Summary
Vi beskriver en ny intrathoracic esophagogastric anastomotic teknik för att skapa en stor diameter anastomos samtidigt som rören blod leverans för att minimera förekomsten av anastomotic läckor och strictures. Konstruktion och orientering av magen röret för att optimera övre mag-tarmkanalen funktion beskrivs också.
Abstract
Vi beskriver en ny esophagogastric anastomotic teknik ("sida till sida: häftklammer line-on-häftklammer linje", STS) för intrathoracic anastomoses utformade för att skapa en stor diameter anastomos samtidigt som rören blodtillförsel. Denna teknik syftar till att minimera förekomsten av anastomotic läckor och strikturer, som är en frekvent källa till sjuklighet och tillfällig dödlighet efter esofagectomy. Vi analyserar resultaten av denna STS-teknik på 368 patienter och jämförde resultat med 112 patienter som genomgick esophagogastric anastomoses med hjälp av en end-to-end häftapparat (EEA) under ett 8-årsintervall vid vår institution.
STS-tekniken innebär att anpassa den återstående intrathoracic matstrupen över spetsen av mindre kurva stapellinje i en mage röret, skapas som en ersättning kanal för matstrupen. En linjär häftning enhet skär igenom och restaples röret häftklammerlinjen till den laterala väggen i matstrupen i en sida till sida sätt. Den öppna gemensamma lumen stängs sedan i två lager av suturer.
Det fanns totalt 12 (3,8%) anastomotic läckor hos patienter som genomgick STS esophagogastric anastomoosis. Två av åtta patienter (25%) hade anastomotic läckor efter esophagectomy för slutet-steg akalasi jämfört med en 2,8% läckage hastighet (10/336) efter esophagectomy för andra villkor. Arton (5,2%) patienter krävs en median på 2 dilatationer för anastomotic stricture efter STS anastomos. Kompletterande jejunostomy utfodringar krävdes i endast 11,1% av patienterna som genomgår STS anastomoses efter sluten vård. Däremot visade patienter som genomgår EES anastomoses anastomotic läckage och stricture priser på 16,1% och 14,3% respektive (p<0,01). Tidsanalys av postoperativa kontraststudier efter STS-tekniken visade vanligtvis en rak/enhetlig diameter kanal med i huvudsak fullständig kontrast tömning i tunntarmen inom 3 minuter i 88,4% av patienterna.
Förekomsten av esophagogastric anastomotic läckor och strictures var extremt låg med hjälp av denna nya anastomotic teknik. Dessutom tror vi att baserat på tid och kvalitativa analyser av postoperativa kontraststudier, denna teknik verkar optimera postoperativa övre mag-tarmkanalen funktion; Ytterligare jämförande studier behövs dock.
Introduction
Esophagogastric anastomotic läckor utgör en inte ovanligt komplikation efter esofagectomy1. Dessutom, en anastomotic läcka har associerats till ogynnsamma långsiktiga resultat inklusive sjukhus återtagande, tidig dödlighet, och ibland dålig livskvalitet2,3,4. En anastomotic stricture representerar en långsiktig komplikation, som också kan vara en följd av en anastomotic läcka5. Anastomotic strictures både negativt påverka livskvaliteten samt eskalera kostnaden för vård.
Eftersom fler esofaguscancer patienter lever längre som ett resultat av endoskopisk upptäckt av tidigt stadium adenokarcinom och induktion chemoradiation terapi för mer lokalt avancerade cancerformer, optimera magen rörfunktion blir också viktigt. Gastric rör "funktion" främst, dock förlitar sig på gravitationen för dränering. Gastrisk rörkonstruktion och orientering kan påverka övre mag-tarmkanalen funktion och därför dålig kanal "funktion" kan vara ett resultat av tekniska problem.
Vi har använt en ny "sida till sida: häftklammer line-on-staple line" (STS) teknik för intrathoracic esophagogastric anastomos sedan 2009. Denna teknik är utformad för att skapa en större diameter anastomos jämfört med anastomoser gjorda med end-to-end häftapparater (EEA) samtidigt som rörblodtillförseln för att minska förekomsten av anastomotiska läckor och strikturer. Vi beskriver denna nya anastomotic teknik och dessutom beskrivs magledning konstruktion och orientering för att optimera funktion. Vi jämförde resultaten av denna STS-teknik med anastomoser som utförs med EES häftapparater under ett 8-årsintervall hos vår institution.
Protocol
Denna studie godkändes av Indiana University-Purdue University i Indianapolis institutionella granskningsnämnd (1109006832). Detta förfarande utfördes på alla patienter som kräver samband och samband av distala intrathoracic matstrupen för maligna eller godartade sjukdomar sedan 2009 vid Indiana University Hospital.
1. Fas före anestesi
- Placera en epiduralkateter.
- Få standard central venous och radiell arteriell tillgång.
- Söva och intubate med hjälp av en dubbel lumen vänster-sidiga endobronchial röret för selektiv lungventilation under bröst fasen av operationen.
2. Inledande laparotomy fas
- Utför en övre mittlinjen laparotomy inklusive excision av zyphoid processen med elektrokauteri. Placera en självbehållande bukväggen upprullningsdon för peritoneal hålighet exponering.
- Utför en bred Kocher manöver, som mobiliserar hela tolvfingertarmen från retroperitoneum. Denna manöver inte bara rätar magledningen, men gör också väl vascularized delar av magen röret att avanceras ovanför azygos bågen.
- Placera tillfälligt en laparotomy-svamp i standardstorlek under tolvfingertarmen för att höja röret, som tas bort i den sista laparotomyfasen.
- Dela gastrocolic ligament genom att cauterizing och dela omental blodkärl med en vanlig energi enhet. Undvik manipulering av rätt gastroepiploic fartyg genom att placera en nasogastric röret längs större krökning, som används som ett "handtag" dra tillbaka magen uppåt.
- Betyg bukhinnan omkrets runt diaphragmatic crus med elektrokauteri och tillfälligt placera en Penrose avlopp runt intraabdominal matstrupen.
- Ligate vänster gastroepiploic och korta mag fartyg med en kombination av sutur och kirurgiska klipp. Dela sedan.
- I fall av malignitet, mobilisera celiaki lymfa bärande vävnader från den överlägsna aspekten av bukspottkörteln, som inkluderar ligering och uppdelning av både vänster magartären och ven.
- Rensa mindre magkurva av fett och blodkärl typiskt 3 till 5 cm distala till gastroesofageal korsningen med vaskulära endostaplers. I fall av malignitet, planera verksamheten för att uppnå tumör fri 3 till 5 cm distala mage och 5 till 7 cm proximala matstrupen kirurgiska marginaler. Som tumör platser sträcker sig från mitten av matstrupen till magcardia, uppnå tillräckliga distala mage och proximala matstrupen marginaler resulterar i ledningar av varierande längder och tillhörande lägre eller högre intrathoracic esofagogastric anastomoses. Den specifika platsen för den mindre kurvan clearing är därför något variabel och beroende av exakta tumör plats.
- Klyva den övre mag fundus och cardia från resten av magen vanligtvis använder någonstans från 3 till 5 60 mm endoskopisk häftapparater börjar från större magkurvan i rensade området på mindre magkurvan.
- Gastric rör skapande
- Debulk mindre omental fett runt rätt mag kärl, vilket gör att rören att rätas ut samt förlängas. Uppdelning av höger gastric fartyg som de sätter på mindre kurvan vid incisura kommer att ge ytterligare förlängning.
- Säkra magen på tre punkter och ge utåtåtupprullning (figur 1).
- Skapa en smal enhetlig diameter ledning (genomsnitt 7-8 cm) med en första brand av 100 mm häftapparat, som ger två rader med 4,8 mm häftklamrar som syftar precis under den tidigare häftklammerlinjen. Slutförandet av röret konstruktion kräver vanligtvis 2 eller 3 ytterligare bränder av 60 mm endoskopisk tri-häftapparat i det rensade området på mindre magkurvan. I fall av malignitet, skicka magen defekt som "distala magen marginal" för frysta avsnitt patologisk analys.
- Inspektera spetsen på röret. Inom 3 till 5 min, punktat klarröd blödning ses vanligtvis genom mindre kurva häftklammer linje representerar bra rör perfusion. Om det inte finns någon punktat klarröd sipprar, trimma rörspetsen något med ytterligare 100 mm häftapparat tills punktatblödning ses. Tri-häftapparater används inte för rör trimning som skär genom och restapling rören spets under intrathoracic annastomosis kan vara svårt.
- Utför en standard Heineke-Mikulicz pyloroplasty för att säkerställa god kanal tömning.
- Inledningsvis uppskatta hur högt i bröstet röret kommer att nå genom att bekvämt sträcker röret mot halsen utan onödig spänning.
- Öppna den högra lungsäcken genom de diaphragmatic crusna. Placera rörspetsen i höger bröstkorg och håll den mindre böjstammslinjen vänd åt höger.
- Tillfälligt stänga buken med några avbrutna fascial suturer och hud häftklamrar.
3. Bröstfas
- Placera patienten i vänster lateral decubitus position.
- Utför en serratus muskel skona rätt thoracotomy genom den5: e interkostal utrymme. Dela interkostal muskeln under snittet inom 3 till 5 cm av vertebral kroppen posteriort och bröstbenet anteriorly, vilket möjliggör ytterligare rörelse av5: e och 6:e revben med minimal risk för fraktur eller blåmärken.
- Punktskatt bågen av azygos ven och dela sämre pulmonell ligament. I fall av malignitet, utföra en block dissekering genom att mobilisera distala två tredjedelar av intrathoracic matstrupen med alla omgivande mjuka vävnader från hjärtsäcken anteriorly till stora bakre matstrupen blodkärlen. Försiktigt ocklude lymfatik med kirurgiska klipp före division under denna dissekering.
- Leverera röret i höger bröst tills det inte finns någon redundans, begränsa spänningen på rätt mag och höger gastroepiploic vaskulära pediklar för att bestämma den överlägsna omfattningen av matstrupen dissekering behövs.
- På nivån för trakeal carina, dissekera matstrupen väggen från omgivande mediastinal mjuka vävnader överlägsen en nivå där spetsen på röret når utan spänning, som vanligtvis är 3 till 5 cm överlägsen carina. Återigen dock, med tanke på olika platser av tumörer och längd av magen ledningar som skapats under buken fasen, fastställa anastomoses lägre nära carina för magcardia tumörer och högre vid bröstintaget för tumörer som involverar mitten intrathoracic matstrupen.
- Skapande av esophagogastric anastomos
- Anpassa mitten vänstra laterala aspekten av den övre tredjedelen av intrathoracic matstrupen över mindre kurva häftklammer linje.
- Placera fyra häftning suturer ca 2 till 3 cm från varandra för att upprätthålla justeringen (figur 2).
- Transect matstrupen 1 cm distala till sämre uppsättning häftning suturer. I fall av malignitet, skicka en ring av matstrupe på denna nivå som "proximala matstrupen marginal" för frysta avsnitt patologiskt undersökning innan du fortsätter.
- Skapa en motsvarande 1 till 2 cm öppning i röret över den mindre kurvstapelstammslinjen.
- Placera avbrutna suturer inom de gemensamma lumen, som innehåller intilliggande ledning och matstrupsväggar som börjar i mitten genom den mindre kurvflamkladlinjen och för att gå vidare till vardera sidan (figur 3).
- Placera det smala städet på en 45 mm endoskopisk häftapparat med en 4,1 mm stapelhöjd i matstrupslumen och det stora städet i röret. För att optimera längden på sido-till-sida-kommunikationen mellan matstrupen och röret, trimma 5 mm från distal plastspets av häftapparatpatron med en oscillerande såg.
- Avfyra häftapparaten, som skär igenom och vilar den mindre böjstammslinjen(bild 4). Längden på den skurna änden av matstrupen är vanligtvis något längre än kanten av magledningen, så ta bort en ellips av rören över den mindre kurvan stapellinjen snarare än att förlänga hyran i sidled, bevara säkerheter blodtillförsel (Figur 4 infälld).
- Stäng den öppna vanliga lumen i två lager av suturer som börjar med ett inre lager av inverterade avbrutna 3-0 polyglactin sutur följt av ett andra lager av avbrutna 3-0 silke med hjälp av en Lembert teknik (figur 5).
- Över sy den övre aspekten av den mindre kurvgående röret häftklammerlinjen med avbrutna 3-0 silkes suturer i en Lembert mode sträcker sig sämre, tills rätt magkärl påträffas.
- Låt narkosläkaren placera ett nasogastriskt rör i röret till crus-nivån genom palpation.
- För anastomoses skapas nära bröst inloppet, använda en pleura lock för att täta anastomos i den bakre mediastinum. För anastomoser i mitten aspekten av den bakre mediastinum, mobilisera en perikardvätska fett pat från främre mediastinum och löst insvept för att täcka esophagogastric anastomos (figur 6 och figur 7).
- Sätt in och placera två 28-franska bröströr i den högra hemithorax, en främre och den andra bakre, bredvid, men inte angränsande röret. Stäng bröstkotomisnittet.
4. Re-laparotomy: "dubbel flip" fas
- Återgå patienten till ryggläge och öppna mittlinjen laparotomy snittet.
- Inspektera rätt gastroepiploic fett och försiktigt driva eventuellt överflödigt fett uppåt genom den vänstra membranet crus i bröstet.
- Säkra rätt gastroepiploiskt fett och rör till de diaphragmatic crusna med avbrutna 2-0 silkessuturer (figurera 8). Placera en utfodring jejunostomy röret i utvalda patienter, främst hos äldre patienter eller patienter med preoperativa näringsmässiga underskott.
- Formellt stänga mittlinjen laparotomy snittet.
- Håll patienter intubated kvällen av kirurgi med extubation planeras följande morgon.
- Ge smärtkontroll med epiduralkatetrar placerade strax före bedövningsinduktion under de första 3 till 4 dagarna, vilket kompletteras med intravenös narkotika.
- Få kontrast övre gastrointestinala serien 5 till 7 dagar postoperatively att bedöma för anastomotic integritet.
- Om ingen anastomotisk läcka identifieras, ta bort nasogastric röret.
- Instruera patienterna att avancera till en regelbunden diet i 2 till 3 veckor efter utsläpp som tolereras.
Representative Results
Från 2009 till 2017 identifierades totalt 368 patienter som genomgick en STS intrathoracic esophagogastric anastomos och av dessa 12 (3,8%) hade anastomotiska läckor. Fem av dessa patienter visade klass I/II läckor och krävs ingen intervention. Sex patienter respektive en patient upplevde läckor av grad III respektive grad IV som krävde endoskopisk stenting och/eller kirurgisk ingrepp2. En läckage på 25% (2/8) observerades efter esofagectomy för slutet-steg akalasi jämfört med en 2,8% läckagefrekvens (10/336) där esofagectomy utfördes för andra villkor. Det fanns 4 (1,1%) patient som dog postoperatively, varav ingen hade en anastomotic komplikation. Av STS-patienter var 18 (5,0 %) krävs en median på 2 dilatationer för symtomatiska anastomotic strictures. Kompletterande jejunostomy utfodringar krävdes i endast 11,1% av dessa patienter efter sluten vård. Av de 112 patienter som identifierades som genomgick thoracoscopic end-to-end mekanisk häftapparat (EEA) anastomos under samma tidsintervall, 16,1% och 14,3% visade anastomotic läckor och symptomatiska strictures respektive (p<0,01) trots alla (100%) av dessa patienter som hålls på en begränsad kost med kompletterande jejunostomy rör matning under minst en månad efter operationen (tabell 1). De demografiska och komorbiditeter som var av både STS- och EES-grupper var statistiskt sett likartade. Det fanns dock en trend mot mer hjärtsjukdom i STS-kohorten (tabell 2). Tidsanalys av postoperativa kontraststudier hos första 208 patienter som genomgick en STS annastomosis visade vanligtvis en rak/enhetlig diameterledning med i huvudsak komplett (>95%) kontrast tömning i tunntarmen inom 3 min i 184 (88.4%) Patienter. De återstående 11,6% av patienterna som studerades, hade nästan fullständig (>95%) kontrast tömning i tunntarmen inom 5 minuter. Ingen patient studerade hade kontrast transit tid över 5 minuter.
Figur 1: Skapande av magledningen. Magen är säkrad vid tre punkter, som dras tillbaka utåt. En relativt enhetlig diameter kanal skapas med häftapparater som syftar bara sämre än den tidigare häftklammerlinjen på mindre kurvan. (Taget från med tillstånd11.) Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: Justering av matstrupen över magledningen. Den mellersta vänstra laterala aspekten av den övre tredjedelen av intrathoracic matstrupen är i linje över mindre kurva häftklammer linje på spetsen av röret med 4 inledande tacking suturer cirka 2 till 3 cm isär. (Taget från med tillstånd11.) Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: Förberedelse för en kommunikation sida till sida mellan matstrupen och magledningen. En 1 till 2 cm hyra görs i magen röret över mindre kurva häftklammer linje. Tacking suturer placeras mellan intilliggande rör och matstrupen väggar börjar i mitten genom mindre kurva häftklammer linje sedan två suturer på vardera sidan. (Taget från med tillstånd11.) Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: Skapande av en kommunikation sida till sida mellan matstrupen och magledningen. En 45 mm endoskopisk häftapparat avfyras skära igenom och restapling den mindre kurvan häftklammerlinjen. Vanligtvis används endast 2/3rds av häftapparatens längd. En ellips av rör tas bort över den mindre kurvan häftklammerlinjen (prickad linje) snarare än att förlänga hyran i sidled för att utjämna längden på den skurna änden av matstrupen och gastrotomy. (infälld) (Taget från med tillstånd11.) Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5: Stängning av den öppna gemensamma lumen. Den öppna gemensamma lumen är hand-stängd i två lager av suturer börjar med inverterade avbrutna absorberbara suturer. Det första suturskiktet är imbricated av ett andra lager av Lembert siden suturer placera magen sutur några mm sämre än det första lagret av suturer. (infälld) (Taget från med tillstånd11.) Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6: Över sy av den mindre kurvan häftklammerlinjen och pleura stöttepelare av annastomos. Den överlägsna aspekten av den mindre böjda röret häftklammerlinjen kan vara över sys vid denna punkt med avbrutna siden suturer inferiorly tills rätt magfartyg påträffas. För anastomoses etablerade i nära bröst inloppet, en flik av mobiliserade lungsäcken är kryssade till magen röret att innehålla små anastomotic läckor. (Taget från med tillstånd11.) Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 7: Vascularized mjukvävnad stöd av annastomosis. Perikardvätska fett är löst lindade runt anastomoses skapas i mitten aspekten av den bakre mediastinum att innehålla några små områden av anastomotic dehiscence. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 8: Final ("dubbel flip") laparotomy fas. Laparotomy-snittet öppnas igen. Rätt gastroepiploic fett och rör försiktigt kryssade till crus med 2-0 siden suturer. (Taget från med tillstånd11.) Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| STS (N=368) | EEA (N=112) | |
| Anastomotiska läckor | 3.8%* | 16.1% |
| Anastomotic Stricture | 5.2%* | 14.3% |
| Post Op J-Tube Användning | 11.0%* | 100.0% |
Tabell 1. Anastomotic läckor/strikturer och användning av postoperativ utfodring jejunostomy (Post Op J-Tube Usage) efter sjukhusutskrivning jämföra patienter som genomgår öppna STS och thoracoscopic EEA esophagogastric anastomoses med hjälp av en Ivor Lewis strategi utförs vid Indiana University Simon Cancer Center från 2009 till 2017. (*p-värde < 0,01, chi-kvadrat)
| STS (n=278) | Eea (n=82) | P-värde | |
| Ålder vid diagnos (år) | 60,3 ± 11,4 (23-84) | 60,6 ± 9,0 (38-80) | 0.80 |
| Kön | |||
| Manliga | 228 (82.0%) | 69 (84.1%) | 0.66 |
| Kvinna | 50 (18.0%) | 13 (15.9%) | |
| Cormorbidity | |||
| Hjärt | 114 (41.0%) | 24 (29.3%) | 0.06 |
| Diabetes Mellitus | 70 (25.2%) | 19 (23.2%) | 0.71 |
| Kol | 32 (11.5%) | 12 (14.6% | 0.45 |
| Histologi | |||
| Adenocarcinom | 237 (85.3%) | 74 (90.2%) | 0.25 |
| Andra diagnoser | 41 (14.7%) | 8 (9.8%) | |
| Neoadjuvant Terapi | 200 (71.9%) | 59 (71.9%) | 0.99 |
Tabell 2: Demografisk och komorbiditet jämförelse öppna STS och thoracoscopic EEA anastomoses med hjälp av en Ivor Lewis strategi utförs vid Indiana University Simon Cancer Center från 2009 till 2015. Medel- och standardavvikelse med intervall för kontinuerliga variabler. P-värden för kontinuerliga variabler som genereras av Students t-test och chi-square för diskreta variabler.
Discussion
Esophagectomy representerar ett mycket omfattande kirurgiskt ingrepp. Negativ långtids livskvalitet har kopplats till patienter som upplever postoperativa komplikationer inklusive anastomotiska läckor3. Riskfaktorer för en anastomotisk läcka omfattar främst skapandet av en anastomos med dålig blodtillförsel. En anastomotic läcka inte bara representerar en betydande källa till postoperativa sjuklighet, men också kan ofta resultera i stricture. En striktur kan också vara ett resultat av tekniska problem, inklusive att utföra en liten diameter ansasomos. Förutom att påverka livskvaliteten, strikturer lägga till de totala medicinska kostnaderna när dilatation behövs5. Exakt utför flera steg är av yttersta vikt för att minimera komplikationer samt uppnå bra oncologic och övre mag-tarmkanalen funktionella resultat.
Esophagogastric anastomos kan åstadkommas med flera metoder, inklusive handsydda, EES och linjära häftapparat tekniker som representerar majoriteten. En rapport från Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database hänvisas till en total läckage på 9,3% hos patienter som genomgår intrathoracic esophagogastric anastomoses6. Medan postoperativ dödlighet på grund av anastomotic läcka verkar minska, efterföljande stricture priser fortfarande hög, mellan 10 och 56%7. Collard och Orringer beskrev en linjär häftapparat teknik för att skapa en sida till sida livmoderhalscancer esophagogastric anastomos8,9. Den bakre triangulerade öppning som bildas av den linjära häftapparaten visade sig resultera i en låg läckagehastighet samt motstånd mot striktur. En retrospektiv studie från Mayo Clinic rapporterade en 5,6% incident av intrathoracic anastomotic läcka i 177 patienter där en linjär häftade teknik användes jämfört med en 8,3% läckage i 48 patienter som genomgick en EES häftade anastomos. Även om denna skillnad inte nådde statistisk skillnad, var ettårssannolikheten för stricture 32% efter EES anstomos jämfört med endast 8,6% med linjärhäftade tekniker, vilket var betydande5. Wang och kollegor utförde en prospektiv klinisk prövning med 155 patienter som randomiserades till en av tre esophagogastric anastomotic metoder10. Imponerande, inga postoperativa strikturer utvecklats hos patienter som genomgår en linjär häftapparat teknik jämfört med 9,6% och 19,1% i hand sydda och cirkulära häftade fall respektive, som var statistiskt signifikant. Tidigare studier med linjär häftapparat anastomoses har utnyttjat den främre väggen i magen röret för anastomotic webbplats. Detta tillvägagångssätt kan leda till en ischemisk remsa av rören mellan den mindre kurvan häftklammerlinjen och annastomos predisponerar för läckage. Roman till vår teknik, säkerheter blodtillförsel till magen rören spets bevaras genom att skära igenom och restapling den mindre kurvan stapellinjen.
Det finns begränsningar i studien. För det första är detta en retrospektiv analys. Trots retrospektiva karaktär dock utnyttjade vi denna STS strategi enhetligt i alla patienter som genomgår kirurgi för mitten av esofagus till proximala magen patologi över studieintervallet som en "avsikt att behandla" inklusive stabila patienter som lidit matstrupen perforeringar under dilatation för stricture där reparation inte var möjligt. Gemensamt för alla intrathoracic sida till sida anastomotic teknik är behovet av att dissekera ytterligare 3 till 4 cm proximala matstrupen, potentiellt minska längden på kirurgiska matstrupen marginalen i fall av malignitet och även potentiellt resulterar i en viss grad av matstrupen devascularization. För att undvika avvascularization, en kritisk punkt är inte att dissekera intrathoracic matstrupen ytterligare överlägsen mot halsen än spetsen på magen röret kommer att nå utan spänning. Vi spekulerar den högre läckande takt observeras med hjälp av denna teknik för patienter med slutet-steg akalasi kan vara relaterade till ytterligare devascularization av en förtjockad matstrupen vägg efter mobilisering att utföra en STS annastomosis där den befintliga blodtillförseln kan vara dålig. Esofagus dilatation ofta ses i akalasi fall gör hand sömnad den öppna gemensamma lumen mycket svårt, vilket också kan vara en faktor. Baserat på denna erfarenhet tror vi nu att akalasi är en kontraindikation för att utföra STS intrathoracic anastomoses. Att notera, för långa eller mer centrala cancerformer där en esophagogastric anastomos måste skapas nära bröstintaget för att uppnå en tillräcklig proximala matstrupen marginal, har vi utnyttjat en något kortare inledande sida till sida kommunikation inte utnyttja hela längden på 45 mm GIA som dock har potential att vara mer benägna att striktur bildas.
Till skillnad från matstrupen är magen en passiv kanal, gravitationsberoende för dränering. Flera variabler inklusive rördiameter och längd samt ledningsorientering kan därför avsevärt påverka övre mag-tarmkanalen funktion. Intas mat har potential att hänga upp på tre platser: esophagogastric anastomos, magen kroppen, och mag utlopp. Dålig ledningsfunktion kan vara ett resultat av tekniska problem inom något av dessa tre områden. Dålig kanal tömning paradoxalt kan orsaka mer "reflux", inte bara negativt påverkar livskvaliteten men också ibland resulterar i strävan. "Minimalt invasiva" (laparoskopisk/thoracoscopic) metoder, som använder en EES häftapparat för esophagogastric anastomoses, men fortfarande representerar minoriteten av esophagectomy fall utförs, har blivit allt populärare. Vi tror dock vår öppna teknik som beskrivs inte bara tillåter skapelser av exakta STS esophagogastric anastomos att minska stricture priser men dessutom optimerar rörkonstruktion och orientering med en rak icke-överflödig mage rören inklusive pyloroplasty med minimal tendens för intas livsmedelsmaterial att hänga upp i dessa områden jämfört med thoracoscopic metoder. Den uppmätta kontrast transit gånger från mun till tunntarm på rutinmässiga postoperativa studier skulle stödja utmärkt kanal funktion med vår teknik, men jämförande studier med hjälp av andra tekniker behövs. Våra observationer skulle stödja minimala och självbegränsande "dumpning" symtom i de allra flesta STS patienter men specifika livskvalitetsbedömningar pågår för närvarande. Slutligen, med thoracotomy strategi beskrivs har vi observerat liten skillnad när det gäller akut och långsiktiga postoperativa obehag jämfört med patienter som genomgår en thoracoscopic strategi vid vår institution.
Sammanfattningsvis tror vi att denna nya STS teknik kan avsevärt minska sjuklighet och tillfällig dödlighet av esophagogastric anastomotic komplikationer efter esophagectomy. Rörkonstruktion och orientering enligt beskrivningen optimerar dessutom övre mag-tarmkanalen funktion. Slutligen är denna teknik lätt anpassad och reproducerbar.
Disclosures
Författarna har inga avslöjanden.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
| 45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
| 60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
| Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
| Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
| Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |
References
- Cassivi, S. D. Leaks, strictures, and necrosis: a review of anastomotic complications following esophagectomy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 16, 124-132 (2004).
- Low, D. E., et al. International consensus on standardization of data collection for complications associated with esophagectomy: Esophagectomy complication consensus group (ECCG). Annals of Surgery. 262, 286-294 (2015).
- Derogar, M., Orsini, N., Sadr-Azodi, O., Langergren, P. Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery. Journal of Clinical Oncology. 30, 1615-1619 (2012).
- Kofoed, S. C., et al. Intrathoracic anastomotic leakage after gastroesophageal cancer resection is associated with increased risk of recurrence. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 150, 42-48 (2015).
- Price, T. N., et al. A comprehensive review of anastomotic technique in 432 Esophagectomies. Annals of Thoracic Surgery. 95, 1154-1160 (2013).
- Kassis, E. S., et al. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database. Annals of Thoracic Surgery. 96, 1919-1926 (2013).
- Yuan, Y., Wang, K. N., Chen, L. Q. Esophageal anastomosis. Diseases of the Esophagus. 28, 127-137 (2015).
- Collard, J. M., Romagnoli, R., Goncette, L., Otte, J. B., Kestens, P. J. Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Annals of Thoracic Surgery. 65, 814-817 (1998).
- Orringer, M. B., Marshall, B., Iannectoni, M. D. Eliminated the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 119, 277-288 (2000).
- Wang, W. P., Gao, Q., Wang, K. N., Shi, H., Chen, L. Q. A prospective randomized controlled trial of semi-mechanical versus hand-sewn or circular stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture. World Journal of Surgery. 37, 1043-1050 (2013).
- Kesler, K. A. Outcomes of a novel intrathoracic esophagogastric anastomotic technique. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 156 (4), 1739-1745 (2018).
