수 있습니다. 흉부 입구 근처에 설립 된 해부학의 경우, 동원 흉막의 플랩은 작은 해부학 누출을 포함하기 위해 위 도관에 압정된다. (허가11.) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 7
그림 7: 혈관화 연조직 단부의 해부학. 심낭 지방은 느슨하게 해부학 탈의 작은 영역을 포함하기 위해 후방 종격동의 중간 측면에서 만든 해부학 주위에 싸여있다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 8
그림 8: 최종 ("더블 플립") 개복술 단계. 개복술 절개가 재개되었습니다. 오른쪽 위피플로우지방과 도관은 2-0 실크 봉합사로 조심스럽게 십자군에 압착됩니다. (허가11.) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

STS (N= 368) EEA (N=112)
해부학 누출 3.8%* 16.1%
해부학적 엄격함 5.2%* 14.3%
포스트 Op J-튜브 사용 11.0%* 100.0%

표 1. 2009년부터 2017년까지 인디애나 대학 사이먼 암 센터에서 수행된 아이보르 루이스 접근법을 사용하여 개방형 STS 및 대동맥 경외식 EEA 식도 위 해부학적 해부학적 진행을 받은 환자를 비교한 병원 퇴원 후 수술 후 수유 제자 (Post Op J-Tube 사용)의 해부학 누출/협착 및 사용. (*p 값 & 0.01, 카이 스퀘어)

STS (n=278) EEA (n=82) P 값
진단 연령 (년) 60.3 ± 11.4 (23-84) 60.6 ± 9.0 (38-80) 0.80
성별
남성 228 (82.0%) 69 (84.1%) 0.66
여성 50 (18.0%) 13 (15.9%)
야자수
심장 114 (41.0%) 24 (29.3%) 0.06
당뇨병 70 (25.2%) 19 (23.2%) 0.71
Copd 32 (11.5%) 12 (14.6% 0.45
조직학
선암 237 (85.3%) 74 (90.2%) 0.25
기타 진단 41 (14.7%) 8 (9.8%)
네오주반트 테라피 200 (71.9%) 59 (71.9%) 0.99

표 2: 인구 통계 및 동반 비교는 2009년부터 2015년까지 인디애나 대학 사이먼 암 센터에서 수행된 Ivor Lewis 접근법을 사용하여 STS 및 thoracoscoscopic EEA 해부학을 엽니다. 연속 변수에 지정된 범위의 평균 및 표준 편차입니다. 학생의 t-test에서 생성된 연속 변수에 대한 P 값과 불연속 변수에 대한 카이스퀘어입니다.

Discussion

식도 절제술은 매우 광범위한 외과 적 수술을 나타냅니다. 불리한 장기적인 삶의 질은 해부학 누수를 포함하여 수술 후 합병증을 경험하는 환자에 연결되었습니다3. 해부학 누출에 대한 위험 요소는 주로 가난한 혈액 공급을 가진 해부학의 생성을 포함한다. 해부학 누출은 수술 후 이환율의 중요한 원인을 나타냅니다뿐만 아니라 일반적으로 협착을 초래할 수 있습니다. 협착은 또한 작은 직경의 해부학을 수행하는 것을 포함하여 기술적인 문제의 결과일 수 있습니다. 삶의 질에 영향을 미치는 것 외에도, 협착은 팽창이 필요할 때 전반적인 의료 비용에 추가5. 정확하게 여러 단계를 수행하는 것은 합병증을 최소화뿐만 아니라 좋은 종양학 및 상부 위장관 기능적 결과를 달성하기 위해 가장 중요합니다.

식도 위 해부학은 다수를 나타내는 손 바느질, EEA 및 선형 스테이플러 기술을 포함하여 여러 가지 방법에 의해 달성 될 수있다. 흉부 외과 의사 일반 흉부 데이터베이스의 학회에서 보고서는 대흉 식도 위 해부학 을 겪고 환자에서 9.3 %의 전반적인 누출 비율을 인용6. 해부학 누출로 인한 수술 후 사망률이 감소하는 것으로 보이지만, 후속 협착율은 10에서 56 %7사이입니다. 칼라드 및 오링거는 좌우 자궁 경부 식도 위 해부학8,,9를만드는 선형 스테이플러 기술을 설명했다. 선형 스테이플러에 의해 형성된 후방 삼각형 개구부는 낮은 누출률뿐만 아니라 협착에 대한 저항성을 초래하는 것으로 입증되었다. 메이요 클리닉 (Mayo Clinic)의 회고적 연구는 EEA 스테이플 마취를 시행 한 48 명의 환자에서 8.3 %의 누출률에 비해 선형 스테이플 기술이 사용 된 177 명의 환자에서 5.6 %의 흉부 해부학 누출 사건을보고했습니다. 이러한 차이는 통계적 차이에 미치지 못했지만, EEA 해부학 후 1년 확률은 32%였으며, 선형 스테이플 기술로만 8.6%에5불과했으며, 이는 5.0이었다. 왕과 동료는 3개의 식도 관내 해부학 방법10의한으로 무작위로 무작위화된 155명의 환자를 관련시키는 예비 임상 시험을 수행했습니다. 놀랍게도, 선형 스테이플러 기술을 받은 환자에서 개발된 수술 후 협착은 각각 9.6%와 19.1%로 손 바느질 및 원형 스테이플 케이스에 비해 통계적으로 유의하였다. 선형 스테이플러 해부학과 관련된 이전 연구는 해부학 사이트에 대한 위 도관의 전방 벽을 이용했습니다. 이 접근은 더 작은 곡선 스테이플 선과 누설을 걸리기 쉬운 anastomosis 사이 도관의 허혈성 지구로 이끌어 낼 수 있습니다. 우리의 기술에 소설, 위 도관 팁에 부수적인 혈액 공급을 통해 절단 하 고 작은 곡선 스테이플 라인을 restapling 하 여 보존 됩니다.

연구에는 제한이 있습니다. 첫째, 이것은 회고적 분석을 나타냅니다. 그러나 회고적 성질에도 불구하고, 우리는 치료가 불가능한 협착 을 위해 팽창 하는 동안 식도 천입을 지속 하는 안정적인 환자를 포함 하 여 연구 간격을 통해 근 위 병 리에 대 한 중간 식도 에 대 한 수술을 받고 모든 환자에서 균일 하 게이 STS 접근 방식을 활용. 어떤 흉부 측 측 해부학 기술에 일반적은 잠재적으로 악성의 경우 수술 식도 마진의 길이를 감소, 근위 식도의 추가 3 ~ 4cm를 해부 할 필요가 있으며, 또한 잠재적으로 식도 탈구의 어느 정도의 결과로. 편동을 피하기 위해, 임계 점은 위도관의 끝보다 목을 향해 더 우월하게 위도관을 해부하지 않는 것입니다 긴장없이 도달합니다. 우리는 말기 achalasia를 가진 환자를 위해 이 기술을 사용하여 관찰된 더 높은 누설 비율이 기존의 혈액 공급이 가난할 수 있는 STS anastomosis를 능력을 발휘하기 위하여 동원 후에 두껍게 식도 벽의 추가 devascularization와 관련있을 수 있다는 것을 추측합니다. 식도 팽창은 achalasia 케이스에서 빈번하게 보인 것은 또한 요인이 될 지도 모르다 열린 일반적인 루멘을 아주 어렵게 바느질합니다. 이 경험을 바탕으로, 우리는 지금 achalasia가 STS 흉부 내 해부학을 수행하는 금기사항이라고 믿습니다. 참고로, 적절한 근위 식도 마진을 달성하기 위해 흉부 입구 근처에 식도 위 해부학이 생성되어야하는 길거나 더 많은 중앙 암의 경우, 우리는 45mm GIA의 전체 길이를 활용하지 않는 다소 짧은 초기 좌우 통신을 활용했습니다.

식도와 는 달리, 위는 수동 도관, 배수에 대 한 의존 하는 중력. 따라서 도관 직경과 길이, 도관 방향을 포함한 여러 변수가 상부 위장관 기능에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 섭취 한 음식은 식도 위 해부학, 위 몸 및 위 출구의 세 가지 위치에 매달려 가능성이 있습니다. 불량 도관 기능은 이 세 가지 영역 중 어느 한 분야에서 기술적 문제의 결과일 수 있습니다. 가난한 도관 비우는 역설적으로 더 많은 "역류"를 일으킬 수 있습니다,뿐만 아니라 부정적인 삶의 질에 영향을 미칠뿐만 아니라 때때로 포부를 초래. 식도 위 해부학 적 절제술 의 소수 민족을 대표하지만 식도 해부학 적 해부학 사례의 소수를 대표하지만 식도 해부학 적 해부학 적 절제술을 위해 EEA 스테이플러를 활용하는 "최소 침습적"(복강경 / 소강경) 접근법은 점점 더 인기를 끌고 있습니다. 우리는 그러나 설명된 우리의 개방기술은 정밀한 STS 식도 위 해부학의 창조가 엄격한 비율을 감소시키기 위하여 허용할 뿐 아니라 또한 thoracoscoscopic 접근에 비교된 것과 비교하여 이 지역에 매달려 있는 음식 물자를 섭취하는 최소한의 경향을 가진 유문성형술을 포함하여 직선 비중복 위 도관을 가진 도관 건설 및 방향을 낙관합니다 믿습니다. 일상적인 수술 후 연구에 입에서 작은 창자에 측정 된 대비 전송 시간은 우리의 기술과 우수한 도관 기능을 지원할 것입니다, 그러나 다른 기술을 사용하여 비교 연구가 필요합니다. 우리의 관측은 그러나 생활 평가의 특정 질 평가가 현재 진행되고 있는 STS 환자의 대다수에 있는 최소하고 자기 제한적인 "덤핑" 현상을 지원할 것입니다. 마지막으로, 대두 절제술 접근법을 설명하면, 우리는 우리 기관에서 소강경 접근법을 겪고있는 환자와 비교하여 급성 및 장기 수술 후 불편 에 대해 약간의 차이를 관찰했습니다.

요약하면, 우리는 이 새로운 STS 기술이 식도 절제술 다음 식도 해부학 합병증의 이환율 및 간헐적 사망률을 현저하게 감소시킬 수 있다고 믿습니다. 설명된 대로 도관 구조 및 방향은 상부 위장관 기능을 최적화합니다. 마지막으로, 이 기술은 쉽게 적응하고 재현할 수 있습니다.

Disclosures

저자는 아무런 공개가 없습니다.

Acknowledgments

없음.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) Covidien 3973 Surgical Stapler
3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) Ethicon C013D Suture Material
3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) Ethicon C017D Suture Material
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) Ethicon VCP774D Suture Material
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) Ethicon VCP784D Suture Material
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) Ethicon SC45A Surgical Stapler
60 mm Endoscopic Tristapler Ethicon SC60A Surgical Stapler
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height Ethicon GST45G Surgical Stapler
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) Ethicon GST60T Surgical Stapler
Foceps Debakey 7.75 inch Jarit 320-101 Surgical Instrument
Forceps Debakey 12 inch Jarit 320-103 Surgical Instrument
Forceps Debakey 9.5 inch Jarit 320-102 Surgical Instrument
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch Codman 36-2019 Surgical Instrument
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch Codman 36-2017 Surgical Instrument
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch Codman 36-2018 Surgical Instrument
Needle Holder Ryder 10 inch Codman 36-3005 Surgical Instrument
Needle Holder Ryder 9 inch Jarit 121-164 Surgical Instrument

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References

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해부학 적 합병증을 최소화하고 도관 기능을 최적화하도록 설계된 아이보르 루이스 식도절제술
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Ramchandani, N. K., Kesler, K. A., Rogers, J. D., Valsangkar, N., Stokes, S. M., Jalal, S. I. An Ivor Lewis Esophagectomy Designed to Minimize Anastomotic Complications and Optimize Conduit Function. J. Vis. Exp. (158), e59255, doi:10.3791/59255 (2020).More

Ramchandani, N. K., Kesler, K. A., Rogers, J. D., Valsangkar, N., Stokes, S. M., Jalal, S. I. An Ivor Lewis Esophagectomy Designed to Minimize Anastomotic Complications and Optimize Conduit Function. J. Vis. Exp. (158), e59255, doi:10.3791/59255 (2020).

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